Enfermedades autoinmunes (1)

Enfermedades Autoinmunes

Dr. Luis Alberto Cepedas

Autoinmunidad

• Es una repuestas inmune, de tipo celular o

humoral, contra antígenos propios que en

condiciones filológicas cumple funciones de

regulación, limpieza y defensa.

Enfermedad autoinmunes

• Se originan cuando algunas de la células del

sistema inmune rompen la tolerancia hacia lo

propio y generan un proceso inflamatorio.

Clasificación de (EAI)

• Desde el punto de vista clínico se clasifican:

– Sistémica: artritis reumatoide o lupus

eritematoso sistémico.

– Órgano especifica: diabetes autoinmune o

esclerosis múltiple e hipertiroidismo.

LUPUS ERITEMATOSO

SISTEMICO

• Se caracteriza por un proceso inflamatorio

crónico y daño en diferentes órganos y

sistemas debido a producción de diferentes

auto-Ac, deposito de complejos inmunes y

activación del sistema del complemento.

Epidemiología

• La prevalencia fluctúa entre 14 y 50 por cien

mil caucásicos y hasta 200 en individuos de

origen africano.

• Afecta sobre todo al genero femenino, con

una relación mujer/hombre de 9 a 1.

• La mayor incidencia se da entre la segunda y

quinta década de la vida.

ETIOLOGIA

• Factores Genéticos

• Factores ambientales

• Factores hormonales

Factores genéticos

• Las personas de primer grado de

consanguinidad tiene una frecuencia mas alta

de la desarrollar la enfermedad.

• Los familiares de los enfermos de LES

pueden sufrir otras EAI, como anemia

hemolítica, tiroiditis autoinmune y artritis

reumatoide.

Factores Ambientales

• Físico-químicos: La exposición a la luz

ultravioleta, especialmente la b, altera las

características química del DNA, haciéndolo

inmunogénico.

• Agentes infecciosos: Se sospecha que varios

virus como factores exacerbadores, debido a su

capacidad de activar a los LB, o a la liberación de

autoantígenos luego del daño tisular que causan.

• Estrógenos: La mayor incidencia de la

enfermedad en mujeres y el hecho de que el

uso de terapia de reemplazo hormonal y de

las píldoras anticonceptivas se asocia con un

incremento en el riesgo de desarrollar LES.

• Medicamentos: Varios medicamentos

inducen en las personas susceptibles, un

cuadro de lupus.

Factores que pueden participar en la patogénesis del LES

Ambientales

Tabaquismo

Luz ultravioleta

Agentes infecciosos

Varios virus

DNA bacteriano

Fármacos

Procainamida

Hidralazina

Clopromazina

Isoniazida

Fenitoína

Penicilamina

Hormonas

Estrógenos

Anticonceptivos

INMUNOPATOLOGIA

• La enfermedad compromete todos los

mecanismos claves de la repuesta inmune.

• Inmunidad innata

– Los mecanismos básicos son la producción

anormal de IFN-α y el desarrollo de vasculitis,

anormalidades debidas a alteraciones de los genes

IRF5 e ITGAM.

• Inmunidad adquirida

– Trastornos de los linfocitos: su numero total en

sangre periférica puede estar disminuido, debido

a la presencia de Ac antilinfocítico, la

presentación de auto-Ag por las DC y LB

estimula a los LT a secretar citoquinas como IL-

2, IL-6, IL-10, IL-12 y TNF-α, que induce a los

LB a producir auto-Ac de diferentes tipos.

– Estos forman complejos inmunes que se

precipitan en piel, riñones y otros órganos y

activan el complemento produciendo daño

tisular.

– La activación de los LB es una característica del

LES.

• Trastornos en la regulación inmune

– La depuración de los complejos inmunes por las células fagocíticas se encuentran alterada en el LES por anormalidad en los receptores para inmunoglobulinas.

– Hay una fagocitosis disminuida de cuerpos apoptoticos.

– Hay alteración en el control de los LB por parte de los LTreg y de las NK.

• Citoquinas

– El INF-α juega un papel preponderante.

– Su producción se incrementa por complejos

inmunes captados por la DC, que activan algunos

los TLR 7 y 9 e induce la conversión de LT CD4,

CD8 en células autorreactivas.

– Las DC así activada producen además IL-6 que

inducen en los LB la producción de auto-Ac.

• Defectos cualitativos y cuantitativos de

proteínas del complemento.

– Personas con deficiencias homocigóticas de C2,

C4 o C1q padecen un lupus grave, que suele

manifestarse en una edad temprana.

• Producción de auto-Ac:

– El principal trastorno inmunológico es la producción

de auto-Ac dirigidos contra una variedad de

moléculas encontradas en el núcleo, citoplasma o

membrana de diferentes células, así como contra

moléculas solubles y factores de la coagulación.

– Los Ac antinucleares (ANA), son los mas

característicos y están presentes en el 95% de los

pacientes.

Anti-DNA• 70% al 80% de los pacientes, son los mas específicos

y mas patogénicos a nivel de piel y riñón.

Ac antinucleosoma

• Los núcleosomas son conjuntos de residuos nucleares ricos en histonas.

• 60 a 90% de los pacientes LES y en el 100% de los casos de LES inducido por medicamentos.

Ac-anti-Ro

• Ro son complejos rubonucleoproteicos.

• Estos Ac se presentan en el 40% de los casos. Pasan la placenta y son responsables de trastornos de conducción cardiaca en el feto y neonato.

Acs-anti-Sm • Es un grupo de moleculas de RNA ricas en uridina.

Participan en la patología renal.

Ac-anti C1q• Activan el complemento en los complejos inmunes

precipitados en el riñón.

Ac anti α-Actinina

• Es una proteína necesaria para el adecuado funcionamiento de los podocitos de los glomérulos renales.

Ac-antifosfolipidicos.

• Son responsables de alteraciones en el endotelio vascular que conducen a trombosis. En el embarazo producen abortos y trastornos placentarios.

Ac-contra el citoplasma del

neutrofilo(ANCA)

• El 16 % de los pacientes con LES, y se asocian con algunas manifestaciones clínicas como serositis , trombosis venosa y artritis

• Alteraciones del sistema de complemento

– Los niveles bajos del complemento son indicativos de actividad de la enfermedad, en particular a nivel de riñón.

• Alteraciones inmuno-endocrinológicas

– El LES es una enfermedad que afecta sobre todo a las mujeres. El comienzo de la enfermedad ante de la pubertad y luego de la menopausia es poco común.

– Los hombres con síndrome de klinefelter, son mas propensos a padecer de LES.

PATOLOGIA

• Los principales hallazgos incluyen inflamación y anormalidades de los vasos sanguíneos por vasculopatía oclusiva, vasculitis y depósitos de complejos inmunes.

• Uno de los órganos mas afectados es el riñón, en donde característicamente se observa inflamación, proliferación celular, anormalidades en la membrana basal y depósitos de complejos inmunes.

MANIFESTACIONES

CLINICAS

• Es una enfermedad multisistemica, caracterizada por un amplio espectro de manifestaciones clínicas, que varían en frecuencia de aparición y severidad entre pacientes.

• El compromiso puede ir desde condiciones tan severas que ponen riesgo la vida como la nefritis o el compromiso neurológico, hasta trastornos menos severos que comprometen la piel o las articulaciones.

• Compromiso mas común es articular,

encontrado en 83% de los pacientes.

• Compromiso hematológico en 75%.

• Compromiso renal entre 35 y 60% de los

casos.

Compromiso Cutáneo

• Ocurre en un 70% de los pacientes.

• Estas lesiones se pueden dividir

– Especificas: eritema malar, lupus discoide

– No especificas de la enfermedad: vasculitis,

alopecia.

Músculoesqueléticas

• Cerca del 80% de los pacientes padece algún compromiso en este sistema.

• La artritis lupica puede simular una artritis reumatoide en su fase inicial pero no causa erosiones óseas ni deformidades.

• Otros síntomas osteomusculares son fibromialgia(20% de los casos) y necrosis avascular de la cabeza femoral y humeral, que puede ser secundaria a la enfermedad de base o al manejo con corticosteroides.

Cardiopulmonares

• Hasta un tercio de los pacientes se puede

presentar pericarditis, miocarditis,

endocarditis, enfermedad valvular, arritmias,

lesiones ateromatosas, todas ellas causantes

de importante morbimortalidad.

• La lesión mas característica es la endocarditis

verrugosa atípica o de Libman-Sacks.

• La manifestaciones pulmonares mas

frecuente es la pleuritis y derrame pleural, que

ocurren hasta en un 40% de los pacientes.

Renales

• En población latinoamérica la nefritis lupica se

observa en aproximadamente la mitad de los

pacientes con LES, diferente a las poblaciones

europeas, con un compromiso menor (30%).

• La nefritis tiende a presentarse principalmente

durante los primero dos años de la enfermedad.

• En un 5% de los casos en la primera

manifestación de la enfermedad.

Neuropsiquiatricas

• Son variadas, desde un alteración leve

alteración cognoscitiva o del estado de animo

hasta cuadro graves de psicosis, convulsiones,

encefalopatía, meningitis aséptica (asociada

con el uso de medicamentos como

azatioprina o algunos AINES), corea y

cefalea.

Alteraciones hematológica

• Mas del 50% de los pacientes sufren de

anemia.

• 5 % de tipo hemolítica y pueden asociarse a

trombocitopenia autoinmune (síndrome de

Evans).

• Es frecuente linfopenia, asociada a la

actividad de la enfermedad, y neutropenia.

Gastrointestinales

• El tracto gastrointestinal se puede afectar

desde la boca hasta el colon.

• Hasta el 50% de los pacientes tienen alguna

manifestación gastrointestinal durante el

curso de su enfermedad. La mas comunes

son las ulceras orales, nauseas, vómitos y

dolor abdominal.

Lupus Neonatal

• Es una enfermedad autoinmune

desencadenada por el paso transplacentaria de

Ac en la circulación fetal entre semanas de 18

y 24 de gestación.

• Estos son anti-Ro y anti-La y son

responsables de bloqueo cardiaco congénito,

debido al daño causado en el sistema de

conducción cardiaca.

• Un 60% de estos niños requieren como manejo

un marcapaso y cerca de la tercera parte mueren.

• Otra manifestaciones asociadas al LES Neonatal

son manifestaciones cutáneas, colestasis y

citopenias.

• Estas manifestaciones no cardiacas son

transitorias y se resuelven aproximadamente a

los 6 meses de vida.

Lupus inducido por Medicamentos

• Aproximadamente 100 fármacos diferentes se

han asociado con el desarrollo de lupus.

• Para el diagnostico de esta entidad es

importante esclarecer que las manifestaciones

y el perfil auto-Ac se presenta luego de la

exposición al medicamento y que se resuelvan

una vez se suspende.

Embarazo y LES

• El Incremento en la producción de estrógeno

y prolactina ocasiona una exacerbación en los

síntomas de la enfermedad. También se

incrementa en la morbilidad fetal como

nacimiento a pretérmino, mayor incidencia de

la preclamsia, y ruptura prematura de

membranas.

• Estas pacientes deben ser vigilados

continuamente durante el embarazo con el fin

de determinar la presencia de anticuerpos

anti-Ro y anti-La que aumenten el riesgo para

el lupus neonatal.

• Los anticuerpos antifosfolipidicos están

asociados a un riesgo importante de

morbimortalidad fetal.

DIAGNOSTICO

• Se requiere considerar, además de la historia

familiar, de los signos y síntomas clínicos, y

de los antecedentes de exposición a fármacos

o tóxicos las diferentes pruebas ya

mencionadas.

Criterios para el Diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico

CRITERIO DEFINICIÓN

1. Rash Malar Eritema fijo, plano, sobre eminencias malares. Tiende a evitar pliegues

nasogenianos.

2. Rash Discoide Parches eritematosos con descamación y obstrucción folicular. En

lesiones antiguas pueden aparecer cicatrices atróficas.

3. Fotosensibilidad Rash cutáneo como respuesta a exposición al Sol.

4. Ulceras orales Ulceración oral o nasofaríngea, no dolorosa.

5. Artritis Artritis no erosiva, unilateral, que incluya 2 o más articulaciones

periféricas, caracterizada por aumento de sensibilidad, inflamación o

derrame.

6. Pleuritis o Pericarditis - Pleuritis – Historia de dolor pleurítico o roce identificado por el

médico o evidencia de Derrame Pleural.

- Pericarditis – Documentada por electrocardiograma o evidencia de

derrame pericárdico.

7. Alteraciones Renales - Proteinuria persistente >0.5gr/día

- Sedimento urinario con o sin presencia de Cilindros hemáticos.

Criterios para el Diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico

CRITERIO DEFINICIÓN

8. Alteraciones

Neurológicas

- Convulsiones o Psicosis. En ausencia de tratamientos farmacológicos o

alteraciones metabólicas (Uremia, cetoacidosis, Desequilibrio electrolítico)

9. Alteraciones

Hematológicas

- Anemia Hemolítica con reticulocitosis

- Leucopenia < 1,500/mm3 en 2 o mas ocasiones

- Trombocitopenia < 100,000 mm3 en ausencia de fármacos.

10. Alteraciones

Inmunológicas

- Anti-DNA positivos con títulos anormales

- Anti-Sm positivos

- Anticuerpos antifosfolípidos positivos en presencia de:

•Niveles séricos anormales de Anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM

•Anticoagulante Lúpico positivo

•Pruebas Treponémicas Negativas

11. Anticuerpos

Antinucleares Positivos

Títulos anormales de Anticuerpos Antinucleares por técnicas de

Inmunofluorescencia, en ausencia de Fármacos.