EFECTOS DE LA VARIACIÓN DE PRESIÓN INSPIRATORIA EN LA ...€¦ · Control del flujo de O2...

NUEVOS SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA Y EFICACIA DE LOS

SISTEMAS DE OXÍGENO LÍQUIDO EN DEAMBULACIÓN

Grupo de trabajo ROV

Dra.Virginia PajaresHospital de la Santa Creu i Sant Pau

FUENTES DE OXÍGENO

Castillo D, Güell R. Tratado de insuficiencia respiratoria.2006:181-191

Poliglobulia

o Estabiliza presión arterial pulmonar

Efectos de OCD

Mejora alteración neuropsicológica 2ª a hipoxia crónica

SupervivenciaFunción del ventrículo DInsuficiencia cardiacaArritmias

Mejora:

INTRODUCCIÓN

Nocturnal Oxygen Therapy Trial. Ann Inter. Med. 1980; 93:391-398.Report of the Medical Research Council Working Party. Lancet 1981; 1: 681-685.

O’Donohue WJ. Long-term oxygen therapy. .Lung Biology in Health and Disease. Volume 81. New York: Marcel Dekker Inc., 1995.Zielinski J., Tobiasz M., Hawrytkiewiez I., Siwinki P., Palasiewicz G. Chest 1998;113: 65-70.

Tirlapur VG., Mir MA. N Engl J Med 1982; 306: 125-130.

Nocturnal Oxygen Therapy Trial. Ann Inter. Med. 1980; 93:391-398.Borak J., Sliwinski P., Tobiasz M., Gorecka., Zielinski J. .Monaldi Arch Chest Dis. 1996; 51: 7-11.

¿Y durante el esfuerzo?

Cooper CB. Long-term oxygen therapy. In: Casaburi R, PettyTL.Philadelphia. WB Saunders Company. 1993: 183-203.

Dean NC., Brown JK., Himelman RB., et al. .Am Rev Respir Dis 1992; 146: 941-945.

•Optimización de función cardio-respiratoria.

•Desensibilización de disnea

•Tolerancia al ejercicio

INTRODUCCIÓN

•Mejora calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)

N=17 pacientes EPOC GOLD IV

Comparación de capacidad de

ejercicio con O2 vs aire.

Resultados: Capacidad de ejercicio y disminución de disnea (EVA)

INTRODUCCIÓNY durante el esfuerzo...

INTRODUCCIÓNY durante el esfuerzo...

Varios estudios que han valorado la OCD a corto plazo demostraron mejoras en la realización de ejercicio en pacientes con EPOC severo-moderado.Bradley et al. Cochrane database Syst Rev 2005; 2: CD004356

Sin embargo...la respuesta a corto plazo de la OCD podría no reflejar cómo el paciente responde a la OCD a largo plazo en las AVD.

Nonoyama et al. AMJRCM. 2007; 176

INTRODUCCIÓNY durante el esfuerzo...

¿Mejora calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)?

N: 27 pacientes. Desaturación durante esfuerzo.

Oxígeno vs placebo ( FiO2 21,2%). 3 periodos de 2 semanas de tto.

Tras cada periodo, 5 min de marcha en domicilio. Completaron CRQ y Sant Georges’s Respiratory Questionary.

INTRODUCCIÓNY durante el esfuerzo...

¿Mejora calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)?

Oxígenoterapia durante la deambulación: Inicios?

INTRODUCCIÓN

Barach AL. The therapeutic use of oxygen. JAMA 1922;29:693-698.

ALVAN BARACHDiseñó diversos tipos de mascarillas faciales,

perfeccionó los sistemas de administración

y precisó las indicaciones.

Entre aportaciones: oxy-hale: primer equipo portátil,

de tamaño reducido, para administrar oxígeno a diversas

concentraciones (pequeños cilindros

con oxígeno a altas presiones).

Oxígeno líquido portátil (OLP):

•1965. Dr.TL Petty: Diseño del primer equipo de O2 Líquido.

•Objetivo: permitir mayor autonomía a los pacientes.

Características:

•Indicado en pacientes con buena movilidad.

•Recargable desde nodriza ( 5-7 días, dependiendo del flujo de O2).

•Autonomía limitada por tiempo de duración

(4-8 horas, según flujo)

•Sistema caro. Prescripción controlada.

INTRODUCCIÓN

Oxigenoterapia durante el esfuerzo

Indicaciones:• SpO2 < 88% durante el ejercicio :

6 MWT o prueba de esfuerzo submáxima.

Corrección de la SpO2 > 90% con O2durante el ejercicio e incremento en la tolerancia al ejercicio.

¿Aceptación de O2 durante el esfuerzo?

Valorar prescripción de Oxígeno Líquido Portátil ( OLP)

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

Flujo de O2 durante el esfuerzo:Método

Prueba de esfuerzo (6WT) respirando aire ambiente y registrando la SpO2

6WT con flujo creciente de oxigeno hasta intentar alcanzar una SpO2 ≥ 90%

INTRODUCCIÓN

Flujo de O2 durante el esfuerzo: ¿Cual es la realidad?

Cuestionario acerca de la prescripción de O2 en reposo, sueño y ejercicio.

Neumólogos ( n= 100) de 7 países.

80% prescribían O2 en > 1 paciente al mes.

INTRODUCCIÓN

15-25% de Neumólogos en países Europeos:– añaden 1-2 l.min al flujo en reposo– Utilizan el mismo flujo que en reposo

Flujo de O2 durante el esfuerzo: ¿Cual es la realidad?

INTRODUCCIÓN

Flujo de O2 durante el esfuerzo: ¿Cual es la realidad?

En Europa:

Añaden 1-2 lpm O2 al flujo en reposo

-50% de neumólogos holandeses

-13% de neumólogos españoles

Mantienen flujo de reposo:

-21% de neumólogos holandeses

-29% de neumólogos españoles

> 40% no realizan una prescripción correcta

O2 Líquido Portátil ( OLP)Indicado en pacientes con buena movilidad

( pacientes que pasan varias horas al dia fuera del domicilio)

Los pacientes ancianos pueden tener dificultad a la hora de recargar mochila.

Cilindro de alta presión (pequeño)Oxígeno en estado gaseoso.

Duración entre 2-3 horas ( dependiendo del flujo)

Pesados ( 3-4 Kg)

Pacientes con escasa o nula movilidad.

Útil en traslados puntuales ( visita médica...)

SISTEMAS TRADICIONALES DE O2 PORTÁTIL

Limitación de tiempo: autonomia reducida

(Pacientes que precisan altos flujos de O2).

Flujo máximo proporcionado no suficiente

( Pacientes con gran desaturación al esfuerzo).

Alto coste. Necesidad de red de distribución.

O2 Líquido Portátil ( OLP) : DesventajasSISTEMAS TRADICIONALES DE O2 PORTÁTIL

Nuevos sistemas de Oxigenoterapia portátil

Concentrador de Oxígeno ( y transfer a cilindro de O2 gas)

¿Solución?

Concentrador de Oxígeno portátil

SISTEMAS DE O2 PORTÁTIL

Concentradores de Oxígeno PortátilDos TIPOS:

SISTEMAS DE O2 PORTÁTIL

Válvula a demanda + Flujo continuo ECLIPSE

Válvula a demanda:

Varios modelos

Concentrador de Oxígeno Portátil ( ECLIPSE)Peso: 7-8 Kg.

Flujo Continuo: 0.5 a 3.0 LPM (en incrementos de 0.5 litros)

Válvula a demanda: Dosis Pulso (medido en mL) 19-96

Niveles de Flujo Pulso 1.0 a 6.0

Concentración de Oxígeno 90% + 3% al nivel del mar

Es posible recargar con bateria de automóvil

( permite transporte en coche)

SISTEMAS DE O2 PORTÁTIL

Concentrador de Oxígeno con capacidad de transferencia a cilindro portátil:

“Versión” del concentrador de O2 tradicional.

Módulo externo que transfiere O2 a cilindro portátil ( oxígeno concentrado a presión).

Podría sustituir al cilindro de O2 tradicional.

Requiere varias horas para carga.

Es necesario carga diaria.

Peso elevado ( no es posible

el transporte fuera del domicilio)

ACEPTADO EN EL CAT SALUT

SISTEMAS DE O2 PORTÁTIL

Sistemas de ahorro de O2

Catéter transtraqueal Cánulas reservorio Sistemas de válvula

¿Solución?

SISTEMAS DE O2 PORTÁTIL

Características:

Cateter 1.6-2 mm. Via percutanea

2-3 anillo traqueal

Reduce espacio muerto

VAS actua como reservorio

Ahorro de oxígeno entre un 42-72%

Catéter transtraqueal:

SISTEMAS DE O2 PORTÁTIL

Heimlich Jh, Carr GC. Transtracheal catheter technique for pulmonary rehabilitation. Ann Otol Rhinol Laryngol 1985; 94:502-504.

Diaz-Lobato S, Villasante , Villamur J. Beneficios que aporta la oxigenoterapia por cateter transtraqueal. Med Clin 1993;100:264-265

Características:

Reduce trabajo respiratorio y ventilación minuto.

Mejoría función hemodinámica

Estética correcta

Catéter transtraqueal:

SISTEMAS DE O2 PORTÁTIL

Características:Indicado en pacientes con hipoxemia

refractaria.

Problemas:Método invasivo.

Recambio hospitalario cada 60-90 días.

Cuidados locales ( posibles complicaciones)

Contraindicación: Pacientes hipersecretores

Catéter transtraqueal:

SISTEMAS DE O2 PORTÁTIL

Reservorio (30-40 mL) de O2 rechazado durante espiración

FiO2 en la fracción inicial de la inspiración ( FiO2 desconocida)Mantienen niveles de saturación similares a las cánulas convencionales ( utilizando menor flujo de O2)

Inconveniente: altas FR; eficacia

Problemas estéticos. Comodidad

Cánulas reservorio: Oxymizer®, Oxymizer Pendant®

Tiep BL, Belman MJ, Mittman C, et al. A new pendant storage oxygen conserving nasal cannula. Chest 1985;87:381-3

SISTEMAS DE O2 PORTÁTIL

Sistemas de válvula a demanda:Múltiples sistemas!!

Cypress Oxypneumatic

Oximatic 400

Oximatic 2400

Sequoia Oximatic

OxiClip

SISTEMAS DE O2 PORTÁTIL

Sistemas de válvula a demanda:Prescripción: No equivalencia entre la FiO2 que aportan los sistemas de oxigenoterapia continua y los diferentes sistemas de válvula a demanda.

SISTEMAS DE O2 PORTÁTIL

Fracción de Oxígeno inspirado con el máximo parámetro ( 6 lpm) utilizando flujo de oxígeno continuo y con los diferentes sistemas de válvula a demanda ( 4-5 lpm).

Barras negras: Representan FiO2 medida con 15 rpm.

Barras blancas: FiO2 con 30 rpm.

CON FRECUENCIAS ALTAS SE REDUCE LA FiO2 CON TODOS LOS SISTEMAS PROBADOS

Bliss at al. Respiratory Care 2004; 49: 160-165

Control del flujo de O2 mediante válvula

Detección del inicio de la inspiración mediante un sensor de presión negativa

No paso de oxígeno durante la espiración

Estrategia: Bolus predeterminado al inicio de la inspiración ( varía según la gradación) seguido de un flujo de menor intensidad que en los sistemas convencionales.

Sistemas de válvula a demanda: Helios®, Spirit®

SISTEMAS DE O2 PORTÁTIL

Sistemas a demanda: Helios®, Spirit®

VENTAJAS

INCONVENIENTES

Permite adecuar correctamente el flujo de oxígeno en reposo y esfuerzo

No problemas estéticos, incorporado

a botella ( los últimos modelos).

1.Cuvelier A, Muir JF, Czernichow P, et al. Nocturnal efficiency and tolerance of a demand oxygen delivery system in COPD patients with nocturnal hypoxemia. Chest 1999;116:22-29.

2. Braun SR, Spratt G, Scott GC, et al. Comparision of six oxygen delivery systems for COPD patients in rest and exercise. Chest 1992;102:694-8

Ineficaz a altas frecuencias respiratoriasNo corrección en hipoxemias gravesFlujos de O2 bajos ( 4-5 lx’)

SISTEMAS DE O2 PORTÁTIL

SISTEMAS DE O2 PORTÁTIL

RESUMEN: SISTEMAS DE AHORRO DE OXÍGENO

Castillo D, Güell R. Tratado de insuficiencia respiratoria.2006:181-191

Utilizando sistemas de ahorro, algunos pacientes no corrigen adecuadamente la SpO2

durante el esfuerzo

Necesidad de altos flujos

Respiración por boca

Patrón ventilatorio

( y enfermedad de base)

OBSERVACIÓN CLÍNICA

HIPÓTESIS DE TRABAJO

Los sistemas ahorradores de oxígeno presentan una eficacia variable en la corrección de la desaturación al esfuerzo en función de la

enfermedad respiratoria de base: obstructiva o restrictiva

Principal:Determinar la eficacia en la corrección de la desaturación alesfuerzo de dos sistemas de ahorro de oxigeno durante ladeambulación, un sistema con reservorio y un sistema con válvulaa demanda. Esto será determinado tanto en pacientes con EPOCcomo en aquellos con EPID ( enfermedad pulmonar intersticialdifusa).Secundario:Determinar la aceptación de los distintos sistemas de ahorro de oxígeno al esfuerzo

OBJETIVOSOBJETIVOS

Determinar la eficacia en la corrección de ladesaturación al esfuerzo de dos sistemas de ahorro de oxigeno durante la deambulación.

(reservorio y válvula a demanda)

Determinar la aceptación de los distintos sistemas de ahorro de oxígeno al esfuerzo

Diseño del estudio :Estudio transversal, cruzado y aleatorizado.

Ámbito del estudio :Hospital Vall d’Hebrón (centro coordinador) y Hospital Santa Creu i Sant Pau de Barcelona.

Población:N= 60 (30 pacientes EPOC/ 30 pacientes EPID)( en base a % de eficacia ( Sp.O2> 90%) para la válvula y para el reservorio)

MATERIAL Y MÉTODO

Criterios de inclusión:• Pacientes diagnosticados de EPOC que presenten desaturación al esfuerzo en la prueba de marcha de 6 minutos (saturación media <88% ).

• Pacientes diagnosticados de EPID que presenten desaturación al esfuerzo en la prueba de marcha de 6 minutos (saturación media <88% ).

• Pacientes que entiendan el significado del estudio y que firmen el consentimiento informado.

MATERIAL Y MÉTODO

Criterios de exclusión:

• Fumadores activos

• Portadores de oxigenoterapia en deambulación con anterioridad al estudio

•Inestabilidad clínica o cambios en la medicación durante elúltimo mes.

•Alteraciones del aparato locomotor o comorbilidad grave que impidan realizar la prueba de caminar

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio funcional respiratorio:•Espirometria forzada:

FVC (% v.ref.)FEV1 (% v.ref.)FEV1/FVC (% v.ref.)

•Volúmenes pulmonares estáticos ydifusión:

TLC (% v.ref.), VR, (% v.ref.), DLCO(% v.ref.),

•GSA basal:pH, PaO2, PaCO2, Bicarbonatoy Saturación de O2.

MATERIAL Y MÉTODO

Procedimientos

Prueba de marcha de 6 minutos:Indicación:• Valorar la capacidad de esfuerzo de los pacientes (reflejadoen la distancia recorrida)• Valorar si existe desaturación durante el esfuerzo (caídadel porcentaje de oxígeno en la sangre, SpO2 < 88%) mientrasse realiza la prueba.

Consiste en solicitar al paciente que camine a ritmosimilar a AVD durante 6 minutos en pasillo de30-50 m.

- FC,- SpO2 transcutánea(Pulsox 300i, Konica-Minolta)

- Distancia recorrida (metros).

MATERIAL Y MÉTODO

Procedimientos

Registrar

•Consentimiento informado por escrito.

•Datos antropométricos, socio-demográficos y clínicos: Edad ( años), Sexo,Peso ( Kg),Talla ( cm) y enfermedad pulmonar de base (EPOC/EPID)

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio

PRIMER DÍA:

•Estudio funcional respiratorio:

Espirometria forzada, volúmenes pulmonares estáticos, DLCO y GSA basal

•Prueba de 6 minutos de marcha:

- 1ª al aire: Confirmar desaturación al esfuerzo(SpO2 < 88%)

- 2ª con O2 ( convecional): Ajustar flujo correcto para mantener SpO2 >90%

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio

SEGUNDO DÍA: Prueba de 6 minutos de marcha:

(Flujo de O2 establecido el día previo)

1Sistema convencional (OLPc).

2.Sistema reservorio Oxymizer Pendant (OLPo)

3.Válvula a demanda Spirit (OLPv)

Se aleatorizará el orden. Descanso de 30 minutos entre cada prueba)Satisfacción del paciente con cada método:

EVA (0-10)Escala cualitativa de 1 a 5:

1 (muy mala)

2 ( mala)

3 (regular)

4 (buena)

5 (muy buena)

RESULTADOSDatos demográficos y funcionales

RESULTADOS: EPIDEficacia en la corrección de la

desaturación al esfuerzo

Aprox. El 40 % de los pacientes con EPID, no resaturan con un sistema de válvula.

A pesar de que el 80% de los pacientes EPID, mantienen SpO2 > 90% con el reservorio, sólo el 6,5 % lo prefieren.

RESULTADOS: EPOCEficacia en la corrección de la

desaturación al esfuerzo

Aprox. El 20 % de los pacientes con EPOC, no resaturan ni con válvula ni con reservorio ni con convencional!!!

A pesar de una eficacia similar, el 75% de los pacientes prefieren el sistema de válvula.

RESULTADOSPreferencia y satisfacción

Preferencia 11 75 11 38,7 38,7 6,5Preferencia

Morante F et al. Abstract SOCAP y SEPAR 2010

CONCLUSIONES

• Un 40% de los pacientes con EPID no corrigieron adecuadamente la desaturación al esfuerzo con el sistema de válvula aunque resultó el sistema claramente preferido por esta población ( el 75% de los pacientes).

• En los pacientes con EPOC los sistemas de oxígeno portátil evaluados, han mostrado resaturación adecuada en alrededor del 80% de la población.

CONCLUSIONES

•Resulta imprescindible realizar un ajuste y una valoración previa cuando se indiquen sistemas de ahorro de oxígeno, especialmente de válvula.

OTROS RESULTADOS A VALORAR

• Conocer si existe un perfil de paciente EPOC que no resatura con los diferentes sistemas de OLP; ¿Es posible que sea el paciente con enfisema?

( correlación con DLCO?)

• En los pacientes con EPID: ¿El 20% de los pacientes que no resaturan con convencional ni reservorio: ¿coinciden? ¿ peor DLCO? ¿ FR elevada?

¡GRACIAS!