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ECOCARDIOGRAFIA EN EL SHOCKVALORACION DE LA VOLEMIA

Lourdes Pérez RodríguezUCI General Hospital Universitario

PRECARGA(VOLEMIA)

CONTRACTILIDADVI- VD

POSTCARGA

Shock desequilibrio aporte - consumo de oxígeno disoxia tisular fallo multiorgánico..

VO DO

CO = CaO2 X GC

GC= FC X Volumen eyectivo

FALLO BOMBA DISFUNCION

DIASTOLICAPATOLOGIA VALVULAR

DISFUNCION SISTOLICA

GLOBAL

SEGMENTARIA

VD

TAPONAMIENTO PERICARDICO

OBSTRUCTIVO

EMBOLIA PULMONARRELATIVA

(SHOCK DISTRIBUTIVO)

ABSOLUTACARDIOGENICO

HIPOVOLEMIA

SHOCK

VI

INFORMACIÓNHEMODINÁMICA-Presiones-Volúmenes

Resucitación inicial. Objetivos

PVC 8-12mmHgInfusión rápidacoloides o cristaloides

Gasto cardiaco

VOLEMIA

CONTRACTILIDAD

dobutaminaPAM > 65 mmHgDiuresis > 0.5 ml/kg/hora

Sv O2 > 70%

DO =

Sa O2 x 1,34 x Hb

Ca O2x

siSi SvO2<70%Balance DO-VO

Transfundir si Hcto<30%

La PVC no predice la respuesta a fluidoterapia

Valoración volemia. Escenario clínico

Paciente en UCI ya resucitado

Urgencias.Fase inicial shock

EVALUACIÓN DE LA VOLEMIA Y DE LA RESPUESTA A FLUIDOTERAPIA

Dependencia de precarga=respuesta fluidoterapia

No respuesta a fluidoterapia en zona curva plana

Precarga ventricular

Gasto cardiaco

Relación de Frank-Starling

Volumen de eyección

Volumen diastólico

Con fluidoterapia se espera aumentar VTD de VD y volumen eyectivo

Valoración de la volemiaTAMAÑO DE LAS CÁMARAS CARDIACAS Y

CAVA INFERIOR

Área telediastólica pequeña hipovolemia

Área elevada adecuada precarga (disfunción ventricular)

VALORES ESTATICOS

CAMBIOS CON TRATAMIENTO

Obliteración sistólica de la cavidad VI (“kissing walls”) es un signo muy útil como indicador de

hipovolemia

Obstrucción dinámica del tracto de salida bajo gasto cardiaco

SAM Insuficiencia mitral

Edema pulmonar

PCP

Valoración presiones Patrón de flujo transmitral

Doppler tisular de anillo mitral

• E/E´<8 ventrículo distensible con presiones telediastólicas bajas.

• E/E´>15 indica presiones telediastólicas elevadas = PCP

• A reversa del flujo de venas pulmonares

Agua extravascular pulmonarLíneas B

• Septos interlobulillares engrosados por edema

La ecografía nos da información visual sobre la volemia (llenado de cavidades)

PRECARGA

Las presiones invasivas dependen de la compliance venosa y ventricular

Activación simpática provoca venoconstricciónla PVC baja es inconstante y tardía

PVC es dependiente de presiones intratorácicasPCP tampoco es igual a volumen

PRESION VOLUMEN

Valoración de la precarga

• La estimación de los volúmenes intraventriculares mediante ecocardiografía fisiológicamente es mejor parámetro de la precarga que las presiones invasivas

• Los índices dinámicos han demostrado en estudios ser mas útiles como parámetro predictivo de la respuesta del gasto cardiaco a la fluidoterapia

VOLUMEN EYECTIVO , GASTO CARDIACO, INDICE CARDIACO

2π r2A

A ITVXVolumen =

Gasto Cardiaco = Volumen Eyectivo X Frecuencia Cardiaca

Indice Cardiaco = Gasto Cardiaco / Superficie Corporal

=

Doppler pulsado 5 C

Nos quedamos con el VTI para valorar el volumen sistólico eyectivo… y los cambios con el tratamiento

Aprox: VTI x 3 = volumen eyectivo VI indexado

El tracto de salida del VI permanece constante en un mismo pacienteEl VTI casi siempre se puede obtener y es bastante reproducible

Volumen eyectado retorno venoso postcarga

Efecto en VI unos latidos mas tarde (espiración)

Ventrículo derecho

Ventrículo izquierdo

volumen eyectado retorno venoso venas pulmonares y AI . (se “exprimen” capilares alveolares)

postcarga VI (al aumentar la presión pleural que lo rodea se facilita su vaciado)

INTERACCIONES CARDIOPULMONARES EN VENTILACION MECANICA CON PRESION POSITIVA

INSPIRACION PRESION POSITIVA INTRATORACICA

• Las variaciones de precarga dependientes del ciclo respiratorio se traducirán en variaciones del volumen eyectivo si el corazón es precarga dependiente.

•Están abolidas si el corazón opera en la parte plana de la curva en la que el gasto cardiaco es independiente de la precarga:

PARAMETROS DINAMICOS DE RESPUESTA A VOLUMEN

CO

Volumen eyectivo VI

VTI tracto salida VI

VARIACION DE LA VELOCIDAD DEL FLUJO AORTICO EN EL TRACTO DE SALIDA

• Doppler pulsado a nivel del anillo aórtico en el 5 cámaras• Una variación de la velocidad pico > 12% predice respuesta del

gasto cardiaco a la administración de volumen. • La magnitud de la respuesta es proporcional a la magnitud de la

variación de la velocidad pico (en pacientes en shock séptico (Feissel et col.)

PARAMETROS DINAMICOSBASADOS EN INTERACCIONES CARDIORRESPIRATORIAS

Válidos si Paciente no ventila espontáneamenteRitmo sinusal

Elevación pasiva de EEII válido en ventilación espontánea

Falsos positivos si hay disfunción VD y pr alveolares altas (predomina efecto de aumento de postcarga

Vena cava inferior

presión pleural transmisión pr aurícula derecha

Presión transmural con inspiración

Cava inferior calibre si es distensible (no está repleta)

Aumenta mas presión en AD (=Pr + intratorácica) que la extramural

Cava inferior calibre si es distensible

Ventilación espontánea

Ventilación mecánica

Presión extramural = pr intrabdominal

Presión intramural = pr aurícula derecha

Desciende diafragma presión extramural (= intrabdominal)INSPIRACIÓN

Presión transmural =pr intrabdominal - pr AD

Diámetro cava inferior y colapso inspiratorio

Cava inferior no dilatada y con colapso inspiratorio descarta elevación de presión en aurícula derecha

Con ventilación espontánea Cava inferior dilatada >20 mm con colapso inspiratorio <50%indica PVC elevada>10 mmHg.

En pacientes con ventilación mecánica hay una alta prevalencia de dilatación de la vena cava

Fluctuaciones respiratorias en la geometría de las grandes venas

•la amplitud de los cambios fásicos respiratorios de la cava inferior es altamente predictiva de la respuesta del gasto cardiaco a fluidoterapia en pacientes sépticos sedados con ventilación mecánica. (13%)

FUNCION SISTOLICA

IMPRESIÓN SUBJETIVA

Disfunción sistólica reversible en la sepsis

TakasuboCoronarias normales

Disfunción sistólica

Muerte encefálica. Doppler transcraneal ACM con flujo diastólico invertido

Aturdimiento miocárdico

TEP MASIVOCapacidad diagnóstica instantánea evitando traslado de pacientes inestable

TEP MASIVOFunción VDPAPs

DERRAME PERICARDICO

COMPROMISO HEMODINAMICO

La ecocardiografía no proporciona monitorización contínua pero es…

Repetible a pie de cama

No invasiva

Información parámetros hemodinámicos de presión y volumen y anatomía