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Enfermedad intersticial pulmonarEstrategias diagnósticas
Instituto de Investigaciones MédicasAlfredo Lanari
Universidad de Buenos Aires
IntersticioEspacio entre:
membrana basal de células de revestimiento alveolar
células endoteliales de los capilares
Contiene:Elementos acelulares: colágenos y no
colágenosElementos celulares: macrófagos intersticiales,
fibroblastos, miofibroblastos
Injuria
Pérdida de integridad de membrana epitelial
Ingreso de células inflamatorias
Incremento de componentes de matiz extracelular
Regeneración de células Tipo II
Inflamación y Fibrosis
Estamos realmente frente a una enfermedad intersticial?
Se trata de una enfermedad inflamatoria intersticial?
podemos definir el tipo de enfermedad intersticial?
Si es una NII: es una UIP?
Sospecha de EPI
Disnea inexplicada
Incapacidad ventilatoria restrictiva
Hipoxemia inexplicada
RxTx anormal
Sospecha diagnóstica
• Disnea progresiva• PaO2 en reposo
75mmHg• PaO2 en ejercicio
63mmHg• CV 63% (VEF1/CVF
86%)
Riesgo de Infradiagnóstico!!!
• Pacientes asintomáticos
• 10% : RxTx normal
• Pacientes con volúmenes, DLCO o gases en ejercicio normales
• TAC normal????
Extremar la búsqueda diagnóstica en situaciones de
riesgo
Enfermedades del tejido conectivoEnfermedades sistémicas
Exposición a drogasExposición a agentes de inhalación
Riesgo de sobrediagnóstico!!
• Lesiones inexistentes• Lesiones secuelares• Lesiones focales• Insuficiencia cardíaca
Caracterizar adecuadamente las lesiones
Sí: estamos frente a una
enfermedad intersticial
Es realmente una enfermedad inflamatoria intersticial?????
O es:
• Insuficiencia cardíaca???
• Infecciones agudas??
• Tuberculosis miliar????
• Una enfermedad por inhalación??
• Carcinomatosis linfática????
Enfermedades específicas
• Contexto clínico
• Cronicidad
• Síntomas asociados
• Antecedentes
• RxTx previas• Sólo en casos seleccionados: métodos complementarios
Prevalencia
• 15% de la práctica de un neumonólogo (USA)
• 40-45% corresponde a fibrosis pulmonar idiopatica
Presentación clínica
• Sintomática - Asintomática
• RxTx normal (10%)
• Espirometría o volúmenes normales
• Gasometría normal
Se debe realizar a todos los pacientes Historia clínica inicial Examen físico RxTx y revisión de radiografías previas. TAC de Tx (excepto en enfermedad difusa terminal o alta
sospecha de enfermedad infecciosa). Laboratorio básico Laboratorio pulmonar Evaluación inmunológica ECG
Fibrobroncoscopía con TBB **** Lavado broncoalveolar ****
Se sugiere sólo en pacientes seleccionados
Pimax-Pemax Volúmenes pulmonares (siempre que sea posible) Eco-doppler Serología para HIV Baciloscopía de esputo y prueba tuberculínica ANCA (sólo si sospecha vasculitis) SACE (sólo si sospecha sarcoidosis) Ca++: (en sarcoidosis) Biopsia toracoscópica o a cielo abierto
Sí:se trata de una enfermedad
inflamatoria intersticial
Podemos establecer la naturaleza de esa EPI?
Qué tipo de EPI??Asociadas a enfermedades del tejido conectivo
Secundarias a drogas
Por exposiciónorgánicas inorgánicas
Idiopáticas
Primarias o no clasificadas
Síntomas orientadores• Tos: compromiso broncocéntrico (linfangitis -
sarcoidosis- BOOP - neumonitis por hipersensibilidad)
• Dolor pleurítico o subesternal (raro en FPI, frecuente en sarcoidosis)
• Compromiso pleural: LES, AR, nitrofurantoína
• Ambas: granuloma eosinofílico - LAM
• Sibilancias: NEC - neumonitis por hipersensibilidad
• Hemoptisis: hemorragia alveolar -LAM
La mayor parte de las neumonías intersticiales son
crónicas
Neumonías intersticiales agudas
• AIP (neumonía intersticial aguda)
• Neumonía eosinofílica aguda
• Neumonitis por hipersensibilidad
• Neumonitis por drogas
• BOOP idiopática
• Asociadas a ETC
• Descartar infección!!!!!!!
Factores orientadores
Edad• Menores de 40 años
(20-40 a) sarcoidosis histiocitosis X enfermedades del tejido
conectivo LAM - Gaucher FPI familiar
• Mayores de 40 años FPI
Sexo• Mujeres
LAM y esclerosis tuberosa: exclusiva
ETC: más frecuente
• Hombres: neumoconiosis
Recordar:• que puede haber un período de latencia
prolongado entre la administración de drogas y la ILD
• que puede haber variedad de antígenos
• que la NH puede ser indistinguible de FPI
• que ILD puede preceder muchas veces enfermedades sistémicas
No olvidar chequear:
• Hipertensión arterial• Nódulos subcutáneos• Artritis• Querato-conjuntivitis seca• Masas renales• Vasculitis sistémica• Glomerulonefritis• Pericarditis• Adenopatías• Diabetes insípida
Estudios por imágenes
Radiología convencional• Distribución • Conmpromiso alveolar• Patrón• Elementos asociados
TAC• Enfermedad subclínica• Distribución• Morfología• Elementos asociados
Radiología convencionalAlveolares:
• Si tiene adenopatías piensen:– sarcoidosis– linfoma– LIP– hemsiderosis pulmonar idiopática
• Si respeta el área cercana al diafragma:– proteinosis alveolar
• si está asociado a patrón intersticial:– DIP
• si tiene patrón negativo de EAP– NEC (o a veces BOOP!)
Radiología convencional
Intersticiales
Los nódulos intersticiales son miliares (hasta 3 mm de diámetro).
Si son mayores pensar en:sarcoidosisberiliosis
granuloma eosinofílicosilicosis
MTS
Infiltrado miliar• Infecciones granulomatosas (TBC-hongos)• Granulomatosis no infecciosas• Metástasis
hipernefromaca de mamamelanomalinfoma
• neumonia lipoidea• bronquiolotis• amiloidosis
Compromiso intersticial: factores orientadores
• Líneas B deKerley: compromiso linfático
• Predominio basal y de tercio externo: FPI
• Placas pleurales: asbestosis
• Derrame pleural : ETC (excepto PM)
• Neumotórax: LAM, histiocitosis X
• Hiperinflación: LAM, sarcoidosis, enfisema previo
• Depósitos sc de Ca+: Ssc o DM
Predominio de lóbulos superiores
• Sarcoidosis
• Neumonitis por hipersensibilidad
• Histiocitosis X
• beriliosis
• enfermedad por drogas
• neumonitis radiante
• neumonía eosinofílica crónica
TAC de alta resolución
• Detección de enfermedad subclínica
• Diagnóstico diferencial
• Definición de actividad
• Evaluación de la respuesta terapéutica
TAC de alta resolución
Distribución• Periféricas:
– FPI- ETC
– NEC
– asbestosis
• Centrales– sarcoidosis
– carcinomatosis linfática
Morfología• Nodulares:
– sarcoidosis
– histiocitosis
– neumonitis por hipersensibilidad
• Reticulares:– FPI- ETC
– Asbestosis
Distribución
Patrón
Y la fibrobroncoscopía??????
El BAL puede ser orientador en:hemorragia pulmonar (MA con
hemosiderina) neumonía eosinofílica (eosinófilos > 40%)beriliosis (linfocitosis T-helper)asbestosis (cuerpos asbestos + alveolitis)silicosis (MA partículas birefringentes)sarcoidosis (linfocitosis T-helper)
BAL en diagnóstico diferencial
La principal utilidad del BAL es excluir infección y diagnósticos alternativos
Puede ser útil como dato complementario
Utilidad diagnóstica de la biopsia transbronquial
InfeccionesNeoplasiaSarcoidosisProteinosis alveolarneumonía eosinofílica
NO ES UTIL EN FPI
Sospecha actual
• Fibrosis pulmonar idiopática
• ETC
NO FBC
Infecciones Carcinomatosis Proteinosis alveolar Histiocitosis hemorragia pulmonar neumonía eosinofílica beriliosis asbestosis silicosis sarcoidosis
FBC con BAL y TBB
Exactitud diagnóstica pre-biopsia
• Diagnóstico correcto en 82%-93% (Padley et al Br J Radiol 1995;68:105, Mathieson Jr et al Radiology 1989;171:111)
• TAC + clínica: 61-80% de exactitud diagnóstica (Grenier P et al: Radiology 1994;191:383)
• Hallazgos típicos: UIP, sarcoidosis, asbestosis, carcinomatosis, LAM.
Cuándo realizar una biopsia?
• Cuando los hallazgos tomográficos no son típicos
• Cuando no hay contraindicaciones para el tratamiento
Cuando NO realizar una biopsia?
• En mayores de 70 años
• en presencia de panal de abeja predominante
• en presencia de comorbilidad importante
• si el diagnóstico es obvio por otros métodos
Asociación Argentina de Medicina Respiratoria
Sección Patología Intersticial y Difusa
D L C OV olú m en es
S iem p re q u e se p u ed a
E co-d op p le r- P Im ax-P E m axB ac iloscop ía - H IV
E va lu ac ió n in m u n o ló g ica - A N C AS A C E - C D 4 /C D 8 - C a+ +
E n casos se lecc ion ad os
S i n o h a y d ia gn ó s ticoS i to d a v ía h a y so sp e ch a d e n e o p la s ia o in fe cc ió nS i la e n fe rm e d a d co m p ro m e te e l in te rs tic io a x ia l
E va lu ac ió n p ron ó s tica
H ay d iag n ó s tico
Biops ia toracoscópica
N o h ay d iag n ó s tico
F ib ro b ro n co sco p ía co nB A L yB T B
H is to ria c lín ica - E xam en fís icoE sp irom etría - L ab ora to rio ·
G ases en san g reTA C d e a lta reso lu c ió n
D isn ea n o exp licad a oR xTx con in filtrad o in te rs tic ia l o
H ip oxem ia n o exp licad a oIn cap ac id ad res tric t iva n o exp licad a
Fibrosis pulmonar idiopática
• UIP es el único patrón histológico que identifica IPF.
• DIP, RBILD, NSIP, LIP, AIP, BOOP son enfermedades separadas
• Panel A (x15)– Fibrosis subpleural densa con
colapso y obliteración de los espacios alveolares.
– La heterogeneidad es característica
– No hay necrosis ni inflamación importante
• Panel B (x150), focos de fibroblastos
Ryu JH, Colby TV, Hartman TE. Idiopathic pulmonary fibrosis: current concepts. Mayo Clin Proc 1998;73:1085-1101
Nueva definición de FPI
• IPF es una forma específica de neumonía intersticial fibrosante crónica , limitada a los pulmones y asociada con patrón histológico de UIP en la biopsia quirúrgica.
• La etiología es desconocida• El diagnóstico de FPI en presencia de un patrón
histológico de UIP incluye:– Exclusión de otras causas conocidas de fibrosis pulmonar (drogas,
exposición ambiental, enfermedades del tejido conectivo)– Tests de función pulmonar anormal incluyendo restricción y
deterioro del intercambio gaseoso– Anormalidades de la RxTx y la HRCT
American Thoracic Society, European Respiratory Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement
Am J Respir Crit Care Med 2000, 161: 646
• Hasta 3% aparecen en familias: susceptibilidad genética? • Hay determinados polimorfismos en el antagonista del
receptor de interleukin-1, el factor de necrosis tumoral y los locus de los complejos mayores de histocompatibilidad
• No hay evidencia definitiva de base genética• Importancia de estímulos sobre-impuestos: 75% son
fumadores o exfumadores• Probable rol de infecciones virales latentes (familia de
herpesvirus)• No hay virus responsable
Criterios diagnósticos• Criterios mayores
– Exclusión de otras causas conocidas de ILD– Tests de función pulmonar anormal– Infiltrado reticular bibasal con vidrio esmerilado mínimo en la HRCT– TBB o BAL que no muestre elementos que apoyen un diagnóstico alternativo
• Criterios menores– Edad >50 años– Comienzo insidioso inexplicado de disnea de ejercicio– Duración de la enfermedad de por lo menos 3 meses– Rales inspiratorios bibasales (tipo “Velcro”)
Todos los 4 criterios mayores y 3 de los 4 menores deben estar presentes
Para tener en cuenta:
• IPF es progresiva (usualmente más de 6 meses)• Más de 80% de los pacientes tienen rales velcro bibasales• No hay compromiso extrapulmonar pero puede haber
febrícula y pérdida de peso• La fiebre es rara: pensar en BOOP, alveolitis alérgica
extrínseca o NSIP • La LDH elevada es probable, pero inespecífica• Los anticuerpos antinucleares o el factor reumatoideo
pueden ser positivos hasta en 20% de los casos• El diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática es casi
siempre provisional.
Tomografía computada
• Patrón en parches:– Predominantemente periférico– Subpleural– Infiltrado reticular bibasal– Frecuentemente asociado con bronquiectasias de tracción
o áreas de panal de abeja subpleural– Vidrio esmerilado limitado
• La exactitud de la TAC en un observador experimentado puede llegar al 90%.
• Si hay vidrio esmerilado >30% : pensar en DIP, o en RBILD, neumonitis por hipersensibilidad, BOOP o NSIP.
Fibrobroncoscopía
• El BAL no es diagnóstico de IPF.• La TBB no es diagnóstica de IPF
• Aumento aislado de linfocitos: raro en IPF (pensar en infecciones granulomatosas,sarcoidosis, neumonitis por HS, BOOP, NSIP o LIP).
• La TBB puede encontrar diagnósticos alternativos (neoplasia, infecciones, sarcoidosis, neumonitis por HS, BOOP, NEC, o histiocitosis X).
Biopsia quirúrgica
• Rendimiento diagnóstico 94% vs 72% de TBLB• OLB es diagnóstica en 92% de los pacientes sin
diagnóstico por otros métodos• Tasa de complicaciones: 7%, Mortalidad: < 1%.• VATS tiene igual rédito y complicaciones algo menores• En pacientes ventilados OLB es el procedimiento de
elección• Se biopsia todo paciente cuya HRCT + contexto clínico
no es definitivo de UIP y es potencialmente tratable
Pronóstico• 40% de los pacientes mueren de falla respiratoria• La muerte suele ser desencadenada por complicaciones
asociadas: enfermedad coronaria e infecciones• En la etapa final aparece hipertension pulmonar que no mejora
con oxígeno• Hay falla ventricular izquierda en menos del 10%.• Terapias tradicionales de ICC (disminución de la precarga y
diuresis) : inefectivas• Hay aumento de la incidencia de carcinoma de pulmón
(causal??)• Sobrevida media: menor a 3 años• Factores asociados a menor sobrevida: mayor edad, mala
función pulmonar,deterioro reciente de la función pulmonar, fibrosis avanzada
Tratamiento
• No todos los pacientes deben recibir tratamiento• Deben pesarse riesgos contra beneficios• Si hay criterios para ofrecer tratamiento: iniciar
apenas se documento afectación de la función pulmonar.
• Definición del tratamiento:• Esquemas sugeridos:
– prednisone 0.5 mg·kg/d por 4 semanas y luego 0.25 mg·kg/d por 8 semanas +
– Azathioprine: 2-3 mg·kg/d (máximo 150 mg/d)
Tratamiento
• No hay estudios de corticoides contra placebo que muestren mejoría de la sobrevida
• Aún en los pacientes en que hay mejor sobrevida asociada al tratamiento no se sabe si es debida al tratamiento
• No hay datos comparativos sobre diferentes dosis y duraciones de tratamiento
BRITISH THORACIC SOCIETY: The Diagnosis, Assessment and Treatment of Diffuse Parenchymal Lung Disease in Adults. Thorax 1999;54(Suppl 1):S1
Tratamiento• El tratamiento inicial es : prednisona oral 0.5 mg/kg + azathioprine 2-3
mg/kg. (B) • Re-evaluación al mes:
– Buena respuesta: descenso lento de dosis– Mala respuesta (caída en la VC o TLCO > 10-15%): descenso rápido para
suspensión• La respuesta puede verse al mes con prednisona(C) • Si hay efectos adversos limitantes de los esteroides : considerar azatioprina
monodroga . (C) • Si la azatioprina no se tolera: ciclofosfamida 1-2 mg /kg. (C) • Colchicina es una alternativa a prednisona sola (A) pero no ha sido
comparada a la combinación. • Si hay vidrio esmerilado predominante: corticoides solos más que
combinados (B)• En pacientes gravemente comprometidos: pulsos de metilprednisona (C)
BRITISH THORACIC SOCIETY: The Diagnosis, Assessment and Treatment of Diffuse Parenchymal Lung Disease in Adults. Thorax 1999;54(Suppl 1):S1-S28
Fibrosis pulmonar idiopáticaS.leves o moderados
Evolución lentaSíntomas severosProgresión rápida
TAC AR
Reticulado Vidrio esmerilado
Controles periódicos
Progresión
Estabilidad
Controlar
Tratamiento
Tratamiento
• 35 años• Disnea de comienzo
progresivo de 6 meses de evolución
• Laboratorio normal• CVF: 78% VEF1 : 76%
VEF1/CVF: 83%
Esto NO es una FPI• Patrón clínico compatible• Funcional compatible• TAC compatible• Edad inusual• Procedimiento diagnóstico???
El patrón es periférico : la FBC no es útilNo hay sospecha de infección: la FBC no es útilEs necesaria histología: VATS
• 63 años• Síntomas de 2 meses de
evolución• Disnea moderada, fiebre
nocturna, adenopatías periféricas (reactivas)
• Examen físico normal• DLCO 56%• LDH 500, PaO2 58mmHg
Esto NO es una FPI
• Edad y tiempo de evolución compatible• Severo compromiso funcional sin semiología:
muy raro• Fiebre: muy raro• TAC: compromiso lóbulos superiores• Procedimiento diagnóstico: no está excluída
infección o neoplasia: FBC
• 59 años• Disnea de 5 meses de
evolución• Rales bibasales• Laboratorio: VSG 40,
Anti-DNA 1/80, Hto. 32% (hallazgos de AHAI)
• DLCO: 42%• PaO2: 64mmHg, en
ejercicio 56mmHg
Esto ES una FPI
• Clínica compatible• Semiología compatible• Funcional y gases compatible• AHA y Anti-DNA positivos están descriptos• TAC virtualmente patognomónica• No requiere procedimientos adicionales
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