ENFERMEDAD DIVERTICULAR ADOLFO GONZALEZ SERRANO. Definición Entidad clínica que describe la...

ENFERMEDAD DIVERTICULARADOLFO GONZALEZ SERRANO

Definición

• Entidad clínica que describe la presencia de divertículos sintomáticos.

• Diverticulosis: presencia de divertículos sin inflamación.

• Diverticulitis: inflamación o infección relacionada con divertículos.

Bruncardi, et.al. Schwartz Principios de Cirugía. 8ª Ed. Mc Graw Hill. 2005.

Epidemiología

• Incidencia:– 30% población > 60 años – 60% población >80 años– 50% riesgo en población > 50 años– 2-5% población < 40 años– 80-90% se localiza en colon sigmoides– 15 % se localiza en ciego y colon ascendente– 10-25% desarrolla diverticulitis

Bruncardi, et.al. Schwartz Principios de Cirugía. 8ª Ed. Mc Graw Hill. 2005.Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007.

Souba W, et. Al. ACS Surgery: Principles & Practice. 6a Ed. Charmain. 2007

• Factores de riesgo:

– Población occidental – Edad mayor de 50 años– Dieta rica en carbohidratos– Dieta baja en fibra – Constipación– Sedentarismo– AINE’s– Tabaquismo– Obesidad

Bruncardi, et.al. Schwartz Principios de Cirugía. 8ª Ed. Mc Graw Hill. 2005.Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007.

Souba W, et. Al. ACS Surgery: Principles & Practice. 6a Ed. Charmain. 2007

Consideraciones generales

• Saculaciones de 0.5-1 cm de diámetro.• Divertículos falsos.• Borde antimesentérico.• Sitio de penetración de los vasos.• Producción por pulsión.• Descritos por Cruveilhier en 1849.• Triada de Saint: colelitiasis, hernia hiatal,

diverticulosis.

Bruncardi, et.al. Schwartz Principios de Cirugía. 8ª Ed. Mc Graw Hill. 2005.

Anatomía

Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007

Anatomía patológica

Souba W, et. Al. ACS Surgery: Principles & Practice. 6a Ed. Charmain. 2007

Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007

Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007

Etiología

• Adquiridos• Pulsión• Teoría de la Segmentación• Bolo fecal pequeño y duro • Cambios en la colágena (tipo I vs tipo III)• Elastosis• Ley de Laplace

Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007

Fisiopatogenia

10 mmHg

90 mmHg

Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007

Cuadro Clínico

• 70% asintomático• 10-25 % desarrolla diverticulitis• Dolor intermitente tipo cólico en C.I.I.• Anorexia, flatulencia, náusea, alteraciones del

hábito intestinal.• Escíbalos vs diarrea.• Rectorragia 23%• Fiebre

Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007

Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

Diagnóstico

• Biometría hemática• EGO• Rx de abdomen

Nivel de evidencia V, Grado de recomendación D

Rafferty J. Practice Parameters for Sigmoid. Diverticulitis. Dis Colon Rectum, July 2006.

• Tomografía computada c/doble contraste– Estudio de elección– Sensibilidad 93-97%– Especificidad cercana al 100%– Útil para estadificar el cuadro

Nivel de evidencia III, Grado de recomendación A

Rafferty J. Practice Parameters for Sigmoid. Diverticulitis. Dis Colon Rectum, July 2006.Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

• Hallazgos por TAC• Presencia de diverticulos• Inflamación de grasa pericólica• Engrosamiento de pared >4mm• Absceso peridiverticular

Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

Clasificación de Hinchey

Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

• Riesgo de muerte • < 5% en Hinchey 1 y 2• 13% en Hinchey 3,• 43% en hinchey 4

Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

• Colonoscopia*• Sigmoidoscopia• Ultrasonido• Cistrografía

Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B

Rafferty J. Practice Parameters for Sigmoid. Diverticulitis. Dis Colon Rectum, July 2006.Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

Tratamiento

• Ambulatorio p/diverticulitis no complicada– Dieta líquida y baja en residuo– Antiobioticoterapia oral – Analgésicos vía oral

Nivel de evidencia III; Grado de recomendación: B

Rafferty J. Practice Parameters for Sigmoid. Diverticulitis. Dis Colon Rectum, July 2006.

• Criterios de hospitalización: – Intolerancia a VO– Dolor intenso, necesidad de uso de narcóticos– Falla al tratamiento ambulatorio– Diverticulitis complicada– Oclusión intestinal

Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

• Hospitalario: – Ayuno– SNG si es necesario– Antibióticos IV• Cobertura:

– Anaerobios: bacteroides, peptostreptococcus, clostridium, fusobacterium

– Aerobios Gram neg : E.coli– Aerobios Gram pos: estreptococos

– Analgesia ( Meperidina)

Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

Antibióticos

Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

Tratamiento por estadios

– Hinchey 1: ayuno, antibióticos IV.– Hinchey 2: ayuno, antibióticos IV, Drenaje

percutáneo.– Drenaje percutáneo: • Abscesos mayores de 4cm• Sin peritonitis

Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B

Rafferty J. Practice Parameters for Sigmoid. Diverticulitis. Dis Colon Rectum, July 2006.Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

Tratamiento quirúrgico

• Criterios: – Peritonitis difusa– Sepsis no controlada– Perforación visceral– Abscesos no drenables o inaccesibles– No respuesta a tx conservador por 3 días

Nivel de evidencia III, Grado de Recomendación B.

Rafferty J. Practice Parameters for Sigmoid. Diverticulitis. Dis Colon Rectum, July 2006.Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

• Tipos de abordaje:– Laparoscópico– Abierto

– Cirugía en 1 tiempo ( Hinchey 1 y 2)• Antastomosis primaria

– Cirugía de 2 o 3 tiempos ( Hinchey 3 y 4)• Anastomosis secundaria ( Procedimiento de Hartmann)

Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

Complicaciones

• Peritonitis• Oclusión intestinal• Perforación libre 1-2%• Fístulas:– Colovesicales 50-60%– Colovaginales 25%

• Sepsis • Muerte

Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007.Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66

Souba W, et. Al. ACS Surgery: Principles & Practice. 6a Ed. Charmain. 2007

Pronóstico

• Tx conservador exitoso en 70-100% de pacientes.

• Recurrencia del 25% • Recurrencia al año siguiente 10-15%• Sólo el 10% requiere Tx Qx en el 1er ingreso• El 20% de los pacientes requerirá Tx Qx

Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007.Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66

Souba W, et. Al. ACS Surgery: Principles & Practice. 6a Ed. Charmain. 2007

Referencias

• Bruncardi, et.al. Schwartz Principios de Cirugía. 8ª Ed. Mc Graw Hill. 2005.

• Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007.

• Souba W, et. Al. ACS Surgery: Principles & Practice. 6a Ed. Charmain. 2007.

• Rafferty J. Practice Parameters for Sigmoid. Diverticulitis. Dis Colon Rectum, July 2006.

• Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

• Nguyen MC, Chudasama YN, Dea SK. Diverticulitis. Medscape. 2009.