ELASTANCIA ARTERIALbiocritic.es/wp-content/uploads/2020/02/Elastancia-arterial.pdf · Elastancia...

ELASTANCIA ARTERIAL !

Luis Gajate Martín!Valladolid, Marzo 2018!

Intensive Care Med 2016;42:1625

FLUJO CONSTANTE!

IMPEDANCIA ARTERIAL !Z !

Elastancia arterial Medidas de presión relativas al flujo

Relación entre presión desarrollada (presión de pulso/presión arterial sistólica) y volumen (volumen sistólico)

TENSIÓN EN LA PARED VENTRICULAR DURANTE LA SISTOLE (presión intraventricular, radio del ventrículo y espesor de la pared)

Oposición a un flujo constante (arteriolas)

Poscarga

RVS = PAM - PVC

GCx 80

CAMBIO PRESIÓN / CAMBIO VOLUMENRelación entre la presión desarrollada por un volumen

Sunagawa K et al. American Journal of Physiology, 1983!

Sasayama S et al. The American Journal of Medicine, 1991!

Kelly R et al. Circulation. 1992!

VOLUMEN VI !

VDF !VSF !

WINDKESSEL 3 ELEMENTOS !

Elastancia arterial - Poscarga!Resistencia periféricaCompliancia vascular

Impedancia característicaFC (tiempo sístole y diástole)

Ea= PSF/ VS !

Ev= PSF / VSF-V0!

VOLUMEN VI !

VDF !VSF !

ELASTANCIA ARTERIAL EFECTIVA = PSF (0,9 x PS) / VS !

ELASTANCIA VENTRICULAR al final de la sístole = PSF / VSF-V0!

ACOPLAMIENTO VENTRICULOARTERIAL = Ea / Ev !

ACOPLAMIENTO VA Ea/EesAcoplamiento = Máxima eficiencia

OPTIMA TRANSFERENCIA DEL FLUJO DESDE EL VENTRICULO AL SISTEMA VASCULAR

VAC = 1.0 ± 0.36 (FE 40-80%) Ea = 2.2 ± 0.8 mmHg/ml Ees = 2.3 ± 1.0 mmHg/ml

Medidas dinámicas precarga

MONITORIZACION PREDICTIVA !

PREDECIR EL COMPORTAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL…..

GUIAR LA TERAPIA VASOPRESORA…

Medidas dinámicas poscarga

Elastancia dinámica (Eadyn)Cambios de presión a lo largo del tiempo respecto a

cambios de volumen a lo largo del tiempo

VPP/VVS

Giraud R et al. Critical Care 2011,15:414!

VPP/VVS

Monge et al. Intensive Care Med

Monge Garcia MI et al 2011;15:R15!

Eadyn!

AUC 0,986 (0,84-1) !

S 93,7%% E 100% !

≥0,89!

UCI. SHOCK !HIPOTENSOS !

PRECARGA DEPENDIENTES (VVS≥10%) !

EXCLUSION: arritmias!VM Vol C !

FLOTRAC/VIGILEO !

Monge García et al. Critical Care 2014,18:626!

UCI. SHOCK !HIPOTENSOS/NORMOTENSOS !

PRECARGA DEPENDIENTES (PLR y GC)!EXCLUSION: ARRITMIAS !VM VOLUMEN CONTROL !

CARDIO Q/TRUWAVE EDWARDS !

AUC 0,94 (0,86-0,98) !

≥0,73 (0,72-0,88)!S 90,9% E 91,5% !

Monge García et al. Critical Care 2014,18:626!

≥0,73!

Eadyn!

ANESTESIA GENERALVENT. MECANICA

500 ml de cristaloide

Cecconi M, Monge García I et al. Anesthesia Analgesia 2015;120:76!

UCI POSTOPERATORIO n=26!PACIENTES ALTO RIESGO !

“FLUID-RESPONDERS” (≥10% GC 250ml)!NORMOTENSOS !

VENTILACION ESPONTANEA !NEXFIN!

AUC 0,92 (0,78-0,99) !

GASTO CARDIACO !PRES

Eadyn!

≥1,06!

Seo H et al. Medicine 2015;94!

PROSTATECTOMIA LAPAROSCOPICA !“PRELOAD DEPENDENT” (VVS>10% 10 min)!

HIPOTENSION (MAP<65)!EXCLUSION: arritmia, valvulopatía, c.isquémica, FEVI<40%, enf.pulmonar, insuf.renal!

ANESTESIA GENERAL. VM VOLUMEN CONTROL !EDWARDS EV1000!

PA-NO RESPONDEDORES ! PA-RESPONDEDORES !

AUC 0,81 (0,65-0,92) !

>0,74!

>15% presión arterial!

Guinot PG et al. Critical Care 2015;19:14!

RESPONDEDOR!

NO RESPONDEDOR!

SEPTICO !TTO. NORADRENALINA !

EXCLUSION: ARRITMIA, DOBUTA, HIA !SEDADOS !

VM VOLUMEN CONTROL !PICCO2 (VPP/VVS)!

>0,94!

AUC 0,87 (0,72-0,96) !

S 100% !

DISMINUYE LA PA !

PRE-MANIOBRA !GC 6 !

VVS 6-15!VPP 4-14!

ELASTANCIA !DINAMICA !

Guinot PG et al. Intensive Care Med 2017;43:643-651!

POSTOPERATORIO CIRUGIA CARDIACA / PROTOCOLO DESTETE NA-Eadyn!TTO. NORADRENALINA POR SD. VASOPLEJICO !

EXCLUSION: ARRITMIA, DOBUTA, ADRENALINA, MARCAPASOS, FALLO DERECHO !VENTILACION ESPONTANEA !

CAP (GRUPO CONTROL) / PICCO2 (GRUPO INTERVENCION)!

Eadyn > 0,94!

PAM <70 !

Disminución dosis NA !

250 ml !

CONTROL !

INTERVENCION!

TIEMPO DE NORADRENALINA !

Lanchón R et al. Anaeste Crit Care Pain Med 2017;36:377!

RETROSPECTIVO 3 ESTUDIOS (n=51)!C.VASCULAR, ESCOLIOSIS,NEUROQX !

PAM < 65 5 min!EXCLUSION: arritmias, FEVI <50%, enf. pulmonar!

ANESTESIA GENERAL !VM VOLUMEN CONTROL !

FLOTRAC-VIGILEO !

>15% presión arterial!

Vos JA. BJA 2013;110:940-6!

HEPATECTOMIA !PRIMERO PRECARGA OK !EXCLUSION: ARRITMIAS !

ANESTESIA GENERAL !VM VOLUMEN CONTROL !

FLOTRAC-VIGILEO/MASIMORADICAL 7!AUC 0,81 (0,65-0,97) !

Eadyn 1,25!S 80% !

Liang FM et al. Chin J Intern Med 2017;56:344!

Eadyn ≤0,97!S 100% !

SHOCK SEPTICO !DESTETE DE NORADRENALINA !

EXCLUSION: ARRITMIAS !VENTILACION MECANICA !

PICCO2!

Wu CY et al. EJA 2016;33:645!

TRASPLANTE HEPATICO !“FLUID CHALLENGE” !

EXCLUION: ARRITMIAS, FEVI< 60% !ANESTESIA GENERAL !

VM VOLUMEN CONTROL !PICCO2/MASIMO !

Eadyn no predice incremento de PA tras

volumen !

EN SITUACION DE HIPOTENSIÓN…¿AUMENTARÁ LA TENSIÓN ARTERIAL AL AUMENTAR EL GASTO CARDIACO TRAS LA

ADMINISTRACIÓN DE VOLUMEN?!

DURANTE EL TRATAMIENTO CON VASOPRESORES….¿ES POSIBLE DISMINUIR LA DOSIS SIN AFECTAR A LA PRESION ARTERIAL?!

Hombre 62 años

HTA. C. Isquemia

Revascularización miocardica

Postoperatorio inmediato

Extubado

Noradrenalina

Troponina I 65

Monge García et al. BJA 2017!

A MAYOR PRESION

ARTERIAL, MENOR

INCREMENTO DE PA AL

AUMENTAR EL FLUJO -

MENOR Eadyn!

Eadyn describiría la interacción dinámica entre presión y flujo !

Monge García et al. BJA 2017!

Eadyn afectado por FC y aceleración flujo aórtico !

Monge et al !Critical Care !

2011!PREDICTIVO PA UCI

HIPOTENSOS !PRECARGA

DEPENDIENTES !ARRITMIAS V. MECANICA VIGILEO ! 0,89!

Vos Ja !BJA 2013!

PREDICTIVO PA HEPATECTOMIA HIPOTENSOS ! ARRITMIAS V. MECANICA VIGILEO/MASIMO ! 1,25!

Monge et al !Critical Care !

2014!PREDICTIVO PA UCI

SHOCK !PRECARGA

DEPENDIENTES !ARRITMIAS V. MECANICA

CARDIOQ /TRUWAVE EDWARDS !

0,73!Cecconi et al!

A & A !2015!

PREDICTIVO PA UCI POSTOPERATORIO

ALTO RIESGO !PRECARGA

DEPENDIENTES !ARRITMIAS V.

ESPONTANEA NEXFIN! 1,06!

Peo H et al!Medicine 2015!

PREDICTIVO PA PROSTATECTOMIA LAPAROSCOPICA

PRECARGA DEPENDIENTES !

ARRITMIA, C.ISQ, VALVULOPATIA, EPOC, FEVI<40%,

I.RENALV. MECANICA EDWARDS

EV1000! 0,74!Guinot el al!Critical Care !

2015!DESTETE NA SEPSIS TTO. CON NA !

ARRITMIA, DOBUTA, HIA V. MECANICA PICCO2! 0,94!

Wu CY EJA 2016!

PREDICTIVO PA TRASPLANTE HEPATICO HIPOTENSOS !

ARRITMIAS, FEVI<60% V. MECANICA PICCO2/

MASIMO !

Guinot el al Intensive Care

Med 2017!

PROTOCOLO DESETETE NA

POSTOPERATORIO CIRUGIA

CARDIACA

VASOPLEJIA CON NA!

ARITMIA, DOBUTAMINA, ADRENALINA,

MARCAPASOS, FALLO DERECHO

V. ESPONTANEA

SWAN/PICCO2! 0,94!

Liang FM et al!Chin J Intern

Med 2017!DESTETE NA SEPSIS TTO CON NA ! ARRITMIAS V. MECANICA PICCO2! 0,97!

Lanchón R et al!Aneas Crit Care Pain Med 2017!

PREDICTIVO PA - RETROSPECTIVO

CIRUGIA VASCULAR, ESCOLIOSIS,,

NEUROCIRUGIA

HIPOTENSOS !ARRITMIAS, FEVI

<40%, EPOC V. MECANICA VIGILEO !

Monge et al!BJA 2017!

EFECTO VD Y VC SOBRE Eadyn EXPERIMENTAL V. MECANICA DOPPLER

ESOFAGICO!VD aumenta Eadyn!VC disminuye Eadyn!

CONCLUSIONES….. !

1.  Elastancia dinámica = VPP/VVS !

2.  ¿SI EL PACIENTE RESPONDE A FLUIDOS CON AUMENTO DE GC….RESPONDERÁ TAMBIÉN CON AUMENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL?!

3.  ¿Cómo se interpreta? - Valores altos - aumento de PA!

4.  ¿En qué escenario? - ¿contractilidad? ¿precarga?!

5.  ¿En qué circunstancias? - ventilación, arritmias…. !

6.  Aplicación clínica - ¿ menor mortalidad ? ¿ menor morbilidad ? ¿ menos líquidos ? ¿ menos vasopresores ? !

gajate.luis@gmail.com

GRACIAS

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