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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
VISIÓN DEL CLÍNICO
Juan María Vázquez Morón
FEA Aparato Digestivo
Hospital Juan Ramón Jiménez Huelva
Huelva, 9 de Marzo de 2018
SANAC 2018
Introducción
� Enfermedad de etiología desconocida que provoca una inflamación crónica fundamentalmente a nivel intestinal.
� Predisposición genética + Factores ambientales � alteración respuesta inmune
� Enfermedad de Crohn (EC), Colitis ulcerosa (CU) y la colitis indeterminada (CI)
� Curso alternante: brotes y remisión clínica.
� Debut en edades tempranas (15-40 años)
SANAC 2018
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Epidemiología
� Incidencia:- Países occidentales:10-15 casos/100.000 hab- España: 8-16 casos /100.000 hab- Andalucía ≈ 15 casos/100.000 hab (CU = EC)
� Prevalencia:- Norte > Sur- Caucásicos y judios > raza negra, asiáticos
� Predominio urbano:- Desarrollo y la mejora socio-cultural de las poblaciones
� Edad:- 15-40 años y 55-70 años (CU)
Molodecky NA. Gastroenterology 2012Chaaro-Benallal D. REED 2017
SANAC 2018
Diferencias Clínicas
ENFERMEDAD DE CROHN
• Inflamación discontínua y transmural• Desde la boca hasta el ano
-Íleon� Frecuente-Recto� Poco frecuente
• Diarrea (mayor volumen)• Dolor abdominal/masa palpable• Rectorragia (si afecta al colon)• Sistémicos: fiebre, pérdida de peso• Enfermedad perianal, abscesos
intraabdominales, estenosis y fístula (más frecuente)
COLITIS ULCEROSA
• Inflamación contínua de la mucosa desde el recto hacia tramos de colon más proximales.
• Afectación del colon (recto).
• Diarrea (deposiciones pequeñas y numerosas)
• Rectorragia y síntomas rectales• Sistémicos: brote grave • Enfermedad perianal, abscesos
intraabdominales, estenosis y fístula (poco frecuente)
SANAC 2018
Clasificación de Montreal
ENFERMEDAD DE CROHN
• Edad al debut:-A1: ≤ 16 años-A2: 17-40 años-A3: > 40 años
• Localización:-L1: Ileal-L2: Colónica-L3: Ileocólica-L4: Trac. Dig. Sup
• Patrón o Fenotipo-B1: inflamatorio-B2: estenosante-B3: penetrante-p: perianal
COLITIS ULCEROSA
• Extensión o localización:-E1: proctitis-E2: colitis izquierda-E3: colitis extensa (pancolitis)
• Severidad o gravedad-S1: leve-S2: moderada-S3: severaSANAC 2018
Manifestaciones extradigestivas:
SANAC 2018
ETIOLÓGIA
EII (CU/EC)
RESPUESTA
INMUNOLÓGICA
FACTORES
AMBIENTALESMICROFLORA
INTESTINAL
FACTORES
GENÉTICOS
SANAC 2018
Factores Genéticos� Estudio de genes implicados EII � evidenciar mecanismos patogénicos
� AF 1º grado: Riesgo 2-10%, un padre afecto EC 9.2%, CU 6.2%
� NO herencia medealiana � etiología poligénica (efectos solapados, 163 loci)
� Gran heterogeneidad genética � Variación entre fenotipos
Franke A. Nat Genet 2010
SUSCEPTIBILIDADNOD2/CARD15
IL23RATG16L
IBD5OCTN1DLG5
TNFSF15CTLA4
PTGER4
FENOTIPO Y PRONÓSTICONOD2/CARD15
IL23RATG16L
IL-10TLR4STAT3HLA-GFHITDLG5
40%
20%
SANAC 2018
Factores Genéticos1. Relacionados con el reconocimiento de microorgani smos por el Sist. Inmune
Innato� NOD2 (EC)
- codifica proteína que activa el factor de transcripción nuclear kB y la vía de señalización de las proteincinasas activadas por mitógenos (MAP cinasas). - Función fundamental en el desarrollo de reacciones inmunitarias innatas efectivas contra las bacterias.- Existen 3 variantes de NOD2 relacionadas con reducida activación del NFkB (defecto en la eliminación de microorganismos) � aparición de la EC. - Mutaciones en NOD2 � 3-20 veces desarrollo de EC.
2. Reguladores del proceso de autofagia: � ATG16L1
3. Reguladores de la activación, proliferación y sup ervivencia de los linfocitos� HLA, IL23R, IL10, IL10R, IL2RA, ERAP2, CPEB4, TNFSF11, SMAD3
4. Relacionados con la función de barrera intestinal� DLG5, MUC1
Franke A. Nat Genet 2010
SANAC 2018
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Factores Ambientales
� Dieta - No disponemos de estudios definitivos. Consumo de azúcares refinados.
� Tabaco- Aumenta el riesgo de EC y se asocia a mala evolución.- Factor protector en CU (OR 0.58), exfumador mayor riesgo de CU (OR 1.79)
� Apendicectomía- Factor protector para CU. Controversia sobre FR para EC.
� Fármacos- AINEs (controversia)
� Estrés- Influye en la aparición y exacerbación de las patologías digestivas.
- Disfunción de la barrera intestinal aumentando la permeabilidad epitelial.
� Infecciones gastrointestinales
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Microbiota Intestinal
� Interacciones bacteria-anfitrión � desarrollo y regulación del sistema inmune
� Si esta interacción no es adecuada, la homeostasis entre la carga antigénica ambiental y la respuesta del individuo puede fallar.
�EII: Disregulación inmunitaria frente a estructuras antigénicas de la microbiota
� Este estímulo desencadena y perpetúa los fenómenos inflamatorios que destruyen la mucosa.
� La población bacteriana de estos pacientes tiene rasgos anómalos en cuanto a su composición: grupos bacterianos poco habituales, baja diversidad y alta inestabilidad del ecosistema (Disbiosis).
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Microbiota Intestinal
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Etiopatogenia
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ENDOSCOPIA E HISTOLOGÍA
� Ileocolonoscopia� Endoscopia oral� Cápsula
endoscópica
RADIOLOGÍA� EnteroRM� TAC abdominal� TI baritado� Ecografía
abdominal
DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO
DE LA EII
ANALÍTICA�Biomarcadoresserológicos�Biomarcadores fecales
CLÍNICA
Diagnóstico
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Colonoscopia + biopsia (Gold standar)
COLITIS ULCEROSA
SANAC 2018
Colonoscopia + biopsia (Gold standar)
ENFERMEDAD DE CROHN
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RADIOLOGÍA
ENFERMEDAD DE CROHN
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RADIOLOGÍA
COLITIS ULCEROSA
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� MARCADORES INFLAMATORIOS (RFA)• Proteína C reactiva (PCR)• Velocidad de sedimentación globular(VSG)• Otros: leucocitos, plaquetas, ferritina,
orosomucoide
� MARCADORES SEROLÓGICOS• ASCA (Anti-Saccharomyces Cerevisiae)• P-ANCA (Anti-citoplasma del neutrófilo)• Anti OmpC (membrana E. Coli)• Anti-I2 (anti Pseudomona Fluorescens)• Anti CBir1 (anti flagelina)
� MARCADORES FECALES• Calprotectina (CF) S100A8 / S100A9• Lactoferrina (LF)• Metaloproteasas• M2-Piruvato Kinasa
Biomarcadores
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Índice de actividad en la enfermedad de Crohn (CDAI)
SANAC 2018
Índice de actividad en la colitis ulcerosa(Truelove-Witts Modificado )
SANAC 2018
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REMISIÓN CLÍNICA Y BIOLOGICA
REMISIÓN SIN CORTICOIDES
CICATRIZACIÓN MUCOSA
DISMINUYE RIESGO RECIDIVA
DISMINUYE NECESIDAD CIRUGÍA
MEJORA CALIDAD DE VIDA
Objetivo terapéutico
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Mesalazina oral y tópicaCorticoides tópicos
Anti-TNF α
Tiopurínicos (AZA o 6-MP)
Corticoides sitémicos
Ciclosporina y tacrólimus
Cirugía
Antiintegrina
Budesonida Mesalazina
Anti-TNF α
Tiopurínicos (AZA o 6-MP)
Corticoides sitémicos
Metrotexate
Cirugía
Anti-Il 12/23
Antibióticos
Leucocitoaféresis
Fotoféresis
Antiintegrina α4β7
antiJAK
Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn
antiJAK
TRATAMIENTO
SANAC 2018
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Cortis AZA MTX IFX ADA CZPGCMA 5ASA
Curación mucosa ¿Un sueño imposible?
SANAC 2018
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Dianas Terapéuticas
SANAC 2018
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CONCLUSIONES
� La EII es una patología cuya incidencias y prevalencia está en aumento en los países occidencitales.
� Existe una predisposición genética y factores ambientales que provocan una alteración en la interacción microbiota-sistema inmune generando la aparición de la enfermedad.
� Pruebas en endoscópicas, radiológicas y analítica son fundamentales en su diagnóstico y seguimiento.
� Evolución que puede conllevar un deterioro progresivo de la función intestinal con importante afectación de la calidad de vida. Incapacidad.
� Aunque existen múltiples tratamientos hay un número importante de pacientes refractarios que precisan intervenciones quirúrgicas.
� El descubrimiento de nuevas dianas terapéuticas es fundamental para lograr alcanzar el objetivo de curación mucosa en todos los pacientes.
SANAC 2018
MUCHAS GRACIAS
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