Dra. Yolanda Abreu Hernández

Dra. Yolanda Abreu Hernández

FIBRILACIÓN AURICULAR:Nuevas estrategias de tratamiento

Document ID

Fibrilación Auricular Nuevas estrategias de tratamiento

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

CÁTEDRA-SERVICIO DE CARDIOLOGÍA

Dra. Yolanda Abreu H.Cardiología – HUC

Caracas - Venezuela

Kannel W. and Benjamin E. Current Perceptions of the Epidemiology of Atrial Fibrillation. Cardiol Clin 2009; 27: 13–24.

Fibrilación Auricular

Atherosclerotic Vascular Disease Conference. AHA Group. Circulation 2004;109;2595-2604

Impacto Clínico

La FA aumenta 4-5 veces la incidencia de eventos cerebrovasculares (ECV).

Cada 3 minutos se produce una muerte por ECV, las atribuibles a FA 45%.

Entre los 80-89 años, 24 de cada 100 pacientes con FA son víctimas de un ECV.

Impacto Clínico

Fibrilación Auricular

Miyasaka et al. Trends in Incidence of AF. Circulation 2006;114:119-125.

2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 20500

2

4

6

8

10

12

14

16

18

5.1 5.76.7

7.78.9

10.211.7

13.114.3

15.215.9

Proyección de prevalencia de FA en USARegistros Mayo Clinic

Ajustado a edad

Años

Proy

ecci

ón d

e pa

cien

tes c

on F

A(M

illon

es)

Prystowsky E. The History of Atrial Fibrillation: The Last 100 Years.

J Cardiovasc Electrophysiol. 2008: 19(6); 575-82.

Incremento en la literatura científica sobre FA

1900 1950-59 1960-69 1970-79 1980-89 1990-99 2000-2007

0

2000

4000

6000

8000

10000

0 2701514 2064 2060

5024

8473

Búsqueda en Medline sobre Fibrilación Auricular/Atrial (N=19.405)

Décadas

N° d

e Ar

tícul

os p

ublic

ados

AHA/ACC/ESC Guidelines

Fuster V., et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 2006;48 (4);149-246.

Fibrilación Auricular

METAS DEL TRATAMIENTO:

Control de frecuencia cardíaca.

Prevención de tromboembolismo.

Corrección del trastorno del ritmo.

Beta BloqueantesBloqueantes de los Canales de Calcio.

AmiodaronaIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

AHA/ACC/ESC Guidelines

Fuster V., et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 2006;48 (4);149-246.

Fibrilación AuricularCONTROL DE FC EN PACIENTES CRÓNICOS

Control de FC vs Control del ritmo

Fibrilación Auricular

CONTROL DE FC

CONTROL DEL RITMO

1998-2005

2002

The Atrial Fibrillation Follow–up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33.

AHA/ACC/ESC Guidelines

Fuster V., et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 2006;48 (4);149-246.

Fibrilación Auricular

Mantener Ritmo Sinusal

Sano

Flecainida Propafenona Sotalol

Amiodarona Dofetilide Ablación

HAS

HVI

Amiodarona

Ablación

EAC

Dofetilide Sotalol

Amiodarona Ablación

ICC

Amiodarona

Ablación

Antitrombóticos, en todos los casos, excepto en FA aislada.

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

AHA/ACC/ESC Guidelines

Fuster V., et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 2006;48 (4);149-246.

Fibrilación AuricularPREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO

AHA/ACC/ESC Guidelines

Fuster V., et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 2006;48 (4);149-246.

Fibrilación Auricular

PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO

ICC 1 pto.

HAS 1 pto.

Edad >75 a. 1

pto.

DM 1 pto.

ECV previo 2

ptos.

FIBRILACIÓN AURICULAR: Nuevas estrategias

de tratamiento

Fisiopatología dinámica

Fibrilación Auricular

Prystowsky E. The History of Atrial Fibrillation: The Last 100 Years. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008: 19(6); 575-82. Khasnis A. and Thakur R. Atrial Fibrillation: A historical perspective. Cardiol Clin 2009; 27: 1–12.

FA

Anatomía de la aurícula izquierdaFibrilación Auricular

Vaitkevicius R, et al. Nerve Supply of the Human Pulmonary Veins: An Anatomical Study. Heart Rhythm. 2009;6:221 228.Jalife J. ¿Por qué es la Aurícula Izquierda tan Importante en el Mecanismo de la Fibrilación Auricular Crónica?. RIAAR001_Sept09. www.ria-online.com

Fisiopatología

Fibrilación Auricular

HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Personnel, Policy, Procedures and Follow-Up. Heart Rhythm, June 2007: 4 (6); 1-46.

Fisiopatología.-

“Fibrilación Auricular genera Fibrilación Auricular”

Origen en VP’s• Desencadena cambios ultraestructurales a las 24 horas de

aparición.

Cambios a nivel de los canales de Ca++, Na+ y K+• Aumento del ion calcio a nivel del retículo sarcoplásmico ↓

el período refractario y ↑ la capacidad de conducción auricular.

Dilatación y fibrosis de AI (al mes de inicio)• Se incrementa el sustrato arritmogénico.• Dilatación progresiva del VI: ↓ función contráctil y FE.

Fisiopatología.-

“Fibrilación Auricular genera Fibrilación Auricular”

Estado Proinflamatorio y Protrombótico• Formación de trombos a nivel de la orejuela• izquierda.

Eventos cardioembólicos Más frecuentemente a nivel cerebral.

Fisiopatología.-

Fibrilación Auricular Persistente-Permanente

Fascículos musculares, tejido de conducció

n VP

Disminución del

período refractario.Aumenta

la conducció

n

Frentes de onda

(rotores) Arritmia

organizada

Gradiente de Izq. a Der.

Pared post.

FibrilaciónAuricular

Persistente

NUEVAS DROGASFibrilación Auricular

Nuevas estrategias de tratamiento

Fibrilación Auricular

Estudio ATHENA

Hohnloser et al. Dronedarone in Atrial.Fibrillation: ATHENA Trial. NEJM. Junio 2009; 360 (23):2479-2481

4.628 pacientes >75 años con FA o <75 años con FA + alguno: HAS, DM, ECV previo, DAI >50 mm, FEVI ≤40%Doble ciego. Randomizado. Placebo controlado. Multicéntrico Internacional. Media de seguimiento de 21 meses.

R

PlaceboDronedarona 400 mg BID

Seguimiento 12-30 meses

Desenlace Primario: Compuesto de muertes por todas las causas + hospitalizaciones por causa CV.

Desenlaces Secundarios: Muerte por cualquier causa, muerte CV, hospitalización por causa CV.

Nuevas estrategias de tratamiento

Fibrilación Auricular

Estudio ATHENA: Dronedarona vs Amiodarona

Hohnloser et al. Dronedarone in Atrial.Fibrillation: ATHENA Trial. NEJM. Junio 2009; 360 (23):2479-2481

Series10

50

100

150

200

250

300

295 (12.7%)

178 (7.7%)

ATHENA: FA Permanente

Placebo (n=2313)Dronedarona (n=2291)

N° p

acie

ntes

(p < 0,001).

Dronedarona disminuye en 24% el riesgo relativo de muerte y hospitalización por causa cardiovascular con respecto a Amiodarona (p < 0,001).

Reducción significativa de mortalidad CV (p = 0,034).

Sin diferencia significativa en mortalidad por todas las causas. Dronedarona logra control de ritmo y FC, menor

recurrencia de FA y disminuye la mortalidad CV

Hohnloser et al. Dronedarone in Atrial.Fibrillation: ATHENA Trial. NEJM. Junio 2009; 360 (23):2479-2481

Nuevas estrategias de tratamiento

Fibrilación Auricular

Estudio RE-LY: Diabigatran vs. Warfarina

MD Ezekowitz et al. RE-LY® - Randomized Evaluation of Long term anticoagulant therapy Am Heart J 2009; 157: 805-810.

18.113 Pacientes Dic 05 – Mar 09

951 centros 44 países

Open labelWarfarina (INR 2-3)

Blinded Diabigatran

110 o 150 mgs

Seguimiento 2 años: ECV o embolismo

sistémico y sangrado

Nuevas estrategias de tratamiento

Fibrilación Auricular

MD Ezekowitz et al. RE-LY® - Randomized Evaluation of Long term anticoagulant therapy Am Heart J 2009; 157: 805-810.

No-inferior

valor de p

Superiorvalor de p

Margen: 1.46

Diabigatran 110 vs. Warfarina

Diabigatran 150 vs. Warfarina

ECV o embolización sistémica

Fibrilación Auricular

MD Ezekowitz et al. RE-LY® - Randomized Evaluation of Long term anticoagulant therapy Am Heart J 2009; 157: 805-810.

Prevención de Tromboembolismo: Diabigatran / Rivaroxaban

Lassen MR, Ageno W, Borris LC, et al. Rivaroxaban versus enoxaparin after total knee arthroplasty. N Engl J Med. 2008;358:2776-86.

Característica Diabigatran RivaroxabanPrincipio activo Inh. Comp. de la trombina Inh. Del Factor Xa

Vía de admón. Vía Oral Vía Oral

Dosis 110 y 150 mgs BID 10 mgs OD

Monit. de INR No requiere No requiere

Estudios de No-inf RE-LY RECORD 1, 2, 3 y 4

Probado para Pac. con FA Pac. en Qx. Ortopédica

Comparado con Warfarina Enoxaparina

Puntos de Eficacia

Superior en la prevención de ECV

Superior en la prevención de TEP y TVP

Puntos de Seguridad

No aumenta el riesgo de sangrado

No aumenta el riesgo de sangrado

Disponibilidad No en Venezuela Disponible en Venezuela

LO NUEVO ENTERAPIA INVASIVA

Fibrilación Auricular

Nuevas estrategias de tratamiento

Fibrilación Auricular

Estudio PROTECT AF:Watchman vs. Warfarina

Fountain RB, Holmes DR, Chandrasekaran K. The PROTECT AF (WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic PROTECTion in Patients with Atrial Fibrillation) Trial. Am Heart J, 2006; 151 (5): 956–961.

Dispositivos de cierre de Orejuela izquierda (LAA)

Nuevas estrategias de tratamiento

Fibrilación AuricularEstudio PROTECT AF

Fountain RB, Holmes DR, Chandrasekaran K. The PROTECT AF (WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic PROTECTion in Patients with Atrial Fibrillation) Trial. Am Heart J, 2006; 151: 956–961.

Pacientes con dispositivo y WarfarinaIntervalo Preimplante

Día 0

Pacientes Control que toman warfarina

Colocación del implante

Pacientes con dispositivo que omitieron warfarina

Seguimiento a 5 años

Randomización

Día 0Día 45

postimplanteDía 2-14 Seguimiento a 5 años

Disp

ositi

voCo

ntro

l

92% a los 12 meses

Fibrilación AuricularEstudio PROTECT AF: Puntos de Eficacia

0.8

0.9

1.0

0 365 730 1,095

Libr

e de

Ev

ento

s pr

obab

ilida

d

Días

Eventos Total Tasa Eventos Total Tasa Riesgo Rel. No-Cohorte (no.) pt-año (95% CI) (no.) pt-año (95% CI) (95% CI) inferioridadSuperior

900 pt-año 20 582.3 3.4 16 318.0 5.0 0.68 0.9980.837

(2.1, 5.2) (2.8, 7.6) (0.37, 1.41)

Dispositivo ControlProbabilidades

Posteriores

244 147 52 12463 270 92 22

WATCHMAN

Control

Fountain RB, et al. PROTECT AF. Am Heart J, 2006; 151 (5): 956–961

Fibrilación AuricularEstudio PROTECT AF: ECV Hemorrágico

0.7

0.8

0.9

1.0

0 365 730 1095

Libr

e de

Eve

ntos

pr

obab

ilida

d

Días244 147 53 12463 275 95 23

Eventos Total Tasa Eventos Total Tasa RR No- SuperiorCohorte (no.) pt-año (95% CI) (no.) pt-año (95% CI) (95% CI) inferioridad600 1 416.7 0.2 4 224.7 1.8 0.13 0.998 0.986pt-año (0.0, 0.9) (0.5, 3.9) (0.00, 0.80)900 1 593.6 0.2 6 319.4 1.9 0.09 >0.999 0.998pt-año (0.0, 0.6) (0.7, 3.7) (0.00, 0.45)

Dispositivo Control Probabilidades posteriores

Control

WATCHMAN

Fountain RB, et al. PROTECT AF. Am Heart J, 2006; 151 (5): 956–961

El dispositivo WATCHMAN ® demostró No-inferioridad con respecto a Warfarina para eventos de embolización sistémica o muerte. Por cada 40 pacientes con dispositivo, se evita 1 ECV hemorrágico.

En 86% de los pacientes se logró descontinuar el uso de warfarina a los 45 días post-implante.

El dispositivo Watchman es una herramienta tan efectiva como la warfarina para prevenir ECV isquémicos/embólicos

y es superior en la prevención de ECV hemorrágicos

Fountain RB, Holmes DR, Chandrasekaran K. The PROTECT AF (WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic PROTECTion in Patients with Atrial Fibrillation) Trial. Am Heart J, 2006; 151: 956–961.

Fibrilación Auricular

n = 112 Seguimiento

de 1 año libres de FA :

DAA: 23% Ablación: 89%

(p < 0,0001)

Jaïs et al. AF: Ablation Versus Drugs. Circulation. 2008;118:2498-2505.)

Drogas Antiarrítmicas (DAA) vs. Ablación: Estudio A4

Nuevas estrategias de tratamiento

Evolución de la Ablación

1990

1998

Mapeo EA 3D

En Desarrollo

Ablación del nodo AV y colocación de MCP

Mayores tasas de

éxito

Haissaguerre: Aislamiento de las venas pulmonares

Aplicación de RF:Catéteres irrigadosIntegración RM, ICEAblación con balónSensor de presión

CrioablaciónAblación con láserHIFUSNavegación magnética remota (Stereotaxis)

Fibrilación Auricular

Dimpi Patel, Andrea Natale, Javier Sánchez, et al. Chronicling the evolution of catheter ablation for Atrial Fibrillation and Ventricular Tachycardia. The Journal of Invasive Cardiology. Mayo 2009; 21 (5): 239-43.

Sistema de Navegación Electroanatómico 3D

ElectrodosSensores

Electrograma intracavitario

Correlación eléctrica/anató

mica

Mapeo 3D identifica sustratos

arritmogénicos

Fibrilación AuricularNuevas estrategias de

tratamiento

Muestra el patrón de activación eléctrica de la cavidad.

Indica la dirección de la secuencia de la despolarización.

Mediante una escala de colores definida, donde: el color rojo refleja el punto del mapa con activación más precoz.

Y el color azul o morado el punto con la activación más tardía.

Mapa de tiempos de activación

Fibrilación AuricularSistema de Navegación Electroanatómico 3D

Fibrilación AuricularSistema de Navegación Electroanatómico 3D

Fibrilación AuricularSistema de Navegación Electroanatómico 3D

Vivek Reddy. AATS 89th Annual Meeting conference: Ablation vs. Surgery for Atrial Fibrillation: Antagonism or Synergism?: Intravascular Approaches. http://www.aats.org/2009webcast/sessions/player.html?sid=09050122.T6

Variantes anatómicas

Fibrilación Auricular Ablación de VP:

Procedimiento

Fibrilación Auricular Ablación de VP: Objetivo

Fibrilación Auricular

AnatómicaAblación Circunferencial VP

Rotores “Madre” VP

FA Paroxística

Recurrencia FA/Fl con prueba de Isoproterenol

Estrategias de ablación

Dimpi Patel, Andrea Natale, Javier Sánchez, et al. Chronicling the evolution of catheter ablation for Atrial Fibrillation and Ventricular Tachycardia. The Journal of Invasive Cardiology. Mayo 2009; 21 (5): 239-43.

Fibrilación AuricularEstrategias de ablación

FA Paroxística

Vivek Reddy. AATS 89th Annual Meeting conference: Ablation vs. Surgery for Atrial Fibrillation: Antagonism or Synergism?: Intravascular Approaches. http://www.aats.org/2009webcast/sessions/player.html?sid=09050122.T6

Fibrilación AuricularEstrategias de ablación

Verma et al. Why Atrial Fibrillation Ablation Should Be Considered First-Line Therapy for Some Patients. Circulation 2005;112;1214-1222

Tasas de éxito de los estudios más recientes sobre ablación de VP’s en FA Paroxística

Estudio Año Pac.Edad

(y)Parox

(%) DEC (%) Herram Punto Final Libre FA

(Sin drogas) (%)Follow-Up

(d)

Ouyang et al 2004 41 63 ± 9 100 NA CARTO Aislamiento VP 76 178

Haissaguerre et al 2004 70 53 ± 8 NA 43 Fluoro Aislamiento VP 79 210

Mansour et al 2004 40 55 ± 10 80 13 CARTO Aislamiento VP 75 330

Marrouche et al 2003 259 54 ± 11 51 21 ICE Aislamiento VP 87 347

Oral et al 2003 40 55 ± 11 100 3 CARTO EGM Red'n 88 365

Pappone et al 2003 589 65 ± 9 69 6 CARTO EGM Red'n 79 861

Total 1039 81.0

Fibrilación AuricularEstrategias de ablación

FA Persistente / Permanente

Vivek Reddy. AATS 89th Annual Meeting conference: Ablation vs. Surgery for Atrial Fibrillation: Antagonism or Synergism?: Intravascular Approaches. http://www.aats.org/2009webcast/sessions/player.html?sid=09050122.T6

Fibrilación AuricularEstrategias de ablación

FA Paroxística vs. Permanente

Dimpi Patel, Andrea Natale, Javier Sánchez, et al. Chronicling the evolution of catheter ablation for Atrial Fibrillation and Ventricular Tachycardia. The Journal of Invasive Cardiology. Mayo 2009; 21 (5): 239-43.

80% de éxito sin uso de DAA en 1 año

Fibrilación AuricularEstrategias de ablación

Chen, Shih Ann: Catheter Ablation of AF. 2009. http://s1.af-symposium.org/2009/lectures/ing_chen_shih_ann/lecture.php

Referencias Procedimiento Éxito sin DAA Éxito a largo plazo

Natale(HRS 2007)

CFAE adicional 85% 61%

Haissaguerre(JCE 2006)

CFAE adicional 53% 95%

Estner(AJC 2006)

CFAE adicional 23% 76%

Chen(HR 2009)

CFAE adicional 52% 75%

Nademanee(JACC 2004)

CFAE puro 76% 70%

Oral (Circ. 2004)

CFAE puro 16% 33%

Estrategias de ablación en FA permanente

Fibrilación AuricularPerspectivas en Ablación

Ablación por Cateterismo: ¿primera línea de tratamiento?

ESTUDIO CABANADAA’s vs ARF3.000 pacientesMás de 150 centrosRiesgo de muerte y ECVSeguimiento a 6 años

Fibrilación AuricularOtras Técnicas

Mini MAZE y MAZE híbrido

Conclusiones

Fibrilación AuricularNuevas estrategias de

tratamiento

Heracles vs La Hidra ARF vs FA