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Els efectes del´infratractament enpacientsamb ICCdescompensadaals Serveisd´Urgències:BETAWIN-AHFstudy
Dra.SiraAguilóMirEspecialistaseniorServei Urgències
HospitalClínic BCN
XXIII JORNADA ANUAL SOCIETAT CATALANA DE FARMACIA CLINICA27 de Juny 2017
XXIII JORNADA ANUAL SOCIETAT CATALANA DE FARMACIA CLINICA 27 de Juny 2017
Insuficienciacardíaca• Lainsuficienciacardíacaesunapatologíaaltamente
prevalente:1-2%poblaciónadulta,10%enpoblación>70años• Impactosocialyeconómico• Lainsuficienciacardíacaagudasedefinecomolaaparición
rápidaoelempeoramientodelossíntomasosignosdIC.• Entidadpotencialmentemortal,querequiereunaevaluación
ytratamientourgenteyenlamayoríadeloscasosrequeriráhospitalización
• El90%delospacientesseránatendidosenunSUH• Diagnósticoclínico:CriteriosFramingham• Iniciotratamiento:inmediato/intermedio/previoalta/largo
plazo
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TratamientoInsuficienciaCardiacaAgudaGUIASREVESPCARDIOL.2016;69(12):1119-1125
• Oxigenoterapia/Ventilación(altoflujo,VNI,IT)• Diuréticosdeasa(claseIC):sintomático,aliviocongestión.
• VD(NTGynitroprusiato)silaPAlopermite• Inotrópicos:encasodeshockcardiogénico• SiemprequesepuedaeltratamientocrónicoquemodificaelcursodelaIC(IECA,BB,ARM)debemantenerseenpacientesqueyaloesténrecibiendo(ClaseIC)
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FármacosmodificadoresdelaICC
Betabloqueantes(Grado1A)IECAS(Grado1A)ARM(Grado1A,asociadosaIECASybetabloquenates)Sacubitrilo/valsartán
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BETABLOQUEANTES(GradoIA)
• Disminuyen:estimulacióncatecolaminas ylaFC• Disminuyendemandamiocárdicadeoxígenoymejoranperfusiónmiocárdica
• Efectosenelremodeladocardíacoylafibrosismiocárdica
• Disminuyelaproduccióndecitoquinasproinflamatorias ysubstanciasvasoconstrictoras(renina,endotelina,NA)
• Efectosantiarritmicos
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BETABLOQUEANTES(GradoIA)• LaevidenciadisponibleapoyaelusodebetabloqueantesparaeltratamientodelaICconFEreducidaensubgrupoconysinc.isquémica,enmujeres,enrazanegra,endiabéticosyenICgradoIVestable
• Eltratamientodebeiniciarseadosisbajas.Titulacióndedosisindividualizada.Sinosetolerandosisdiana,inclusodosisbajasparecenserbeneficiosas
• LaeficaciacomoterapiaparamejorarelpronósticoenpacientesconACXFAesincierta,aunquesiguensiendountratamientodeprimeralínea
• Precaución:FC<60,PA<90,ICIV,signoscongestivos
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BETABLOQUEANTES(GradoIA)
• Bisoprolol (b1selectivo):1,25mghasta5-10mg/día
• Carvedilol:3,125mghasta25-50mg/12h
• Metoprolol:12,5hasta200mg/día
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InsuficienciacardiacaCRÓNICAconFEVIreducida
• EfectoaditivoaIECA• Mejoramortalidadymorbilidadenpacientessintomáticos• Nomejoríaclaraenmortalidadynecesidaddeingresoenlos
pacientesenFA• Recomendadosenpacientesconinfartoprevioasintomáticospara
retrasariniciodesíntomasymejorarsupervivencia (claseIb)
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InsuficienciacardiacaAGUDAconFEVIreducida
• Salvocontraindicaciones,deberíanmantenersedurantelasdescompensaciones
• Parecensegurossalvoenpresenciadeshockcardiogénico
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• ApesardelosavanceseneltratamientodelaInsuficienciacardiacacrónica,– Confármacosmodificadoresdelaenfermedad– IECAS,βbloquenates yantag Rc aldosterona– Quehandemostradoreduccionesdemortalidadimportantes,30%
• LamortalidadintrahospitalariaenepisodiosdeInsuf cardiacaagudayelnºderehospita-lizaciones,noparecehabermejorado
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RegistroEAHFE
CreacióndelregistroEAHFE(Epidemiology AcuteHeart Failure Emergency).Registromulticéntricoprospectivoquerecogedatosbasales,analíticosypronósticosdelospacientesqueconsultanporICAenlosserviciosdeurgenciashospitalarios.Objetivo:CrearevidenciacientíficaenpacientesqueconsultanporICA
EAHFE-11mes(2007)10hospitales948pacientes
EAHFE-21mes(2009)19hospitaels
1483pacientes
EAHFE-32meses (2011)24hospitals
3414pacientes EAHFE-42meses(2014)
26hospitales3233pacientes
Registro EAHFE35Servicios deUrgencias enEspaña /9078pacientes
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• AnálisissecundariodepacientesincluidosenelRegistroEAHFE
• PacientesconICdiagnosticadapreviamenteentratamientoconBB
• Variabledeclasificación:manteniminetodelBBduranteestanciaenhospital
• 33variablesindependientes• Variablederesultadoprimaria:mortalidadintrahospitalariaportodaslascausas
Diseñodelestudio:materialymétodos
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• Variablesderesultadosecundarias:– Mortalidadportodaslascausasa30días– Variablecombinada(muerte/reconsultaaurgenciasporICA)a30días– Estanciaprolongada (>10dias)
• Seguimientomediantellamadatelefónicayconsultahistoriaclínicaelectrónica
• Análisisunivariadoymultivariado• Análisisestratificadopredefinidopara:
– Edadysexo– Fraccióndeeyección(reducida/preservada)– Existenciadeneumopatíacrónica– Frecuenciacardiaca– TipodeBB(cardedilol/bisoprolol)
Diseñodelestudio:materialymétodos
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Objetivos
• Conocerlafrecuencia conlaquelosbetabloqueantes(BB)sonretiradosenlospacientesquesediagnosticanenurgenciasdeinsuficienciacardiacaaguda(ICA)
• Determinarelefectosobelosresultadosacortoplazo,delaretiradadelosBBenlospacientesatendidosporinsuficienciacardíacaaguda.
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EAHFERegistry9078patientsdiagnosedwithADHFatED
5505patientswithapreviousdiagnosisofchronicheartfailurebeforeED
attendance
2058patientsonchronictreatmentwithbeta-blockersathome
555patientswithbeta-blockercontinuationduringhospitalstay
1481patientswithbeta-blockerdiscontinuationduringhospitalstay
3573patientswithoutapreviousdiagnosisofchronicheartfailure
170nodataonchronictreatmentwithbeta-blockersathome
22patientslackingdischargedata
Beta-blockermaintenance(BBM)group
530patients
Beta-blockerwithdrawal(BBW)group
1460patients
21patientslostduringfollowup
25patientslostduringfollowup
3277patientsnotreceivingbeta-blockersathome
97patientslostduringfollowup
114patientswithbeta-blockertreatmentstartedatED
Withoutbeta-blocker(WOBB)atED3066patients
Flujogramadeinclusión
27% 73%
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RESULTADOS- 1:Característicasdelospacientesincluidos(1)
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RESULTADOS-2:Característicasdelospacientesincluidos
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Primaryendpoint Secondaryendpoint
p<0.05
p<0.05
p<0.01
p=0.70
RESULTADO-3:Variablesresultado(noajustadas)
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RESULTADO-4:Oddsratioajustadas
*For1,351patientsadmittedathospital anddischargedalive**Adjustedbyage,atrialfibrillation, treatmentwithARBathome,SBPatEDarrivalandhospitalization
1.77 (1.01-3.09)
1.93 (1.22-3.06)
1.17 (0.92-1.42)
1.08 (0.82-1.42)
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RESULTADOS5:Análisisestratificado
• ElefectonegativodelaretiradadeBbloqueantes,parecequeesigualenICconFE<40%comoFEmantenidayenpacientesconosinneumopatía yesigualenambossexosyparadiferentesedades
• EnelgrupoconFC>80,esenelquesíparecequetodavíaelefectonegativoesmayorconlaretiradadebbloqueante
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• LaretiradadeBBesunhechofrecuente(73%), quesealejadeloquerecomiendanlasguíasdelaESC.
• HayquetenerencuentaqueestosresultadoscorrespondenaunacohorteconsecutivadepacientesdiagnosticadosdeICAenurgenciasyqueincluyepacientesingresadosencardiología,medicinainterna,unidadesdecortaestanciayotrosservicioshospitalariosypacientesdadosdealtadesdeurgenciassiningreso
• LaretiradadeBBimplicaunincrementodelamortalidadintrahospitalariaya30días
• EsteefectodeletéreodelaretiradadeBBpodríasermásmanifiestoenlospacientesconICAquepresentanfrecuenciascardiacasaltas
CONCLUSIONES
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Limitaciones• Análisissecundariodeunacohortemultipropósito
• Nosecalculóeltamañodelamuestra:potenciaestadísticadel85%paralavariablederesultadoprincipal
• NosedistinguióentreelmantenimientodeBBadosisplenasoadosisreducidas
• NoseconsignamotivodelaretiradadelBB
• Noseinvestigaelmantenimientodeltratamientotraselalta
• Apesardelajustemultivariable,nosepuededescartarcompletamentelaconfusión
• LosSUHparticipantesenelRegistroEAHFEnoestánseleccionadosalazar:muestraporoportunidad
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•1ensayoclínico y5estudios observacionales
–2mortalidadintrahospitalaria
–4mortaliadacortoplazo(60-180días)
–4eventoscombinados
(muerte/hospitalización)
• Entotal,2704pacientescontinuanBB
• Entotal,439pacientesdiscontinúanBB
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
In-hospitalmortality
Short-termmortality
Short-termcombinedendpoint
Risk ratio (95% CI)(for patients in whom BB was withdrawn)
3.72 (1.51-9.14)
1.61 (1.04-2.79)
1.59 (1.03-2.45)
El BETAWIN es concordante con estudios previos.
El BBW es mayoritario
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GRÀCIES,
DRA. SIRA AGUILO MIR
Servei Urgències HCP
siraaguilo@gmail.com
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Insuficienciacardíaca:Clasificación-I
• Clasificaciónclínica• CongestióneHipoperfusión/nohipopefusión
• Clasificaciónsegúnetiología• Eventoisquémico,Arritmia,Emergenciahipertensiva,Causamecánica,TEP,Cambiostratamiento/fármacos
• ClasificaciónsegúnFraccióndeeyecciónVI
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Insuficienciacardíaca:Clasificación-II
• FEconservada>50%• FErangointermedio(40-50%)*• FEreducida<40%Fármacos,comolosIECAS,losbbloqueantes,antagonistasaldosteronahandemostradoreducirlamortalidad yelnºdehospitalizacionesenestesubgrupo
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