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EL LABORATORIO EN OSTEOPOROSIS
ESDRAS MARTIN VASQUEZ MEJIA INTERNISTA - ENDOCRINÓLOGO
OSTEOPOROSIS POST
MENOPÁUSICA • Amparo 65 años
• HTA, Dislipidemia e hipotiroidismo
• Desde hace 2 años tiene tratamiento para osteoporosis con un bifosfonato
• Es remitida por que no presenta mejoría en la DXA y por el contrario hay un ligero empeoramiento no significativo
OSTEOPOROSIS POST
MENOPÁUSICA • ¿Qué pasa con Amparo?
• ¿Ha fracasado el tratamiento?
• ¿Lo qué falló fue el diagnóstico?
EL LABORATORIO EN OSTEOPOROSIS
La disminución de la Densidad Mineral Ósea en la DXA no siempre es causada por Osteoporosis
….. O por lo menos no siempre es la única causa
En mujeres post menopáusicas con DMO en rango de osteoporosis y sin historia previa de ninguna patología o medicamento que pudiera afectar el metabolismo óseo, el 32% de ellas tienen causas secundarias de OP
Tannenbaum et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002, 87(10):4431-4437
¿Qué causas de OP secundaria fueron identificadas?
Tannenbaum et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002, 87(10):4431-4437
¿Qué estrategia de valoración sería la más costo efectiva?
Tannenbaum et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002, 87(10):4431-4437
¿Qué estrategia de valoración sería la más costo efectiva?
La estrategia que logra detectar el mayor número de diagnósticos sería:
Calcio en orina de 24 horas
Calcio sérico
PTH
25 Hidroxi Vitamina D
TSH en las pacientes que reciben levotiroxina
Excluir la 25 Hidroxi Vitamina D reduce los costos pero se escapa el 14% de los diagnósticos
Retirar el calcio urinario no disminuye mucho los costos pero lleva a omitir el 34% de los diagnósticos
Tannenbaum et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002, 87(10):4431-4437
¿Qué estrategia de valoración sería la más costo efectiva?
El Z-score > 2 tradicionalmente se ha usado para tratar de identificar pacientes con causa secundaria de Osteoporosis
En este estudio ni el T-score ni el Z-score fueron variables que permitieran identificar los pacientes con otras causas de Osteoporosis
Tannenbaum et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002, 87(10):4431-4437
¿Qué rol juega el laboratorio en la OP
masculina?
• Como regla general la OP maculina obliga a descartar causas secundarias • Testosterona Total, LH, FSH, Prolactina
• TSH
• Cortisol urinario
• PTH, Calcio sérico, Calcio en orina de 24 horas, Fósforo
• 25 Hidroxi Vitamina D, Vit B12
• Función renal
• Función hepática, ferritina
• Ac. Anti gliadinas
• HLG
• Electroforesis de Proteínas
DEFICIT DE VITAMINA D
Lips et al. Endocrine Reviews. 2001, 22:477-501
DEFICIT DE VITAMINA D
Lips et al. Endocrine Reviews. 2001, 22:477-501
DEFICIT DE VITAMINA D
Lips et al. Endocrine Reviews. 2001, 22:477-501
DEFICIT DE VITAMINA D
Lips et al. Endocrine Reviews. 2001, 22:477-501
OSTEOPOROSIS POST
MENOPÁUSICA • Amparo 65 años
• ¿Cómo podemos determinar si hay eficacia en el tratamiento de la osteoporosis?
• ¿Cómo podemos favorecer la adherencia?
MARCADORES DE RECAMBIO ÓSEO
Los niveles elevados de Marcadores de Recambio Óseo (MRO) y sus cambios a corto plazo predicen el riesgo de fractura en forma independiente del nivel de DMO en pacientes que no han recibido tratamiento.
En pacientes tratados con bisfosfonatos, los cambios dinámicos en los MRO responde por un gran porcentaje de la eficacia de reducción de fracturas
Los medicamentos actuales usados en osteoporosis inducen un rápido y significativo cambio en los MRO
GarneroP, et al. J Bone Miner Res 1996;11:1531–8
Bruyère O, et al. Maturitas 2003;44:259–65
MARCADORES DE RECAMBIO ÓSEO
Dado que los MRO NO son invasivos, su costo no es muy alto y se pueden repetir con frecuencia, su uso puede darnos guía sobre necesidad de tratamiento y respuesta a este en pacientes con OP
OSTEOPOROSIS POST
MENOPÁUSICA
• ¿Cómo podemos determinar si hay eficacia en el tratamiento de la osteoporosis?
MARCADORES DE RECAMBIO ÓSEO
Monitorizar la respuesta al tratamiento de osteoporosis:
Los cambios de los MRO a los 6 meses de tratamiento se correlacionan con la ganancia de DMO y riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera
A los cambios en CTX séricos se atribuyeron el 77% del efecto reductor del riesgo de fracturas no vertebrales del Risedronato a 3 años
Con Raloxifeno la disminución de OC y BALP igualmente se asoció con disminución del riesgo de fracturas.
Rayn P, et al. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2363–8. Bjarnason NH, et al. Osteoporos Int 2001;12:922–30.
MARCADORES DE RECAMBIO ÓSEO
Con Teriparatide el aumento de P1CP al mes y P1NP a los 3 meses se correlaciona con aumentos de la DMO lumbar a los 18 meses.
Pacientes con aumentos de P1NP > 10 ug/l después de 1-3 meses se consideran respondedores
Eastell R, et al. Curr Med Res Opin 2006;22:61–6.
OSTEOPOROSIS POST
MENOPÁUSICA
• ¿Cómo podemos favorecer la adherencia?
OTROS DESAFIOS EN OSTEOPOROSIS
• ¿Podrían los marcadores de Resorción Ósea señalar un subgrupo de pacientes con Osteoporosis que beneficien más de tratamiento?
MARCADORES DE RECAMBIO ÓSEO
En el FIT, la eficacia del Alendronato para prevenir fracturas no vertebrales fue mayor entre las mujeres con los niveles más altos de Propéptidos N-terminales del colágeno tipo 1 antes del tratamiento
Sin embargo la relación entre los niveles de Fosfatasa Alcalina y los C-Telopéptidos, y las fracturas no vertebrales no alcanzó niveles estadísticamente significativos
Bauer DC, et al. J Bone Miner Res 2006;21:292–9
MARCADORES DE RECAMBIO ÓSEO
Con Risedronato se ha encontrado que el NNT para evitar una fractura vertebral en 12 meses fue 15 en el grupo de pacientes con MRO más alto contra 25 en los pacientes con MRO bajos.
Seibel MJ, et al. J Bone Miner Res 2004;19:323-9
MARCADORES DE RECAMBIO ÓSEO
Con Terapias Anabólicas como Teriparatide también se ha encontrado una mayor respuesta al tratamiento entre aquellos con niveles más elevados de MRO
Por cada desviación estándar de aumento en los niveles basales de P1NP, se asocia con un incremento adicional de 1.7% en la DMO vertebral y 1.2% en cadera
Sin embargo no se encontró relación con reducción del riesgo de fractura
Delmas PD, et al. Bone 2006;39:237–43
Dobing H, et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:3970–7
OTROS DESAFIOS EN OSTEOPOROSIS
• ¿Y en Osteopenia?
MARCADORES DE RECAMBIO ÓSEO
Estudio farmacoeconómico demostró que los MRO tienen el potencial de identificar un subgrupo de mujeres postmenopáusicas sin Osteoporosis por DXA en quienes el tratamiento con Alendronato sería costo-efectivo (nivel más alto de MRO)
Schousboe JT, et al. Osteoporos Int 2007;18:201-10
MARCADORES DE FORMACIÓN
Bone Specific Alkaline Phosphatase BSAP
Producto de la actividad del osteoblasto
Medición con Ac
Poca variabilidad intra ensayo
Sin picos tipo ritmo circadiano
Camacho PM, López N. Clin Chem Lab Med 2008;46: 1345-1357
MARCADORES DE FORMACIÓN
Osteocalcina Sérica
Secretada por el OB y se incorpora a la matrix durante la formación pero durante la resorción es liberada a la circulación
Hay variación biológica amplia
Camacho PM, López N. Clin Chem Lab Med 2008;46: 1345-1357
MARCADORES DE FORMACIÓN
Péptidos Séricos de Procolágeno Tipo 1
Producidos por los OB pero también por fibroblastos
Son medidos a través de sus péptidos de extensión amino (PINP) o carboxi (PICP)
Camacho PM, López N. Clin Chem Lab Med 2008;46: 1345-1357
MARCADORES DE RESORCIÓN
Hidroxiprolina
Antes muy usados pero su presencia en todos los tipos de colágeno los hace poco específicos
Presentan secreción con picos con ritmo circadiano
Las muestras urinarias deben ser refrigeradas
Camacho PM, López N. Clin Chem Lab Med 2008;46: 1345-1357
MARCADORES DE RESORCIÓN
Piridinolinks
La ruptura de las fibras de colágeno liberan estas uniones fibrilares a la circulación
La resorción del colágeno maduro por los OC libera piridolinas y deoxipiridinolinas
Camacho PM, López N. Clin Chem Lab Med 2008;46: 1345-1357
MARCADORES DE RESORCIÓN
Telopéptidos
Amino terminal y Carboxi terminal telopéptidos
Es preferible la medición sérica en ayunas principalmente para los CTX o en orina de 24 horas
Camacho PM, López N. Clin Chem Lab Med 2008;46: 1345-1357
MARCADORES DE RESORCIÓN
Fosfatasa Ácida 5b Resistente a Tartrato (TRACP5b)
Enzima lisosomal presente en los OC, próstata, plaquetas, eritrocitos y bazo. La isoenzima 5b predomina en hueso
Tiene poca variabilidad diurna y no se acumula en falla renal o hepática
La muestra es inestable si se congela
Camacho PM, López N. Clin Chem Lab Med 2008;46: 1345-1357
MARCADORES DE RESORCIÓN
Homocisteina
Sus niveles elevados es un factor de riesgo de fractura independiente
No es clara su utilidad clínica
Camacho PM, López N. Clin Chem Lab Med 2008;46: 1345-1357
MARCADORES DE RESORCIÓN
Cathepsina K
Proteasa lisosomal que se expresa en los OC
Se espera que a futuro sea útil
Camacho PM, López N. Clin Chem Lab Med 2008;46: 1345-1357
LIMITACIONES
Hay una variabilidad a largo plazo de los marcadores urinarios del 20-30% en mujeres post menopáusicas
Estabilidad en los extemos
Mucha variabilidad en los valores intermedios (4 años)
Alteración en la función renal
Influencia de la masa muscular y la edad
Camacho PM, López N. Clin Chem Lab Med 2008;46: 1345-1357
CONCLUSIONES
El laboratorio es fundamental en el diagnóstico de la Osteoporosis pues permite la identificación de otras patologías que pudieran generar confusión
Una combinación de Ca U, Ca sérico, PTH y niveles de Vit D, con TSH en quienes reciban tratamiento con hormona tiroidea, es un acercamiento costo efectivo
Particular importancia merece la valoración de la vitamina D
CONCLUSIONES
Los MRO son de fácil acceso y pueden repetirse en el tiempo
Sus niveles elevados se corelacionan con un mayor riesgo de fractura y mayor beneficio en tratamiento
Aun en pacientes sin osteoporosis los MRO en el cuartil superior pueden señalar pacientes que se benefician del tratamiento
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