View
22
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
EMBARAZO
MÚLTIPLE
INTERNA TAMARA ÁLVAREZ VÉLIZ
INTERNADO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
JULIO 2014
Aumento mantenido por
fer tilización asistida.
Gemelar: 1/100 NV
Triples: 1/7000-8000 NV
Cuádruples:1/600000 NV
En el embarazo gemelar solo
la mitad nacen fetos viables.
Emb. Gemelar debe ser
considerada de alto riesgo.
EPIDEMIOLOGIA
Segundo trimestre AU mayor que la esperada.
Dg de certeza ultrasonografía.
Dg. Diferencial:
- Embarazo de mayor edad
- Macrosomìa fetal
- PHA
- Tu abdominal
DIAGNÒSTICO
Cigosidad:
- Dicigotos
- Monocigotos
Corionicidad:
- Bicoriales
- Monocoriales
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
11 Y 14 semanas con 100 % de sensibilidad
Los signos ecográficos son:
- Lugar de placentación
- Signo de Lambda/T
DIAGNOSTICO DE CORIONICIDAD
MATERNO :
- Igual que gestación única hasta semana 22 -24
- Se debe hacer ecografía TV y medir cérvix para categorizar en
torno al riesgo
FETAL:
- Depende de la corionicidad
CONTROL DEL EMBARAZO MULTIPLE
COMPLICACIONES
EMBARAZO MÚLTIPLE
Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU)
Gemelos Discordantes - Restricción Selectiva
Óbito de un Gemelo
Síndrome de Transfusión Feto- Fetal (STFF)
Secuencia TRAP
Gemelos Fusionados o Siameses
Caso particular: gemelos monoamnióticos
COMPLICACIONES
Los gemelares t ienen una incidencia mayor de restricción de crecimiento
fetal (RCF).
Estimación de peso ecográfico menor al percentil 10 para la EG.
RN PEG:
27% en gemelos.
46% en triples.
Aunque algunos autores consideran esta restricción como fis iológica, los
gemelos PEG al nacer t ienen el mismo riesgo perinatal que los niños de
embarazos únicos con esta condición.
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO (RCIU) 1
Discordancia de crecimiento:
Se refiere a una diferencia manifiesta de peso entre los gemelos.
Diferencia de peso entre los fetos, mayor al 25% en base al peso del gemelo
más grande.
Incidencia: 10-12% independiente de la corionicidad.
Puede ocurrir tanto en los bicoriales como en los monocoriales.
Pronóstico depende de la corionicidad.
Siempre es más grave cuando ocurre en los monocoriales.
GEMELOS DISCORDANTES
RESTRICCIÓN SELECTIVA 2
RCF select iva:
Diferencia de peso entre ambos fetos, mayor al 25% del peso del gemelo
más grande, en presencia de un feto pequeño menor al percentil 10 o algún
otro criterio para RCF.
Ocurre en un 12% de los gemelos.
ORIGEN: insuficiencia placentaria de mayor proporción, o exclusiva, para uno
de los gemelos.
Diagnostico diferencial:
STFF
Aneuploidía
Malformaciones congénitas
Infecciones
GEMELOS DISCORDANTES
RESTRICCIÓN SELECTIVA 2
FISIOPATOLOGÍA:
Existe una anastomosis arterio-arterial que hace que uno de los fetos se
convierta en el receptor de la sangre de su hermano y a consecuencia de
esto desarrolle una disfunción del crecimiento fetal.
La diferencia entre la restricción selectiva y el STFF es que en los fetos
discordantes existe equilibrio entre los dos sistemas de circulación fetal.
La alteración de este equilibrio se produce en caso de que uno de los dos
fetos se muera.
GEMELOS DISCORDANTES
RESTRICCIÓN SELECTIVA 2
Gemelos bicoriales
discordantes
Gemelos monocoriales discordantes
Se recomienda la exclusión de aneuploidía e infecciones
congénitas, independiente de la corionicidad.
AMNIOCENTESIS
Útil para estudiar el cariotipo fetal e investigar infecciones
según la sospecha clínica.
ECO
Evaluación detallada de la anatomía fetal permitirá
descartar malformaciones mayores.
MANEJO DE GEMELOS DISCORDANTES
SEGÚN LA CORIONICIDAD
1. GEMELOS BICORIALES DISCORDANTES:
El gemelo con RCF se maneja como en los emb.
únicos.
Corresponde a una causa importante de PP.
Vigilancia fetal
1. Evaluación del crecimiento
2. Perfil biofísico
3. Velocimetría Doppler
Disfunción útero-placentaria se asocia a una
secuencia de cambios en el PBF y Doppler que
sugiere un deterioro progresivo del gemelo
afectado.
MANEJO DE GEMELOS DISCORDANTES
SEGÚN LA CORIONICIDAD
Se debe considerar la administración de corticoides y pruebas de madurez pulmonar fetal si se contempla una interrupción temprana.
2. GEMELOS MONOCORIALES DISCORDANTES:
En primer lugar se debe excluir el diagnóstico de STFF, ya que su pronóstico
y tratamiento son muy diferentes.
El riesgo de secuelas neurológicas está aumentado en el feto más pequeño
dado por las complicaciones asociadas a la prematurez o a la RCF.
MANEJO DE GEMELOS DISCORDANTES
SEGÚN LA CORIONICIDAD
Pueden ex ist ir consecuencias por la muerte de un feto y esto puede
aumentar el r iesgo de que el feto que sobrevive quede con alteraciones
neurológicas.
Al morir el feto chico, el feto grande t iene que hacerse cargo de toda la
circulación placentaria (asumiendo que son monocoriales) .
Esto conl leva a hipotensión severa en el feto que sobrevive, con 25% de
riesgo de quedar con secuelas.
Aumenta el riesgo de parálisis cerebral y alteraciones cognitivas.
MANEJO DE GEMELOS DISCORDANTES
SEGÚN LA CORIONICIDAD
Aún no es posible predecir la muerte de uno de los fetos cuando existe
restricción select iva de uno de ellos.
No existen estudios que muestren cómo sospechar la muerte de uno de los
fetos y peor aún, qué hacer posteriormente con el feto que queda vivo (alto
riesgo de insuficiencia cardiaca) .
RBNE y PBF:
Impresionan actualmente como los mejores métodos disponibles para
evaluar el bienestar fetal.
Aunque el óbito de uno de los gemelos puede ocurrir inesperadamente, a
pesar de un RBNE y PBF normales.
MANEJO DE GEMELOS DISCORDANTES
SEGÚN LA CORIONICIDAD
En general, frente a la confirmación de una RCF select iva, se debe indicar
la interrupción elect iva a las 32 semanas, luego de la administración de
cort icoides o confirmación de madurez pulmonar.
Existen 3 categorías según Gratacos:
1. Flujos diastólico presente en arteria umbilical
1. Manejo expectante.
2. Seguimiento con doppler cada 1-2 sem.
3. Interrupción electiva 34-35 sem.
2. Flujo diastólico ausente o reverso constante en arteria umbilical
1. Interrupción electiva a las 32 semanas
2. Generalmente hay un deterioro del feto con RCF antes.
3. Monitoreo diario.
4. Interrupción frente a DV (ducto venoso) alterado (onda a ausente o reversa)
3. Flujo diastólico ausente o reverso intermitente
1. Alto riesgo de muerte inesperada y daño neurológico.
2. Si se mantiene estable se podría interrumpir a las 32-34 sem.
3. Conversar con los padres manejo expectante v/s manejo activo
MANEJO DE GEMELOS DISCORDANTES
SEGÚN LA CORIONICIDAD
3. GEMELOS DE CORIONICIDAD DESCONOCIDA:
1. Examen de ADN mediante amniocentesis:
Descartar la monocorionicidad si los gemelos resultan genéticamente
diferentes.
2. Búsqueda ultrasonográfica de anastomosis vasculares:
Onda característica bidireccional permite confirmar la monocorionicidad
con un 100% de confianza.
Si no es posible determinar la corionicidad se debe manejar el embarazo
como si fuera monocorial.
MANEJO DE GEMELOS DISCORDANTES
SEGÚN LA CORIONICIDAD
Los fetos en embarazos gemelares t ienen mayor probabil idad de fal lecer in
útero que los fetos en embarazos únicos.
Diagnóstico:
Cuando los remanentes fetales son claramente identificables o cuando un
examen ultrasonográfico ulterior confirma el óbito o la desaparición de uno
de los fetos previamente conocido.
Frecuencia:
1º T embarazo 20-85%.
3º T embarazo 0.5-6.8% (gemelos) y 4-17% (triples).
Causas múlt iples:
Iguales a las de un embarazo único
Malformaciones congénitas, aneuploidías, insuficiencia placentaria, anomalías del
cordón umbilical, DPPNI y patologías maternas.
Propias de la corionicidad:
STFF, TRAP y los gemelos MA.
ÓBITO DE UN GEMELO 3
Gemelos Bicor iales:
Cada uno tiene su placenta, por lo que si existe óbito de un gemelo, la muerte de éste no afecta al otro.
Casos esporádicos:
El feto muerto puede producir un estado de CID crónico por liberación de restos trofoblásticos.
Sólo puede aparecer en fetos de > 20 sem, y después de 4 sem de que se produce la muerte de uno de los fetos.
Embarazos > 34 sem interrumpir el embarazo.
Gemelos Monocoriales :
Riesgo significativamente mayor.
Muerte de un gemelo:
Genera un cortocircuito
sobrecarga de volumen.
Todo el territorio vascular queda a
cargo del feto sobreviviente (40%
de mortalidad).
Hipotensión explica el porcentaje
importante de daño neurológico.
Hipovolemia y anemia: implican
bradicardia y óbito del gemelo.
Gemelo sobreviviente:
Mortalidad de 25%
daño neurológico de 30%
ÓBITO DE UN GEMELO 3
Patología exclusiva de gemelos monocoriales
(principalmente de los biamnióticos) .
Frecuencia de 10-15%.
Debuta principalmente en el segundo
trimestre.
Mortalidad:
100% antes de las 22 sem.
80% entre las 22 y las 26 sem.
Después de las 26 sem es muy raro pensar
en otro diagnóstico (RCF select ivo) .
Secuelas:
En el 30-40% de los sobrevivientes.
SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN
FETO- FETAL (STFF) 4
FISIOPATOLOGÍA:
Normalmente existen comunicaciones vasculares en un 95% de la
placentación monocorial, con transfusión bidireccional equilibrada. En este
contexto no existe disfunción vascular que los exponga al riesgo.
Anastomosis:
Superficiales:
Arterio-arteriales (AA)
Venovenosas (VV)
Profundas:
Arterio-venosas (AV) anastomosis de tipo funcional.
Importante para el desarrollo de STFF, donde un cotiledón compartido es
perfundido por una arteria procedente de uno de los fetos, pero drenado por
una vena del feto contralateral.
SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN
FETO- FETAL (STFF) 4
•Desequilibrio en la transfusión crónica.
•Uno de los fetos se transforma en donante y el otro en receptor.
Evento inicial
•Alteraciones HDM.
•Secreción de sustancias vasoactivas.
•Cambios en la regulación del balance hídrico.
Circulo vicioso •F donante riñones.
•F receptor corazón.
Provocando daño histológico
SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN
FETO- FETAL (STFF) 4
Criterios Diagnósticos:
1. Dg de corionicidad < 16 sem: tiene que ser un embarazo monocorial.
2. Dg de la enf. entre las 16 y 26 sem. Sobre las 26 sem también puede
desarrollarse, pero su evolución es más benigna y el soporte neonatal
mejora el pronóstico.
SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN
FETO- FETAL (STFF)
FETO DONANTE
Oligohidroamnios:
Bolsillo LA < 2 cm.
Ausencia de imagen vesical:
Vejiga colapsada.
FETO RECEPTOR
Polihidroamnios:
Bolsillo LA > 8 cm hasta las 20
sem.
Bolsillo LA > 10 cm hasta las 26
sem.
Vejiga distendida.
4
SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN
FETO- FETAL (STFF)
SIEMPRE FIJARSE EN LA VEJIGA Y EL LIQUIDO AMNIOTICO PARA HACER EL DIAGNÓSTICO
4
CLA
SIF
ICA
CIÓ
N D
E
QU
INTE
RO
Tipo I
•OHA del donante y PHA del receptor.
•Pero el feto donante tiene vejiga presente.
•Doppler normal.
Tipo II
•OHA del donante y PHA del receptor.
•Vejiga del donante vacía.
•Doppler normal.
Tipo III
•OHA del donante y PHA del receptor.
•Vejiga vacía.
•Doppler alterado
•Flujo diastólico de AU reverso o ausente.
•Ductus venoso con onda a reversa.
•Flujo pulsátil de arteria umbilical.
Tipo IV
•Hidrops fetal en uno de los dos gemelos.
Tipo V
•Muerte de uno de los dos gemelos.
Técnica de la Fetoscopía Láser:
1. Se identifica con el amnioscopio
dónde están las comunicaciones
vasculares y se hace un mapa
placentario.
2. Se identifican las regiones con
anastomosis, y se coagulan las
anastomosis en el ecuador
vascular.
OBJETIVO:
Lograr que la placenta pierda sus
conexiones entre los 2 territorios
fetales y se desarrollen
teóricamente 2 placentas.
3. Luego se realiza el amniodrenaje
hasta dejar el feto receptor con
líquido amniótico normal.
SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN
FETO- FETAL (STFF) 4
SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN
FETO- FETAL (STFF) 4
Evolución ideal post
fetoscopía láser:
Receptor:
Normalización de
tamaño vesical.
Sin reacumulación de
líquido amniótico.
Donante:
Aparición de imagen
vesical.
Aumento de líquido
amniótico.
SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN
FETO- FETAL (STFF) 4
SECUENCIA TRAP
Secuencia TRAP o per fusión arterial retrógrada en gemelos, también
conocida como gemelo acardio.
Frecuencia:
1/40.000 embarazos
1% gemelos monocoriales
1/3 monocorial-monoamniótico
2/3 monocorial-biamniótico
Pese a su baja incidencia son de muy mal pronóstico.
Mortalidad:
Disminuyó durante los últimos 10 años del 80% al 30% gracias al avance de
la terapia fetal.
5
Un feto normal (llamado gemelo bomba) perfunde al otro (llamado gemelo acardio: no tiene cabeza ni corazón) por una gran anastomosis placentaria arterio-arterial, entregándole sangre pobremente
oxigenada desde los inicios de la gestación.
Impidiendo su desarrollo adecuado, especialmente del hemicuerpo superior.
FISIOPATOLOGÍA:
SECUENCIA TRAP 5
SECUENCIA TRAP
El gemelo bomba debe perfundirse a sí mismo y además al acardio, que sobrevive gracias a ello.
Esto le genera al gemelo bomba, por aumento mantenido del gasto
cardiaco, ICC, con hidrops fetal y PHA.
Lo que suele finalizar en PP y óbito del feto
bomba.
Existe un amplio espectro de formas de presentación del gemelo acardio.
5
DIAGNÓSTICO:
Se efectúa mediante la ecografía.
Visión de un feto con anatomía normal y biometría acorde desde etapas
tempranas de la gestación, acompañado de otro feto severamente
malformado en el que habitualmente se reconocen extremidades
inferiores; y en el polo superior suelen observarse múltiples imágenes
quísticas, pero es difícil reconocer la cabeza o el corazón.
La evolución espontánea de la patología reporta un 59% de sobrevida del
gemelo bomba, con una tasa cercana al 80% de parto prematuro.
SECUENCIA TRAP 5
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Gemelos discordantes con
malformación (anencefalia) de
un gemelo.
Aborto retenido de un gemelo.
TRATAMIENTO:
Factores pronósticos
compromiso hemodinámico del
feto bomba, la relación de
tamaño entre ambos gemelos y
el crecimiento progresivo del
gemelo acardio.
SECUENCIA TRAP
Formas de tratamiento
Oclusión del cordón umbilical del gemelo acardio (por ecografía o visión directa por fetoscopía).
Oclusión intrafetal del vaso principal del gemelo acardio, que incluye ablación por radiofrecuencia, alcoholización del vaso,
uso de láser intersticial y coagulación con monopolar.
SECUENCIA TRAP
Gemelos monocigotos cuya división ocurre luego del duodécimo día
postfecundación, y ocurre de manera incompleta.
Frecuencia:
1/50.000 partos.
Diagnóstico prenatal :
Se sospecha a contar de las 10 sem.
Visión de gemelos que no se separan.
Gemelos que en exám. seriados no cambian de posición uno respecto del
otro y con las cabezas en hiperextensión.
En algunos casos se reporta el hallazgo de cordón umbilical con más de 3
vasos.
GEMELOS FUSIONADOS
O SIAMESES 6
Los gemelos fusionados se
clasifican según el sit io dónde se
unen:
Toracópagos (75%)
Onfalópagos
Pigópagos (20%)
Isquiópagos (5%)
Craniópagos (1%)
Pronóstico en general es muy
malo.
Mortalidad:
Llegar a un 80%.
Ya sea en vida fetal, neonatal o
por complicaciones
postoperatorias.
GEMELOS FUSIONADOS
O SIAMESES 6
1% de los monocigotos .
Mortalidad perinatal :
500/1.000 nacidos vivos.
A consecuencias de una elevada tasa de parto prematuro, malformaciones congénitas y muerte fetal atribuida a accidentes por entrecruzamiento de cordones umbilicales.
Su génesis está dada por una divis ión del c igoto en los días noveno a duodécimo post-fecundación con lo que ambos gemelos comparten los anexos ovulares .
Diagnóstico ecografía .
Evaluación de crecimiento fetal y también para observar entrecruzamiento de cordones
Indicación de cesárea electiva entre las 32 y 34 semanas.
CASO PARTICULAR: GEMELOS
MONOAMNIÓTICOS 7
No existe un método ideal para vigilar a estos gemelos.
RBNE seriado.
Anormal: sugerente de compresión de cordón umbilical.
Se debe pensar en una interrupción pronta por el riesgo de muerte fetal, por supuesto considerando la edad gestacional.
Mortal idad fetal se eleva a contar de las 32 sem
Posible interrupción electiva luego de inducción de madurez fetal ó
Llegar a las 34 semanas con la paciente hospitalizada y vigilancia antenatal diaria.
CASO PARTICULAR: GEMELOS
MONOAMNIÓTICOS 7
Si una paciente ingresa en trabajo de parto prematuro se debe intentar tocolisis hasta
completar los corticoides.
Se debe evitar el uso de betamiméticos por el riesgo reportado de edema pulmonar agudo, el
que puede ocurrir hasta en el 20% de las pacientes.
Dentro de las opciones terapéuticas, está la administración de Nifedipino y atosiban, en dosis
similares a las indicadas en embarazo único.
MANEJO DEL PARTO PREMATURO EN
EMBARAZO MÚLTIPLE
La vía de parto recomendada es
vaginal , pero no siempre es
posible.
Indicaciones de cesárea:
1º o 2º gemelo en presentación
no cefálica.
Cesárea previa.
Malformación de uno o ambos
fetos con indicación de cesárea.
Gemelos monoamnióticos.
Gemelos fusionados (siameses).
Embarazo con más de 2 fetos.
Indicaciones de parto vaginal (se
pueden inducir los embarazos
gemelares sin problema):
Paciente sin ningún antecedente
de importancia.
Con embarazo de término y
normal.
Ambos fetos en cefálica.
Progresión adecuada del trabajo
de parto.
Sin sospecha de sufrimiento
fetal.
VÍA DE PARTO EN EMBARAZO MÚLTIPLE
FIN!!!
MUCHAS GRACIAS
Recommended