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EL ERROR
en la
PRÁCTICA MEDICA
EL ERROR
en la
PRÁCTICA MEDICA
Ximena PáezFacultad de Medicina
Universidad de los Andes
Escuela Vargas, Facultad de Medicina, UCVEscuela Vargas, Facultad de Medicina, UCV16 mayo 200316 mayo 2003
¿ CUÁLCUÁL es la situación de la atención médica,
desde el punto de vista del PACIENTEPACIENTE?
SOMOS TODOSSOMOS TODOS
¿Quiénes son los pacientes?
¡Hay RAZONESRAZONES!
¡Hay QUEJASQUEJAS!
Insatisfacción del usuario con el servicio
QUEJASQUEJAS
¿Errores?¿Errores?
¿QUÉ ES ERROR?¿QUÉ ES ERROR?
el concepto, acción o juicio
equivocado
es...
En la prestación de servicios de salud En la prestación de servicios de salud pueden ocurrirpueden ocurrir
cosascosas::
Atención deseada y esperada:
SERVICIO EFICIENTESERVICIO EFICIENTE
Atención NO deseada o NO esperada:
EVENTOS ADVERSOSEVENTOS ADVERSOS
* resultan de la intervención médica
* dejan incapacidad mensurable
* no están relacionados con la enfermedad del paciente
EVENTOS ADVERSOSEVENTOS ADVERSOS
Eventos adversos
ERRORES MÉDICOSERRORES MÉDICOS
evitables
NO TODOevento adverso
es.... ERRORERROR
¿Es el error médicoerror médico un
PROBLEMA de SALUD PÚBLICA?
¿Es el error médicoerror médico un
PROBLEMA de SALUD PÚBLICA?
“To err is human:building a safer health system”
IOM 1999
¡44 a 98 mil muertes en hospitales americanos
por año,
pudieron evitarse!!!pudieron evitarse!!!
¡La cifra menor SUPERASUPERA las muertes por:
Accidentes de tránsitoCáncer de seno y
SIDA !!!
¡ 1 de cada 25 pacientes hospitalizados
es lesionado !
¡ 2.8 millones de prescripciones
son incorrectas !
3-4 % eventos adversos
1-2 %1-2 % ERRORES MÉDICOSERRORES MÉDICOS
3-4 % eventos adversos
1-2 %1-2 % ERRORES MÉDICOSERRORES MÉDICOS
Aunque los porcentajes parezcan BAJOS
esta MAGNITUD es
INACEPTABLE en SALUDINACEPTABLE en SALUD!!
¿CómoCómo será nuestra situación en cuanto a los errores médicos?
¿QuéQué opina el públicosobre los errores médicoserrores médicos?
• En una población educada
• ¿Y en nuestro medio?
¿DÓNDEDÓNDE ocurren?
ERRORES MÉDICOS ERRORES MÉDICOS
¿En QUÉQUÉ parte del proceso de la atención?
¿QUÉQUÉ tipos hay?
Errores de OMISIÓNOMISIÓN
Errores de COMISIÓNCOMISIÓN:
• De EJECUCIÓN
• De PLANIFICACIÓN
Errores de OMISIÓNOMISIÓN
Errores de COMISIÓNCOMISIÓN:
• De EJECUCIÓN
• De PLANIFICACIÓN
Errores por FALLASFALLAS:
• en los individuos
Errores por FALLASFALLAS:
• en los individuos
¿Cómo será nuestra situación?¿Cómo será nuestra situación?
• en los sistemas de salud
Errores de MEDICACIÓNMEDICACIÓN Errores de MEDICACIÓNMEDICACIÓN
¿CUÁLESCUÁLES son más frecuentesfrecuentes?¿CUÁLESCUÁLES son más frecuentesfrecuentes?
Errores de Medicación: Errores de Medicación:
1.5% (UK, US) 1.5% (UK, US)
• Dosis• Escritura• Decisión
ilegibles
instrucciones incomprensibles
confusión de nombres, dosis y presentaciones
Errores en las ÓRDENESÓRDENES (recetas)
unas drogas por otras
cantidad diferente
presentaciones equivocadas
Errores en el DESPACHODESPACHO (farmacia)
¿Son: el paciente, la droga, la dosis, la vía y el tiempo correctos?
Fallas en verificar órdenes incompletas, ilegibles o cuestionables
Errores en la ADMINISTRACIÓNADMINISTRACIÓN (enfermería)
Errores por MEDICACIÓNErrores por MEDICACIÓN:
Estrategias de prevención
• Informática• Estandarizar protocolos de tratamiento
Errores por MEDICACIÓNErrores por MEDICACIÓN:
Estrategias de prevención
• Informática• Estandarizar protocolos de tratamiento
Otros ERRORESERRORES:
• De diagnóstico e interpretación de pruebas
• Complicaciones en cirugía y post-cirugía
• Cirugía del sitio equivocado
• Caídas de pacientes
Otros ERRORESERRORES:
• De diagnóstico e interpretación de pruebas
• Complicaciones en cirugía y post-cirugía
• Cirugía del sitio equivocado
• Caídas de pacientes
¿ QUÉ HACERHACER
CUANDO OCURRE
UN ERROR MÉDICO?
¿ QUÉ HACERHACER
CUANDO OCURRE
UN ERROR MÉDICO?
¡ REVELAR EL ERROR, DISCUTIRLO
y
NO OCULTARLO!!!!
y
NO OCULTARLO!!!!
Revelar errores requiere deRevelar errores requiere de::
honestidadhonestidad
poner los intereses del poner los intereses del paciente primeropaciente primero
Pero.....
¿QUÉQUÉ pasa cuando ocurre un ERRORERROR?
La MAYORÍA de los MÉDICOS no quiere revelarlos
La MAYORÍA de los PACIENTES quisiera estar informada
El NO reconocer el error y ocultarlo es
MUCHO MÁS GRAVE que el error mismo
Esto es castigado por NO cumplir con el DEBER
de comunicar al paciente TODOTODO y RÁPIDORÁPIDO
• TEMOR a las consecuencias
• IGNORANCIA de la obligación de informar
• No SABER como hacerlo
• No MOLESTAR al paciente
¿PorPor QUÉQUÉ los médicos NO quieren revelar los erroreserrores?
REVELAR los errores :REVELAR los errores :
• Permite APRENDER de ellos
• Es una OPORTUNIDAD para MEJORAR la atención (REDUCCIÓN de errores)
• Permite la PARTICIPACIÓN del paciente
• Reconoce el DERECHO del paciente a estar informado
NO REVELAR los erroresNO REVELAR los errores
• Fallar en el compromiso de SERVIR
• Daño adicional físico y mental
• Alejar la posibilidad de mejorar la seguridad del paciente
Ocasiona:
¿Por QUÉQUÉ DEMANDANDEMANDAN los pacientes?
por las molestias y sufrimientos
causados por :
* La ausencia de explicaciones
* La carencia de honestidad
* La resistencia a pedir disculpas
* El ser tratado como neurótico
por las molestias y sufrimientos
causados por :
* La ausencia de explicaciones
* La carencia de honestidad
* La resistencia a pedir disculpas
* El ser tratado como neurótico
¿ CÓMOCÓMO INFORMAR
AL PACIENTE?
¿ CÓMOCÓMO INFORMAR
AL PACIENTE?
hacerlo el MISMO médico directa e inmediatamente
describir lo sucedido
pedir EXCUSAS y reconocer el daño
ofrecer AYUDA
expresar que se evitará el error en lo futuro
Debe:Debe:
¿ QUÉ hacer para
REDUCIR ERRORES?
¿ QUÉ hacer para
REDUCIR ERRORES?
No existeNo existela perfección la perfección
humanahumana
No existeNo existela perfección la perfección
humanahumana
La clave es:
NO culpar identificar las causastratar de corregirlas
La clave es:
NO culpar identificar las causastratar de corregirlas
con el fin de
mejorar la atención médica
CONOCER y RECONOCER que existeexiste el problema
-REVELAR EL ERROR-
CONOCER y RECONOCER que existeexiste el problema
-REVELAR EL ERROR-
DISEÑAR ESTRATEGIAS PARA EVITAR LOS ERRORES
DISEÑAR ESTRATEGIAS PARA EVITAR LOS ERRORES
CORREGIR ERRORES INTRÍNSECOS
(Individuos)
CORREGIR ERRORES INTRÍNSECOS
(Individuos)
EDUCACIÓN DE MÉDICOS Y PACIENTES
EDUCACIÓN DE MÉDICOS Y PACIENTES
EDUCACIÓN DEL MÉDICO
Conocer sus Obligaciones
-INFORMAR al paciente-
Respetar los Derechos de sus pacientes
EDUCACIÓN DEL MÉDICO
Conocer sus Obligaciones
-INFORMAR al paciente-
Respetar los Derechos de sus pacientes
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
Conocimiento de sus Derechos
Participación ACTIVA en su propia atención
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
Conocimiento de sus Derechos
Participación ACTIVA en su propia atención
conoce sus derechos
conoce las obligaciones de los médicos
espera una BUENA ATENCIÓN
conoce sus derechos
conoce las obligaciones de los médicos
espera una BUENA ATENCIÓN
EL PACIENTE (como consumidor educado)
EL PACIENTE (como consumidor educado)
EDUCAR
Servidores y usuarios
EDUCAR
Servidores y usuarios
ATENCIÓN EFICIENTEATENCIÓN EFICIENTE
Estudiar Eventos CENTINELA
Estudiar Eventos CENTINELA
IDENTIFICAR Y CORREGIR FALLAS DEL SISTEMA
(Equipos de salud)
IDENTIFICAR Y CORREGIR FALLAS DEL SISTEMA
(Equipos de salud)
º muerte no anticipada
º suicidios º cirugía de paciente o parte equivocados º hemólisis por transfusión
Eventos CENTINELAEventos CENTINELA
Los gerentes de salud,deben examinar CÓMO trabajan
sistemas de salud e individuos
a fin de prevenir erroresprevenir errores
y una vez ocurridos, deben saber
Los gerentes de salud,deben examinar CÓMO trabajan
sistemas de salud e individuos
a fin de prevenir erroresprevenir errores
y una vez ocurridos, deben saber
aprender de ellosaprender de ellos
Educar
sobre el
ERROR MÉDICOeses
un deber
de universidades e instituciones asistenciales
Educar
sobre el
ERROR MÉDICOeses
un deber
de universidades e instituciones asistenciales
Sin embargo,cualquier cambio positivo aunque
pequeño será muy beneficioso
Sin embargo,cualquier cambio positivo aunque
pequeño será muy beneficioso
Lograr este aprendizaje NO ES
tarea fácil
Lograr este aprendizaje NO ES
tarea fácil
ConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones
Los errores médicos son un problemaproblema de salud pública
La primera y mejor estrategia para su reducción es NO ocultarlosNO ocultarlos
Pacientes y médicos educadoseducados contribuyen
a reducirlos
??
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