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Asociacin Nacional de Cardilogos de Mxico A.C. Captulo de Enfermera
Curso:
VENTILACIN MECNICA:
LA ENFERMERA Y LA ASISTENCIA MECNICA VENTILATORIA EN LA
CARDIOLOGA
Del 26 al 29 de Junio de 2012
http://capitulodeenfermeriaancam.blogspot.com
VENTILACION MECANICA
DR CARLOS CABRERA RAMIREZ CARDIOLOGO
UNIDAD DE TERAPIA POSTQUIRURGICA H. CARDIOLOGIA CMN SXXI
Dr. Carlos Cabrera Ramrez
Servicio de Terapia Postquirrgica Cardiovascular Hospital de Cardiologa. CMN SXXI
EFECTOS FISIOLOGICOS DE LA VENTILACION MECANICA
MEXICO DF A 27 DE JUNIO DE 2012
VENTILACION MECANICA EFECTOS FISIOLOGICOS Y HEMODINAMICOS
VENTILACION MECANICA MUSCULOS INVOLUCRADOS
La VM es un procedimiento de respiracin artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la funcin ventilatoria de los msculos inspiratorios.
No es una terapia, es una intervencin de apoyo, una prtesis externa y temporal que ventila al paciente mientras se corrige el problema que provoc su instauracin
VENTILACION MECANICA DEFINICION
Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso:
Proporcionar una ventilacin alveolar adecuada.
Mejorar la oxigenacin arterial.
Incrementar el volumen pulmonar: Abrir y distender la va area y unidades alveolares.
Aumentar la capacidad residual funcional, impidiendo el colapso alveolar y el cierre de la va area al final de la espiracin.
Reducir el trabajo respiratorio: Descargar los msculos ventilatorios.
VENTILACION MECANICA OBJETIVOS
Desde el punto de vista fsico los efectos adversos del soporte ventilatorio mecnico son atribuibles a la PRESION POSITIVA que este ejerce sobre el paciente.
VENTILACION MECANICA EFECTOS FISIOLOGICOS Y HEMODINAMICOS
Un respirador es un generador de PRESIN POSITIVA en la va area durante la inspiracin para suplir la fase activa del ciclo respiratorio.
A esta fuerza se le opone otra que depende de la resistencia al flujo del rbol traqueobronquial y de la resistencia elstica del parnquima pulmonar
VENTILACION MECANICA EFECTOS FISIOLOGICOS Y HEMODINAMICOS
Durante la inspiracin aumenta la presin pleural, alveolar y de la va area.
Elevadas presiones alveolares comprimen los capilares aumentando el espacio muerto, por otro lado el gas inspirado tiende a distribuirse hacia las zonas de mayor compliance lo que produce alteraciones de la ventilacin perfusin.
VENTILACION MECANICA EFECTOS RESPIRATORIOS
o Disminuye el RV y GC , produce taquicardia e hipotensin.
o PVC se incrementa.
o Al producir un descenso del diafragma comprime y produce un aumento de la presin intrabdominal, con repercusiones negativas sobre la circulacin sobre todo a nivel portal, renal y esplnico ( explica ictericia y ulceras por estrs)
VENTILACION MECANICA EFECTOS CARDIOVASCULARES
La ventilacin con presin positiva (VPP) afecta de manera compleja la funcin cardiovascular.
El efecto hemodinmico final depender fundamentalmente del estado cardiovascular previo de cada paciente y en menor medida del estado respiratorio y del patrn de ventilacin aplicado en cada caso
VENTILACION MECANICA EFECTOS CARDIOVASCULARES
Pinsky MR. Cardiovascular issues in respiratory care. Chest 2005; 128: 592S-597S
El volumen pulmonar aumenta tanto durante la inspiracin espontnea como durante la Ventilacin con Presin Positiva.
La presin intratorcica desciende durante la inspiracin espontnea debido a la contraccin de los msculos respiratorios y se eleva con la Presin Positiva otorgada por el ventilador debido a la expansin pasiva del pulmn.
VENTILACION MECANICA EFECTOS CARDIOVASCULARES
Pinsky MR. Cardiovascular issues in respiratory care. Chest 2005; 128: 592S-597S
Los cambios en la Presin Intratorcica constituyen los determinantes principales de las diferencias hemodinmicas entre la respiracin espontnea y la VPP
VENTILACION MECANICA EFECTOS CARDIOVASCULARES
Pinsky MR. Cardiovascular issues in respiratory care. Chest 2005; 128: 592S-597S
2. Elevacin de la precarga del ventrculo derecho (VD)
Hay aumento de llenado del VD por el descenso de la PIT.
En situaciones patolgicas este descenso de la TA sistlica se agrava (pulso paradjico)
VENTILACION MECANICA EFECTOS CARDIOVASCULARES
Pinsky MR. Cardiovascular issues in respiratory care. Chest 2005; 128: 592S-597S
Ventrculo derecho (VD)
Descenso del retorno venoso sistmico y de la precarga VD
Aumento de la postcarga VD por aumento de las RVP
VENTILACION MECANICA EFECTOS CARDIOVASCULARES
Pinsky MR. Cardiovascular issues in respiratory care. Chest 2005; 128: 592S-597S
Ventrculo izquierdo (VI)
* Reduccin de la precarga VI
*Descenso del retorno venoso sistmico
*Interdependencia ventricular
*Aumento de las RVP
* Descenso de la postcarga VI
VENTILACION MECANICA EFECTOS CARDIOVASCULARES
Pinsky MR. Cardiovascular issues in respiratory care. Chest 2005; 128: 592S-597S
El descenso de la TA, y en definitiva del Gasto Cardiaco durante la Ventilacin con Presin Positiva y la aplicacin de PEEP se debe fundamentalmente a la reduccin de la precarga del Ventrculo Izquierdo
VENTILACION MECANICA EFECTOS CARDIOVASCULARES
Pinsky MR. Cardiovascular issues in respiratory care. Chest 2005; 128: 592S-597S
Aumento de presin intratorcica
Aumento de presin transpleural
Aumento de presin AD
Descenso precarga AD
Aumento de postcarga derecha Descenso de la precarga izquierda
Aumento del volumen VD
Desplazamiento del tabique interventricular
Descenso del retorno venoso
CAIDA DEL GASTO CARDIACO
VENTILACION MECANICA EFECTOS FISIOLOGICOS Y HEMODINAMICOS
La presin se trasmite a la circulacin cerebral secundario a la disminucin del RV y al incremento de la PVC, dando lugar a un incremento a un incremento de la presin intracraneal, esto unido a la disminucin de la presin arterial disminuye la presin de perfusin cerebral.
VENTILACION MECANICA EFECTOS NEUROLOGICOS
Mutlu GM, Factor P. Complications of mechanical ventilation. Respir Care Clin N Am 2000; 6: 213-252.
La presin positiva IT, unido al incremento de la presin intrabdominal y la disminucin del GC puede provocar descenso en el flujo sanguneo renal con reduccin de la excrecin de sodio y aumento de la liberacin de ADH el cual incrementa la absorcin de agua libre.
VENTILACION MECANICA EFECTOS RENALES
La retencin de agua y sodio unido a la disminucin del RVS produce aumento de la presin hidrosttica con la consiguiente salida de agua al intersticio el cual explica la anasarca
VENTILACION MECANICA EFECTOS RENALES
La Ventilacin con Presin Positiva es un factor predictor independiente del desarrollo de fallo renal agudo en forma de necrosis tubular aguda en pacientes crticos. Representa un proceso multifactorial que se hace ms evidente en presencia de otras enfermedades
Kuiper JW, Groeneveld J, Slutsky AS, Pltz FB. Mechanical ventilation and acute renal failure. Crit Care Med 2005; 33: 1408-1415.
VENTILACION MECANICA EFECTOS RENALES
Debido a la disminucin del flujo sanguneo abdominal asociado a la VM se pueden producir alteraciones de la motilidad intestinal, diarreas colecistitis aguda, ulceras de la mucosa gstrica e incluso hemorragias relacionadas a la VM.
VENTILACION MECANICA EFECTOS DIGESTIVOS
Mecanismos de afectacin GI 1. Hipoperfusin esplcnica + Descenso del GC: Aumenta con el uso de altos niveles de PEEP (15-20 cmH2O). Se desarrolla un descenso la saturacin venosa de O2 heptica (SatvO2), por aumento de extraccin de O2
Putensen C, Wrigge H, Hering R. The effects of mechanical ventilation on the gut and abdomen. Curr Opin Crit Care 2006; 12: 160-165..
VENTILACION MECANICA EFECTOS DIGESTIVOS
HEMORRAGIA GI + Las causas ms comunes de hemorragia GI en pacientes con Ventilacin Mecnica son las lesiones agudas de la mucosa gstrica y la esofagitis erosiva. + El fallo respiratorio agudo que requiere apoyo Ventilatorio por ms de 48 horas es uno de los dos factores de riesgo independiente para sangrado GI en la UTI
Putensen C, Wrigge H, Hering R. The effects of mechanical ventilation on the gut and abdomen. Curr Opin Crit Care 2006; 12: 160-165..
VENTILACION MECANICA EFECTOS DIGESTIVOS
Los problemas de comunicacin, las alteraciones del ritmo biolgico, las dependencias del paciente a las maquinas y al personal sanitario producen:
Depresin.
Apata
Estrs
Dependencia de la maquina para respirar
VENTILACION MECANICA EFECTOS PSICOLOGICOS
Trastornos del sueo La mayor parte de pacientes de UCI desarrollan
trastornos del sueo, tanto por deprivacin como fragmentacin del mismo, debido fundamentalmente al ruido, que puede sobrepasar los 80 dB.
Mutlu GM, Factor P. Complications of mechanical ventilation. Respir Care Clin N Am 2000; 6: 213-252.
VENTILACION MECANICA EFECTOS PSICOLOGICOS
Se produce disminucin de la humidificacin y proteccin (sistema mucociliar y tos) de la va area superior, con consecuencias tales como ulceraciones, estenosis, infecciones y sangrados..
Por otra parte la inmovilizacin hace susceptible de padecer ulceras de presin
VENTILACION MECANICA EFECTOS SOBRE PIEL Y MUCOSAS
A pesar del diseo de nuevos tubos endotraqueales, con balones de menor presin, las lesiones larngeas macroscpicas aparecen a las 6 horas postintubacin, recomendndose no superar la presin de 25-30 mmHg en los balones
VENTILACION MECANICA COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL TUBO ENDOTRAQUEAL
Frank JA. Matthay MA. Science review: mechanisms of ventilator-induced injury. Crit Care 2003; 7: 233-241.
1. Obstruccin, desplazamiento o introduccin en bronquio principal derecho 2. Dao de va area superior 3. Traqueomalacia 4. Estenosis traqueal 5. Fstula traqueoesofgica 6. Complicaciones de la VM
Frank JA. Matthay MA. Science review: mechanisms of ventilator-induced injury. Crit Care 2003; 7: 233-241.
VENTILACION MECANICA COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL TUBO OROTRAQUEAL
La desnutricin es prevalente en pacientes ventilados, contribuyendo a la dependencia del respirador y a la debilidad muscular. No es una consecuencia directa de la Ventilacin Mecnica, ya que la incapacidad de utilizar nutricin oral por la presencia de tubo endotraqueal, obliga a utilizar vas de acceso alternativas
Putensen C, Wrigge H, Hering R. The effects of mechanical ventilation on the gut and abdomen. Curr Opin Crit Care 2006; 12: 160-165..
VENTILACION MECANICA COMPLICACIONES NUTRICIONALES
+ Hay una respuesta inadecuada a la hipoxia y la hipercapnia + Atrofia y debilidad muscular, incluidos los msculos respiratorios + Infecciones respiratorias por afectacin de la inmunidad celular + Disminucin de surfactante y desarrollo de atelectasias + Descenso de la albmina con afectacin de la presin onctica y contribucin al desarrollo de edema pulmonar
Putensen C, Wrigge H, Hering R. The effects of mechanical ventilation on the gut and abdomen. Curr Opin Crit Care 2006; 12: 160-165..
VENTILACION MECANICA EFECTOS DE LA DESNUTRICION
VENTILACION MECANICA
DR CARLOS CABRERA RAMIREZ CARDIOLOGO
UNIDAD DE TERAPIA POSTQUIRURGICA H. CARDIOLOGIA CMN SXXI
Dr. Carlos Cabrera Ramrez
Servicio de Terapia Postquirrgica Cardiovascular Hospital de Cardiologa. CMN SXXI
RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
MEXICO DF A 27 DE JUNIO DE 2012
La mortalidad en recientes estudios se encuentra entre el 34-58%
La nica intervencin que reduce la mortalidad del ALI es el uso de volmenes tidales relativamente pequeos y bajas presiones en la va area en la ventilacin mecnica
Las maniobras de reclutamiento alveolar (RMs) pueden ser un componente de las estrategias de proteccin pulmonar
VENTILACION MECANICA RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
SDRA
Med Intensiva. 2009;33(3):00-0
La prevencin de la lesin asociada a la ventilacin mecnica (LAVM) se ha convertido en un objetivo prioritario en el manejo de los pacientes con el sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA).
VENTILACION MECANICA RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
SDRA
Med Intensiva. 2009;33(3):00-0
La presencia de colapso alveolar en el SDRA est extensamente documentada. Estudios recientes han mostrado que el colapso puede afectar de un 20 a un 40% del volumen pulmonar total en pacientes con SDRA de distinto origen.
FUNDAMENTO DE LAS MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO EN EL SDRA
VENTILACION MECANICA RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
Los mecanismos por los cuales se produce son por un lado la sobredistensin secundaria a un volumen corriente y/o presin respiratoria excesivos y por otro el colapso-reapertura alveolar cclicos (CAC)
VENTILACION MECANICA RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
SDRA
VENTILACION MECANICA RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
VENTILACION MECANICA RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
VENTILACION MECANICA SIRA
TRATAMIENTO
VENTILACION MECANICA MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
VENTILACION MECANICA MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
OBJETIVOS: 1. MEJORAR LA OXIGENACION 2. MEJORAR LA MECANICA RESPIRATORIA 3. AUMENTAR EL VOLUMEN PULMONAR Y DISMINUIR LAS
ZONAS ATELECTASICAS 4. FACILITAR EL DRENAJE DE SECRECIONES
VENTILACION MECANICA MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
El reclutamiento se puede definir como la reexpansin de reas pulmonares previamente colapsadas mediante un incremento breve y controlado de la presin transpulmonar. Est dirigido a crear y mantener una condicin libre de colapso hasta lo razonablemente posible (pulmn abierto), con el fin ltimo de poder instaurar una estrategia de proteccin pulmonar general.
Med Intensiva. 2009;33(3):00-0
VENTILACION MECANICA MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
La disminucin del colapso tiene como efecto inmediato la mejora en la oxigenacin, lo que se ha utilizado como criterio de respuesta al reclutamiento. La respuesta al reclutamiento es variable de un paciente a otro y depende de factores tales como el tipo de lesin (pulmonar o extrapulmonar), la fase evolutiva (precoz o tarda) la severidad de la lesin, la historia del volumen pulmonar previo y el nivel de presin alcanzado
Med Intensiva. 2009;33(3):00-0
VENTILACION MECANICA MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
RECLUTAMIENTO Y PEEP
Las poblaciones alveolares reexpandidas tienen diferentes presiones crticas de cierre, lgicamente mayores, por la localizacin del colapso preferentemente en las regiones dependientes del pulmn que soportan el peso del pulmn suprayacente
Med Intensiva. 2009;33(3):00-0
VENTILACION MECANICA MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
Los fenmenos de reclutamiento y colapso son difciles de monitorizar y la bsqueda nivel de PEEP que evite el colapso espiratorio no es fcil de determinar en el contexto clnico. Se ha propuesto la determinacin decremental de PEEP tras la MR en la que partiendo de un nivel de PEEP elevado mantenido durante la MR, se reduce ste gradualmente hasta identificar la presin de colapso o de cierre: el descenso en la oxigenacin a un valor por debajo del 10% de la PaO2 mxima alcanzada tras el reclutamiento o el mximo valor de distensibilidad dinmica.
Med Intensiva. 2009;33(3):00-0
VENTILACION MECANICA MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
Una vez identificado el punto de colapso la PEEP, se establece definitivamente a un nivel 2 a 3 cmH2O superior al punto de colapso tras una nueva MR. Una vez identificado el punto de colapso la PEEP, se establece definitivamente a un nivel 2 a 3 cmH2O superior al punto de colapso tras una nueva MR.
Med Intensiva. 2009;33(3):00-0
VENTILACION MECANICA MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
Eventos adversos relacionados a las maniobras de reclutamiento alveolar:
Hipotensin arterial
Desaturacin de O2
Otros efectos secundarios:
Barotrauma
Arritmias
Traslocacin bacteriana
Med Intensiva. 2009;33(3):00-0
VENTILACION MECANICA MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
CONCLUSIONES
Las MR utilizadas de forma juiciosa y protocolizada en el contexto de una estrategia de proteccin pulmonar pueden tener un papel importante en el manejo ventilatorio del SDRA. Deben realizarse de modo precoz e individualizado, buscando como objetivo la mxima reexpansin pulmonar posible y su mantenimiento en el tiempo, la llamada estrategia de pulmn abierto
Med Intensiva. 2009;33(3):00-0
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