Dra Karin Barrueto Dr.Pablo Cortés G. Centro de Endoscopía Digestiva

Dra Karin Barrueto Dr.Pablo Cortés G.

Centro de Endoscopía DigestivaDepartamento de Gastroenterología

P. Universidad Católica de Chile

Hemorragia Digestiva Alta Evaluación Preendoscópica

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y MANEJO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y MANEJO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Departamento de Gastroenterología, Pontificia Universidad Católica de Chile

(1) Historia o presencia deHematemesisMelenaHematoquezia fresca con tránsito aceleradoDescartar origen oral, nasal o vía respiratoria

(2) Tacto rectal

(3) Antecedente de HDA previa, UGD, VE

(4) Uso de AINES- AAS- TACO

(A) CONFIRMACION DEL SANGRADO

HDA

PACIENTES MASCOMPLEJOS:

- > EDAD- COMORBILIDAD MAS FRECUENTE

Y SEVERA

AVANCES EN TERAPIA:

- SOPORTE UCI- TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

- TERAPIAS FARMACOLOGICAS

MORTALIDAD

Mortalidad Estacionaria

Resangrado y Muerte por HDA

Alto Bajo

EDA diferidaAlta precoz

MORTALIDAD

(B) ESTRATIFICACION DE RIESGO

HDA

Detención espontánea

80% 20%

?¿Hospitalización UCI?¿EDA Urgencia?

SINO

Historia Natural de la HDA

IDENTIFICAR PACIENTES ALTO RIESGO

Reanimación – UPC – EDA PRECOZ

DEFINE CONDUCTA

Objetivo Inicial: TRIAGE

SCORE DE ESTRATIFICACION DE RIESGO

CLINICO LABORATORIO ENDOSCOPICO

Objetivo Inicial: TRIAGE

1. Variables Clínicas

• Volumen de Sangrado- Hematemesis- Hematemesis y hematoquezia- Compromiso hemodinámico- Lipotimia

• Comorbilidad- DHC, Paciente hospitalizado- IRC, ICC

• Edad

2.Variables Endoscópicas

Factores Predictores: Resangrado

Resangrado (>10x)

MORTALIDAD

(Rockall. Gut 1996;38:316)ANALISIS MULTIVARIADO ( HDA UC 2001 )ANALISIS MULTIVARIADO ( HDA UC 2001 )

FACTORFACTOR PP OR OR ( I C )( I C )

Mayor FCMayor FC 0,010,01 1,07 1,07 (1,01-1,12)(1,01-1,12)

ResangradoResangrado 0,030,03 8,758,75 (1,57-48,7)(1,57-48,7)

Edad avanzada ( > 65)

Shock al ingreso ( FC >100;PAS < 100)

Comorbilidad: DHC, IH, IRC, ICC, Ca. Diseminado

Estigmas Endoscópicos de Alto Riesgo:- Forrest Ia IIb - Tapón plaquetario Aumenta 10 veces

MORTALIDAD

Mortalidad: Factores de Riesgo

Score de Rockall

( Gastrointestinal Endoscopy 2006(63);4 )

Validación de Rockall

Utilidad: Score > 6

Predictor riesgo de muerte en pacientes

con HDA mayor por UP

( Gastrointestinal Endoscopy 2006(63);4 )

Score de Blatchford

Por lo tanto…

(1) ALTO VOLUMEN DE SANGRADOHematemesis recienteHematemesis y hematoqueziaCompromiso hemodinámico(2) EDAD > 60(3) COMORBILDAD AGUDA/ CRONICA DESCOMPENSADA(4) ANTECEDENTE O SOSPECHA DE DHC

PRESENCIA DE 1 O MAS:CONSIDERAR HOSPITALIZACION EN UNIDAD DE PACIENTE CRITICO

• PRCT• 156 pacientes con HDA• Evaluar elevación de troponinas I como

marcador de injuria miocardica• 19 % pacientes elevaron troponina

• Marcador de gravedad/ pacientes de alto riesgo

• No hubo diferencias en mortalidad

Riesgo Cardiovascular

Lo que implica…

ALTO RIESGO

EDA PRECOZ

UPC

(C) REANIMACION

Protección de Vía Aérea

Evaluar magnitud de hemorragia

Committee on Trauma – American College of Surgeons.1993 [chapter 3].

Volemización

1.Uso de cristaloides ( cristaloides = coloides)

2. Sobreutilización de hemoderivados: Concepto de buena práctica transfusional- Sistemas de vigilancia

- UK: disminución progresiva de uso de GR

- 62 % causa médica (UK)

- Segunda causa HGI (13%)

- Chile: 51% pctes UC 2001

3. ¿Causas?: - Pérdidas estimadas

- Pérdidas previstas

- Condición basal del paciente

Volemización

16%

• Recordar riesgos asociados: – Mortalidad 0,39/100000 U– Morbilidad mayor 1,1/100000 U

• Buena práctica transfusional: Riesgos y costos asociados

• Política restrictiva (Hb 7 – 9 g/dL)

- Algunos estudios muestran mejoría de outcome mortalidad a 30 días, incluso en pacientes coronarios estables ( 25 %- Hb 7.5).

• Política habitual (Hb 9-11 g/dL)

Terapia Transfusional

(JAMA 2004;292:1555-62)

PRECOZ SIN HDA MASIVA ( REANIMACION INICIAL)

- La evidencia no ha demostrado que la transfusión precoz tenga ventajas en outcomes, incluso en pacientes de AR.

- Conducta restrictiva ( Hb < 7 gr/dl ) no sería peligrosa

- Estudio en curso ( www.controlled-trials.com reference NCT00414713) ) - Comparacion restrictivo ( 7-9 ) versus habitual ( 9-11) en pacientes con HDA

- Mortalidad- tasas de resangrado, complicaciones y requerimientos transfusionales

Recomendaciones

• HEMORRAGIA MASIVA

PERDIDA DE UNA VOLEMIA COMPLETA EN 24 HRS O PERDIDA 50 % VOLEMIA < 3 HRS O > 150cc/HORA

SE RECOMIENDA TRANSFUNDIR CON PERDIDAS ≥ 40 % VOLEMIAMANTENER HB ≥ 10 GRAMOS/DL

( EXCEPTO EN HEMORRAGIA VARICEAL)

Recomendaciones

GUT 2002

Laboratorio

ASGE Guidelines. Gastrointest Endoscopy 2002; 55:775-779

INR > 2.0

Endoscopia Alta o Baja y Terapia Endoscópica sin restricción, según

situación clínica

PFC 10-20 ml/kg y reevaluar INR

Plaquetas > 50000

INR < 2.0

Optimizar Coagulación ( no variceal )

Terapia Transfusional

(Best Pract. and Res. Clinical Gastr.2008;22:355-71)

Alto Riesgo:-Válvulas Protésicas, incluyendo biológicas

-Antecedente de EBSA

-Cardiopatía Congénita Cianótica

-Shunts sistémico- pulmonares quirúrgicos

Profilaxis ATB ( SIN DHC)

PROCEDIMIENTOS DE RIESGO INTERMEDIO EN

CONDICION DE ALTO RIESGO

Recomendaciones ( C )

PACIENTES SIN DHC

SE RECOMIENDA PROFILAXIS ATB

( C)

PROCEDIENTOS HEMOSTASIA LIGADURA VARICEAL ( < 10%)

RIESGO INTERMEDIO ( < 10 % )

Profilaxis Recomendada

Estándar:

Ampicilina 2 gramos ev o im previo al procedimiento

Alternativas:

Clindamicina 600 mg ev, Cefazolina 1 gramo ev, Vancomicina 1 gr ev 30 minutos previo

HDA

• Alto riesgo se infecciones ( PBE) en pacientes con DHC

• Múltiples estudios demuestran que los ATB reducen significativamente este riesgo y mortalidad asociada

• Cefalosporinas tercera generación serían superiores a quinolonas en prevencion de IB

( Gastroenterology 2006;131:1049-56 )

Daño Hepático Crónico

Profilaxis ATB en DHC

PROFILAXIS ATB CONCEFALOSPORINAS DE

TERCERA ( A)

DHC CON HDA( CON O SIN EDA TERAPEUTICA )

Shock refractario

Hemorragia masiva

Compromiso de conciencia

Insuficiencia respiratoria

Alta sospecha hemorragia variceal

Gastrointest Endosc. 2003 Jan;57(1):58-61Dig Dis Sci. 2007 Sep;52(9):2225-8.

Protección de Vía Aérea¿Cuándo intubar?

• Anestesia tópica faríngea

• Sedación mínima en paciente orientado

• Sedación profunda en paciente intubado

“TODO o NADA”

Protocolo HDA UC 2007

Premedicación (EDA)