EL FUTURO DE LA MEDICINA...

Domingo Orozco BeltránSociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria

EL FUTURO DE LA MEDICINA FAMILIAR

Las nuevas organizaciones integradas ante el reto de la cronicidad

Domingo Orozco BeltránSociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria

Integración desde Atención primaria

Toledo, Noviembre de 2008

I Congreso Nacional de Atención al Paciente Crónico

Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria

• Aumento de la población anciana – 11% (1981) a 17% (2001)

• Disminución de la letalidad de muchas enfermedades

• Incorporación al mundo laboral de la mujer• Mayor exigencia de prestaciones

La población cada vez esta mas sana pero…se siente cada vez mas enferma

Características de la Población

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• Diabetes, HTA, Dislipemia• EPOC, Insuficiencia Cardiaca• Salud mental• Fases mas precoces de las enfermedades

– Prehipertension, prediabetes.– ¿Quién queda sano?

Nuevas Patologías mas Prevalentes

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Mayor demanda sanitaria

Diabetes, HTA,DislipemiaEPOC, Insuficiencia CardiacaSalud mental

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Pacientes diferentes

CRONICOAGUDO

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El Círculo de la atención sanitaria

Pacienteagudo

MEDICOA. Hospital

ENFERMERAA. Hospital

ENFERMERAA. Primaria

MEDICOA. Primaria

Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria

Pacientes diferentes: Historia natural e historia terapéutica de la

diabetes tipo 2

53 54 63 68D

ieta

: 1 a

ño

AOs: 9 años Insulina: 5 años

41

No diagnosticado

12 años 15 años

19602010

Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria

Nuevos Criterios Diagnósticos

48,2

19,1

68,7

NormalGBA-nGBA-cDiabetes

6 de cada 10 adultos presentan una enfermedad crónica

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• Técnicas mas sencillas y mas baratas– Cirugía menor, Retinógrafo

• Validez de nuevos signos y síntomas:– Perímetro abdominal

• Telemedicina – Remisión de imágenes a distancia, consultas

Nuevas Tecnologías

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Nuevas Tecnologías, nuevas medidas

RIESGO CARDIOVASCULAR

RETINOGRAFO. FONDO DE OJO

ANTICOAGUALCION ORAL

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• Radiologia • Dermatologia • Cribado de retinopatia diabetica

Telemedicina

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• La mayoría quieren un medico en quien confían su salud de forma global.(1985-2000).

• Quieren una atención integral.• Quieren equipos de salud integrados donde

quede claro el rol de cada cual.• Quieren mayor poder en A.Primaria• Mas escucha a sus problemas de entorno.

Aprendiendo de los pacientes

Ann Intern Med. 2003;138:248-255.

Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria

53 54 63 68

Die

ta: 1

año

AOs: 9 años Insulina: 5 años

41

No diagnosticado

12 años 15 años

19602010

PresintomaticoCribados

SintomáticoLeve

HipoglucemiasHiperglucemiasAlgun IngresoHospitalario

Enf CVSNefropatiaRetinopatiaAmputacionesComaIngresos Hospitalarios

Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria

53 54 63 68

Die

ta: 1

año

AOs: 9 años Insulina: 5 años

41

No diagnosticado

12 años 15 años

19602010

Pacienteagudo

MEDICOA. Hospital

ENFERMERAA. Hospital

ENFERMERAA. Primaria

MEDICOA. Primaria

LO AGUDOEnf CVSNefropatiaRetinopatia, AmputacionesComa, Ingresos Hospitalarios

Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria

• ¿Qué estrategias pueden facilitar reorientarel sistema hacia una mejor atención a la enfermedad crónica?

- Los factores dependientes del sistema de salud.

Algunas propuestas de integración

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Pacientecrónico

MEDICOA. Hospital

ENFERMERAA. Hospital

ENFERMERAA. Primaria

MEDICOA. Primaria

ENFERMO CRONICO

INTEGRACION PRIMARIA HOSPITAL: GERENCIA UNICA

Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria

Pacientecrónico

MEDICOA. Hospital

ENFERMERAA. Hospital

ENFERMERAA. Primaria

MEDICOA. Primaria

ENFERMO CRONICO

POTENCIAR ATENCION PRIMARIA

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ENFERMO CRONICO

INTEGRACION : HISTORIA UNICA ELECTRONICA

Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria

• ¿Qué estrategias pueden facilitar reorientarel sistema hacia una mejor atención a la enfermedad crónica?

- Los factores dependientes del equipo de atención primaria.

Algunas propuestas de integración

Pacientecrónico

ENFERMERAA. Primaria

MEDICOA. Primaria

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ENFERMEDADES CRONICAS

NUEVAS FORMAS DE PARTICIPACION DE ENFERMERIA:CONSULTA A DEMANDA DE ENFERMERIA

Pacientecrónico

ENFERMERAA. Primaria

MEDICOA. Primaria

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ENFERMEDADES CRONICAS

ESTRATIFICACION DEL RIESGO DE LOS PACIENTES

RECURSOSCOMUNITARIOS

Pacientecrónico

ENFERMERAA. Primaria

MEDICOA. Primaria

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ENFERMEDADES CRONICAS

MEJORAR RECURSOS INFORMATIVOS PARA PACIENTESEDUCACION SANITARIA

RECURSOSCOMUNITARIOS

Proporción de pacientes con A1c>8% por Centro de AP

20

25

30

35

40

45

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Primary Care Centre Code

23.8%

43.8%

ACTUACION A PARTIR DE RESULTADOS

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ENFERMEDADES CRONICAS

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Causas de mal control

• Fenómeno de comportamiento/conducta médica.

• Parte de la necesidad de aprender a manejar mejor

problemas crónicos.

CUMPLIMIENTO

Phillips LS, et al. Ann Intern Med 2001;135:825-834

INERCIACLINICA

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I – PREVENCIONII – PREVENCIONIII– PREVENCIONIV– PREVENCIONV– PREVENCION

VI – PREVENCIONVII – PREVENCIONVIII –PREVENCIONIX– PREVENCIONX– PREVENCION

Decálogo de la mejora de la atención a las enfermedades crónicas

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A los 8.5 años después del estudio1997 2007

Cualquier complicación RRR: 12% 9%

P: 0.029 0.040

Microvascular RRR: 25% 24%P: 0.0099 0.001

Infarto de miocardio RRR: 16% 15%P: 0.052 0.014

Mortalidad Todas las causas RRR: 6% 13%P: 0.44 0.007

RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank

Efecto “Memoria” de un buen control al inicio de la diabetes

UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359: 367

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Causas de mal control

CUMPLIMIENTOINERCIACLINICA

Pacientecrónico

ENFERMERAA. Primaria

MEDICOA. Primaria

Causas de Ingreso Hospitalario > 65 años, susceptibles de ser evitadas desde Atención Primaria

Causa de Ingreso Hospitalario Porcentaje de Ingresos EvitablesDiabetes, descompensación Hemorragia Digestiva EPOC reagudización Insuf. Card. descompensación Sepsis urinaria. ITU. Ictus Caidas: Fracturas y constusiones Neumonía. IRS. Cardiop. Isquemica Cáncer

71% (67%-75%) 59% (54%-64%)55% (51%-59%) 41% (37%-45%) 40% (35%-46%) 38% (33%-43%) 35% (30%-40%) 32% (30%-35%) 25% (22%-27%) 23% (18%-28%)

Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria

Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y ComunitariaSociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria

Causas de Ingreso Hospitalario en > 65 añosevitables desde Atención Primaria EN MAS DEL 50%

55

59

71

0 25 50 75 100

EPOC

HemorragiaDigestiva Alta

DIABETES

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Causas de Ingreso Hospitalario > 65 añosevitables desde Atención Primaria en 25 - 50%

23

25

32

35

38

40

41

0 25 50 75 100

Cancer

Cardiop. Isquemica

Neumonía. IRS.

Caidas Fracturas

Ictus

Sepsis urinaria.

Insuf. Card.

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INTERVENCIONES DESDE ATENCIÓN PRIMARIAQUE REDUCEN INGRESOS HOSPITALARIOS

• Vacunación antigripal

• Tratamiento antitabáquico

• Control de la HTA• Antiagregación• Uso adecuado de

Hipnóticos

• Cumplimiento terapéutico

• Control diabetes. Insulinoterapia

• Consejo dietético• Gastroprotección;

uso adecuado de AINEs

• Espirometría

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INTERVENCIONES DESDE ATENCIÓN PRIMARIAQUE REDUCEN LOS INGRESOS HOSPITALARIOS

• Vacunación antigripal

• Tratamiento antitabáquico

• Control de la HTA• Antiagregación• Uso adecuado de

Hipnóticos

• Cumplimiento terapéutico

• Control diabetes. Insulinoterapia

• Consejo dietético• Gastroprotección;

uso adecuado de AINEs

• Espirometría

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INTERVENCIONES DESDE ATENCIÓN PRIMARIAQUE REDUCEN LOS INGRESOS HOSPITALARIOS

A las actuaciones prioritarias desde AP para reducir las hospitalizaciones evitablesse les atribuye una efectividad y una factibilidadsuperiores al 50%.

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INTERVENCIONES PARA LA ENFERMEDAD CRONICA AVALADAS POR LA EVIDENCIA

• Modelos integrales de manejo de la cronicidad

• Potenciar AP e Integración de AP / AH

• Estratificación de pacientes en riesgo (complicaciones / hospitalizacion)

• Empowerment• Educación sanitaria

/ Sistema información

• Autocuidados• Autocontrol y

teleasistencia• Potenciar

EnfermeríaCronic Care Model. Kaiser Permanente.

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CONCLUSION

•Es preciso potenciar la Atención Primaria para realizar un correcto abordaje de lo crónico.

•Enfermería de AP debe tomar un papel masprotagonista.

•El modelo de AP, debe cambiar a un modelo centrado en el paciente (enpowerment).

•Es preciso ensayar nuevas fórmulas de organización basadas en las recomendaciones de las evidencias.

• Mayor desarrollo de la M Familia• Procesos de adaptación a los cambios

poblacionales y sociales. • Mejora en la formación para adaptarse a

esos cambios.• Seguir investigando. Sin investigación no hay

futuro.

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CONCLUSIONES

• Mayor desarrollo de la M Familia• Procesos de adaptación a los cambios

poblacionales y sociales. • Mejora en la formación para adaptarse a

esos cambios.• Seguir investigando. Sin investigación no hay

futuro.