View
218
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Clínica
Dr. Eduardo Padrós Serrat Doctor en Odontología Ortodoncista Exclusivo El "precario" equilibrioBarcelona
El alineamiento y la oclusión . dentaria son de gran importancia en la función masticatoria. Las funciones orofaciales, como la masticación, deglución y la fonación dependen en gran medida de la posición de los dientes en las arcadas dentarias, pero también de la relación oclusal de los dientes superiores con los inferiores. La posición de los dientes es determinada por muchísimos factores, como por ejemplo la anchura de la arcada y el tamaño dentario. Sin embargo, de especial importancia en este control es la acción de los tejidos blandos del entorno durante las diferentes actividades funcionales de la zona.
La alineación dentaria es el resultado de una serie de fuerzas complejas multidireccionales que actúan sobre los dientes durante y después de la erupción (figura 1). A medida que los dientes erupcionan, se dirigen a una posición en la que las fuerzas opuestas se equilibran. Las fuerzas más importantes con influencia sobre la posición dentaria se originan de la musculatura del entorno. Las fuerzas que provienen desde vestibular son producidas por los labios y las mejillas, que proporcionan una fuerza relativamente ligera 'pero constan~e en sentido lingual. Sin embargo, estas fuerzas son suficientes para mover los dientes en dirección lingual (1).
En dirección opuesta, la lengua proporciona fuerzas dirigidas hacia labial y vestibular, al apoyarse y presionar las superficies linguales de los dientes (2).
Existe una posición dentaria en la cavidad oral en la que las fuerzas labiolingual y bucolingual son iguales. En esta posición, que se suele conocer como posición o espacio neutral, es donde aparece la estabilidad dentaria. Si durante la erupción un diente se posiciona demasiado hacia lingual o hacia vestibular, la fuerza prevalente (la lengua en el caso de la linguoversión, o los labios y los carrillos en el caso de la facioversión) forzará ese diente hacia la posición netural. Esto suele suceder cuando hay un espacio adecuado para que los dientes se coloquen apropiadamente en la arcada. Si la cantidad de espacio no es adecuada, las fuerzas
rleiítal
labiolingual Artículo Nacional
musculares del entorno pueden ser insuficientes para posicionar los dientes en la forma de la arcada. En ese caso, el diente se mantiene fuera de la forma de arcada, apareciendo apiñ<lmiento. Este apiñamiento se mantiene hasta que se aplica fuerza externa para corregir la discrepancia en el tamaño dentario y en la longitud de arcada (ortodoncia).
adenoids
uvula
tonsll
tongue
Figura 1. La alineación dentaria es el resultado de una serie de fuerzas complejas multidireccionales que actúan sobre los dientes durante y despu€s de la erupción, y de la disposición que adquieren esas fuerzas en relación con diferentes determinantes anatómicos, como las adenoides, la úvula, las amígdalas o la lengua.
Figura 2. Interposicón lingual al deglutir.
10
Clínica .
Figura 3. La posibilidad de que la pu.nta de la le~gua Ileg.ue hasta la zona de referencia palatina viene determmada, principalmente, por la correcta inserción del frenillo lingual.
De hecho, hay otros factores importantes que pueden alterar ese equilibrio labiolinguaL Determinados factores anatómicos que favoreci?n un posicionamiento inadecuado de la lengua al deglutir, la actuación de patrones musculares anormales; la presencia ~e hábitos; la presencia de adenoides y/o amígdalas hlpertr~ficas son todos factores de gran importancia a consIderar en la etiología de la falta de equilibrio y, en consecuencia, en el origen de la mayoría de maloclusiones (3).
Un ejemplo frecuente de patrón muscular anormal es la interposición lingual al deglutir (figura 2). Durante la deglución normal, la porción anterior de la lengua debe colocarse hacia adelante, presionando contra la porción anterior del paladar duro, justo a lingual de los dientes anteriores superiores. En la deglución normal, en consecuencia, la lengua no invade el espacio neutral. Sin embargo, cuando hay alteraciones de la deglución la lengua se posiciona hacia delante ~resionando contra las superficies linguales de los dientes anteriores superiores, conllevando en ocasiones una fuerza dirigida hacia labial que no es contrarrestada por la fuerza ejerdda por los labios. . Si esto sucede, los dientes se abanican hacia fuera . Sin embargo, hay que tener en cuenta que no se suele tratar de un maxilar superior desplazado hacia delante. En la mayoría de casos, los dientes estarán avanzados pero el maxilar (punto A) estará en posición normal o incluso retruída.
En esos casos, el espacio neutral no se pierde pero se desplaza hacia labial. Los dientes pueden seg~i:r abanicándose hacia labial, hasta alcanzar una posICIón en la que las fuerzas labial y lingual vuelven a estar equilibradas, y se quedan en ese nuevo espacio neutral, que podemos considerar n patológico n 1
41.
Si en el futuro, el mismo paciente sigue un programa de terapia miofuncional, o adquiere independientemente un patrón de deglución más fisiológico, será más fácil que se vuelva a establecer un espacio neu
tral más normal. Las fuerzas musculares de los labios y los carrillos moverán activamente los dientes hacia lingual, hasta que lleguen a una posición más adecuada, en equilibrio con las fuerzas del labio.
En los casos en los que el frenillo lingual es corto (figura 3), por ejemplo, restringiendo la movilidad lingual y dificultando que se coloque en la posición de referencia, en contacto con la parte anterior del paladar justo por detrás de los incisivos superiores, será fácil que aparezca una mordida abierta por interposición lingual (ya que a la lengua le es más cómodo posicionarse entre los incisivos superiores e inferiores) o una clase 111 por apoyo directo de la punta sobre los dientes de la arcada inferior.
(a)
Figura 4. las fuerzas musculares actúan constantemente en la regulación de la función dentaria.
No hay que olvidar que las fuerzas musculares actúan constantemente en la regulación de la función dentaria (figura 4). También tienen importancia las fuerzas que no derivan directamente de la musculatura oral, pero que se asocian con los hábitos orales, como apuntábamos antes. El hecho de morder constantemente una pipa, por ejemplo, puede cambiar la posición de los dientes involucrados. De la misma manera, los instrumentos musicales que requieren la interposición entre los dientes superiores e inferior~s pueden tener un efecto similar. Cuando se Identifica una posición dentaria anormal, es importante cuestionarse esos tipos de hábitos. El tratamiento será probablemente un fracaso si no se elimina la etiología de la posición alterada, para conseguir el equilibrio labiolingual más fisiológico posible 1
51.
Las superficies proximales de los dientes también están sujetas a. una gran variedad de fuerzas. El contacto proximal entre los dientes adyacentes ayuda a mantener los dientes en correcto alineamiento.
Parece existir una respuesta funcional del hueso alveolar y las fibras gingivales que envuel~en a los di~ntes, que conlleva un desplazamiento mesla~ de.los dle~tes hacia la línea media. Durante la masticaCión, eXiste
14
un ligero movimiento bucolingual y vertical de los dientes, que con el tiempo favorece el desarrollo de desgastes de las áreas de contacto proximal. A medida que esas zonas se desgastan, el desplazamiento mesial ayuda a mantener el contacto entre los dientes adyacentes, estabilizando la arcada. El desplazamiento mesial es más evidente cuando la superficie de un diente posterior se destruye por acción de caries o cuando se extrae un diente. Con la pérdida del contacto proximal, el diente a distal del espacio de extracción se desplazará a mesial hacia ese espacio, lo cual (especialmente en la zona molar) normalmente provocará que los dientes se inclinen hacia el espacio.
Otro factor importante en la determinación del alineamiento dentario es el contacto oclusal, que evita la
.extrusión o sobreerupción de los dientes, manteniendo la estabifidad de la arcada. Cada vez que la mandíbula se cierra (masticación), el patrón de contacto oclusal individual de cada persona reenfatiza y mantiene la posición dentaria (6 ).
Influencia funcional (7).
- De la masticación:
la masticación tiene lugar gracias a la acción de los músculos. Éstos son los que abren, cierran o movilizan la mandíbula en alguna de las direcciones del espacio. los principales músculos masticatorios (figura 5) son :
temporales, los maseteros, los pterigoideos (interexterno), los supra e infrahioideos y el cutáneo
Los tres primeros actúan en dirección verti -cerrando la mandíbula, mientras que el pterigoiexterno ayuda a abrir la boca llevando los cóndi
delante gracias a la disposición de sus fibras.
i:. (
Al abrirse la mandíbula desde la posición de oclusión, el cóndilo se desplaza hacia delante y abajo, describiendo el mentón un arco hacia abajo y atrás. En el movimiento de apertura de la boca, se contraen el vientre anterior y posterior del digástrico haciendo . bajar la mandíbula y a la vez sube el hioides. El pteri
¡tid lOl'( leo externo ayuda en el movimiento de abrir la _ iDea, llevando el disco articular hacia delante. El mús
r'nilohioideo es la base para el apoyo de la leny, según Last, no interviene para nada en la aperde la boca. El genihioideo actúa más como esta
del hioides que en el movimiento de rotación mandíbula.
Clínica
Al cerrar la mandíbula, intervienen las fibras posteriores del temporal, actuando luego las fibras anteriores del temporal, el masetero y el pterigoideo interno en la rotación de la mandíbula hacia la posición de oclusión.
Por su parte, en los movimientos laterales de la mandíbula, los músculos más importantes son los pterigoideos externo e interno.
En si, la masticación constituye la primera parte de la digestión, dividiéndose en varias fases:
a) La "prehensión" de los alimentos, que se efectúa mediante los incisivos, los cuales, por tanto, deben estar bien colocados y en buena relación de oclusión, en la zona de equilibrio. En los casos de respiración oral, o en los casos de hábitos de lengua o succión del pulgar no hay contacto entre los incisivos superiores y los inferiores, y esta fase no puede llevarse a cabo con los incisivos. Por esta razón, el paciente debe utilizar los premolares y molares, o debe colocar el maxi lar inferior en una posición avanzada, efectuándose de forma inadecuada la primera parte de la masticación .
b) La trituración de los alimentos, que se lleva a cabo mediante las superficies oclusales de los premolares y molares. Algunos alimentos son desgarrados por las cúspides de los caninos, que por su forma están especialmente indicadas para este acto.
c) La insalivación y formación del bolo alimenticio, y
d) La deglución, función a considerar aparte.
- De la deglución:
Básicamente, la deglución es la combinación de varios movimientos de la musculatura de la faringe, el esófago, y el extremo cardíaco del estómago. La deglución se suele dividir en tres etapas: la etapa oral, que es voluntaria; la etapa farlngea, que es refleja, y la etapa esofágica.
15
'
Clínica
Figura 6. Mordida abierta.
Figura 7. Labio corto yabanicamiento de incisivos superiores.
Gwynne-Evans creía que la deglución anormal no era más que una reminiscencia de los orígenes viscerales de los músculos orofaciales, y clasificó la deglución como normal o "somática" y anormal o n visceral" . Esta última es normal en los primeros meses de vida, cuando el niño coloca la lengua entre los bordes alveolares al succionar. Al erupcionar los dientes, la punta de la lengua se debe colocar en la parte anterior del paradar (posición de referencia), por detrás de las caras linguales de los incisivos superiores. Si la deglución infantil o visceral se mantiene, colocando la punta de la lengua entre las arcadas sentarias, como hemos dicho, consideramos que la función es anormal, pudiéndose desarrollar alteraciones tales como la mordida abierta. (figura 6), hipercontracción del músculo mentalis ai deglutir, etc.
- De la respiración:
La respiración es una de las funciones con más importancia en ortodoncia. Como bien sabemos, los pacientes con una respiración predominantemente oral tienen muchos más problemas odontoestomatológicos en general, y ortodóncicos-ortopédicos en particular: mayor predisposición a la posterorrotaciónmandibular, a tener un labio corto con abanicamiento de los incisivos superiores (figura 7); a desarrollar formas de arcada particularmente estrechas, etc.
Podemos resumir el tema recordando que la respiración, como la masticación y la deglución, es una actividad refleja que debe llevarse a cabo por las fosas nasales para que el espacio neutro sea lo más fisiológico posible a nivel de la posición dentaria.
Figura 8. Durante la fonación, la cavidad bucal, las fosas nasales y los senos maxilares actúan como cavidades de resonancia.
- De la fonación:
Para que suceda la fonación deben intervenir: primero el diafragma, los pulmones y la tráquea, que impulsan el aire que se necesita para pronunciar las palabras; a continuación y a nivel del verdadero aparato de la fonación, compuesto por la laringe y las cuerdas vocales; el aire proyectado produce los distintos sonidos que se articularán después en las cavidades bucal y nasal mediante una serie de válvulas que están formadas por los labios, dientes, lengua, paladar blando y paladar duro. La cavidad bucal, las fosas nasales y los senos maxilares actúan como cavidades de resonancia (figura 8), mientras que la faringe proporciona el timbre y el volumen a la voz.
Figura 9 . . Problemas postura les y programa Posture Pro ® .
En algunos trabajos se afirma que en pacientes que fuerzan o uti1izan de forma inadecuada sus capacidades de canto o fonéticas, los problemas de la articuladón temporomandibular y de ortodoncia suelen ser más graves. Por esta razón suele ser conveniente utilizar determinadas técnicas de valoración y evaluación
16
Clínica
Se reconocen problemas morfológicos y funcionales a nivel ortopédico y ortodóncico, especialmente, en casos en los que la postura habitual de la cabeza es de excesivo adelantamiento en la actividad habitual. f@J
BIBLlOGRAFfA
1. Flutter J. Myofunctional influences on facial growth and the dentition. John Flutter Dental, Aaron Young Digital, Sydney 2001.
2. Haruki T, Kanomi R, Morita H, Kawabata J. Oral morphology and tongue habits. Int J Orolacial Myology 1995; 21:4-8.
3. Ackerman Jl., Proffit WR. 50ft tissue limita· tions in orthodontics: Ireatment planning guidelines. Angle Orthod 1997; 67(5):327· 36.
4. Proffit WR. Equilibrium theory revisited: lac· tors influencing position 01 the teeth. Angle Orthod 1978; 48(3):175-86.
5. Miard S, Peterl<ovi R, Vonesch Jl., Peterka M, Ruch N, Lesot H. Alterations in the incisor development in the Tabby mouse. Int JDev Bioll999; 43(6):517·29.
6. Weinstein 5, Harris EF, Armer SY. Lip mor· phology and area changes associated with surgical correction 01 mandibular progna· thism. JOral RehabiI1982; 4:335·54.
7. Padrós E. Cómo medir las funciones ciales en la consulta de ortodoncia. Clin; En prensa.
de la voz, de uso predominante en logopedia y foniatria, que ayudan a valorar la intensidad de la voz, su espectro de frecuencia, la frecuencia fundamental y otras características, además de la evaluación de las características propias de las demás funciones orofaciales (masticación, deglución, etc.)
- De la postura:
Existen muchos autores que relacionan posturas pobres del cuerpo (como alteraciones de la columna cervical, hiperextensiones musculares, etc) (figura 9) con problemas de dolor facial y también con el desarrollo de determinados problemas de maloclusión. Asf por ejemplo, en sus programas Posture Pro y Power Posture, los Dres. Joseph Ventura y John Christman relacionan muchas de las algias presentes, a las que no se encuentra explicación, con determinados problemas posturales adquiridos a lo largo de
los años. Por esta razón, cada vez se acepta más que, dentro de los aspectos funcionales globales de la zona estomatognática y del cuerpo en general hay que considerar la postura, tanto a nivel general como de la extremidad cefálica y del sistema masticatorio.
De hecho, conviene resaltar la existencia de
- Extensiones cervicales
- Flexiones cervicales
- Tensiones excesivas de la musculatura facial
- Tensión de la musculatura del cuello
- Tensión de los músculos maseteros.
- Rinolalia (abiera o cerrada)
- Ronquidos
- Babeos.
18
Recommended