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Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
Ministerio de la Protección Social República de Colombia
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
EL CÁLCULO DE LA EL CÁLCULO DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN -- UPCUPC
“ESTUDIO DE SUFICIENCIA POS – UPC Y DE LOS ACTUALES MECANISMOS DE AJUSTE DEL RIESGO
DETERMINANTES DEL GASTO DE LA UPC”
BOGOTÁ, DICIEMBRE 2009
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
Mejorar y mantener el estado de salud
• Garantía al acceso a los servicios de salud a través de los planes de beneficios(POS, POS-S, ECAT, ATEP, PNSP, SOAT)
Objetivos y estrategias del SGSSSS
Proveer protecciónfinanciera
• Seguro de salud contributivo (POS, SOAT, ATEP)
• Seguro de salud subsidiado (POS-S)
• Acciones de financiamiento publico (PNSP, ECAT)
Lograrequidad y
justicia
•Impuestos a la nómina (contribuciones como % de los ingresos)•Aportes de los independientes
•Presupuesto General de la Nación y entes territoriales•FOSYGA
Objetivos del
SGSSS
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
Enfermedad General y maternidad
Enfermedades resultado de Catástrofes o Accidentes de
transito
Enfermedad Profesional
Organización del SGSSS
Intervenciones Colectivas
PNSP
IntervencionesIndividuales
POS POS-S PAS - MP
Intervenciones Colectivas
ECAT
IntervencionesIndividuales
ECAT SOAT
IntervencionesColectivas
PNSP ATEP
Intervenciones Individuales
ATEP
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
CNSSS/CRES define POS
CNSSS o
La La necesidadnecesidad de de ajustarajustar la UPCla UPC
CNSSS/CRES define UPC
CNSSS o CRES de
asegurar que la UPC sea adecuada
Ley 100/1993
Ley 1122/2007
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
UPC debe estar
relacionada directamente
con los contenidos
del POS
QueQue eses unauna UPC UPC adecuadaadecuada??
UPC debe reflejar los costos esperados,
garantizando el acceso al POS, dadas
unas condiciones demográficas,
epidemiológicas, de utilización y
estándares de calidad
del POS
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia Transición DemográficaTransición Demográfica
45-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-84
85 y
10% 8% 6% 4% 2% 0% 2% 4% 6% 8% 10%
00-0405-0910-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-49
Hombres 93 Mujeres 93 Hombres 05 Mujeres 05
Fuente: Estadísticas Vitales DANE
Ministerio de la Protección Social
República de ColombiaCambios EpidemiológicosCambios Epidemiológicos
0
40
80
120
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Defu
ncio
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po
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100.0
00 n
acid
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ido
s
RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNACOLOMBIA 2000-2006
9
Nu
mer
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cien
nac
ido
s co
n p
eso
infe
rio
r a 2
.500
g
ram
os
po
r 1.0
00 n
acid
os
vivo
s
PREVALENCIA DE BAJO PESO AL NACER POR 100 NVCOLOMBIA 1998-2006
Año
15
17
19
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23
25
27
29
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006Nú
mer
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año
s
Año
TASA DE MORTALIDAD EN MENORES DE 5 AÑOSCOLOMBIA 1998-2006
1
3
5
7
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006Nu
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.500
g
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00 n
acid
os
vivo
s
Año
Fuente: Estadísticas Vitales DANE
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia Cambios EpidemiológicosCambios Epidemiológicos
QUINDIO 7.091 2 28,20ARAUCA 5.380 2 37,17RISARALDA 13.081 6 45,87CASANARE 6.069 3 49,43BOGOTA D. C. 113.918 62 54,43SANTANDER 32.663 18 55,11NORTE DE SANTANDER 22.074 13 58,89CORDOBA 23.635 14 59,23CESAR 20.890 13 62,23SUCRE 15.058 10 66,41BOYACA 19.975 14 70,09
COLOMBIA 2006
DEPARTAMENTO Nacidos
VivosDefunciones
maternasRazón
mortalidad RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA POR
DEPARTAMENTOS, COLOMBIA 2006
Fuente: Estadísticas Vitales DANE
BOYACA 19.975 14 70,09VALLE 61.417 44 71,64ANTIOQUIA 94.141 70 74,36TOTAL 714.450 536 75,02NARIÑO 22.397 17 75,90ATLANTICO 40.573 31 76,41CUNDINAMARCA 36.203 29 80,10HUILA 20.972 17 81,06MAGDALENA 21.767 18 82,69CALDAS 13.224 12 90,74BOLIVAR 32.695 30 91,76PUTUMAYO 5.211 5 95,95META 14.584 14 96,00TOLIMA 22.794 22 96,52CAUCA 18.541 18 97,08SAN ANDRES 922 1 108,46CAQUETA 7.193 10 139,02LA GUAJIRA 12.250 19 155,10VICHADA 571 1 175,13CHOCO 5.278 12 227,36GUAVIARE 1.250 3 240,00VAUPES 573 2 349,04GUAINIA 537 3 558,66
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia Cambios en los Cambios en los poolespooles de riegos : Crecimiento de riegos : Crecimiento de las coberturas de aseguramientode las coberturas de aseguramiento
TENDENCIA DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD COLOMBIA 2000-2007
708090
0102030405060
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
% de afiliación Régimen Contributivo % de afiliación Régimen Subsidiado
% de afiliación
Ministerio de la Protección Social
República de ColombiaMotivaciónMotivación
Política
PúblicaConocimiento
La necesidad de la toma dedecisiones• UPC debe ser suficiente para cubrir
los gastos esperados de salud,previniendo racionamiento implícito
• UPC debe ser apropiada para evitarque finanzas públicas se malgasten
• UPC debe minimizar los incentivospara hacer selección de riesgo,manteniendo los incentivos a laeficiencia
La necesidad de llenar losvacios de conocimiento• Un método que produce información
útil a pesar de la informaciónimperfecta
• Un método apropiado para estimaruna prima justa de acuerdo alseguro de enfermedad
• Un método para saber si la UPC eso no adecuado a la luz de susobjetivos
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República de Colombia
• No había información sistemáticamente recolectada: demográfica, epidemiológica,
• No había un método definido
Proceso •UPC fue ajustada anualmente utilizando la tasa de crecimiento del de salario mínimo legal•Los mecanismos de
SituaciónSituación PasadaPasada
epidemiológica, utilización del servicio y costos
• No son claros los incentivos entre los actores para producir información
Entradas
definido• Falta de claridad en
relación con los cálculos de la línea de base de la UPC y su relación con el plan de beneficios
•Los mecanismos de ajuste del riesgo de la UPC no fueron modificados entre 1998 y 2004•A pesar de los cambios en las necesidades de la población y en los costos de los servicios
Salidas
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• Determinar la prima de aseguramiento que elSGSSS reconoce a las EPS para cubrir los costosde salud derivados del plan de beneficios
• Evaluar los mecanismos actuales de ajuste de
Objetivos del EstudioObjetivos del Estudio
• Evaluar los mecanismos actuales de ajuste deriesgo de la UPC
• Recomendar al CNSSS - CRES el ajuste a la UPC ya sus ponderdadores
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia MetodologíaMetodología
Recolección de información de EPS, FOSYGA,
DANE, SNS
Validación de la information
Cálculo de la suficiencia UPC
Cálculo de la UPC
Ajuste del Riesgo de la
UPCCNSSS/ CRES
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia Metodología Metodología -- InformaciónInformación
• Tipo de información: Datos individualesdemográficos, epidemiológicos, de utilizaciónde servicios y costos.
• Información de un año anterior al estudio• Información de un año anterior al estudio• Proceso de cobertura y validación de la calidad
de la información, se realiza retroalimentacióna las EPS.
• Selección de EPS, basados en los criterios decalidad de la información.
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia Metodología Metodología -- InformaciónInformación
M in is te rio d e la P ro te c c ió n S o c ia l
R e p ú b lica d e C o lo m b ia
E la b o ra c ió n d e l fo rm a to d e S o lic itu dd e in fo rm a c ió n
B a se d e D a to s
V a lid a c ió n
R e tro a lim e n ta c ió nM P S – E P S /A R S
R e ce p c ió n y o rg a n iza c ió n d e in fo rm a c ió n
B a se d e D a to s
G e n e ra c ió n d e S a lid a s
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
Prima de aseguramiento
• Técnicas actuariales• Estados financieros
• Edad
MetodologíaMetodología
Ajustadores
• Edad• Sexo• Región (geográfica)
Métodos
• No paramétrico (Celdas)• Parámetricos (Regresión)
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia Para que ha servido del EstudioPara que ha servido del Estudio
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia Para que ha servido del EstudioPara que ha servido del Estudio
20%
25%
30%
35%
0%
5%
10%
15%
20%
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00
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01
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Zona Especial (Z)
Centros Urbanos (C )
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia Para que ha servido del EstudioPara que ha servido del Estudio
1,5000
2,0000
2,5000
3,0000
Menores de un
año
De 1 a 4 años
0,0000
0,5000
1,0000
1,5000
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-Ma
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20
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Jul)
20
07
(A
go
-Dic
)
20
08
De 5 a 14 años
De 15 a 44 años
(Hombres)
De 15 a 44 años
(Mujeres)
De 45 a 59 años
Mayores de 60
años
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RESULTSRESULTS
Para que ha servido del EstudioPara que ha servido del Estudio
Ministerio de la Protección Social
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Objetivos:
1.Dar una línea de base clara y precisa frente a loscontenidos del POS en CUPS, su financiación y susostenibilidad
Retos 2009Retos 2009
2.Definir los servicios que están incluidos y excluidos yde forma general aquellos que no se encuentrancomprendidos en los POS
3.Definir los servicios que pasan a ser suprimidos delos POS, indicando las razones específicas por lascuales se toma dicha decisión
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01101 Craneotomía para extracción cuerpo extraño.01102 Craneotomía para drenaje de hematoma epidural,01103 Craneotomía para extracción secuestro01104 Craneotomía para drenaje de hematoma de fosa01105 Tratamiento de ruptura de senos de duramadre01106 Trepanación para monitoreo de presión01107 Tratamiento de malformaciones arterio-venosas01108 Tratamiento de malformaciones arterio-venosas01116 Craneotomía para extirpación de adenomas hipofi-01117 Craneotomía para resección de craneofaringioma01118 Craneotomía para drenaje y extracción de tumo-01119 Craneotomía para pinealectomía01120 Craneotomía para resección de tumores de fosa01121 Craneotomía para resección de tumores de fosa01122 Craneotomía para resección de tumores de fosa01123 Craneotomía para tumores del ngulo pontocere-01126 Leucotomía01127 Lobectomía
010100 PUNCION CISTERNAL SOD §
010101 PUNCION CISTERNAL, VIA LATERAL
010102 PUNCION CISTERNAL, VIA MEDIAL
010200 PUNCION [ASPIRACION DE LIQUIDO] VENTRICULAR SOD §
010201 PUNCION [ASPIRACION DE LIQUIDO] VENTRICULAR A TRAVES DE CATETER PREVIAMENTE IMPLANTADO010202 PUNCION [ASPIRACION DE LIQUIDO] VENTRICULAR POR TREPANACION (SIN CATETER)010203 PUNCION [ASPIRACION DE LIQUIDO] VENTRICULAR A TRAVES DE UN RESERVORIO010204 PUNCION [ASPIRACION DE LIQUIDO] VENTRICULAR, VIA TRANSFONTANELAR §
010900 OTRA PUNCION CRANEAL SOD §
010901 PUNCION SUBDURAL
011100 BIOPSIA DE CRANEO SOD §
011101 BIOPSIA OSEA EN CRANEO POR CRANEOTOMIA +
MAPIPOS CUPS (POS – NO POS)
Retos 2009Retos 2009
011102 BIOPSIA OSEA EN CRANEO POR CRANIECTOMIA §
011200 BIOPSIA DE MENINGE CEREBRAL SOD §
011201 BIOPSIA DE MENINGE, POR CRANEOTOMIA
011300 BIOPSIA DE CEREBRO SOD §
011301 BIOPSIA CERRADA [PERCUTANEA] [AGUJA] DE CEREBRO +
011302 BIOPSIA ABIERTA (CRANEOTOMIA) DE CEREBRO
011303 BIOPSIA DE CEREBRO POR TREPANACION
011304 BIOPSIA ESTEREOTAXICA DE CEREBRO
012100 INCISION Y DRENAJE DE SENO FRONTAL SOD §
012101 CRANEALIZACION DE SENO FRONTAL
012200 EXTRACCION DE NEUROESTIMULADOR INTRACRANEAL SOD +
012300 REAPERTURA DE CRANEOTOMIA SOD
012400 CRANEOTOMIA (DESCOMPRESIVA/EXPLORATORIA) SOD §
012401 DRENAJE DE ESPACIO EPIDURAL SUPRATENTORIAL, POR CRANEOTOMIA012402 DRENAJE DE ESPACIO EPIDURAL FOSA POSTERIOR, POR CRANEOTOMIA
2.654 6.998
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CUPS NOTA TECNICA
Retos 2009Retos 2009
POS(5.391 - 77%)
NO POS(1.596 - 33% )
Frecuencia(5.268 – 98%)
Sin Frecuencia (123 – 2%)
Frecuencia (1.032 – 64%)
Sin Frecuencia (564 – 46%)
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CUPS
Retos 2009Retos 2009
POS – ACUERDO 003(5.961 - 85%)
NO POS(1.037 - 15% )
Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
AC
TIV
IDA
D • CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL
• CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA ESPECIALIZADA
• CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ODONTOLOGIA GENERAL
INT
ER
VE
NC
IÓN • PUNCIÓN [ASPIRACIÓN
DE LIQUIDO] VENTRICULAR POR TREPANACIÓN (SIN CATÉTER)
• PUNCIÓN [ASPIRACIÓN DE LIQUIDO] VENTRICULAR A TRAVÉS DE UN RESERVORIO
• PUNCIÓN [ASPIRACIÓN
PR
OC
ED
IMIE
NT
O • RESECCION DE TUMOR DE LA BASE DEL CRANEO, FOSA POSTERIOR, VIA TRANSCOCLEAR
• RESECCION DE TUMOR DE LA BASE DEL CRANEO, FOSA POSTERIOR, VIA FOSA MEDIA
• RESECCION DE TUMOR
ME
DIC
AM
EN
TO • ABACAVIR
• ATAZANAVIR
• DIDANOSINA
• EFAVIRENZ
• ESTAVUDINA
• FOSAMPRENAVIR
INS
UM
O
• INTEGRALIDAD
ACUERDO 003
Retos 2009Retos 2009
AC
TIV
IDA
D
• CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ENFERMERIA
• CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR NUTRICION Y DIETETICA
• ADMINISTRACION DE VACUNA COMBINADA DE DIFTERIA DE DIFTERIA,TETANOS Y TOS FERINA (DPT)
• RADIOGRAFIAS EN EXTREMIDADES PROYECCIONES ADICIONALES: STRESS, TUNEL, OBLICUAS
• TOMOGRAFIA OSTEOARTICULAR EN MIEMBRO SUPERIOR
• ULTRASONOGRAFÍA OBSTETRICA CON EVALUACION DE CIRCULACION PLACENTARIA Y FETAL
INT
ER
VE
NC
IÓN
• PUNCIÓN [ASPIRACIÓN DE LIQUIDO] VENTRICULAR, VÍA TRANSFONTANELAR
• PUNCIÓN SUBDURAL
• BIOPSIA DE CRÁNEO SOD
• BIOPSIA ÓSEA EN CRÁNEO POR CRANEOTOMIA
• DRENAJE DE COLECCIONES INTRACEREBRALES DE FOSA POSTERIOR, POR CRANEOTOMIA SUBOCCIPITAL
• DRENAJE DE COLECCIONES INTRACEREBRALES DE FOSA POSTERIOR, GUIADO POR ESTEREOTAXIA
PR
OC
ED
IMIE
NT
O
• RESECCION DE TUMOR DE LA BASE DEL CRANEO, FOSA POSTERIOR, VIA SUBOCCIPITAL RETROMASTOIDEA
• RESECCION DE LESIONES SOLIDAS O QUISTICAS INTRAAXIALES (TRONCO CEREBRAL), POR CRANEOTOMIA SUBTEMPORAL
• RESECCION DE LESIONES VENTRICULARES SUPRATENTORIALES SOD
• HEMISFERECTOMIA CEREBELOSA POR CRANEOTOMIA SUBOCCIPITAL
• LOBECTOMIA POR CRANEOTOMIA SOD
ME
DIC
AM
EN
TO
• FOSAMPRENAVIR
• INDINAVIR
• LAMIVUDINA
• LAMIVUDINA + ZIDOVUDINA
• LOPINAVIR + RITONAVIR
• NELFINAVIR
• NEVIRAPINA
• PENTAMIDINA ISETIONATO
• RITONAVIR
• SAQUINAVIR
• TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL
• ZIDOVUDINA
GAI
GAI
GAI
GAI
GAI
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– Problemas en la cobertura, consistencia y la calidad de información• Consolidar un sistema de información que garantice la recolección
sistemática, la cobertura y la calidad de los datos
– El valor de la UPC de acuerdo a este método refleja las condiciones deacceso, la práctica actual y el valor de utilización, y no directamente lasnecesidades en salud, lo que podría perpetuar algún tipo de
Limitaciones y RetosLimitaciones y Retos
necesidades en salud, lo que podría perpetuar algún tipo deracionamiento implícito y barreras de acceso
• Incluir elementos de demanda potencial basados en necesidades sentidas y necesidades comparadas y de barreras de acceso
• Alinear los incentivos de los actores frente a la garantía al derecho a la salud
• Empoderar a la población en la exigibilidad del derecho a la salud• Fortalecer la inspección, vigilancia y control
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– Los datos retrospectivos tanto de la utilización como de los costospodrían erosionar los incentivos a la eficiencia de los actores delSGSSS, transformando el pago pleno de la capitación en un reembolsorezagado.
• Complementar el estudio con elementos que permitan estimar uncomportamiento futuro del costo, tales como, la utilización de costosde referencia e índice de precios de los servicios de salud dentro
Limitaciones y RetosLimitaciones y Retos
de referencia e índice de precios de los servicios de salud dentrodel POS
– El ajuste del riesgo de acuerdo con las variables actuales (la edad, elsexo y la región) indica a cerca del 2% de la variabilidad del gasto ensalud
• Realizar un ajuste de riesgo basado en ciertos diagnóstico• Mejorar le sistema de información relacionado con el
diligenciamiento de las variables epidemiológicas
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– IPS– EPS– Gremios– SNS
AgradecimientosAgradecimientos
– SNS– CNSSS– Equipo directivo del Ministerio de la Protección
Social– Equipo técnico del Ministerio de la Protección
Social
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GRACIASGRACIAS
mcbolivar@minproteccionsocial.gov.co
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