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NUTRICION PARENTERAL
Raquel Durá NavarroServicio de AnestesiologServicio de Anestesiologíía, Reanimacia, Reanimacióón y Tratamiento del Dolorn y Tratamiento del DolorConsorcio Hospital General Universitario de ValenciaConsorcio Hospital General Universitario de ValenciaSesiSesióón de Formacin de Formacióón Continuadan ContinuadaValencia 12 de Diciembre del 2006Valencia 12 de Diciembre del 2006
•INDICACIONES
•DEFINICION Y TIPOS
•PROTOCOLO DE MONITORIZACION
• PACIENTE SEPTICO
INDICACIONES
NUTRICION
PARENTERAL
DEFINICION NUTRICION PARENTERAL
Aporte de principios inmediatos por vía endovenosa.
Objetivo: suministrar suficientes calorías y proteínas para evitar balances energéticos y proteicos negativos.
Sólo en los casos en que la Nutrición Enteral sea imposible o inadecuada.
Indicación individualizada:
o Naturaleza y gravedad de patología de base
o Pronóstico
o Expectativas terapéuticas
o Estado nutricional previo
TIPOS DE NUTRICION PARENTERAL
Nutricion parenteral
¿Estará el paciente más de 7 – 10 días en ayuno?
SI NO
N.Parenteral Total N.Parenteral Periférica
TIPOS:Nutrición Parenteral Periférica (NPP)
NutriciNutricióón n ParenteralParenteral central o Total (NPT)central o Total (NPT)
INDICACIONES DE LA NPT
Padecer una situación clínica que impida alimentarse de forma natural.
No poder utilizarse la alimentación enteral a pleno rendimiento.
Previsión de no poder alimentarse vía oral antes de 7 – 10 días.
Situación clínica no rápidamente mortal y la alimentación artificial es éticamente admisible.
INDICACIONES DE LA NPT
•Grandes quemados•Politraumatismo y TCE•Sepsis•Transplante de médula ósea
COMPLEMENTO DE UNA NUTRICION ENTERAL INSUFICIENTE
•Vómitos incoercibles•Diarrea intratable•Fase temprana de intestino corto•Síndromes malabsortivos
NUTRICION ENTERAL INEFICAZ
• Ciertas fístulas digestivas (tramos medios intestinales)• Casos graves de pancreatitis (valorar nutrición enteralnasoyeyunal)•Brotes de enfermedades inflamatorias intestinales
UTILIZACION DESACONSEJADA DE LA VIA DIGESTIVA
• Obstrucción intestinal• Ileo paralítico• Peritonitis• Hemoragia digestiva alta
UTILIZACION CONTRAINDICADA DE LA VÍA DIGESTIVA
COMPOSICION Y ELABORACION DE LA NPTCOMPOSICION Y ELABORACION DE LA NPT
Requerimientos calóricos
Requerimientos proteicos
Requerimientos de Hidratos de Carbono (HC)
Requerimientos lipídicos
Electrolitos
Vitaminas y oligoelementos
Hierro y vitamina K
REQUERIMIENTOS CALORICOSREQUERIMIENTOS CALORICOS
GEB (energía necesaria para mantener las funciones vitales en reposo) + requerimientos adicionales en función del tipo de estrés.
Calorimetría indirecta
Ecuación de Harris – Benedict: GEB x factor de estrés
Enfermedad Factor de estrés
Cirugía menor 1-1,2
Cirugía mayor 1,2 – 1,4
Traumatismos, neoplasia 1,3 – 1,5
EII, pancreatitis
Sepsis 1,5
Quemados 1,75
REQUERIMIENTOS CALORICOSREQUERIMIENTOS CALORICOS
IMC del paciente:
Peso ajustado: Peso ideal + (peso actual – peso ideal)/4
Peso ideal: varones… talla(m)2 x 23
mujeres…talla(m)2 x 22
20 – 25 + 20%20 - 2520 - 29
15 - 2015 - 20> 30
30 – 35 + 20%30 - 3515 - 19
35 – 40 + 20%35 - 40< 15
Otros pacientes
Pacientes críticos(Kcal/kg peso ajustado/día)
IMC
REQUERIMIENTOS PROTEICOSREQUERIMIENTOS PROTEICOS
Reponer pérdidas diarias de proteínas y aportar AA.
Fundamental en paciente crítico.
1,3 – 1,5Diálisis peritoneal
1,2 – 1,4Hemodiálisis
0,8 - 1Insuficiencia renal aguda(no dializado)
0,4 – 0,6Encefalopatía hepática
1-1,251,25 – 1,5
1,5
ESTRÉS METABÓLICO• Leve – moderado• Moderado – severo• Severo con pérdida extra
0,75Normal
Requerimientos proteícos(g AA/Kg peso ideal/día)
Condición clínica
REQUERIMIENTOS DE HIDRATOS DE CARBONO YREQUERIMIENTOS DE HIDRATOS DE CARBONO YLIPIDOSLIPIDOS
HIDRATOS DE CARBONOHIDRATOS DE CARBONO
o Glucosa
o Mínimo 150 g/día (evitar gluconeogénesis)
o Máximo de 5g/kg/día (evitar complicaciones)
LLÍÍPIDOSPIDOS
o Triglicéridos de cadena larga (LCT)
o 50 – 100 g/día
o No sobrepasar 1g/Kg/día en paciente crítico
o No utilizarlos si hiperlipidemia mantenida
o HC/Lípidos: 60/40
o Mezcla de TG de cadena larga y media (LCT-MCT):
Inicio de NPT en pacientes críticos con inestabilidad o lesión pulmonar aguda
Paciente crítico cuyo balance nitrogenado no mejore con emulsión de LCT
ELECTROLITOS, VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOSELECTROLITOS, VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS
REQUERIMIENTOS DE:REQUERIMIENTOS DE:
ELECTROLITOSELECTROLITOS
o Hyperlite R 1 vial 75 ml:
o Na: 75 mEq; K: 60 mEq; Ca: 15 mEq, Ma: 15 mEq, Cl: 90 mEq.
VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOSVITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS
o Cernevit R adultos vial de 5 ml (vitaminas)
o Addamel R vial de 10 ml (oligoelementos)
ADICION DE FARMACOSADICION DE FARMACOS
o Evitarla
o Rotura e inestabilidad de la emulsión y alteraciones en los fármacos
o Los únicos fármacos que podrán añadirse de forma automática a la bolsa de NPT son: INSULINA, HEPARINA Y RANITIDINA.
APORTE DE GLUTAMINAAPORTE DE GLUTAMINA
INDICACIONESINDICACIONES
o Pacientes ingresados en UCC en los que se prevea un soporte nutricional artificial superior a 5 días y en los que no sea posible este aporte por vía enteral.
o Principales patologías:
Trauma severo
Postoperatorio de cirugía mayor
Sepsis severa
Pacientes con HDFFVVC
Pacientes con SDRA
o Dosificación: Glutamina 0,3 g/Kg/día
Glutamine supplementation in serious illnes: a systematic rewiew of evidences.Crit Care Med 2002
¿¿QUE TIPO DE NPT ELEGIR?QUE TIPO DE NPT ELEGIR?
SINOSISISISIVitaminas yoligoelementos
80 mEq__60 mEq__100 mEq100 mEqK
57 mEq2,1 mEq8,5 mEq61 mEq83,5 mEq83,5 mEqNa
250 g187 g250 g250 g150 g250 gHidratos de carbono
50 g56 g100 g100 g100 g100 gLípidos
15,4 g13,9 g16 g16 g16 g16 gNitrógeno
1835 Kcal1600 Kcal2300 Kcal2300 Kcal1900 Kcal2300 KcalCalorías totales
HEPAIRASIN SODIOSIN POTASIO
DIABETICAESTANDARV= 2000 ml
Servicio de Farmacia
CHGUV
NUTRICION PARENTERAL TOTALNUTRICION PARENTERAL TOTAL
OliClinomel N7-1000E
• Ni vitaminas ni oligoelementos
NUTRICION PARENTERAL PERIFERICA (NPP)NUTRICION PARENTERAL PERIFERICA (NPP)
Uso de soluciones de glucosa, AA y lípidos con osmolaridad menor 600 - 900 mOsm, por vía venosa periférica.
Necesidad de grandes volúmenes para conseguir un aporte calórico suficiente.
Evita inconvenientes y complicaciones asociados a vía central.
Frecuentes complicaciones locales.
INDICACIONES:
Indicación de nutrición parenteral
Que la duración del ayuno sea menor de 7 días
Grado de estrés leve – moderado
Transitoriamente hasta que se disponga de la NPT
En la transición de una NPT a una NE u oral todavía insuficiente
NUTRICION PARENTERAL PERIFERICA (NPP)NUTRICION PARENTERAL PERIFERICA (NPP)
CONTRAINDICACIONES:
SU USO NO DEBE PROLONGARSE MÁS DE 7 – 10 DIAS
Insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepática o renal.
Desnutrición grave.
TIPOS:
NOSIVit y oligoelementos
1520 Kcal1150 KcalCalorías totales
OliClinomel N4-550ENPP (Farmacia)V=2500 ml
MONITORIZACION DE LA NUTRICION PARENTERALMONITORIZACION DE LA NUTRICION PARENTERAL
Constantes vitales del paciente
Balance hídrico
Control glucémico:
• Glucemia capilar cada 6 horas durante primeras 48h
• Glucemia < 180 mg/dl: glucemia 1 vez al día
• Si > 180 mg/dl: Pauta de insulina rápida sc c 6 horas
Antes de iniciar la NP y una vez a la semana:
Hemograma
Estudio de coagulación: TP e INR
Gasometría venosa: pH y bicarbonato
MONITORIZACION DE LA NUTRICION PARENTERALMONITORIZACION DE LA NUTRICION PARENTERAL
Antes de iniciar la NP y una vez a la semana:
Bioquímica:
Glucosa, urea, creat .
Iones: Sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio.
Perfil hepático: GOT, GPT, FA, Bb, LDH
Ac. Úrico
Perfil lipídico: Colesterol total, HDL, LDL, TG
Perfil proteico nutricional:
Proteinas totales
Albúmina: <2,8 g/dl indica malnutrición. Vida media de 20 días. No refleja cambios nutricionales rápidos.
Transferrina: < 150 mg/dl sugiere malnutrición. Vida media: 8 – 10 días
Prealbúmina: <20 mg/dl indica malnutrición. Vida media: 2-3 días
Proteina fijadora del retinol (RBP): vida media 10-12h. Para valorar cambios nutricionales rápidos.
MONITORIZACION DE LA NUTRICION PARENTERALMONITORIZACION DE LA NUTRICION PARENTERAL
A las 48 horas de iniciada la NP:
Hemograma
Bioquímica: urea, creat, alcio, fósforo, magnesio, FA, GOT, GPT, Bb, albúmina y prealbúmina, TG .
Estudio de coagulación
Cada 48 horas: Bioquímica básica: urea, creat, Na y K
COMPLICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERALCOMPLICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL
MECANICAS: derivadas de la colocación del catéter.
INFECCIOSAS:
• Catéter
• Contaminación de la bolsa de NP (hongos)
METABOLICAS:
• HIPERGLUCEMIA: la más frecuente
• HIPOGLUCEMIA: Si retirada brusca de NP: 500 ml G10%/6h
• HIPERLIPEMIAS: no CI la NPT con lípidos, salvo en caso de pancreatitis 2ª.
• ELECTROLITICAS: ajustar aportes en NP
• Hiperamoniemia, sobrehidratación, déficit AG esenciales, déficitsfactores de coagulación.
•ENFERMEDAD HEPATO-BILIAR: esteatosis/colestasis hepática.
NUTRICION PARENTERAL EN PACIENTE SEPTICONUTRICION PARENTERAL EN PACIENTE SEPTICO
Objetivo del soporte nutricional:
• Evitar la desnutrición
• Prevenir complicaciones secundarias: sobreinfecciones y fallo multiorgánico.
Necesidades energético - proteicas elevadas:
•1,25-1,5 x GEB
•1,3-2g proteinas/día
VIA DE ADMINISTRACION DE ELECCION: ENTERAL
Nutrición parenteral (NPT) en:
• Soporte nutricional inicial
• Inestabilidad hemodinámica severa
• Imposibilidad de usar TD
• Suplemento de n. enteral insuficiente.
NUTRICION PARENTERAL EN PACIENTE SEPTICO.NUTRICION PARENTERAL EN PACIENTE SEPTICO.EVIDENCIASEVIDENCIAS
NUTRICION PARENTERAL EN PACIENTE SEPTICO.NUTRICION PARENTERAL EN PACIENTE SEPTICO.EVIDENCIASEVIDENCIAS
Soporte nutricional del paciente crítico: ¿a quién, cómo, cuándo?Nutrición Hospitalaria 2005
Recomendaciones para el soporte nutricional artificialdel paciente crítico.Med Clin 2006
• La nutrición parenteral mejora el pronóstico de los pacientes sépticos en comparación con la ausencia de nutrición (B).
• La nutrición enteral mejora las variables nutricionales, reduce las complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria (B).
• La nutrición enteral se ha mostrado superior a la parenteral en los pacientes sépticos (A).
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