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Investigadora en
ciencias médicas
“Enfermedad respiratoria en
adultos, perspectiva en la prevención y control en México”
Esp. Epid. Elizabeth Ferreira Guerrero
Objetivo 4: Reducir la mortalidad infantil
Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad de niños menores de cinco años.
Objetivo 6: Haber detenido y comenzado a reducir la incidencia
del paludismo y otras enfermedades graves
Reducción del 50% de la mortalidad TBP en el 2015,
comparado con año 1990.
Detectar el 70% de los casos infecciosos nuevos
Curar el 85% de los casos detectados .
http://www.un.org/sustainabledevelopment/es/objetivos-de-desarrollo-sostenible/
“La era de los Objetivos de Desarrollo del Milenio termina al final del año, en 2016 se ha puesto en marcha oficialmente la audaz y transformadora Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible , adoptada por líderes mundiales en septiembre pasado (2015) en las Naciones Unidas.”
http://www.un.org/sustainabledevelopment/es/health/
Antecedentes
Incremento en la morb-mortalidad por enfermedad
respiratoria (ER) debida a IRA, neumonía, asma, EPOC, CA
pulmonar y TB.
Existen factores modificables que repercuten en la
ocurrencia, inoportunidad en el diagnóstico, hospitalización,
éxito de tratamiento, impacto económico y social, etc.
El uso racional de fármacos podría optimizar los recursos
incluso limitados y reducir el gasto de bolsillo de las familias.
Actualmente no existe una estrategia o Programa Nacional
exitoso para la prevención y control de las ER en México.
Antecedentes (2)
Necesario estrategias que coadyuven en el diagnóstico
oportuno, tratamiento efectivo y racional, limitar
complicaciones, gravedad y muerte por ER, enfocado a :
- Estrategias homogéneas en el proceso de atención.
- Pruebas sencillas para referencia oportuna.
- Tratamiento de bajo costo y eficiente.
- Entrenamiento y sensibilización del personal de salud en
procesos eficientes de atención.
La OMS propuso intervenciones “PAL”, Practical Aproach Lung
Disease para tención de enfermedades respiratorias.
OMS,….numeralia mundialIRAs:• 4 millones de muertes por IRAs.• 1ª causa de muerte, consulta y
egreso hospitalario en < 5 años• La neumonía es la principal
causa infecciosa de muerte infantil en el mundo
Tuberculosis– Mas de 9.6 millones de
casos.
– 1.5 millones de muertes.– Grupos de riesgo: MDR, DM,
VIH, alcoholismo, desnutrición, etc
Asma:– 300 millones casos.
– Dificultades en el
diagnóstico
EPOC– 64 millones de casos.
– 3 millones de muertes.
– 90% de muertes ocurren
en países de bajos y
medianos ingresos.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/es/http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/micobacteriosis/tuberculosis/DiaMundialLuchaTb2016.html
Neumonías
• Neumonía 15 % de defunciones en<5 años (935 000) en el 2013.
• Prevención de la neumonía: lactancia natural exclusiva,
inmunización, alimentación adecuada y mediante el control de
factores ambientales.
• La neumonía causada por bacterias puede tratarse con
antibióticos, pero sólo un tercio de los niños que padecen
neumonía reciben los antibióticos que necesitan.
• Plan de Acción Mundial para la Prevención y el Control de la
Neumonía (GAPP) de la OMS y el UNICEF con intervenciones de
protección, prevención y tratamiento
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/es/
Asma– Una de las enfermedades pulmonares crónicas más
comunes en el mundo.
– Afecta mas de 300 millones pacientes, incremento de 20%
próximos 10 años.
– >80% de muertes en países de ingresos bajos y medios-bajos.
– El tratamiento apropiado y la educación de pacientes
puede reducir el número de muertes.
– El control eficaz depende del acceso permanente a
fármacos, principalmente en familias de escasos recursos.
– Es frecuente el diagnostico incorrecto:• Genera carga familiar
• Limitación en la actividad del paciente.
http://www.who.int/features/factfiles/asthma/asthma_facts/es/index9.html
Asma (2)
– Principales factores de riesgo:• Exposición a alérgenos
– ácaros del polvo doméstico, presentes en las camas,
alfombras y muebles, la caspa de los animales de
compañía, los pólenes o los hongos, la contaminación, el
humo del tabaco y los irritantes químicos en el lugar de
trabajo.
– Desencadenantes:• aire frío.
• emociones intensas: la ira o el miedo.
• ejercicio físico
http://www.who.int/features/factfiles/asthma/asthma_facts/es/index9.html
ASMA (3)
• El control del asma tiene dos componentes:
– El control de síntomas, para mejorar la vida diaria de los
pacientes.
– Los trabajadores de la salud deben evaluar y reducir al mínimo cualquier riesgo de asma severa ataques de
asma, los efectos secundarios del tratamiento, o daño
permanente. (Dr. Reddel).
• 5 mayo Día Mundial de ASMA
http://ginasthma.org/new-global-asthma-strategy-launched/Carrera de asma organizada por una
clínica de atención respiratoria en Colombia
EPOC
– 64 millones de personas sufren una EPOC.
– 3 millones de personas fallecieron en 2012, 6% de las muertes.
– Se estima será la cuarta causa de muerte mundial en 2030.
– Más del 90% de las muertes por EPOC se producen en países
de bajos y medianos ingresos.
– Principal causa de la EPOC es el humo del tabaco
(fumadores activos y pasivos).
– Afecta casi por igual a ambos sexos
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/es/
EPOC (2)
– Sub-diagnosticada, no es curable, potencialmente mortal, no reversible.
– Factores de riesgo:
• Tabaquismo.
• Contaminación del aire en interiores: combustible de biomasa (cocinar y calefacción)
• Contaminación del aire exterior, Polvos y productos químicos (vapores, sustancias irritantes y gases) en el medio laboral.
• Las infecciones repetidas de las vías respiratorias bajas en la infancia.
– 16 noviembre Día Mundial de EPOC
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/es/
Tuberculosis carga global, 2015
Número estimado de
casosNúmero estimado de
muertes
1.5 millones
(o.4 millones con VIH)
9.6 millones
(1.1 millones (12%) con VIH)
480,000
123,000 - reportados
Todas las formas de
TB
TB multidrogo-
resistente (TB MDR)
Casos de TB
reportados6 millones (63%)
Fuente: WHO Global Tuberculosis Report 2015
190,000
24 marzo Día Mundial Contra la Tuberculosis
Se estima que el diagnóstico y tratamiento efectivos, salvaron43 million de vidas entre el 2000 y 2014.
TB (XDR-TB)
105 países
9.7% de TB MDR
Evolución de las principales causas de
defunción, EUM, 1940-2010
Dirección General de Epidemiología. Panorama Epidemiológico y Estadístico de la Mortalidad en México 2010, Julio 2012.
http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/publicaciones/2012/A_Morta_%202010_FINAL_Junio%202012.pdf
Mortalidad general y por Grupos de edad,
EUM, 1980 - 2010
Dirección General de Epidemiología. Panorama Epidemiológico y Estadístico de la Mortalidad en México 2010, Julio 2012.
http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/publicaciones/2012/A_Morta_%202010_FINAL_Junio%202012.pdf
Principales causas de mortalidad infantil y
preescolar, 1980 – 2010, México
Dirección General de Epidemiología. Panorama Epidemiológico y Estadístico de la Mortalidad en México 2010, Julio 2012.
http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/publicaciones/2012/A_Morta_%202010_FINAL_Junio%202012.pdf
Principales causas de mortalidad en
adolescentes y adultos, 1980 – 2010, México
Dirección General de Epidemiología. Panorama Epidemiológico y Estadístico de la Mortalidad en México 2010, Julio 2012.
http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/publicaciones/2012/A_Morta_%202010_FINAL_Junio%202012.pdf
Mortalidad por IRAs, 1998 – 2010, México
Dirección General de Epidemiología. Panorama Epidemiológico y Estadístico de la Mortalidad en México 2010, Julio 2012.
http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/publicaciones/2012/A_Morta_%202010_FINAL_Junio%202012.pdf
Mortalidad por tumores y derechohabiencia,
1998 – 2010, México
Dirección General de Epidemiología. Panorama Epidemiológico y Estadístico de la Mortalidad en México 2010, Julio 2012.
http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/publicaciones/2012/A_Morta_%202010_FINAL_Junio%202012.pdf
Proporción de muertes por Enfermedad
respiratoria por grupo de edad, EUM 2015
Enfermedad respiratoria en <5 años Enfermedad respiratoria 5 a 14 años
Enfermedad respiratoria en 15 y mas años
Fuente: Dirección General de Epidemiologia. Información Epidemiológica de Morbilidad Anuario 2015.
Veinte principales causas de enfermedad
por grupo de edad
Estados Unidos Mexicanos, 2015
Fuente: Dirección General de Epidemiologia. Información Epidemiológica de Morbilidad Anuario 2015.http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/anuario/2015/principales/nacional/grupo_edad.pdf
Veinte principales causas de enfermedad por Institución
Estados Unidos Mexicanos, 2015
Fuente: Dirección General de Epidemiologia. Información Epidemiológica de Morbilidad Anuario 2015.http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/anuario/2015/principales/nacional/institucion.pdf
Morbilidad Infecciones Respiratoria Agudas,
EUM 2000 - 2011
Casos: 25’855,459
Fuente: Dirección General de Epidemiologia. Información Epidemiológica de Morbilidad Anuario 2011, Versión Ejecutiva
http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/publicaciones/2012/ver_ejecutiva_2011.pdf
Morbilidad Infecciones Respiratoria Agudas,
EUM, 2000 - 2011
Casos: 25’855,459
Fuente: Dirección General de Epidemiologia. Información Epidemiológica de Morbilidad Anuario 2011, Versión Ejecutiva
http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/publicaciones/2012/ver_ejecutiva_2011.pdf
Morbilidad Neumonías y Bronconeumonías, EUM
2000 - 2011
Casos 143,632
Fuente: Dirección General de Epidemiologia. Información Epidemiológica de Morbilidad Anuario 2011, Versión Ejecutiva
http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/publicaciones/2012/ver_ejecutiva_2011.pdf
Morbilidad Neumonías y Bronconeumonías, EUM,
2000 - 2011
Casos 143,632
Fuente: Dirección General de Epidemiologia. Información Epidemiológica de Morbilidad Anuario 2011, Versión Ejecutiva
http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/publicaciones/2012/ver_ejecutiva_2011.pdf
Asma y estado Asmático, EUM
2000 - 2011
Fuente: Dirección General de Epidemiologia. Información Epidemiológica de Morbilidad Anuario 2011, Versión Ejecutiva
http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/publicaciones/2012/ver_ejecutiva_2011.pdf
Tuberculosis, EUM • Promedio anual (2000-2016): 13,400 casos TBP y 230 TBM.
• Casos reportados en 2015: 16,462 TBP, 284 TMB.
• Muertes por TBP: promedio 2094, 2014 en año 2014.
• 294 casos con TB farmacorresistente.
• Comorbilidades (55%):
• 37.7% con alcoholismo
• 23.2% con Diabetes.
• 6.4% con VIH/SIDA
Fuente: http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/micobacteriosis/descargas/pdf/SituacionActualTB_MEXICO2015.pdf
Fuente: http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/micobacteriosis/descargas/pdf/SituacionActualTB_MEXICO2015.pdf
Cobertura de Vacunación, ENSANUT 2011-2012
Adultos de 20 a 59 años
• 44.7% Doble viral (SR)
• 49.0 5 Antitetánica
• 67.3% Antidiftérica
FUENTE. Cruz-Hervert etal, Cobertura de vacunación en adultos y adultos mayores en México. Salud Publica Mex 2013;55 supl 2:S300-S306.
RECOMENDACIONES:
1. Abatir el temor a vacunación múltiple.
2 Uso, conservación y portación de CNS.
3. Promover la cultura de vacunación “enfoque de vacunación familiar” .
4. Enfatizar la vacunación de personas con algún deterioro crónico en salud
Adultos 60 a 64 años:
• 46.5 % Esquema completo
• 66.2% Td
• 56.0% Anti-influenza.
Adultos 60 y mas años:
• 44.0 % Esquema completo
• 69.0% Td
• 63.3% Anti-influenza.
• 62.0% Antineumococo
¿ Porqué aumentan las enfermedades
respiratorias ?
• Falta de medidas preventivas:
– Vacunación
– Lavado de manos
– Adecuada Nutrición
– Lactancia al pecho materno (niños)
• Envejecimiento poblacional
– Exposiciones acumulativas (desde etapa prenatal)
• Creciente obesidad, diabetes, VIH
• Pobreza
• Sobre el patrón tradicional de enfermedades
respiratorias
Transición demográficaEl envejecimiento de la población en México:
Fuente: Estimaciones de población de CONAPO.
Millones de personas
1975
2000
2025
85 +80-8475-7970-7465-6960-6455-5950-5445-4940-4435-3930-3425-2920-2415-1910-14
5-90-4
0123456 0 1 2 3 4 5 6
Hombres Mujeres
Tasa de crecimiento anual
65 años y + : 3.8%
< de 5 años : -1.3%
Acciones prevención y control
• AIEPI enfoque integrado de
la salud infantil.
• Iniciativa Global de Salud
Escolar.
• Alianza Mundial Alto a la
Tuberculosis.
• Alianza Global contra las
Enfermedades Respiratorias
Crónicas (GARD).
• Programa Nacional de
Vacunación.
• Programa Nacional de Salud
infancia y adolescencia.
• Programa Nacional de
Tuberculosis.
• Programa Nacional contra
las Adicciones (tabaquismo)
GLOBAL MÉXICO
Programas Nacionales faltantes
(acciones focalizadas)
• Asma: causa de gasto y de morbilidad.
• EPOC: causa de muertes y elevado gasto.
• Otras: Cáncer pulmonar, trastornos respiratorios del
sueño (apnea del sueño).
¿¿ MEJOR Y NECESARIO UN PROGRAMA INTEGRADO ???
Cartilla Nacional de Vacunación
http://www.censia.salud.gob.mx/contenidos/vacunas/cartillas.html
Detección temprana de
problemas de salud
Reducción de la morbilidad, complicaciones y
mortalidad por enfermedad respiratoria, mediante
un modelo personalizado de atención integral
CONACyT Clave SALUD-2010-01-140645
Objetivo:
• Evaluar la factibilidad y efectividad de un modelo
de atención integral para pacientes con
enfermedad respiratoria basado en el “Abordaje
Práctico de Salud Respiratoria” (PAL, Practical
Approach to Lung Health).
Material y métodos (1)
• Sitio de Estudio: Jurisdicción Sanitaria al Sureste de México.
• Selección por conveniencia de 4 centros de salud (CS) con
mayor número de casos de ER.
• Periodo de estudio: 1º abril de 2013 a marzo de 2015.
• Reclutamiento: Invitación a participar a todos los solicitantes
de consulta con >15 años de edad.
• Proceso de consentimiento
y/o asentimiento informado.
Método
Etapa I (Pre) Etapa II (Post)
I.b.
Desarrollo del Modelo
Elaboración de Guías
Grupo liderado
por el INER
I.a.
Diagnóstico atención de enfermedas
respiratoria
Proceso de
C.I.
Aplicación de cuestionarios
• Visitas de supervisión y seguimiento
• Aplicación de cuestionarios
• Consultantes• Enf. Respiratoria• Laboratorio y
gabinete• Consultas
otorgadas• Seguimiento al
mes
• Evaluación y desarrollo de indicadores
1) Disponibilidad de Guías “AIRE”
2) Entrenamiento en el INER a neumóloga HRRB.
3) Reproducción de materiales.
4) Capacitación personal centros de salud.
5) Integración de una red de salud respiratoria con personal de salud.
6) Vinculación entre unidades de 1er, 2do, 3er nivel y jurisdicción.
Implementación
Diagnostico y Modelo
Equipamiento y capacitaciónEspirómetro
Oxímetros
Capacitación uso de Oxímetros
A enfermeras de C. de Salud, 2014
Distribución de diagnóstico (CIE10) en pacientes con diagnóstico de Enfermedad Respiratoria atendidos en los sitios
de estudio, Jurisdicción Sanitaria No. VII, Orizaba, Veracruz.
Clasificación CIE10Total
n= 647
Fase 1
Diagnóstico
(abril-agosto
2013)
n=306
Fase 2
Aplicación del
Modelo
(octubre-marzo
2015)
n=341
Valor p*
n % n % n %
A15 Tuberculosis respiratoria,
confirmada bacteriológica e histológ. 14 2.16 12 3.92 2 0.59 0.004
J00 Rinofaringitis aguda 85 13.14 29 9.48 56 16.42 0.009
J02 Faringitis aguda 196 30.29 39 12.75 157 46.04 <0.001
J03 Amigdalitis aguda 197 30.45 130 42.48 67 19.65 <0.001
J06 Infecciones agudas de las vías
respiratorias superiores, sitios múltiples o
no especificados 16 2.47 14 4.58 2 0.59 0.001
J11 Influenza debida a virus no
identificado 36 5.56 23 7.52 13 3.81 0.040J40 Bronquitis, no especficada como
aguda o crónica 14 2.16 10 3.27 4 1.17 0.067
J45 Asma 7 1.08 1 0.33 6 1.76 0.079J96 Insuficiencia respiratoria, no
clasificada en otra parte 9 1.39 8 2.61 1 0.29 0.012
Fuente: Proyecto “Reducción de la morbilidad, complicaciones y mortalidad por enfermedad respiratoria, mediante un Modelo personalizado de atención integralrespiratoria”. * Prueba binomial
Ampicilina 500 Mg
Amoxicilina 500 Mg
Amoxicilina Con Ac. Clavulanico
Dicloxacilina 500 Mg
Ciprofloxacino 500 Mg
Trimetropim/Sulfametoxazol
400/80mg
Penicilina 400,000 Ui
Penicilina 800,000 Ui
Bencetacil Combinado 1200000ui
Paracetamol Tab 500mg
Metamizol Tab 500 Mg
Ibuprofeno Tab 400 Mg
Naproxeno Tab 500 Mg
Clorfenamina Compuesta
Loratadina (más frecuente)
Salbutamol Spray
Beclometasona Spray
Betametazona
Salbutamol Jarabe Adulto
Ambroxol Jarabe Adulto
Dextrometorfano
Ketotifeno
Indometacina Tabs
Medicamento prescritos
En la Fase Post Implementación
(2), comparando con la Fase Pre
(1) respecto de la receta de
medicamentos:
MENOR proporción de
pacientes se les recetó:
Antibióticos (76.26% vs 73.31%,
p=0.446),
Broncodilatadores (16.75 vs
7.89%, p=0.001).
Prescripción de medicamentos
Indicadores del modelo de atención integral respiratoria en
pacientes con diagnóstico de Enfermedad Respiratoria atendidos en
los sitios de estudio, Jurisdicción Sanitaria No. VII, Orizaba, Veracruz.
Indicador Total Fase 1(Diagnóstico)
Fase 2(Aplicación del
Modelo)
Valor p*
n Total % n Total % n Total %
Indicador. Oportunidad en la demanda de consulta
Días a partir del inicio (Total; mediana, RIQ)
648; 7 (4-10) 313; 7 (4-15) 335; 6 (4-8) <0.001†
>3 días 51 651 7.83 34 315 10.79 17 336 5.06 0.007
Indicador. Tratamiento accesible
Centro de salud 550 646 85.14 233 314 74.20 317 332 95.48 <0.001‡
Indicador. Tratamiento eficiente
Curó 360 591 60.91 154 277 55.60 206 314 65.61 0.013‡
Mejoró 164 591 27.75 82 277 29.60 82 314 26.11 0.345‡
Abandonó 24 591 4.06 11 277 3.97 13 314 4.14 0.917‡
Continúa tratamiento
41 591 6.94 29 277 10.47 12 314 3.82 0.002‡
Falleció 2 591 0.34 1 277 0.36 1 314 0.32 0.929‡
Fuente: Proyecto “Reducción de la morbilidad, complicaciones y mortalidad por enfermedad respiratoria, mediante un Modelo personalizado de atenciónintegral respiratoria”. * Prueba Chi cuadrada; † Prueba de Mann–Whitney; ‡ Prueba binomial. RIQ, Rango intercuartilar.
Pirámides de Población en México
2000-2050
6 4 2 0 2 4 6
0 A 4
14 A 19
25 A 29
35 A 39
45 A 49
55 A 59
60 A 64
65 A 69
5 A 9
10 A 14
20 A 24
30 A 34
40 A 44
50 A 54
80 A 84
75 A 79
70 A 74
85 A 89
100 Y MAS
95 A 99
90 A 94
6 4 2 0 2 4 6
0 A 4
14 A 19
25 A 29
35 A 39
45 A 49
55 A 59
60 A 64
65 A 69
5 A 9
10 A 14
20 A 24
30 A 34
40 A 44
50 A 54
80 A 84
75 A 79
70 A 74
85 A 89
100 Y MAS
95 A 99
90 A 94
Hombres Mujeres Hombres Mujeres
2000 2050
6 4 2 0 2 4 6
0 A 4
25 A 29
35 A 39
45 A 49
55 A 59
60 A 64
65 A 69
5 A 9
10 A 14
20 A 24
30 A 34
40 A 44
50 A 54
80 A 84
75 A 79
70 A 74
85 A 89
100 Y MÁS
95 A 99
90 A 94
6 4 2 0 2 4 6
0 A 4
25 A 29
35 A 39
45 A 49
55 A 59
60 A 64
65 A 69
5 A 9
10 A 14
20 A 24
30 A 34
40 A 44
50 A 54
80 A 84
75 A 79
70 A 74
85 A 89
100 Y MÁS
95 A 99
90 A 94
Hombres Mujeres Hombres Mujeres
Fuente: INEGI
Alianza Mundial contra las Enfermedades
Respiratorias Crónicas (GARD)
La OMS, alianza voluntaria de
organizaciones, instituciones y
organismos nacionales e internacionales que
trabajan para mejorar la salud respiratoria
Herramientas para actualización
• https://www.insp.mx/cursos-virtuales-ssa.html
Cursos virtuales de acceso gratuito
Herramientas para actualización (2)
http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/dgae/lineamientos/influenza.html
Conclusiones y Retos
• Nuestro país vive retos en salud pública en el tema de las
enfermedades respiratorias (ER) en adultos.
• Existe limitada cultura de la prevención en adultos y adultos
mayores: vacunas (influenza, neumococo), uso de cartillas
nacionales.
• Necesario desarrollar estrategias innovadoras permanentes deactualización, motivación e incentivos al personal de salud.
“Es necesario invertir en personal sanitario para avanzar hacia los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ONU)” *
• Existe dificultad para realizar diagnóstico y tratamiento de ERen adultos de forma homogénea, a pesar de los programas
actuales (TB, adiciones, anti tabaco) se requiere compromiso
e involucramiento de la sociedad.
http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2016/global-health-workforce/es/
Conclusiones y Retos (2)
No existe a Nivel Nacional un Programa de Atención Integral
para Enfermedad Respiratoria en adultos, se requiere
infraestructura adecuada y oportuna.
Existen datos que sugieren que es factible llevar a cabo una
estrategia integradora para ER de adultos en el primer nivel
de atención en México basado en el modelo PAL/OMS.
Necesario la difusión de estrategias de apoyo al control de ER
o riesgos (ej. Cursos virtuales gratuitos, Estufas eléctricas en
SLP), creación de clínicas de salud respiratoria (Hospital de Rio
Blanco, Veracruz; Proyecto AIRE en el DF.)
Trabajo con alianzas y socios
Agradecimientos
INERDirectivos del Instituto, Dr. R. Pérez-Padilla, Dr. J. Salas-Hernández.
Grupo Nacional AIRE.
Médicos que elaboraron las Guías AIRE.
Dra. Rosa María Rivera, Depto. Patología, Dr. Andrés Hernández, UHVE.
Lic. Daniel Izita, Depto. Audiovisual
Jurisdicción Sanitara Orizaba, Veracruz97 Médicos y Enfermeras, Epidemióloga, Directores de los Centros de Salud de Río
Blanco, Orizaba, Tlilapan, Potrerillo.
Hospital Regional de Río BlancoDra. Minerva Junco González, Dra. Giovanna Cuapanteca Díaz
Jurisdicción Sanitara Tlalpan, D.F.Médicos Centros de Salud, Jurisdicción y Directivos.
INSPInvestigadores del CISEI: Guadalupe Delgado, Leticia Ferreyra, Luis P Cruz, Norma
Mongua-Rodríguez, Rogelio Montero, Sergio Canizales, Renata Báez-Saldaña
Lourdes García-García. Enfermeras y administrativos de campo.
Para la elaboración de constancias,
favor de enviar lista de
participantes presenciales con:
Lic. Reina Norma Espíritu Bolaños
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