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ElResumenEscritoenEspañol
Septiembre2016;Volumen16–Capítulo9
EditorenJefe:Dr.MelHerbertEditorenEspañol:Dr.AlonsoMiguelTraducción:Dra.CarolinaAguilera,Dra.AngelaMeyer,Dr.PatricioVásquezIntroducciónseptiembreDr.MelHerbertyDra.MizuhoSpangler*Elpackingvaginalenmetrorragiaesunasolucióntemporal,enmascaraelproblemaypuedenoayudar.Sinembargo,puedequenoseaunamalaopciónparatrataraunpacienteenriesgovital,cuandonohayotraopción.*BuscaelsíndromedeBrugadaenelECGdelospacientesconsíncope.UnbloqueoderamaderechaconelevacióndelsegmentoSTenlasderivacionesanterioresescaracterístico.*Lesionesmenoresalasextremidadespuedenconduciraunsíndromededolorregionalcomplejo.• Caso.SpanglerfuellamadaparaevaluarunamujerquenorespondíaenelTriage.Supresión
arterialerade60/30.Lapacienteestabavestidaconunacamisetaycubiertaporunamanta.Estabasentadaenunapiscinadesangredebidoaunahemorragiavaginalmasiva.Sumaridodijoquehabíaestadosangrandoprofusamenteduranteseishoras,peronohabíaqueridoconsultarantes.Lapacientetenía29añosdeedad,yhabíatenidounabortoinvoluntariorecientealas8semanas,cuatrodíasantesdelaconsultaactual.Elsangradofuemayordurantehoy.Enestemomento,lapacienteseencontrabaperi–paro.
• Spangleriniciófluidos,peroenesemomentoseencontrabatrabajandoenunhospitalcomunitariodondeloshemoderivadosnoestabandisponiblesenelserviciodeurgencias.EnvióasutécnicoparamédicoalbancodesangreporcuatrounidadesdesangreOnegativo.
EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9• Miróparaversihabíaalgúnproductodelaconcepciónporeliminar.Inclusoconaspiración,no
fuecapazdevernisentirnada.• Frenteaestecaso,¿debiéramoshaceunpackingvaginal?
o Necesitasencontrarelsitiodesangradoydetenerlodeformadefinitiva.Sinembargo,losginecólogos,avecesinstalanpackingvaginalenpacientesconcáncerycoagulopatíaconcomitante,comomediodesalvatajeparaconservarlosvivos.Esunamedidatemporalhastalacirugía.
o Losginecólogosutilizandiferentestécnicas.Sepuedeutilizarpackingvaginalcompresivo,intra-abdominalduranteunalaparotomíaexploradora.OtratécnicaconsisteencolocarunabolsadeplásticollenaconunagasaestérilenlacavidadvaginalyseañadetracciónconuntuboIV.UnacompresaestérilconelglobodeSondaFoleyinfladopuedesercolocadoadicionalmente.
o Elpackingvaginalesunamedidatemporal,enmascaraelproblemaypodríanoayudar.Sinembargo,sitienesunpacientequeseestámuriendoynohayalternativa,noespocorazonableprobarlo.
• Lapresiónarterialdelapacienteseredujoa60unavezmás.Fueapabellónantesde10minutos.Variashorasmástarde,elginecólogobajóparadarunaactualizacióndelapaciente.Estabasudandoyteníaunahuelladesugorroquirúrgicoenlafrente.Lapacienteteníauntrozodeplacentanecróticoalojadoenelcuellodelútero.Finalmentefueroncapacesdeeliminarlo.Lapacienterecibió5unidadesdesangreenelquirófanoypush-dosedeepinefrinaporempeoramientodelabradicardia.Perosobrevivió.
• Caso.Herbertrevisóunelectrocardiogramadeunamigo.Loshabíanvistoenlaurgenciaporsíncopeyselesdijoqueelelectrocardiogramaestabanormal.ElelectrocardiogramamostrabaunbloqueoderamaderechaconelevacióndelsegmentoSTenlasderivacionesanteriores.EraelsíndromedeBrugada.Estepacientefueauncardiólogodesurecomendaciónyrecibióundesfibrilador.
• Caso.LaesposadeHerbertesenfermera.Sehizopedazosundedoenunapuerta.Teníaunafracturaevidente,conungranhematomasubungueal.Leinstalaronunaférula.Despuésdenuevesemanas,teníaentumecimientoydecoloraciónbrillantedelapiel.Herbertpensóqueeraladistrofiasimpáticarefleja,ahoraconocidocomosíndromededolorregionalcomplejo.o Lospacientespuedenexperimentardoloryardor.Lapielesbrillanteymástardepuede
descamarse.o Estoesmáscomúnenmujeresyenmiembrossuperiores.Lacausanoestáclara.Existen
múltiplestratamientosdescritosperosueficacianoestáclara.Lospacientespuedenserseguidosporunneurólogo.Estoscasospuedensermuydebilitantes.Lamayoríamejoran,peroalgunospuedenexperimentarafuturo,unsíndromeosteopóroticocrónico.
EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9Metacognición.Dr.MelHelbertyDr.DanielMcCollum.*“Rebanarfino”tehacetomardecisionesmédicasbasadasenevidencialimitada.Sinembargo,estopuedeconduciralanclajeoalsesgodeconfirmación.*“Rebanargrueso”tehaceanalizarcuidadosamenteysistemáticamentelasituación.Estopuedellevarmuchotiempoyretrasareliniciodelareanimación.*Elequilibrioidealesutilizarelcorteenlonjasfinasparaformularunplaninicialycomenzarsureanimación.Mástarde,puedesutilizarchecklistsuotrosmétodosde“rebanajegrueso”pararealizardoblechequeo,yasívencertussesgos.• Lacomprensióndelaformaenquepiensas,tepuedehacerunmejormédico.• ¿Quéeslametacognición?Espensarsobrepensar.• ¿Quées“rebanarfino”ycómoafectaloquehacemos?¿Cómopodemosequilibrarlavelocidad
conlaseguridad?• Caso.Tienesunhombrede54añosquesepresentaconundoloropresivoenelpecho.Esteinició
1horaantesdelallegadaalserviciodeurgencia,yseirradiahaciaelbrazoderecho.Elpacienteseencuentradiaforéticoyvomitóunavez.Norefierehabertenidoepisodiospreviossimilaresdedolor.
• Esprobablequeyahayasdeterminadounaprobabilidadpretestdeinfartoalmiocardiouotracausaemergentededoloralpechoenestepaciente.Sinembargo,haymuchoshechosquenoconoces.Noconocessuhistorialmédicooantecedentesfamiliares.Nosabessifuma.Notienesningunainformaciónobjetivaacercadesuexamenfísico,electrocardiograma,análisisdelaboratoriooestudiosdeimagen.Tampocosabessihatenidounestudiocoronarioantes.Aunasi,tenemosunaideaacercadelaprobabilidaddeunacausaemergentededolorenelpechosinningunainformaciónadicional.
• ¿Quéesel“corteenrebanadasfinas”?Latomadedecisionesmédicasbasadasenevidencialimitada.EsteconceptofuepopularizadoporMalcolmGladwellensulibroBlink.Setratadetomarenseriojuiciosprecipitados.Hacesunplaninicial,inclusosinlatotalidaddelainformación.Porejemplo,unexpertoenarteeracapazdejuzgarlaautenticidaddeunaestatuadespuésdemirarlodurantesólounossegundos.
• Losaspectospositivosdecorteenrodajasfinas.Esmuyrápido,locualesimportanteenelserviciodeurgencias.Tepermitehacerunplaninicialencuestióndesegundosdelencuentroconelpacientesinesperaraquetodalainformaciónestédisponible.Amenudonossentimosfrustradosconotrosservicios,quequierentodalainformacióndisponibleantesdetomarunadecisióno Estotepermiteunarápidaformulacióndeprobabilidadpretestparamodificartu
pensamientoBayesiano.Laprobabilidadposterioralapruebadependeengranmedidadelaprobabilidadpreviaalapruebasegúnlaenfermedadexistente.Amenudo,necesitassabercómounciertoresultadodelaprueba,afectarátumanejoglobal,antesqueelresultadodelapruebaseencuentredisponible.
o Elcortefino,esamenudosorprendentementepreciso.Porlogeneralestáenlociertosobreeldiagnóstico,inclusoconinformaciónlimitada.Sinembargo,puedeconduciraerrores.
EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9• Losaspectosnegativosdelcorteenrodajasfinas.Puedeconducirasesgodeanclaje.Conelsesgo
deanclaje,teencuentrasdemasiadoreacioacambiartuopinióninicial,auncuandosepresenteunapruebamásparahacerlo.o Porejemplo,sitúpensastequeelpacienteenelescenarioanteriorestabateniendoun
ataquealcorazón,esposibledescontarmáspruebasqueconfirmenlocontrario.¿QuéocurresilosECGseriadosfueronnegativosylastroponinanodetectable?¿Quépasasielpacientetuvouncateterismonegativounasemanaantes?Éstosiríanencontradetuimpresióninicial.
o ¿Quéhubierapasadosipensarasqueelpacientenoestabateniendounataquealcorazón?Esposibleignorarevidenciaqueapoyaunataquealcorazón,talescomocambiossutilesdesuelectrocardiogramabasal,losantecedentesfamiliaresdealtoriesgo,orelativosaloselementosdesuhistoria,comodiaforesisovómitos.Siignorasestainformación,esposibleincluirfalsamenteaestepacienteenunacohortedebajoriesgoymanejarlodeformainapropiada.
o El“corteenrodajasdelgadas”puedenconducirteaunafaltadeconsideracióndealternativas.¿Considerasteotrascausasdedolorenelpechocomoladisecciónaórtica,emboliapulmonar,roturaesofágicaoneumotóraxatensión?Elcorteenrodajasfinasavecesnosllevaabuscarlaprimeracosaquenosvienealamente,sinconsideraralternativas.
o El“rebanarfino”essusceptiblealsesgodeconfirmación,dondemásinformaciónseutilizaparaapoyarlaideainicial.Sipensastequeelpacienteestabateniendounataquealcorazón,esposiblevertodalainformacióncomplementariaalaluzdeestasuposición,menospreciandocosasquedisminuyanesaprobabilidad.Estotambiénseconocecomoelcierretempranooanclajetemprano.
o Rebanarfinorequiereexperiencia.Losresidentesymédicosjóvenesdebentenerespecialcuidado.Losprimerosaprendicespuedenserengañadosporelcorteenrebanadasfinas.Senecesitaexperienciaclínicaparautilizarestemétodo.
o Elcorteenrodajasfinaspuededarlugaraprejuicios.Esposiblequetengasesgosinconscientescontralospacientesenfuncióndesuedad,sexooclasesocioeconómica.Estascreenciaspuedeninfluirentucorteenrodajasfinasyhacerquelostratesinjustamente.Pocosadmitendardiferentescantidadesdemedicamentoparaeldolor,basadosenlarazaolaedad,peroestasituaciónnoesinfrecuente.Sipermitesqueelcorteenrebanadasfinassehagacargodeturazonamientoconsciente,puedesestarextremadamentepropensoaestossesgos.
• ¿Quéeslocontrariodecorteenrodajasfinas?“Elcorteenrodajasgruesas”analizacuidadosaysistemáticamentelasituación.Estoesdesconfiardeformaintencionadadetuintuicióny“noircontutripa”oprimerpensamiento.Lamejorrepresentacióndeesto,loencontramosenellibro“TheChecklistofManifesto”.EstetextofueescritoporelcirujanoAtulGawandeen2009.Sediscuteelusodelistasdechequeo,parareducirloserroresenlamedicinayotroscampos.Describiócomounalistadechequeo,consólounospocoselementos,disminuyelascomplicacionesquirúrgicas.
• El“rebanargrueso”resideenlainformaciónsutilyenlaevidencia.¿Cuálessonlosdetallesdelahistoriadelafamilia?¿Quéestabahaciendocuandocomenzóeldolor?Loquehizoqueeldolormejoraraoempeorara?Pensandoenelcaso,podríaaumentartusospechadedisecciónaórticao
EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9
emboliapulmonar.Elcorteenrodajasgruesas,teanimaaconsiderartodaslasopcionesynosóloloqueestáfácilmentedisponible.
• El“rebanargrueso”permitelaformulacióndesecuenciasdecomandosdeterminados,enpacientesquesonconsideradoscuidadosamenteconantelación.Estosscriptssoncómovasaacercarteaciertascategoríasdepacientes.Porejemplo,"Estoesloquehagoparacadatraumatismopenetranteinestableenelpecho.""Estossonnuestrosexámenesparacadapacientecondolortorácicodebajoriesgo.""Estoesloquepreparocadavezantesdecadaintubación."o Estassecuenciasoprácticasderutina,tepermitenconsiderarcuidadosamentelamejoridea,
inclusoantesdelencuentroconelpaciente.• ¿Cuálessonlosaspectosnegativosde“corteenrodajasgruesas”?
o Estodemoramás.Notenemosmuchotiempodesobraenelserviciodeurgencias.Aveces,notienestiempoparasentarteypensarenlasituación.Puededificultartucapacidadparainiciarunplaninicial,mientrasrecopilastodalainformación.Sitúesperasareunirtodalainformaciónantesdeidearunplandeabordajedelpaciente,estenoestarásiendoactivamenteresucitado.Estotomamuchotiempoparalamayoríadelospacientes.Sipensamosennuestraprácticadiaria,eldiagnósticoytratamiento,amenudoocurrenalmismotiempomientrasseestáreuniendolainformación.
o Losenfoquesformulados,algoritmos,puedenserlimitados.Porejemplo,ACLSyATLSsonprotocolosbasadosenelpensamientodecortegrueso.Sinembargo,losexpertosentraumaamenudosedesempeñanmejordeformaindependientequealseguirciegamenteATLS.Puedenintroducirsutilesmaticesocambiarymejorarelmanejo,apesardelasrecomendacionesdelasguíasdeATLS.LasrecomendacionesdeACLSpuedeserapropiadasenciertascircunstancias.Elbueninstintonodebeserignoradoporcompleto.Esnecesarioencontrarunequilibrioentrelasdirectricesbasadasenlaevidenciaylaexperiencia.
• ¿Cómopodemoscombinarestasdosformasdepensar?Estoseilustramejorenellibro“Thinking,FastandSlow”,publicadoen2011porDanielKahneman.Enestetexto,sepresentódossistemasdepensamientoqueestánestrechamenterelacionadosconelcorteenrodajasfinasygruesas.o Sistema1esrápido,instintivoyemocional.Estoessimilararebanardelgado.Secontrolala
mayorpartedenuestratomadedecisionessinqueseamosplenamenteconscientesdeello.Estosíintroducesesgosinconscientes,peroamenudoescorrecto.
o Sistema2eslento,deliberadoylógico.Esteeselconocimientoylalógicadepensamientobasadoenlaevidencia.Incluyetodoloquepuedasaprenderdeunaconferenciaolibrosdetexto.Estoesmássimilaralsistemadecortederebanadasgruesas..
o Haydiferenciassutilesdecorteenrodajasfinasycorteenrodajasgruesas.Elsistema1puedesermásrápidoqueelcorteenrebanadasfinas.Sistema2puedeimplicaralgunasformasdecorteenrodajasfinas.
• ¿Cuáleslacombinaciónideal?Utilizaelcorteenrebanadasfinasparaformularunplaninicialycomenzartureanimación.Andacontuinstinto.Mástarde,cuandoeltiempolopermita,efectúalistasdechequeoyotrasformasde“rebanadagruesa”pensandoenrevisardosveces,parairencontradetusprejuicios.Antesdedespachaatupacientecondolorenelpecho,revisaatravésdeunalistadechequeo,paraasíasegurar,quetodoestécuidadosamenteconsiderado.Revisalosresultadosdelaboratoriosylosestudiosdeimagenporúltimavez.¿Realmentemirastedecerca
EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9
elECGosimplementeechasteunvistazoaélparaasegurartedequenoeraunSTEMI?Estoayudaaevitarsesgosdeanclaje.
• ScottWeingartserefirióaestorecientementeensupodcastEMCRIT.Formasecuenciasdecomandosdetuspacientes,encontextodepreparteparaenfrentarlosenunescenarioreal.Estoayudaaconvertirelsistemadeentrenada1,paraluegopensarenprácticasbasadasenlaevidencia,quetienenpartesclavesdelsistemadepensamiento2.sintomarteuntiempoexcesivoparaello.Porejemplo,saberquémedicamentosvasapediryquépruebasllevarásacaboantesdequetengasunpacienteconestatusepiléptico.¿VasapedirunalíneaIVointerósea?.Compruebaelazúcarenlasangreinmediatamente.Tusprimerosfármacosprobablementeseránlorazepam,fosfenitoínaylevetiracetam.Saberestodeantemano,incluyendolasdosis.
• Alpensardeantemano,sepuedentomarlasmejorespartesdeambosmundos.Puedestomarlavelocidaddelcorteenrodajasfinasylaseguridadyelpensamientológicodelcorteenrodajasgruesas.
• Tencuidadoconloserroresdecorteenrodajasfinas.Utilizalaslistasdechequeo,cuidadosamenterealizadas,paracomprobartucorteenrodajasfinas.Formulaplanesdetrabajoparatupráctica,segúntuentorno.Planificaelfuturo,paraaquellassituacionesqueteasustenmás.
AnnalsofEMDr.PaulJhun,Dr.AndyGrock&Dr.JeffLapoint*Lospacientesconconsumocrónicodealcoholpuedenestarenriesgodemúltiplesdeficienciasdevitaminas.*LadeficienciadevitaminaApuedepresentarseconcegueranocturnaycaídasfrecuentes.*LospacientescondeficienciasdevitaminaB1otiamina,raraveztienenlatríadaclásicadeataxia,oftalmoplejíayconfusión.Debestenerunaltogradodesospechaenpacientesquepermanecenatáxicos,apesardeestarsobrios,oqueclínicamentetienensignosneurológicossutiles,comonistagmooptosis.*LosalcohólicospuedenexperimentarPelagraodeficienciadevitaminaB3condiarrea,dermatitisydemencia.• Caso#1.Unhombrede45añosdeedadconunhistorialmédicodeesquizofrenia,sepresentaen
elserviciodeurgenciasconsíntomasvagos.Debilidad,fatigaysangradodelasencías.Sussíntomassedesarrollarongradualmenteluegodequetenerdificultadmotora,despuésdeunacaída,ocurridacincosemanasantes.Negódrogasilegalesomedicamentosrecetados.Enelexamen,estabaligeramentetaquicárdico,deshidratadoycaquéctico.Teníasangradodelasencías,asícomomúltiplespápulashiperqueratósicasperifolicularesyzonadehemorragia.¿Diagnóstico?Escorbuto.
• Elescorbutodebidoadesnutriciónsepuedeverenlospaísesendesarrollo.Ladesnutriciónylasdeficienciasdevitaminassonmáscomunesdeloquepiensas,enlospacientescondependenciadealcoholcrónico.Unestudiosobrepacientesfallecidoscondependenciadealcoholcrónico,se
EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9
encontróencefalopatíadeWernickeenel59%.Otroestudiorevelóqueeldiagnósticoclínicosepierdeenel80-90%deestospacientes.
• Caso#2.Unanciano,bebedorcrónicodiario,sepresentaenelserviciodeurgenciasdespuésdeunacaída.Élnosabesiperdiólaconciencia,osituvotraumacraneano.Dicequetropezóconunobjetodesconocido.LaTCdecabezaesnegativo.Despuésdeencontrarsesobrioelpaciente,sedeclaraestableparaelalta.Vuelvemástarde,duranteesanochedespuésdecaersobreotroobjetodesconocido.Unahistoriamásafondoreveladisminucióndelavisiónnocturna.o ¿Diagnóstico?DeficienciadevitaminaA.o Elhígadocontieneel90%delasreservasdevitaminaAdelcuerpoylosecreta,segúnsea
necesario.Enelalcoholismocrónico,ladisminucióndeingestanutricional,asícomodescomposiciónaceleradadelavitaminaAdebidoaetanol,conduceanivelesbajosdevitaminaAydisminucióndelavisiónnocturna.Lospacientespuedenexperimentarinclusolaceguera.
o Elpacientecirrótico,dependientedelalcoholyatienemayorriesgodecaídasydehematomassubdurales.DeficienciadevitaminaApuedeconduciraunadisminucióndelavisiónnocturna.
o LaadministracióndevitaminaAaunpacientequeactivamenteabusadelalcoholpuedeconduciratoxicidadhepáticainducidaporvitaminaA.LavitaminaAesunadelaspocasvitaminasoralesquepuedenconduciraunatoxicidadsignificativa,perolasdosisquedamosaestospacientessonbajas.
o Eltratamientotardamuchotiempo.Lasguíasrecomiendan100.000unidadesIMdevitaminaAaldíadurantetresdías,seguidosde50.000unidadesIMunavezaldíadurante14díasylasuplementaciónoralde10.000-20.000unidadesVOdiariamentedurantedosmeses.Manifestacionesgravesrequeriríanunamayordosificación.
• Caso#3.Unbebedordurodiariode56añosdeedad,sepresentaenelserviciodeurgenciasconalteracióndelestadomental.Enelexamen,seencuentraatáxicoyconfuso,ysecreequeesdebidoalaintoxicación.Suexamenfísicomuestraparálisisderectolateralbilaterales.SuTCdecerebronº22,nomuestranadaespecial.Suestadomentalnomejora,apesardehorasdeobservaciónenelserviciodeurgenciaso ¿Diagnóstico?Todossabemoséste;eldéficitdetiaminam,ovitaminaB1,sepresentacomo
EncefalopatíadeWernicke.o LamnemotecniaWACO(delinglésWernicke’sAtaxiaConfusionOphthalmoplegia)sóloestá
presenteenunterciodeloscasos.Laoftalmoplejiapuedepresentarparálisisdelamirada,nistagmoounasutilptosis.
o Tenerunaltogradodesospecha.Elescenarioclásicoescuandointentasdespacharaunpacientequedeberíasersobrioporlashorasdeobservación,peroquenopuedehacermarchaentándem.
o Unadosisde100mgIVnoessuficiente.ElRoyalCollegeofPhysiciansrecomiendaensusguías,dosisdetiaminade500mgIVcada8horasdurantealmenostresdías,seguidodelasuplementaciónoral.Latiaminaporvíaoralseabsorbemalenlosestadosalcohólicos.Estospacientesnodebenvolveracasa.
o NonecesitasdardeformarutinariadosisdecargadeTiaminaatodopacienteintoxicadoporalcohol.
o Puedeserdifícildarsuficientedextrosa.Lossuplementosalimenticiospuedenproporcionarmáscalorías.LaD5½NSnoesmuchaglucosa.
EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9• Caso#4.Unamujerde43años,bienconocidaenelserviciodeurgenciasporabusodealcohol
crónico,sepresenta,luegodequeunbuensamaritanollamaraaunaambulanciapor"comportamientoanormal".Lahistoriaesdifícil,yaqueellaestáhaciendograndiosasafirmaciones,yendoyviniendoporelpasilloyamenazandoalosmiembrosdelpersonal.Enelexamen,seapreciaunaerupcióncutáneaenlacarayotrasáreasexpuestasalsol.o ¿Diagnóstico?DeficienciadevitaminaB3.o LadeficienciadevitaminaB3(niacina),tambiénconocidocomoPelagra,sepresenta
clásicamenteconlas3D’s(diarrea,dermatitisydemencia).HayunaversiónrelacionadosconelalcoholdelaPelagraqueespeor.Estosepuedepresentarconalteracióndelestadomentalyerupcióncutáneapigmentadadeáreasexpuestasalaluzsolar.Lospacientespuedentenerunalenguadecolorrojobrillante,diarrea,pérdidadememoriaydesorientación.
o Estoesfrecuentementeconfundidoconabstinenciadealcohólica.Unestudiorealizadoen1981,20de74(27%)pacientesdependientesdelalcoholcrónicosquemurieronenunhospitalteníancaracterísticasneuropatológicasdePelagra.§ Ishii,Netal.Pellagraamongchronicalcoholics:clinicalandpathologicalstudyof20
necropsycases.Journalofneurology,neurosurgeryandpsychiatry.1981:44(3):209-215.o ElreemplazodevitaminaB1,B6yB12puedeagravarodesencadenarunaencefalopatíapor
Pelagraalcohólica.o EltratamientoconsisteenNiacinamidaporvíaoralcada6horashastalaresolucióndelos
principalessignosysíntomas(amenudovariosdías),seguidode50mgcada8-12horashastaquelaslesionescutáneascuren.
• Escorbuto.o Lospacientescrónicosodependientesdelalcoholtienenunmayorriesgodedeficienciade
vitaminaCsecundariaalaingestanutricionallimitada.o Estospacientessuelenpresentarfatigageneralizada,malacicatrizacióndeheridasyaumento
deprocesoshemorrágicos,quepuedevariardesdepetequiasyequimosisahemorragiasperifoliculares,deencíasohemartrosis.
o EltratamientoeslaadministracióndesuplementosdevitaminaC.Elcuerponopuedeabsorberdosismayoresde1g.Ladosisrecomendadavaríaentre200mgy1000mgaldía.Haycasosderecuperacióncompletacondosistanbajascomo6,5mgpordía.
• Mnemotecnias.o "NopuedesobtenerunaAsinosepuedever."(Pregunteporcegueranocturna,quese
encuentraenladeficienciadevitaminaA).o "Nosea1(B1)WACO"(DeWernicke=ataxia,confusión,oftalmoplejía).o "¿3díasde"quemaduradesolenunpacientequesecree3personas?"(Recuerdalas3D'sde
ladeficienciadevitaminaB3:diarrea,dermatitisydemencia).o "Sivessangrado('C'fonéticamentedelinglés“see”),comopetequias,equimosis,sangradode
lasencíasohemorragiaperifolicular,pensarenvitaminaC."• Volviendoalcaso.LosnivelesdevitaminaCdelapacienteeraindetectables.Recibió500mgIV
vitaminaCdurantedosdíasyluego500mgVOaldíaduranteunasemanaconunamejoríasignificativaenlossíntomasyelexamenfísico.
EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9PaperChase1Dr.SanjayArorayDr.MichaelMenchine*LaecografíaBedsideenelserviciodeurgenciastieneunaaltasensibilidadyespecificidadparadetectareldesprendimientoderetina.Jacobsen,Betal.Retrospectivereviewofocularpoint-of-careultrasoundfordetectionofretinaldetachment.WestJEmergMed.2016Mar;17(2):196-200.• Conclusión:Tepuedesvolvermuybuenoenpesquisardesprendimientoderetinacon
ultrasonido.• Esteesunestudioretrospectivoderesidentesyasistentescapacitadosenecografíaocular.Se
encontróunamuyaltasensibilidadyespecificidad(91%y96%)enlaevaluacióndeunpacienteconsospechadedesprendimientoderetina.
• Estoañadeunanuevaherramientaparanuestraevaluacióndelapérdidavisualnodolorosa.Eldiagnósticodiferencialdelapérdidadevisiónindoloraincluyehemorragiavítreaydesprendimientoderetina.Generalmenteevaluamosestospacientesconunacombinacióndeagudezavisual,campovisualyunexamendefondodeojo,peroamenudonoestamossegurosdeldiagnóstico.Esimportantesercapazdedetectarundesprendimientoderetinamacular.Puedeserdifícilobtenerunaevaluacióndeoftalmología,especialmenteenlaszonasrurales.
• Estudiosprevioshanestimadoquelasensibilidadyespecificidaddelultrasonidoparaeldesprendimientoderetinaencercade100%y90%.Estarevisiónretrospectivaeslamásgrandehastalafecha.SeincluyeronpacientescondiagnósticorealizadoatravésdeecoscopíaPOCUS,comparadoconelpatrónorodiagnóstico,efectuadoporlaconsultaoftalmológica.o 142pacientesteníanundiagnósticorealizadoconultrasonidoPOCUSenelserviciode
urgenciay109deestospacientesteníanundiagnósticorealizadoporoftalmología.o Delos109pacientes,34teníanundesprendimientoderetina.o ElultrasonidoBedsideidentificó31delos34pacientescondesprendimientoderetinade
formacorrecta,yademásfuecapazdedescartar72delos75sindesprendimientoderetina.• Estefueunestudioretrospectivo,porloquenoestamoshabilitadosparadeterminarcómo
estocambióelmanejodeestospacientesosiafectólaprobabilidadpretestdelaenfermedad.• Estonoesunsustitutodeunoftalmólogo,sinounaherramientaquenosayudaaexaminarun
áreadifícil.Sisevaautilizar,debesaprenderahacerlocorrectamente.Esbastantefácildeverconultrasonido.Algunosdenuestroscolegasoftalmólogosestánempezandoapreguntarporestatécnica.
EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9PaperChase2Dr.SanjayArorayDr.MichaelMenchineMD*Lospacientesadultosconlesionesdecodoquesoncapacesdeextendertotalmente,efectuarflexión,pronaciónysupinación,espocoprobablequetenganfractura.*Unrangocompletodemovimientosedescribecomoextensiónde180grados,flexiónporlomenosa90gradosy180gradosdesupinaciónypronación,mientraselcodoseencuentraflexionadoa90grados.*Lasensibilidaddelexamendecuatromanerasfue99%.*Estareglapuedesermenosprecisaenpacientespediátricos.Vinson,DRetal.Performanceofthe4-wayrangeofmotiontestforradiographicinjuriesafterbluntelbowtrauma.AJEM34(2016)235-239.• Conclusión:siunpacienteconsospechadelesiónenelcodoesplenamentecapazdeflexionary
extender,yademásesposiblelapronaciónysupinación,espocoprobablequetengaunafractura.
• Laslesionesdelcodosonunaconsultarelativamentecomún,perolosrayosXsonamenudonegativos(alrededordel66-75%deltiempo).Unaregladedecisiónclínicapodríapotencialmenteahorraralgoderadiografías.Eltrabajopreviohasugeridoqueelrangodemovimiento(definidocomoextensiónde180grados,laflexióndealmenos90gradosy180gradosdesupinación/pronación,mientrasqueelcodoestáflexionadoa90grados)esbastantebuenoparadescartarlafracturayobviandolanecesidaddetomarimágenes.
• ¿Quéhicieronenesteestudio?SerealizóunavalidaciónprospectivadelaPruebaderangodemovimientosde4vías.ElestudioserealizóendosdepartamentosdeemergenciadeKaiserenSacramentoyUCDavis.Cualquierpacientedemásde5añosdeedadqueconsultabapordolorenelcodo,enelcualelequipomédicotratanteconsideraraunaradiografía,cumplíacriteriosdeinclusión.Seexcluyeronalospacientesconparálisis,lesionesneurovascularesyalteracióndelestadomentalo ElmédicodeurgenciasdocumentabaloshallazgosenlaPruebadeRangode4movimientos,
antesdelaimagen.LospacientesrecibieronluegounaRadiografíade3proyeccioneso Elobjetivoprincipalfueencontrarsignosradiográficosdefractura.Elobjetivosecundario
fueronfracturasquerequirieroncirugía.o 251pacientesfueronincluidos.39%teníanunafractura.LasensibilidaddeLaPruebadeRango
de4movimientosfuede99%.o Elúnicopacienteenelcualseerró,fueunniñode7años,queconsultódespuésdevarios
tropiezosycaídas,ysepresentóconunrangonormaldemovimiento,peroenlaradiografíasevisualizabaunafracturasupracondíleadesplazada.Estosemanejóconunyesodurante4semanas.
o Nohubofallosdepacientesquerequirieronresoluciónquirúrgica.o Laespecificidadfuedel60%.Estoesmuyaltoparaestetipodeayudadedecisiónclínica.Las
reglasdetobillodeOttawasedicequeson99%desensibilidadconsóloel20-35%deespecificidad.
EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9
o Existeciertapreocupacióndequeestareglapuedesermenosprecisaenpacientespediátricos.
• ¿Quésignificaesto?Tenerelrangodemovimientoenelcodobásicamentedescartafracturadecodoenadultos.Estenoeselprimerestudioendemostrarestoyesmásprobablementeprecisa.
PaperChase3Dr.SanjayArorayDr.MichaelMenchine*Laadministracióndemidazolamderutinaantesdelainsercióndeltubonasogástricopuededisminuireldolordelospacientes.*Laterminaciónanticipadadelestudio(despuésdequesólo23pacientesfueronincluidos)hacequeseadifícildeterminarlatasadeeventosadversos.Manning,CTetal.DoesroutinemidazolamadministrationpriortonasogastrictubeinsertionintheEmergencyDepartmentdecreasepatients’pain?(apilotstudy).AcadEmergMed.2016Mar16• Conclusión:losmédicosenesteestudiocreyeronquefuncionabatanbienqueempezarona
romperelprotocoloynofueroncapacesdereclutarlacantidaddepacientessuficientes.• AunqueyanosecolocantubosNGcontantafrecuenciaenelserviciodeurgenciascomoenel
pasado,estossehanvaloradoconstantementeentrelosprocedimientosmásdolorososquehacemosalospacientes.Tratamoslidocaínaolidocaínanebulizada,perolosprocedimientosdesedaciónparecíanunexceso.Losautoresdeesteestudioproponenelusode2mgdemidazolamIVantesdecolocarlasondanasogástrica.
• Estefueunensayodobleciego,aleatorizadoycontroladoconplacebocomparandomidazolamenpacientesquerecibierontubosNG.Elresultadoprimariofuelapercepciónsubjetivadedolorenunaescalaanalógicavisual.Esteestudiofuemuybienhecho.Seteníaprevistoinscribira200pacientes.Pordesgraciasedetuvierondespuésde23.o 10pacientesrecibieronmidazolamy13recibieronplacebo.Losmédicoslocalespensabanque
ladiferenciaeratanevidentequenoqueríancontinuarelestudioenlospacientesquerecibieronplaceboyderiesgo.
o Aunqueestopuedehabersidobuenoparalospacientes,esmaloparaelvalorcientíficodelpaper.Elestudioesdemuypocopoderestadísticoparadetectarcualquierdiferenciaocomplicaciones.
• ¿Quéencontraron?EllosencontraronunadiferenciamediadedolorenlaEscalaVisualAnáloga(VAS)de31mm,queessustancial.Unvalorde13,generalmenteseconsideraunadiferenciaclínicamentesignificativa.
• Losautoreshicieronfuertesconclusiones,peroenrealidad,sólo10pacientesfueronpre-medicados.Senecesitanalmenos100paraevaluarlosbeneficiosfrentealosriesgos.
• Tienesentidoyesunabuenaidea.Sinembargo,basándoseenestosdatossolamente,sepodríaconsiderarcomoplanBoseríaposibleutilizarloenpacientesseleccionados.Simplementenosabemoslatasadecomplicaciones.
EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9PaperChase4Dr.SanjayArorayDr.MichaelMenchine*REBOAseasocióamayormortalidadenunestudiopareadodepacientesseveramentelesionadoscontraumadetorso.*Aunquehuboalgunaslimitacionesenesteestudio,sesugierequeelREBOAesmenosefectivodeloquepensábamos.Inoue,Jetal.Resuscitativeendovascularballoonocclusionoftheaortamightbedangerousinpatientswithseveretorsotrauma:apropensityscoreanalysis.JTraumaAcuteCareSurg.2016Apr;80(4):559-67.• Conclusión:aunqueelREBOAesmuypopularactualmente,puedeserquenomejorelascosas
sinoqueinclusolasempeore.• Enesteestudiopareadodepacientesconlesionesseverascontraumadetorso,elREBOAse
asocióconunamayormortalidad.• AunqueelREBOAaestadorondandohacemediosiglo,suusoreciensehavueltomasrelevante.
Laideaesponeruncatétersobreelsitiodesangradoenpacientesenshockhemorrágico.Sepiensaqueestoseríamasútilenpacientesconlesionesabdominalesopélvicasqueestáncercanosalparo(peri-paro).EnJapón,desde1990,hasidoutilizadodemaneramasrutinariaenpacientesseveramentelesionadoscontraumadetorso.Sinembargo,nadiesabesiesefectivo,dadoquenohayensayosclínicosrandomizadosyhayescasosestudioscientíficos.o Lamayoríadelaliteraturacorrespondeareportedecasososeriesdecasos.Algunosdelos
estudios,pequeñosyrecientes,enEstadosUnidosmuestranresultadosincreíblesafavordelREBOA.
• ¿Quéhicieron?EsteesunestudiojaponésretrospectivoqueintentacorregirelsesgodeseleccióndelospacientesquerecibenREBOAusandopropensityscorematching.Usaronlabasededatosdetraumajaponés,unregistronacionalsimilaralregistrodeEstadosUnidos.Apartirdedatosobservacionalesseobtuvieron625pacientesquerecibireronREBOAy625pacientsquenorecibieronREBOA.o "Propensityscorematching"esunmétodoparadisminuirelsesgodeseleccióndetal
maneraqueseconsideralaposibilidaddequelospacientesquerecibieronREBOAdiferíandelosquenorecibieronREBOAdeunamanerasistemática.Aunqueestoreducedealgunamaneraelsesgodeselecciónnoloeliminaporcompleto.
o Eloutcomeprimariofuemortalidadenambosgrupos.• ¿Quéfueloqueencontraron?
o 625pacientesconysinREBOA.Estospacienteseranobviamentesimilaresensuscaracterísticas.LamortalidadfuemayorenelgrupoconREBOA(61%versus45%).Estodaunadiferenciaabsolutade16.5%ounnúmeronecesarioparahacerdañode6(NNH:6).
o LamortalidadeneldepartamentodeemergenciasfuemayorparaelgrupoREBOA.o Usaronotratécnicaestadísticaparaintentartenerencuentaotrosfactoresconfundentesy
tuvieronresultadossimilares.o REBOAfuesiempreasociadoamayormortalidad.
EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9• ¿Quésignificaesto?Haymuchosproblemasconesteestudio.Aunqueusarontécnicas
estadísticassofisticadas,hayconfrecuenciafactoresconfundentesnocontabilizables.Sinembargo,estorepresentalamejorevidenciadisponible,ysugierequeelREBOAesmenosefectivodeloquesolíamospensar.
PaperChase5Dr.SanjayArorayDr.MichaelMenchine*LaRNMfuemejorqueelultrasonidoparadescartarapendicitiscuandoelapéndicenofuevisualizado,peronohabíanotrossignosdeapendicitis.*Losalgoritmosquepartenconultrasonidosonrazonables,peronecesitasobtenerimágenesadicionalesuobservaralpacientesinoveselapéndice.Kearl,YL,etal.Accuracyofmagneticresonanceimagingandultrasoundforappendicitisindiagnosticandnondiagnosticstudies.AcadEmergMed.2016Feb;23(2):179-85.• Conclusión:LaRNMfuemejorqueelultrasonidoparadescartarapendicitiscuandoelapéndice
nofuevisualizadoynohabíanotrossignosdeapendicitis.• Variosestudiospreviosbuscandomodalidadesdiagnósticasencontraronqueelultrasonidoes
buenoyestámejorandoamedidaquelosoperadoresgananexperiencia.LaRNMesprobablementemejorqueelutlrasonido.¿Quéhacessinolograsvisualizarelapéndice?
• EstefueunestudioretrospectivorealizadoenLAC+USCeincluyóniñosentre3y21añosidentificadosporelregistromédicoelectrónicocomopacientesconapendicitisdescartadaconultrasonido,RNMoambas.
• Seincluyeron589,yserealizóseguimientode526• ¿Quéencontraron?
o Enpacientesconapéndicenormalenelultrasonido,1de87teníaapendicitis.o EnpacientesconapéndicenormalenRNM,2de68teníanapendicitis.o Enelgrupodeinterésenelquelaapéndicenofuevisualizadoperoquenohubosignos
secundariosdeapendicitisenelultrasonido,23de267teníanapendicitis.o Enelgrupodeinterésenqueelapéndicenofuevisualizadaperoquenohubosignos
secundariosdeapendicitisenlaRNM,0de31tuvieronapendicitis.• ¿Cómointerpretamosestainformación?Huboalgunosfalsosnegativos.Estofuemuchomasalto
conultrasonidoqueconRNM.o LosalgoritmosquepartenconUltrasonidotienensentido,perosinovisualizaselapéndice,
debescontinuarelestudioconunaRNM,TACuobservandoalpaciente,aunqueelrestodelestudioseanormal.
EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9HiponatremiaydeportesDr.RobOrmanyDr.JohnAnderson*Lahiponatremiapuedeocurririncluso24horasdespuésdelevento.*Lamayoríadelasbebidasdeportivassonhipotónicasylarehidrataciónagresivaconellaspuedeempeorarlahiponatremia.*Lasoluciónsalinanormalsobrecargaráalriñónconagualibreyelsodiocaerádespués.Usasolucioneshipertónicas,oralesointravenosas.• ¿Quetanprevalentessonlosproblemasdelsodioduranteloseventosdeportivos?Es
sorprendentementecomúnendeportesderesistencia.Existendosformas:asintomáticaysintomática.Loscasosasintomáticospuedenllegara50%dependiendodeldeporteoelevento.Laincidenciadecasossintomáticosvariaentre1y20-40%.Lospacientesnosonsiempredeportistasderesistencia.PodemosencontrarhiponatremiaenlosescaladoresdelGranCañón.Unestudioencontróque16%delosescaladoresquebuscanatenciónmédicatienenhiponatremiasintomática.Estoshanmuerto.Futbolistas,personalmilitar,promesasdefraternidades,practicantesdeyogahansidoafectados.
• ¿Cómopuedeshacereldiagnóstico?Puedeserundesafío.Algunosdelossíntomasnosonespecíficos,especialmenteencasosmoderados.o Lospacientespuedenquejarsedesentirvértigo,mareosynáuseas.Puedenteneredemay
ganarpeso.o Loscasosmasseverospuedentenercefaleas,vómitos,síntomaspulmonares,estadomental
alterado,convulsionesycoma.Lospacientespuedenexperimentarel"phantomrunning"enqueelpacienteestáenreposoperosuspiernassemueveninvoluntariamente.
o Lamejorherramientadiagnósticaeselsodiosérico.Estoestácadavezmasdisponibleenelprehospitalario.
o Lahiponatremiapuedemanifestarseincluso24hrsdespuésdelevento.Luegodecompletarelevento,lospacientesaunpuedenteneragualibreentractodigestivoquepuedeabsorberseluegodequelasangrevuelvaairrigarelintestino.
• ¿Cuáleselmecanismodelahiponatremia?o EnlamayoríadeloscasosesunacombinaciónentreSIADHeintoxicaciónconagua.Losatletas
sonimpulsadosabebermuchaaguallevandoalasobrehidratación.o Larespuestanaturalalbeberaguaesponerenpeligrolasupresiónoestimularlasecreciónde
ADH.Elejerciciopuedeponerenpeligrolasupresióndeestodebidoaestímuloscomonáuseas,hipoglicemia,doloroliberacióndeADHinducidaporejercicio.Haygeneralmenteuncomponentegenéticoquepredisponeahiponatremia.
o Eventualmentelospacientesdesarrollanunestadohipervolémicooeuvolémicoconaumentodelagualibreydisminucióndelsodio.
o Lamayoríadelasbebidasdeportivassonhipotónicasylarehidrataciónagresivaconestaspuedeserdeletérea.Lahiponatremiahipovolémicaasociadaaejerciciohasidodescritaperoesmuchomenoscomún.
EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9• ¿Comopuedeprevenirselahiponatremia?Beberaguasegúnsed.Nobebersegúnunesquema
específico.Elcuerpohumanopuedetolerarunadeshidrataciónmoderadasinreducirdemanerasignificativala"performance"deldeportista.Estoseaplicaparaelperíodopost-deporte.Algunosusarántabletasdeelectrolitos.Sinembargo,sibienestoshandemostradoenlentecereldesarrollodehiponatremia,nolaprevienensielpacienteestábebiendomucho.
• ¿Cómopuedestratarlahiponatremiaenlatiendamédicadelevento?o Elprimerpasoesreconocerlo,loquepuedeserdifícilyaquelossíntomaspuedenser
moderados.Tratadeevaluarlavolemiadelpaciente.Evalúaelpulsodereposo.o Algunascarrerastendránpesasensuspuestosdecontrol.Lagananciadepesonoestá
siemprepresente,perosiestádeberíaaumentartusospecha.o Algunossitiostendránlacapacidaddechequearelsodio.o Unavezquehazreconocidounahiponatremialevepuedesmanejarlaconfluidos
hipertónicosorales.Puedesdarlelasoluciónhipertónicaendovenosaabeberopuedespreparartupropiasolución.3-4cubitosdecaldopuedenmezclarseconunatazadeagua.Lospacientesnodeberíanvolveralacarrerahastaqueesténorinandoyasintomáticos.
o Sielpacienteesincapazdetolerarfluidosorales(porejemplo,pornauseas)debemanejarseconrestriccióndefluidos.Estoesunprocesomáslargoynecesitasestaratentoalavolemiadelpaciente.Tambiénpuedesponerunavíavenosayadministrarfluidoshipertónicosporesavía.
o ¿Porquénodarsoluciónsalinanormal?Estoempeoralascosas.Continuarásobrecargandolosriñonesconagualibreyelsodiocontinuarábajando.
o SielpacientetienesíntomasseverosenfócateenelABC.InstalaunaVíaVenosa(VV)yadministrasuerosalinohipertónico.Movilizaelpacientehaciaunlugardecuidadosdefinitivoslomasprontoposible.
o Aunqueelpacienteestemínimamentesintomático,puedesdarlesoluciónsalinahipertónica.Quizásdebasadministrarvariosbolos.¿Porqué?Estaesunacaídaagudadelsodioylacorrecciónagudanohademostradoproducirdañopordesmilienizaciónosmótica.Estaeslaprincipaldiferenciademanejoencomparaciónconpacientesconhiponatremiascrónicas.
o Debeshacerénfasisalosreanimadoresoparamédicosqueestospacientesnodebenrecibirsueroshipotónicos,isotónicosniRingerLactato.
• ¿Quepasasinotienescomochequearelsodio,peroelpacientetienesíntomasdehiponatremiasevera?Deberástratarempíricamente,yempezarapensarenlosdiferenciales.Chequealatemperaturabuscandohipertermiaohipotermia.Evalúaelestadodehidratacióndelpaciente.Consideraeltrauma.Chequealaglicemiasipuedes.Sielpacientetienehallazgosneurológicosqueparecenpotencialmentemortalessinotraexplicaciónadministrasuerohipertónico.o Sielpacientecolapsa,nonecesariamentetienesquetratarunahiponatremiasintomática.
Espocoprobablequesealacausadeuncolapso.• ¿Queniveldesodioespreocupante?Nohayunnúmeroparticular.Lospacientessintomáticos
deberíantratarse.• ¿Comopodríasmanejarestoenunhospital?Sielpacientetienecualquiersíntomaneurológico
deberíasertratadoagresivamente.Silossíntomassonleves,puedesdarsoluciónhipertónicasin
EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9
mayorpreocupación,tambiénpuedesrestringiraguaoadministrarsolucioneshipertónicasporboca.
• ¿Cuálesladosisdesuerohipertónicoautilizar?100ccdeNaCl3%.Puedesdarvariosbolos,especialmentesiestaconvulsionandootienensignosdeherniacióninminente.
• Bebersegúnsed.Considerasuplementarelectrolitoscontabletascomerciales.Vigilalagananciadepeso.
• ¿Quépuedenhacerlosdirectoresmédicos?Situereseldirectormédico,debesconocerlapoblacióndetupacientesyloseventosdealtoriesgo.Lospacientesconenfermedadesdebaseoatletasmenosexperimentadosestánenmayorriesgodehiponatremia.Incluyesoluciónhipertónicaysuplementaciónoralentukitmédico.Consideratenerexámenesenelsitiodelevento.Asegúratedequelosvoluntariosestánatentosalossignosysíntomasdelahiponatremia.Relaciónateconloshospitalesyserviciosdeemergenciacercanos.Educaalosdeportistasyasegúratedequetenganunahidrataciónapropiada.
TraumaenobesidadmórbidaDr.MizuhoSpangleryDr.KenjiInaba*Lamalposicióndeltuboeslacomplicaciónmáscomúndelainsercióndeltubopleural.Estopuedesermásprobableconpocailuminación,posicionamientoenemergenciayenpacientesobesosmórbidos.*Unabuenapreparaciónpuedeayudaradisminuirlascomplicaciones:adecuadailuminación,asistencia,instalaracolchadobajoeltejidoadiposo.*Incisionesmasgrandesenpacientesobesos,puedenmejorarlaschancesdeposicionamientocorrectodeltubo.• Lainstalacióndetubopleuralesunodelosprocedimientosmáscomuneseinvasivosrealizados
porelmédicodeemergencias.Sinembargo,tieneunaltoriesgodecomplicaciones;encuantoalatécnicaoinfecciosas.o Complicacionestécnicasincluyen:malposicióndeltubo,bloqueodeldrenaje,desplazamiento
deltubo,edemapulmonarpostexpansión,enfisemasubcutáneo,lesionesnerviosas,lesionescardíacas,vascularesoesofágicas,neumotóraxresidual,fístula,quilotorax,fístula,arritmiascardíacas,entreotras.
o Lascomplicacionesinfecciosassonmenoscomunes,yaquesomosbuenospreparandoeltórax.Sinembargo,puedenocurrir:empiema,celulitisdeparedtorácicaofasceitisnecrotizante.
o Lamalposicióndeltuboeslacomplicaciónmásfrecuente,particularmentecuandoseinsertaconinadecuadailuminaciónyensituacionesurgentes.
o Entenderlaanatomíadeltóraxescrítico.La"BritishThoracicSociety"recomiendaeltriángulodeseguridadcomoelsitioidealdeinserciónparadisminuirlasprobabilidadesdecomplicación.Estetriánguloseencuentraentreelbordeanteriordelmúsculolatissimusdorsi,elbordelateraldelpectoralmayor,yunalíneasuperioralnivelhorizonalalaalturadelpezón.Sinembargo,unestudioderesidentesjóvenesencontróque45%delostuboseran
EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9
posicionadosfueradeláreasegura.Elerrormáscomúnfuedecolocación,laquefuemuyabajo.
o Elposicionamientoquizásseaaúnmáscomplejoenpacientesobesosmórbidos.• Lapreparaciónesaúnmasimportanteenlospacientesobesos.
o Asegúratedequetengasbuenailuminación.Quizásnecesitesunalámparadecabezaenunpacienteobeso.
o Pideayuda.Puedeserdemuchaayudateneraalguienmasmanipulandoeltejidoblando,comolamamaenpacientesmujeres.Sitrabajasolo,asegúresedequeelbrazoestéabducidoen90ºyaseguradoenunatablaparabrazooMayostand.Eltejidomamariopuedeservendadoparamantenerlofueradelcampo.
o Lagrasaaxilarpuedeacumularseenelbordedelamesa.Puedesponerunrellenobajoelhombroparaaliviaresto.Unatoallaenrolladaounabolsadesoluciónsalinaenrolladaenalgosuavepuestaverticalmente.Laideaesobtenerunavistalomáscómodaposible.
o Dejeunáreavisibleampliapordebajodelospaños.Laideaesverelaxila,eltóraxhastalalíneamediayelmargencostal.Estoayudaráconelposicionamientodeltubo.Nodejeunpequeñocuadradovisible.
• Laincisiónenelpacienteobeso.Laubicacióndelaincisiónnoestanimportante.Laverdadesquepodemosacceder2-3costillasporarribayabajodeestasinproblemas.Sinembargo,lalongituddelaincisiónsiesimportante.Lospacientesmásobesosdeberíantenerunaincisiónmáslarga.o Senoshaenseñadoaevitarelpaqueteneurovasculardelascostillasinstalandoeldrenaje
porlapartesuperiordeestas.o Tradicionalmentesenoshaenseñadoainstalareldrenajeentreel4toy5toespacio
intercostal.Estonodeberíacambiarenlospacientesobesos,peropuedeserdifícildeidentificardadolafaltadepuntosdereferencia.Esmejorerrarponiéndoloenunlugarmáselevado.
o Unavezqueentraalacavidadintratorácicayseparalomúsculos,esimportanteponereldedodentrodelacavidadyasegurarsedequeestáenellugarcorrecto.Eltubopleuraldebeguiarsehaciaelápexcondirecciónposterior,similaralospacientesdelgados.Estopuedesermásdifícilporqueexisteaumentodeltejidoblando.Sitieneproblemaspuedeagrandarlaincisión.
o Eltamañodeltubopleuralessimilaraldelospacientesdelgados.Seaplicanlosprincipiosestándar.
o Unpacientequeestadespiertoyalertaycondoloresundistractorimportante.Consideraelusodesedantessistémicosasociadoamedicaciónparacontrollocaldeldolor.
• ¿Requiereelpacienterealmenteuntuboestándar?Algunosneumotóraxeinclusoalgunoshemotóraxpuedensertratadosconcatéterestipopigtail.
EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9PrimerosAuxiliosDr.HowieMelyDr.MelHerbert*Alcompilarunbotiquíndeprimerosauxilios,consideraproblemasmédicospotencialmentecorregiblesquepuedasencontrar.• ¿Quéhayentubolsomédico?Meltieneunbotiquíndeprimerosauxiliosquellevaconsigo.Fue
influenciadoporelcurso"TacticalCombatCasualtyCare"(TCCC)yelestudiode"accesopúblicoaundesfibrilador".
• El"Estudiodeaccesopúblicoadesfibrilador"buscaáreasdondeesprobablequeocurraunparocardiaco.EllosinstalaronDesfibriladoresAutomáticosImplantables(DEAs)enlugaresdondeexistieraungrupopotencialdevoluntariosrespondedoresquetuvieranlahabilidadparaadministrarunadesfibrilaciónalpacienteenparodentrodelosprimeros3minutos.Seesperóqueloslugareselegidosparaelestudiofueranescenariodealmenosunparocardiacoextrahospitalarioduranteelperíododeestudio,tuvieranhistoriadealmenosunparocardiacoextrahospitalariopresenciado,oquetuvieranalmenos250adultosdealmenos50añospresentesalmenos16hrsaldía.
• ElTCCChizounanálisisdelasmuertesencombate.31%delospacientesmuertosenacciónteníanlesionesportraumapenetrantedecabeza.25%teníantraumadetorsoquirúrgicamenteincorregible.10%teníantraumapotencialmentecorregibleconcirugía.9%dequienesmurierontuvieronhemorragiasdeunalesióndeextremidad.5%teníanneumotóraxatensión.1%teníanunproblemamecánicoenlavíaaérea.
• Sicombinamosesto,nosdaunaideadequeesloquedebemosllevarennuestrobotiquíndeprimerosauxilios.¿Cualessonlasemergenciasqueprobablementeensegundosaminutospodemosintervenirlosuficientementerápidoparahacerunadiferencia?
• Meltieneunhijoconanafilaxiaalmaníporlotantounautoinyectordeepinefirinaescríticocomopartedesubotiquíndeprimerosauxilios.Algunosniñospuedentenerproblemasadrenalesyloscorticoidespodríanserpartedesubotiquíndeprimerosauxilios.
• Comomédicosdeemergencias,necesitamosconsiderarlosproblemasmédicosquesonpotencialmentecorregiblesyquepodríamosencontraros,ysihayalgoquepodamoscomprar.LaRCPporespectadoreshademostradosermuyefectivasoloconcompresiones.Nonecesitasmaterialextra.
• Melespartedeunwarrantentryteamysubotiquínlucesimilaralkitdetraumaycombate.Elllevauntorniquete.Tambiénvendajesisraelíesyagenteshemostáticos.Tienebisturísparahacerunatoracostomíacondedosiesnecesario.Tambiéntraevíasaéreasnasofaríngeas.
• Meltienecuatrohijos.Eltraumacontusodeextremidadesunapreocupación.PorestotienealgunasSAMsplintrolls.
• ¿MelllevaunDEAconél?Nousualmente,apesardequesíllevóunoaunareuniónfamiliaralaqueasistieronancianosenunáreaqueestabaalejadadeatenciónmédica.MelHerberttieneunDEAparalosencuentrosdesusniñosenelcampo.Aunquesabequeelparocardíacoesaltamenteimprobable,lohacesentirmejoreltenerlodisponible.
• Siquierestenersuministrosdeprimerosauxilios,miratuvidadíaadía.¿Quéeslomásprobablequepuedesencontrar?
EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9ResucitaciónneonatalDr.MizuhoSpangler,Dra.IleneClaudius,Dr.SolBehar&Dra.CourtneyNicholas*Bebesconaspiraciónmeconialdeberíantratarsesimilaracualquierotrobebeconestimulación,succionandoyadministrandoventilacionesapresiónpositiva.Laintubaciónempíricayanoserecomienda.*Elclampeodelcordóndeberíaretrasarse30-60segundos,amenosqueelniñorequiereresucitacióninmediata.*Envezdeauscultaropalpar,sesugiereunECGde3derivadasesrecomendableparaevaluarfrecuenciacardíaca.*ParalosreciénnacidosdetérminoserecomiendalaresucitaciónconFiO2al21%(airedelahabitación)paralosdepretérminoserecomiendaFiO2al21-30%.• LaAHAhapublicadonuevasguíasactualizandolasdel2010.
o Parte13:ResucitaciónNeonatal:2015AmericanHeartAssociationguidelinesupdateforcardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiovascularcare.Pediatrics.2015Nov;136Suppl2:S196-218.
• ¿Quéhacambiado?o Lasrecomendacionesrespectoalaaspiraciónmeconialhancambiado.Anteriormentese
recomendabanoestimularbebesdeprimidosconmeconio,sinointubarprecozmenteyaspirartodoelmeconioposible.Lasnuevasguíasrecomiendantrataraestosbebesdemanerasimilaracualquierotro,conestimulación,succiónyventilaciónapresiónpositivasiserequiere,sinintubarinmediatamente.Intubacióninmediatasecreequeretrasaríaeltiempodeinicioderesucitaciónydeaplicacióndeventilaciónapresiónpositiva.Tambiénaumentaríaelriesgodetraumasecundarioalprocedimiento.
o Siestásrealmentepreocupadoporlaobstruccióndelavíaaéreasecundarioameconiouotracausa,enfrentaalpacientecomounbebenormal.Sinecesitasintubaralpaciente,hazlo.Sisientesquenoestasobteniendomovimientosadecuadosatravésdeltuboendotraqueal,quizásseanecesariosuccionar.
• Ellosrecomiendanesperar30-60segundosomasparaclampearelcordón,amenosqueelniñorequieraresucitacióninmediata.Muchosestudioshandemostradobeneficioderetrasarelclampeodelcordónenlapoblacióndeniñosprematuros.Secreequedisminuiríalatasadehemorragiainraventricular,requerimientodetransfusióndesangre,ymejoríadelapresiónarterial.Sinembargo,estosestudiosserealizaronenbebesquenorequirieronresucitación.Puedeaumentarelriesgodehiperbilirubinemiaynecesidaddefototerapia.Sielniñorequiereresucitación,clampeaycortaelcordóninmediatamenteytransportaelbebealcalefactorparainiciarlasmaniobrasderesucitación.o Cuandounniñonaceprecipitadamenteeneldepartamentodeemergencia,necesitamos
considerar3cosas.1)¿Esunbebedetérmino?2)¿Tienebuentono?3)¿Estárespirandoollorando?Silarespuestaparaestastresessí,consideraretrasarelclampeodelcordónyentregaelbebealamadreparaelcontactopielconpielmientrasmantienesalbebesecoytibio.
EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9
o Sielbebenoesdetérmino,notienebuentono,onolloranirespira,cortaelcordónycomienzalaresucitación.Llevaalbebeauncalentadorradiante.Secayestimulaalbebe.Hazloquepuedasparamantenerlocaliente,inclusosiesosignificameterloenunabolsadeplásticodelcuellohaciaabajo.Tuobjetivoesunatemperaturacorporalde36.5º-37.5º.Succionalaorofaringe.Puedeutilizarunbulbodesucciónmanual.Sivezmeconio,nonecesitasintubarempíricamentealbebe.Ventílaloyoxigénalomientrasseanecesario.
• Existemayoratenciónenlatemperaturadelbebe.Latemperaturarecomendadaesentre36.5-37.5gradosCelsius.Documentalatemperaturaymanténalosbebesenelrangodenormotermia.DLahipotermiaseaasociadoconmayorriesgodehemorragiaintraventricular,eventosrespiratorios,hipoglicemiaysepsisdeiniciotardío.Recuerdaencenderelcalefactoryelmonitor.Colocalaetiquetasobreelhígado,queeselórganomásgrande,yproporcionalalecturadetemperaturamásconsistente.Paraprematurosserecomiendan:bolsasplásticasdepoliuretanoycalefactoresquímicos.
• ¿Cuandodeberíaenfriarseunbebe?¿Estáspreocupadodequeelbebetengadañohipóxico?.Enpartosprecipitados,comounbebenacidoenunbaño,queesresucitadorápidamenteprobablementeirábien.Sielbebeestaprobablementesufriendounaencefalopatíahipóxicoisquémica,debesconsiderarprotocolodehipotermia.
• Mientrasprogresalaresucitación,fíjateenlos3signosvitales:frecuenciacardíaca,frecuenciarespiratoria,saturacióndeoxígeno.o Nosomosbuenosparadeterminarlafrecuenciacardíaca,porestoserecomiendaunECGde
3derivadas.Lafrecuenciacardíacaeselindicadordeefectividadderesucitaciónmásimportante.Laoximetríadepulsonoesunbuenindicadordelafrecuenciacardíacaenlosprimerosminutosdevida,losestudioshandemostradoquelaauscultaciónypalpacióndelpulsoumbilicalnosonprecisos.
• Cuandounbebesedescompensa,esgeneralmentedecausarespiratoriamásquecardíaca.Enuneventocardíaco,eloxígenoaórticoyelniveldedióxidodecarbonoesusualmentesimilaralestadopre-paro.Lascompresionescardiacaspuedenperfundirlascoronariasadecuadamentesinnecesidadderespiracionesderescate.Sinembargo,cuandolosneonatostieneuneventodeasfixia,notenemosoxígenodereservaenlasangre.Estosniñostienenhipoxiadifusayacidosis,porlotantolasrespiracionesderescatesonextremadamenteimportantes.Lasrespiracionesderescateporsisolasmejoraranlafrecuenciacardíaca.o Cercadel10%delosneonatosrequeriránsoporterespiratorioinmediatamenteluegodel
parto,ycasiun1%requeriráresucitaciónqueinvolucrecompresiones.• ResucitaciónconFiO2al21%estarecomendadoparatodoslosinfantesdetérmino.Paralosde
pretérminoserecomiendaFiO2de21-30%.EstudiosnohandemostradomayorbeneficioalusarmásFiO2.LaFiO2debetitularseparaobtenerunasaturaciónsimilaralinfantedetérmino.o Lasaturacióndeoxígenobajaesnormalenlosprimerosminutosdevida.Alminutodevida
lasaturaciónesde60-65%,yvaaumentando5%cadaminutodevida,debiendoalcanzar80-50%alos5minutos.Alos10minutosdevidasebusca85-90%.Tienestiempoparatrabajarenlaventilaciónypermitiraumentargradualmentelasaturacióndeoxígeno.
o ¿Dondedeberíascolocarlasondademonitoreodesaturacióndeoxígeno?Deberíacolocarsepreductal(porejemploenlapalmaomuñecaderecha)yaqueestomonitorizalasangrequevahaciaelcerebro.
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o ¿CuandodeberíasaumentarlaFiO2?AumentalaFiO2sielbebenohaalcanzadolasaturaciónnormalotieneunafrecuenciacardíacamenora100lpm.Sinecesitasempezarconcompresionestorácicas,laFiO2deberíaaumentara100yelbebedebeserintubado.
o Puedespartirconventilaciónnoinvasivaapresiónpositivaenunpacientecondistressrespiratorioleve,gruñendooenperíodosdeapena.
• Sielbebetienefrecuenciacardíacabajo60latidosporminutoindependientedeunaadecuadaventilación,comienzaconlascompresionestorácicas.o Paralascompresionestorácicasestárecomendadalatécnica"twothumbwraparound",
compresióncon2pulgares.Lascompresionesdeberíanseraunaprofundidadigualaunterciodeldiámetroanteroposteriordeltórax.Dejaqueelpechosedescomprimacompletamentesinsacartusdedosdesuposición.Lasrespiracionesdeberíanserentregadasaunarazónde3:1;"unoydosytresyrespira".Estoes90compresionesy30respiracionesen1minutoouneventocadamediosegundo.
• Existennuevasrecomendacionesconrespectoaladetencióndelareanimación.Elumbraldeviabilidadescontroversialyhasidorecientementecitadocomodesde22semanashaciaarriba.Alas22semanas,elfetonotienealveolos.Existenaltasprobabilidadesdemorbilidadyalgunasfamiliasnodeseanestoparasushijos.SielniñosemantieneconApgar0apesarde10minutosderesucitación,elceseselasmaniobrasdereanimaciónpuedediscutirseconlafamiliayelequipo.o Noexisteuncorteespecíficodepesoparaviabilidad.Eldesarrollopulmonarsebasaenla
edadgestacional.• Sitieneseltiempo,intentadeterminarcuatropreguntas.¿Eselbebedetérmino?,?Cuantos
bebeshay?,¿Existenfactoresderiesgo?,¿Estáellíquidomanchadoconmeconio?o Unavezqueelbebeestáafuera,tratadedeterminartrescosas:¿Esdetérmino?.¿Cuálesel
tono?,¿Estáelbeberespirandoyllorando?.o Silarespuestaessí,calientaelbebeydáseloalamadre.o Silarespuestaesno,cortaelcordón.Llevaalniñoalcalefactoryasegúratedequeesté
prendido.Asegúratedetenerencuentaeltiempo(estoayudaráconelApgaryparadeterminarladuracióndelaresucitación).
o ¿Estáelbeberespirando?¿Cuálessufrecuenciacardíaca?InstalalasderivadasdelECGparadeterminarlafrecuenciacardíaca.NRPrecomiendaalmenos30segundosdeadecuadaventilaciónconpresiónpositivaprevioaliniciodelascompresionestorácicas.Estopuedehacerseconunainterfacenasalocondispositivobolsamascarilla.Primerosuccionalaboca,luegolanariz.IniciaconFiO2al21%yevalúalarespuesta.
o Sinoestáslograndolarespuestadeseada,necesitaevaluarsilaventilaciónesadecuada.LanemotécniaMRSOPA:M=ajustarlaMáscara.R=reposicionar.S=succión.O=openthebaby’smouth(Abrirlabocadelbebe).P=ventilaciónaPresiónpositiva.A=víasaéreasAlternativas.
o Silafrecuenciacardiacaestodavíabajo60,iniciacompresionestorácicas.AumentalaFiO2a100%.Intubaalbebe.Asegúratedequeunmiembrodeequipopreparelaepinefrinaylasoluciónsalinanormal.Seusalaconcentraciónde1:10,000,yseadministra0.01-mg-0.03mg/kg.SinotienesaccesosIV,puedesdarlaepinefrínaatravésdeltuboa0.05-0.1mg/kg,aunquenoesloideal.
EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9
o ¿Porquéelbebenecesitaresucitación?¿Necesitamássangreovolumen?.¿Huborupturauterinaodesprendimientodeplacenta?,¿Huboalgúnaccidentedecordón?,¿Estápálido?.Siestáindicadopuedestransfundirodarlebolosdesoluciónsalinanormal.
o Chequealaglicemia.Indica2cc/kgdeDextrosaal10%comoboloinicial.DeberíaindicarseunabombademantencióndeDextrosaal10%aunavelocidadde80ml/kgaldía.
FíbulaDistalDra.IleneClaudius,Dra.SolBeharyDra.KathyBoutis*Lospacientescondolorenlafíbuladistalyunaradiografíasimplenormal,tienenbajaprobabilidaddetenerunalesiónsóloidentificableporRNM.*Pacientesinmovilizadosconyesoynoconbotaortopédicatienenpeorpronóstico.*Elpacientenodeberealizaractividadfísicahastalaresolucióntotaldeldolor.Boutis,Ketal.Radiograph-negativelateralankleinjuriesinchildren:occultgrowthplatefractureorsprain?JAMAPediatr.2016Jan;170(1):e154114.• Senoshaenseñadoquedolorsobreelcartílagodecrecimientodelafíbuladistalesunafractura
SalterHarrisIapesardetenerunaradiografíanormal,porloquedebeserinmovilizadayderivadaaltraumatólogo.
• EsteestudionacedeunaobservaciónhechaporBoutisduranteelseguimientodepacientesderivadosaunaclínicatraumatológicacondiagnósticodefracturatipoSalterHarrisI.Ellanotócomoestasfracturaseranhabitualmentereclasificadascomoesguincesporlosespecialistas.
• EnesteestudioseevaluóconRNMalospacientesconradiografíanormal.Sereclutaron140niñosyseobtuvieron135RNMunasemanadespuésdelalesión.Seleshizoseguimientopor3mesesparaobjetivarrecuperación.4niñosde135(3%)presentaronunalesióndelametáfisisidentificadaconRNM.Deellos,2teníanunalesiónincompleta.Tambiénen4niñosencontraronlesionescompatiblesconesguince.Elrestodelospacientesteníanlesionesligamentosasvariadas.
• TodoslospacientespresentaronunarecuperaciónsimilarindependientementedeloshallazgosdelaRNM.
• ¿Cómopodemosidentificaralospacientesconlesióndelcartílagodecrecimiento?Elexamenclíniconoesdemuchaayuda.
• LaclasificacióndeSalterHarrisdelesionesquecomprometenelcartílagodecrecimientovadelIalV.o LospacientesconlesionesSalterHarrisItienenunbuenpronóstico,mientrasquelasSalter
HarrisVsonlaspeores.Elpronósticovaríasegúnelhuesocomprometido.o Elcartílagodecrecimientodelafíbuladistalestárelativamenteasalvodelcesedel
crecimientodelhueso,dadoqueeslinealysufracturanoalteralosvasossanguíneos.Ladisrupcióndelairrigacióngeneradetencióndelcrecimientoyosificaciónprecoz.Sipasasporaltounalesióndelcartílagodecrecimientodelafíbuladistal,noseráclínicamentesignificativo.ElgradodedetencióndelcrecimientoporunafracturaSalterHarrissignificativa
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enunsitioimportantecomoelfémurdistalolatibiaesdeaproximadamente1cmyraravezessignificativo.
• Unestudiorandomizadoycontroladocomparandoinmovilizaciónconunabotaortopédicaversusyesopor3semanasconcluyóquealosniñosconyesolesvapeor,conregresomástardíoasusactividades.Tantopacientescomosuspadresprefierenunabotaremovible.Ademásesmáscostoefectivo.o Boutis,Ketal.Arandomized,controlledtrialofaremovablebraceversuscastinginchildren
withlow-riskanklefractures.Pediatrics.2007;119(6):e1256-e1263.o Esteestudioseenfocóenbotasortopédicas,perootroselementos,comolasvendaselásticas,
tambiénsepuedenusar.Laeleccióndeltipodeinmovilizacióndependeenpartedeloqueelpacientepuedecostearydesussíntomas.
• ¿Esnecesariorepetirlaradiografíaen1-2semanasparaobjetivarlaformacióndeuncalloóseo?No,porquenocambiaelmanejo.Inclusoconunafracturaolesióndelcartílagodecrecimiento,eldañoestaráhecho.Lainmovilizaciónayudaráconelmanejodelossíntomasoencasodefracturainestable.Enesteestudio,sólo2delos4pacientestuvieronformacióndecalloóseoyrepetirlaradiografíanoaseguralaidentificacióndeunafractura.
• EstonopuedeextrapolarsealasfracturasSalterHarrisIdeotroshuesos,dadoquesusconsecuenciasestánmenosclaras.
• Esteestudiofuehechoconniñosde5-12años.¿Sepuedenextrapolarlosresultadosaniñosde1-4años?Probablementesí,sielescenarioclínicoesconcordante.Sinembargollegaraldiagnósticoesundesafíoenesegrupoetáreo,porquetienenmayorprobabilidaddetenertoddlersfracture.Ademáslahistoriaclínicapuedeserincierta.Hayquemantenerunamplioespectrodediagnósticosdiferenciales.
• Senoshaenseñadoquelasfracturasdelcartílagodecrecimientosonmásfrecuentesquelosesguincesaestaedad.Estopodríaserverdadconsiderandoqueraravezvemosdislocacionessinfracturaenestospacientes.Sinembargoestonosecumpleparalafíbuladistalyalgunossepreguntansiestosecumpleonoparaotroshuesos.
• ¿Quéledecimosalosniñosdeportistasrespectodelregresoalentrenamiento?Siaúnlesduele,mejornohacerlo.Denlelaoportunidadalalesiónderecuperarse,delocontrarioduraramás.Losdeportistaspuedenderivarseakinesioterapia.
FibrilaciónAuricularDr.RobOrman,Dr.AmalMattuyDrMelHerbert*Esmásfácilcontrolarlafrecuenciaenunafibrilaciónauricularqueenunflutterauricular,peroesmásdifícilcardiovertirlaFAqueelflutter.*Comúnmenteseusanbetabloqueadoresybloqueadoresdecanalesdecalcio.Existenalgunosestudiospequeñosqueparecenmostrarquelosbloqueadoresdecanalesdecalcioseríandiscretamentemejores.*Nousaradenosina,bloqueadoresdecanalesdecalcio,betabloqueadores,digoxinaniamiodaronaenpreexcitación.
EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9• January,CTetal.2014AHA/ACC/HRSguidelineforthemanagementofpatientswithatrial
fibrillation:executivesummary:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonpracticeguidelinesandtheHeartRhythmSociety.Circulation.2014Dec2;130(23):2071-104.
• Amenudoseinicialaanticoagulaciónenelserviciodeurgencia.LapuntuacióndeCHADsfuedesarrolladaparadeterminarelriesgodesangrado.LapuntuacióndeCHA2DS2-VAScesactualmenterecomendadaparaevaluarpacientesconunafibrilaciónauricularderecienteinicio.ÉstasepuedeencontrarenMDCalc.Lospacientesconunafibrilaciónauricularvalvularyválvulacardiacamecánicarecibiránanticoagulación.
• ¿Hayalgunadiferenciaenlaanticoagulaciónenfibrilaciónauricularyflutterauricular?No.Ambassoncomoprimas.ConfrecuenciavivenenelmismopacienteyenelmismotrazadodeECG.Lospacientesalternaránentreflutteryfibrilación.Lascausas,elmanejoylascomplicacionessonlasmismas.o Laúnicadiferenciaimportanteentreelflutterylafibrilaciónauricularesenlacardioversión
eléctrica.Esdifícilcardiovertirunafibrilaciónauricular,porloquehayquepartircon200joules.Elflutterauricularesunadelasarritmiasmásfácilesdecardiovertir.
o Controlarlafrecuenciaenlafibrilaciónauriculareshabitualmentemásfácilqueenelflutterauricular.Porotroladoelflutterauricularrespondemejoralaablación.
• ¿Deberíamosadministrarbetabloqueadoresobloqueadoresdecanalesdecalcio?Ambosseusanfrecuentemente.Amiodaronaydigoxinasonopcionesaceptables.Ningunodeestosmedicamentosdebeadministrarseencasosdepreexcitación.o Mattusueleadministrarunbetabloqueadorsielpacienteyaesusuarioyunbloqueadorde
canalesdecalciocuandoestánentratamientoconestos.Sitienelaseguridaddequeelpacienteestácursandoconunsíndromecoronarioagudo,leadministrabetabloqueo.Sinembargonohayevidenciaquelorespalde.
o Unpardepequeñosestudiosparecendemostrarquelosbloqueadoresdecanalesdecalciosonunpocomejores.§ Fromm,Cetal.Diltiazemvs.MetoprololintheManagementofAtrialFibrillationor
FlutterwithRapidVentricularRateintheEmergencyDepartment.JEmergMed.2015Apr22.
§ Demircan,Cetal.Comparisonoftheeffectivenessofintravenousdiltiazemandmetoprololinthemanagementofrapidventricularrateinatrialfibrillation.EmergMedJ.2005Jun;22(6)411-4
o Sielpacientenoestábajoningúntratamiento,Mattuprefierelosbloqueadoresdecanalesdecalcio.Siseleindicaunbloqueadordecanaldecalcioyelpacientesehipotensaselepuedeadministrarcalcio,sibienescontroversial.Mattuprefierepretrataralospacientescongluconatodecalcio.Existenalgunosestudiosantiguosquesugierenquedichapremedicacióndisminuyeelefectosobrelapresión.ElcalcionoantagonizaelefectosobrelafrecuencianielbloqueodelnodoAV.
o Enelpasadoelverapamiloerausadomásfrecuentementequeeldiltiazem.Elverapamiloseasociamásahipotensión.Existenalgunospequeñosestudiosqueindicanqueelpretratamientoconcalcioresultaenunamenorcaídadelapresión.Cuandoeldiltiazemganópopularidadalgunoscontinuaronpretratandoconcalcionotandomenorrespuesta.Hayunestudiopequeñoqueincluye78pacientesquenoencontróefectoalguno.
EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9
§ Kolkebeck,Tetal.Calciumchloridebeforei.v.diltiazeminthemanagementofatrialfibrillation.JEmergMed.2004May;26(4):395-400.
• LaamiodaronaesunantiarrítmicodeclaseIIIconalgodeactividadclasesI,IIyVI.Lasguíasdicenquelaamiodaronapuedeserusadaperopreferiblementereservadaparalospacientesquenorespondenalacardioversiónyestánrelativamenteinestables.Laamiodaronaesademásunaopciónparalacardioversiónfarmacológica.
• Ladigoxinaesotraopción.Apesardequesuusohacaídoendesgracia,permaneceenlasguíasyesunaopciónrazonable.
• ¿Quépasasielpacientetienepreexcitación?NoquieresbloquearelnodoAV.Esoacelerarálaconducciónatravésdelavíaaccesoriaypuederesultarenunafibrilaciónventricular.Nousaradenosina,bloqueadoresdecanalesdecalcio,betabloqueo,digoxinaoamiodarona.Existenmuchosreportessobrelospeligrosdelaamiodaronaenelsíndromedepreexcitación,peroaúnpermaneceenlasguíasdeACLS.o Tijunelis,MAetal.Myth:Intravenousamiodaroneissafeinpatientswithatrialfibrillation
andWolff-Parkinson-Whitesyndromeintheemergencydepartment.CJEM.2005Jul;7(4):262-5.
o Sivasausarunfármacoenunpacienteinestable,puedesusarprocainamida.LaprocainamidapuedeprovocarhipotensiónyensancharelQRS.Puedeaumentarlatasadefibrilaciónauricular;apesardequebloquealavíaaccesoria,puedeaumentarlatransmisiónatravésdelnodoAV.
o Estospacientesgeneralmenteestáninestables;selesdebesedarycardiovertireléctricamente.
TorsiónTesticularDra.JessMasonyDr.BobJones*Lapresenciadelreflejocremastériconodescartatorsióntesticular.*Latorsióndebeconsiderarseunaemergenciaquirúrgica,perounaduraciónmayora6horasnodescartalaposibilidaddesalvareltestículo.*ElecógrafodebetenergrayscaleappearenceModoB,flujosarterialyvenosoyunacurvadebajaresistenciaenelDopplerArterial.*Latorsióneshaciamedialen2/3deloscasos.Sinohayrespuestaaladestorsiónmanual,intentarparaelotrolado.• Tienesunpacientecondolorescrotalagudo.Elpacientetienereflejocremastérico.Laecografía,
negativa,muestraflujobilateral.Hasdescartadotorsióntesticular¿cierto?Notanrápido…• Mellick,L.Torsionofthetesticle;itistimetostoptossingthedice.PediatrEmergCare.2012
Jan;28(1):80-6.• Loshallazgosdelexamenfísicosonpococonfiables.
o Lapresenciadelreflejocremastériconodescartatorsión.Losprimerosestudiossobreelreflejocremastéricosonpequeños.Losmásrecienteshandemostradoquenoes100%
EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9
sensible.Aproximadamente1/3dehombressanosnolotienen.40%deloshombrescontorsióntesticulartienenreflejocremastérico.
o Untestículoelevado(“high-ridingtesticle”)esmásfrecuenteenlaorquiepididimitis.• ¿Eslaventanade6horasconsistente?Existeunespectroigualqueentodoprocesoisquémico.El
tiempohastalamuertecelulardependedelaproporciónentreaporteydemanda.Unatorsiónparcialpuededemorarmásengenerarisquemia.Algunostestículospuedenpermanecerviablesmuchodespuésdepasadaestaventana.Unestudioevaluópacientescondolorde6a48horasyobservóunatasadeviabilidaddel50%.Eltestículoquemástiemposobreviviólohizopor162horas.Latorsióntesticulardebeconsiderarseunaemergenciaquirúrgica,peronodebedescartarseunapotencialviabilidaddelmismoenpacientesconmásde6horasdeevolucióndelcuadro.
• ¿Quéimagendebessolicitar?o Elestudiodeeleccióneslaecografía.Sinembargonoes100%sensible.Esnecesario
correlacionarloshallazgosyentenderlaslimitacionesdelultrasonido.o Hayquebuscartrescosasenlaecografía.o 1)GrayscaleappearanceModoB.¿Cómoseveeltestículoafectadorespectodelsano?Es
tranquilizadorsisevenambosiguales,homogéneos,enpromediosimilares.Laisquemiacausaedemayeltestículoafectadoseveráheterogéneoyedematoso.Esteaúnpodríasalvarse,perolaviabilidaddisminuyeconpeoreshallazgosenlaescaladegrises.
o 2)FlujosArterialyVenoso.Loshallazgospuedenmalinterpretarse.Esnecesarioobservarambascurvas,arterialyvenosa,paraobtenerunestudiocompleto.Puedehabertorsiónconflujovenosopresente.¿Porqué?Cuandoelflujoarterialestádisminuido,puedeparecervenoso.
o 3)BajaresistenciaenlacurvadeflujodelDopplerarterial.Existendoscurvasimportantesladebajayladealtaresistencia.§ Elflujodesangredebepersistirendiástole.Unacurvamelladadealtaresistenciasugiere
torsión.Lostestículosnecesitanflujosanguíneodurantetodoelciclocardiaco.Debeverseunapuntaensístolequedesciendegradualmentehastaladiástole.PuedesvervideosquemuestranestoenEM:RAPHD.
§ Apesardequeunflujoaumentadoserelacionaconorquiepididimitis,tambiénpuedeasociarseatorsión-destorsióntesticular.Compruebasiestosecorrelacionaconlaclínica.Sieldolordelpacienteharesueltoysedemuestraunaumentodeflujoenelexamen,considerarlaposibilidaddeuntorsión-destorsión.Untestículocontorsiónestaráhiperdinámicocuandorecupereelflujosanguíneo.
• Sinohayurólogodisponibleodebesderivaratupaciente,esnecesariohacerunadestorsiónmanual.¿Cómo?o Conlaecografíaspuededeterminarsiharecuperadoelflujosanguíneo.Girar90°yparar.
Mirarelflujosanguíneo,siausente,girarotros90°.Estonoestábasadoenlaevidencia.o Ellibroabierto.2/3delasveces,latorsióneshaciamedial.Gira90°cadavezyrevisala
presenciadeflujo.Sinoserecuperaelflujodespuésdeunpardegirossepuedeintentarenlaotradirección.Tambiensepuedebuscarelnudodetorsióndelcanalespermático;siestáempeorando,probablementevasenladirecciónincorrecta.
EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9DolordeCaderaDr.MattDelaneyyDra.SarahGould*Dolorenlacaraposteriordelacaderararaveztienesuorigenenlaarticulaciónyprobablementeesdearticulaciónsacroiliaca,columnalumbarodelmúsculopiriforme.*Examinalaespalda.Puedeidentificarsepatologíaintraarticularconellogrolltestyconcompresiónaxial.*Hazunaradiografíaentododolordecaderanotraumático.Noqueremospasarporaltounafracturaporestrésountumormaligno.*Laartritissépticaesmáscomúndeloquepiensas.Hayquemantenerunaltoíndicedesospecha.• ¿Quéquieredecirelpacientecuandorefieredolordecadera?Unestudioencontróqueseñalar
ellugardeldolorenundiagramaesmásprecisoquedescribirlalocalizacióndeldolor.• Laetiologíadeldolorpuedenoestarenlacadera.Eldolorenlacaraposteriordelacadera
puedeprovenirdeunadisfunciónsacroilíaca,artritisosíndromedelpiriforme.Lalocalizacióndeldoloresimportante.
• Eldolorenlacaraposteriordelacaderararavezseoriginaenlaarticulación.Generalmenteprovienedeestructurasposterioresdelapelvis,comolaarticulaciónsacroilíaca,dolorradicularlumbarosíndromepiriforme.Eldolorprovenientedelaparteposteriordelaarticulacióncoxofemoral,generalmentesepercibeenlacaraanteriordelacaderaoenlaingle.
• Esnecesarioexaminarlaespalda.• Técnicasalexamenfísicoquepermitendiferenciardolorintrayextraarticular.
o LogRollTest.Rotacióninternayexternadelacaderaconextensióndelarodilla.Siprovocadolor,puedeindicarpatologíaintraarticular.
o Eldolorconcargaaxialpuedeindicarpatologíaintraarticular.Tomalapiernadelpacienteyaplicafuerzaalpieolarodillaparacargarlacadera.
• ¿Cuálessonlascausasextraarticularesmásfrecuentesdedolordecadera?o Bursitistrocantérica.Estoeslainflamacióndelabursasobreeltrocántermayor.Escausada
comúnmenteporrocedelabandailiotibialconlabursaconinflamaciónsecundariadeésta.Esfrecuentedeobservarenpoblaciónjovenydeportista.Sinembargo,tambiénpuedeocurrirenpacientesmayoresconhistoriarecientedecirugíadereemplazodecadera(algunastécnicasquirúrgicasdereemplazocausanunmovimientolateraldelaprótesis).
o Tendinopatíadelglúteomedio.Losabductoresdelacaderasemuevenalejándoladelcuerpoysuelensermásdébilesqueelcuádriceps,causandoproblemasbiomecánicosquegenerantendinitisytendinopatía.Latendinopatíaesunaanormalidaddeltejidotendíneoqueconllevadolorydisfuncióndeltendón.
o Nohayunaclaradivisiónentrelapatologíaintrayextraarticular.Unprocesointraarticularpuedecrearunabiomecánicaanormalgenerandosíntomasextraarticulares.
• ¿Deberíashacerunaradiografiaaundolordecaderanotraumático?o Unestudioencontróquelasensibilidaddelaradiografíasimpleparaosteoartritisesdel36%.
§ Kim,Cetal.Associationofhippainwithradiographicevidenceofhiposteoarthritis:adiagnosticteststudy.BMJ.2015Dec2;351:h5983.
EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9
o Apesardequelasradiografíastienenunbajorendimientoparalaosteoartritisdecadera,puedenayudaraidentificarotrosproblemasserioscomofracturadelcuellofemoralporestrésotumoresmalignos.
• ¿Quiénessufrenfracturasporestrés?Éstassevenenjóvenesdeportistas,reclutasdelserviciomilitarymujeresjóvenescorredorasderesistencia.Pacientesquecumplenconlatríadadedesordenalimenticio,historiadefracturaporestrésymenstruaciónirregulartienenriesgodeosteoporosis,loquepuedeconllevarestetipodefracturas.o ¿Porquéesnecesariollegaraestediagnóstico?Sisedesplaza,requerirácirugía.Elriesgode
desplazamientodependedelalocalización.Puedenclasificarsesegúnsiestánenelladodelatensión(lateral)odelacompresión(medial).Esmásprobablequesedesplacenlasqueestánenelladodelatensiónyqueresuelvanquirúrgicamente.
o ¿Essuficienteunaradiografíaparadiagnosticarunafracturaporestrés?Silaprobabilidadpretestesaltaperolaradiografíaesnegativa,esmejorhacerunaRNM.
• Otrodiagnósticodecuidadoeslanecrosisavascular.Éstaesmáscomúnenlospacientesconanemiadecélulasfalciformesousoprolongadodeglucocorticoides.
• Elpinzamientofemoroacetabulartambiénpuedeidentificarseenunaradiografía.o Estoesunaformaanormalymalposicióndelacabezafemoralquepuedegenerarcambios
degenerativosprematurosydesgarrosdellabrum.o Estospacientesdebenserderivadosparaartroscopiaocirugíadepreservacióndelacadera.
Deserunhallazgoincidentalnonecesariamenterequieretratamientoamenosquesealafuentedeldolordelpaciente.
o Estotambiénpuedediagnosticarsealexamenfísicoconsignospositivosdepinzamientoalaflexiónyrotaciónexternaeinternadelacadera.Avísalealradiólogoquesospechasestediagnóstico.
• Lasarticulacionessépticassonmásfrecuentesdeloquecrees.Aproximadamenteel27%delasartritismonoarticularessonsépticas.Lamortalidadesdel11%.o Esimportantediferenciarentreunaartritissépticaenunacaderanativayunaprostética.Las
infeccionesasociadasaprótesispuedenrequerirresoluciónquirúrgicayunainfecciónnodiagnosticadaenunacaderanativaprovocadegeneracióndelcartílagoquerequeriráreemplazocompletodelacaderaenunpacientejoven.
o Hallazgosfrecuentes.Doloralamovilizaciónpasiva.Lospacientespuedentenersíntomassistémicosdeenfermedadcomocalofríosyfiebre,ademásdeeritemaoaumentodetemperaturalocalperiarticular.Sinembargoestossignospuedenestarausenteshaciendodifícileldiagnóstico.Elgoldestándareslapunciónarticularconcultivopositivodellíquido.Esmásdifícilpuncionarlacaderaquelarodilla.
o Pacientesdealtoriesgosonaquellosconhistoriadeusodedrogasendovenosas,inmunocompromisoydiabetes.
o ¿Aquiénessedebepuncionar?Lasguíasclínicasdelaasociaciónamericanadeortopediasonclarasrespectodelapunciónarticularenpacientesconprótesis.EnpacientesconVHSyPCRelevadasconaltaprobabilidaddeinfeccióndebensersometidosaaspiración.Tododerramearticulardebeaspirarse.§ Somosbuenosdetectandoderramearticularconultrasonido.Unestudioenpoblación
pediátricaencontróunasensibilidadde80-85%paralaidentificacióndederramedecaderaporultrasonido.
EM:RAP-ElResumenenEspañolSeptiembre2016;Volumen16–Capítulo9
§ Vieira,RLetal.Bedsideultrasonographytoidentifyhipeffusionsinpediatricpatients.AnnEmergMed.2010Mar;55(3):284-9.
o ¿Deberíaspuncionarlacadera?Dependedetuniveldecomodidad,peroestádentrodelmarcodelascompetenciasdeunemergenciólogo.Confrecuenciainstalamosvíascentralesfemoralesysomoscapacesdeidentificarelpaqueteneurovascularpermitiéndonosevitarlodurantelaaspiracióndelacadera.Sinembargoexistencomplicacionespotencialesserias,porloquedebesestarentrenadoparahacerla.
o Puncionarunacaderaconprótesisescontroversial.Algunospiensanquelascaderasprostéticassólodebenseraspiradasencondicionesestérilesenpabellónynoelserviciodeurgencia.Esprecisoconversarloconeltraumatólogo.Manipularlacaderaenelserviciodeurgenciapuedeacelerareldiagnósticodeunpacienteenfermoenelserviciodeurgencia.
• ¿Cómotratareldolordecadera?o Puedeserdifícildiferenciareldolorintradelextraarticularportraslapedelossíntomas.
Algunospacientespuedenbeneficiarsedeunainyecciónintraarticulardeformaambulatoria.Silossíntomasmejoran,ayudaconeldiagnósticodelorigenintraarticulardeldolor.
o ElketorolaconoesmásefectivoqueotrosAINEsytienemásefectossecundarios.ElMeloxicamsólosetomaunavezaldía.
LatraduccióndeestenúmeroesposiblegraciasalacooperacióndelProgramadeFormaciónenMedicinadeUrgenciadelaPontificiaUniversidadCatólicadeChile.
www.UrgenciaUC.cl
El Resumen en Español de Podcast.
Medicina de Urgencia
Medicina de Urgencia
Medicina de UrgenciaThe Written Summary of the Monthly Audio Program
EM:RAP Written Summary | www.emrap.org14
Paper Chase 5: High Dose Propofol For Peds SedationSanjay Arora MD and Michael Menchine MD
Young TP, et al. Pediatric procedural sedation with propofol using a higher initial bolus dose. Pediatr Emerg Care. 2014 Oct;30(10):698-93. PMID: 25272069.
This a prospective observational study where the authors report their experience using a higher initial bolus dose of propofol of 2mg/kg for pediatric procedural sedation. They state that it is safe and provides high satisfaction, although they don’t address whether it is better than using 1mg/kg.
We all use propofol and think it is safe. However, the way we use it varies among physicians. Some like to titrate it, others give the same initial bolus dose. Some give a different bolus dose depending on situation. Most physicians seem to use 0.75 mg/kg to 1 mg/kg. This was data collected over a 5-year period. There were no protocols. The doctors recorded the indication for sedation and other medications given during the sedation. They recorded the patient’s weight and initial and total propofol doses, as well as whether desaturation/hypoxia, apnea, nausea, vomiting, hypotension, or bradycardia occurred. They recorded satisfaction on a 100-point VAS scale.
There were 886 sedation events in 853 unique participants. The median initial dose of propofol was 2mg/kg. The median total dose given was 3.6mg/kg. About 80% of patients received multiple doses.
Findings: 15% had some level of desaturation; 7% of patients had desaturation below 90%; 1.2% had hypotension. There were no intubations, but some patients required bag-valve-mask and jaw thrust.
Most doctors rated their satisfaction above 90. Patient or par-ent satisfaction was not addressed. In general, doctors didn’t adjust the dose even if they gave additional medications.
A limitation of the study was that adverse events were self-reported by treating physicians. Although there was a little more hypoxia than desired, propofol is safe and there were no reported long-term sequelae. We can probably use higher doses, but should we?
The Annals of Emergency Medicine:Uremic FrostPaul Jhun MD and Pablo Aguilera MD
The patient has uremic frost. This occurs in end stage renal failure patients not receiving dialysis. The excessive nitrogenous waste products accumulate in sweat and crystallize, forming skin deposits. This is an uncommon presentation.
Uremic frost is not life-threatening by itself, but is indicative of severe failure.
Indications to call your nephrologist colleagues. Remember the brain, heart and blood.
For the altered uremic patient, remember uremic encephalopathy.
For the dyspneic uremic patient, remember uremic pericardial effusion.
For the bleeding uremic patient, remember uremic platelet dysfunction.
Uremic encephalopathy. Presentation may vary from mild symptoms such as lethargy to a more severe presentation such as coma or seizures. Why does it happen? It is unclear. There are some theories that accumulated uremic toxins play a role.
A 26 year old man with hypertension and end stage renal disease presented to the Emergency Department with wors-ening shortness of breath over the past 2 weeks. He was visibly dyspneic with difficulty speaking. He was alert but slow to respond to questions. He reported that he stopped attending dialysis 3 weeks prior, as he was concerned the dialysis staff was stealing his blood. He was noted to have white flaky material on his scalp. His blood urea nitrogen level was 249 mg/dL. What was going on?
Case #2
This image was published in “Annals of Emer-gency Medicine, Volume 65, Issue 3, Brenner A, Rogers R, Uremic Frost, Copyright Elsevier 2015.”
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