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WebinarEnrique C. Morales VillegasAvales académicos:
. SODENN
. SODODIAN
. ALAD20 Agosto 2020. 19.00 horas
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Diabetes MellitusAbordaje holístico y óptimo en el individuo con DM2 y EnfermedadCardiovascular. La era de la Cardio Diabetología.
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Dr. Enrique C. Morales-Villegas
Internista, Cardiólogo e Investigador
Director de -el CIC-
Colaboraciones con Big Pharma:. Abbott (C,C)
. Amgen (C,C)
. Boehringer Ingelheim (C,I)
. Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca (I)
. Janssen-Cilag (I)
. Kowa (I)
. Eli Lilly (I)
. Merck Sharp and Dohme (C,C,I)
. Novartis (C,I)
. Novo Nordisk (C,C,I)
. Pfizer (C,C,I)
. Roche (I)
. Sanfer (C)
. Sanofi (I)
. Servier (I)
. Takeda (C,C,I)
. Theracos (I)
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
elcicags
www.academiaelcic.com
https://www.sciforschenonline.org/journals/heart/JHH154.phphttps://www.sciforschenonline.org/journals/heart/article-data/JHH154/JHH154.pdf
Condensar la evidencia
2020 para el manejo
holístico y óptimo del
individuo con DM2-ECA
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Premisas 2020
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Riesgo
Cardiovascular
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Riesgo
La probabilidad de que una amenaza se convierta en daño
Por qué estimarlo ?
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Cada individuo con DM2 tiene un nivel de riesgo propio. Es básico estimarlo individuo por individuo.
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
Registro Sueco de Diabetes
Individuos ≥55 a <65 años
0 1 2 3 4 5C
1.00
En este registro, el riesgo de Infarto
Miocárdico en población con DM2 vs
pares sin DM2 tuvo una asociación
directa con el número de factores de
riesgo en descontrol:
A1c ≥7%, PA ≥140/80mmHg, C-LDL
≥100mg/dL, tabaquismo y albuminuria
x2
x3
x4
x5
Aidin Rawshani et al.
N Engl J Med. 2018. online August 16
3.32
7.69
1.54
2.16
0.931.14
DM2 + Número de factores en descontrol
Exceso d
e r
iesgo d
e I
nfa
rto M
iocárd
ico
No DM2
En un contexto individual
el riesgo cardiovascular varía
entre individuos con DM2
Igualmente, cada individuo con ECA tiene un nivel de riesgo propio. Es básico estimarlo individuo por individuo.
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
Riesgo Cardiovascular Absoluto Anualizado en CVOT en DM2
3.0 4.0 5.0 6.02.0 7.0
LE
AD
ER
/E
MPA
-RE
G
3.9
SA
VO
R
3.7
EX
SC
EL
4.0
TE
CO
S
4.1
SU
ST
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6
4.4
CA
RM
ELIN
A
5.6
HA
RM
ON
Y
5.8
ELIX
A
6.3
EX
AM
INE
7.8
DE
CLA
RE
2.2
RE
WIN
D
2.5
CA
RO
LIN
A
2.1
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
Aún entre individuos con DM2 y riesgo alto o ECA el riesgo es ampliamente variable
DECLARE:
. 17,160 individuos
. 4.2 años
EXAMINE:
. 5,380 individuos
. 1.5 años
LEADER:
. 9,340 individuos
. 3.8 años
Estimar el riesgo es la única
táctica que nos permite definir
estrategias de prevención con
beneficio terapéutico neto.
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
Estrategia terapéutica con
beneficio neto:
Beneficio mayor al daño y
ahorro mayor a la inversión.
Geoffrey Rose
1926-1993
Principio 1
Geoffrey Rose. Preventive Medicine 1992.
Beneficio terapéutico neto:
Proporcional al nivel de riesgo
individual o poblacional:
a mayor riesgo mayor beneficio.
Geoffrey Rose. Preventive Medicine 1992.
Geoffrey Rose
1926-1993
Principio 2
Individuo candidato a una
estrategia terapéutica:
El que obtenga mayor beneficio
y menor daño terapéutico.
Geoffrey Rose. Preventive Medicine 1992.
Geoffrey Rose
1926-1993
Principio 3
Ejemplo. Estatinas
Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults, J Am Coll Cardiol. (2013), doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults, J Am Coll Cardiol. (2013), doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0.0% 5.0% 10.0% 15.0%
Riesgo de ECA a 10 años con PCE
25.0%
NNH: 100
DM2 de novo
NN
T p
ara
1 E
CA
a 1
0 a
ños
20.0%
2.5%
5.0%
7.5%
15.0%20.0% 25.0%
10.0%
NNT/NNH con Estatina de Intensidad Media
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
Enrique C Morales-Villegas. Cardio Prevención Primaria 1ª Edición 2015
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM ECA
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
NNT: Beneficio÷Daño: NNH
2.5÷1Estatina Intensidad Intermedia
Población con ≥7.5% riesgo
Número Necesario Dañar: NNH Número Necesario Beneficiar: NNT
Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce
Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults, J Am Coll Cardiol. (2013), doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0.0% 5.0% 10.0% 15.0%
Riesgo de ECA a 10 años con PCE
25.0%
NNH: 30
DM de novo
NN
T p
ara
1 E
CA
a 1
0 a
ños
20.0%
2.5%
5.0%
7.5%
15.0%20.0% 25.0%
10.0%
NNT/NNH con Estatina de Intensidad Alta
DM
DM DM DM
DM
DM
DM
Enrique C Morales-Villegas. Cardio Prevención Primaria 1ª Edición 2015
DM DM DM DM
DM ECA DM
NNT: Beneficio÷Daño: NNH
3÷1Estatina Intensidad Alta
Población ≥20% riesgo
Número Necesario Dañar: NNH Número Necesario Beneficiar: NNT
Cómo estimarlo ?
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
Algoritmo
Toma de Decisiones. Estimación del Riesgo
Consciente:Lenta
Controlada
Con método
Respuesta explícable
Ojo Clínico
Inconsciente:Rápida
Involuntaria
Asociativa
Respuesta inexplicable
¿ Tú cuál empleas ?
ECASecundaria
HCSPrimaria
RCVPrimaria
DMPrimaria
Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management
of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J
Am Coll Cardiol. 2018;---:---
Grupos de Riesgo. Guía AHA-ACC 2018Riesgo estimado con la Pooled Cohort Equation: www.cvriskcalculator.com
Estimar RiesgoRiesgo Muy Alto o Alto
Bajo
Lim
ítro
fe
Intermedio Alto
Evaluar Factores Incrementadores
Considerar Índice de Calcio
Lloyd-Jones DM, Braun LT, Ndumele CE et al, Use of Risk Assessment Tools to Guide Decision-Making in the Primary
Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease, Journal of the American College of Cardiology (2018), doi:
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.005.
Grupos de Riesgo. Guía AHA-ACC 2018Riesgo estimado con la Pooled Cohort Equation: www.ASCVD-Risk.Estimator-Plus
0% 5 7.5 20%
1. Historia familiar de ECA precoz2. C-LDL ≥160 mg/dL o C no-HDL ≥190 mg/dL3. Síndrome metabólico4. TFG estimada 15-60 ml/min/1.73m25. Enfermedad inflamatoria crónica vg. A.R6. Menopausia precoz o alteraciones en embarazo7. Origen sudasíatico8. TGL ≥175, apo-B ≥130 y/o Lp “a” ≥50 mg/dL9. PCR ≥2 mg/L
10. ITB <0.9
Lloyd-Jones DM, Braun LT, Ndumele CE et al, Use of Risk Assessment Tools to Guide Decision-Making in the Primary
Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease, Journal of the American College of Cardiology (2018), doi:
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.005.
Incrementadores de Riesgo. Guía AHA-ACC 2018Riesgo estimado con la Pooled Cohort Equation: www.ASCVD-Risk.Estimator-Plus
ECASecundaria
Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management
of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J
Am Coll Cardiol. 2018;---:---
Grupos de Riesgo. Guía AHA-ACC 2018Riesgo estimado con la Pooled Cohort Equation: www.ASCVD-Risk Estimator-Plus
Riesgo Muy Alto
≥3 TIMI Risk Score 2P:
. ≥65 años
. HFHe
. Hx de revascularización
. Diabetes
. Hipertensión
. ERC III-IV
. Tabaquismo
. LDL >100 en tx E/E
. Hx ICC
Subgrupos RCTs:
EAPeriférica
IAM reciente <2 años
IAM ≥2 arterias
ECA ≥2 territorios
Muy Alto
Infarto miocárdicoAngina inestableAngina estableInfarto cerebralHemorragia cerebralIsquemia transitoriaE Arterial PeriféricaRevascularización:. Carotidea. Coronaria. Periférica
>30% a 10 años
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society
of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455
Muy Alto
AterosclerosisTAC o USG ≥50%:. Carotidea. Coronaria. Periférica
Diabetes mellitus 1-2:. Microangiopatía o. ≥3 factores de riesgo
Diabetes mellitus 1: . ≥20 años de evolución
ERC IV-VHCF:. ECA o . ≥1 factores de riesgo
SCORE ≥10%>30% a 10 años
Alto
C Total ≥310 mg/dLC LDL ≥190 mg/dLPA ≥180/≥110 mmHg
Diabetes mellitus 1-2:. ≥10 años de evolución. Sin microangiopatía . 1-2 factores de riesgo
ERC IIIHCF:. Sin ECA. Sin factor de riesgo
SCORE ≥5% y <10%15 a 30% a 10 años
Intermedio
Diabetes mellitus 2:. <50 años edad y. <10 años de evolución. Sin microangiopatía. Sin factores de riesgo
Diabetes mellitus 1: . <35 años edad
SCORE ≥1 y <5%3 a 15% a 10 años
Bajo
SCORE <1%<3% a 10 años
Grupos de Riesgo. Guía ESC-EAS 2019Riesgo estimado con SCORE: www.heartscore.org
Muy Alto
Infarto miocárdicoAngina inestableAngina estableInfarto cerebralHemorragia cerebralIsquemia transitoriaE Arterial PeriféricaRevascularización:. Carotidea. Coronaria. Periférica
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society
of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455
Grupos de Riesgo. Guía ESC-EAS 2019Riesgo estimado con SCORE: www.heartscore.org
ESC-EAS 2019:
2º evento en <2 años en tx con estatinas
de intensidad alta o DMT
Riesgo Muy Alto Extremo
Selecciona y domina una Guía para la estimación del riesgo y siempre emplea su Guía terapéutica homóloga.
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
Cuándo estimarlo ?
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
El riesgo cardiovascular en DM2 con o sin ECA se debe estimar siempre en el primer contacto clínico.
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
Guías 2017-2020
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Glucosa y riesgo
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Guías en DM2. Evolución 2018-2020
Morales-Villegas EC. Journal of Heart Health. 2020; 6 (1):1-9. Open Access
dx:doi.org/1016966/2379-769X.154
MTF
ECA*
ICC* ERC*
Obe Hipo
DM
DM
DM
DM
DM
Perfiles de riesgo en DM2Consenso ADA-EASD 2018
Davies MJ, D, Alessio D, Fradkin J et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report
by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).
Diabetología. https://doi.org/10-1007/s00125-018-4729-5
ECA*: Alto riesgo de o ECA
ERC*: Alto riesgo de o ERC
ICC*: Alto riesgo de o ICC
Obe: Obesidad principal problema
Hipo: Hipoglicemia principal problema
Perfiles y Estrategias en DM2Standards of Care ADA 2020. Metformina 1a línea con HbA1c <7%
Obe Hipo
AR-GLP1. Liraglutida
. Semaglutida
. Dulaglutida
y/o
I-SGLT2. Empagliflozina
. Canagliflozina
. Dapagliflozina
I-DPP4
Insulina basal
Glitazona
Sulfonilurea
I-SGLT2. Empagliflozina
. Canagliflozina
. Dapagliflozina
y/o
AR-GLP1. Liraglutida
. Semaglutida
. Dulaglutida
I-DPP4
Insulina basal
Glitazona
Sulfonilurea
I-SGLT2. Empagliflozina
. Canagliflozina
. Dapagliflozina
y/o
AR-GLP1. Liraglutida
. Semaglutida
. Dulaglutida
I-DPP4 -saxa-
Insulina basal
Glitazona
Sulfonilurea
AR-GLP1. Semaglutida
. Liraglutida
. Dulaglutida
. Exenatida
. Lixisenatida
y/o
I-SGLT2. Empagliflozina
. Canagliflozina
. Dapagliflozina
I-DPP4
Insulina basal
Sulfonilurea
Glitazona
I-DPP4
AR-GLP1
I-SGLT2
GlitazonaInsulina basal
Sulfonilurea
DM DM
Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020
Independie
nte
de H
bA
1c
A1c
A1c
ECA* ICC* ERC*
DM DMDM
SintomáticoAsintomático
Insulinización2/3 Fármacos
A1c <7.5%
AR-GLP1 y/o
I-SGLT2
I-DPP4
TZD
SU/GLN
Insulina basal
Colesevelam
Bromocriptina
I-AG
Monoterapia
A1c 7.5-9.0%
2/3 Fármacos
AR-GLP1 y/o
I-SGLT2
I-DPP4
TZD
I-AG
SU/GLN
Endocrine Practice. 2020. 29-1:January 1st
Independiente
de HbA1c
AR-GLP1 y/o
I-SGLT2
I-DPP4
TZD
SU/GLN
Insulina basal
Colesevelam
Bromocriptina
I-AG
A1c >9.0%
AR-GLP1 y/o
I-SGLT2
I-DPP4
TZD
SU/GLN
Colesevelam
Bromocriptina
I-AG
Perfiles y Estrategias en DM2AACE/ACE Consenso 2020. Metformina 1ª línea con HbA1c <6.5%
ICC*ERC*ICC*ECA* ERC*ICC*ECA* ECA* ERC*
A1c
AR-GLP1 o I-SGLT2
I-SGLT2 o AR-GLP1
I-DPP4
Insulina basal
Pioglitazona
Sulfonilurea
I-DPP4
AR-GLP1
I-SGLT2
Pioglitazona
Insulina basal
SulfonilureaA1c
RMA RIRA
DM DM DM
Perfiles y Estrategias en DM2 tratados con MTFGuía ESC-EASD 2019
A1c
Independiente
de HbA1c
Cosentino F, Grant PJ et al. 2019 ESC-EASD Guidelines on Diabetes, Pre-Diabetes, and Cardiovascular Diseases Developed in
Collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2019; 00:1-69.
RMA: Riesgo muy alto. RA: Riesgo alto. RI: Riesgo intermedio. RB: Riesgo bajo*
AR-GLP1 o I-SGLT2
Metformina
I-SGLT2 o AR-GLP1
I-DPP4
Insulina basal
Pioglitazona
Sulfonilurea
Metformina
I-DPP4
AR-GLP1
I-SGLT2
Pioglitazona
Insulina basal
Sulfonilurea
A1c
RMA RA
DM DM
A1c
Cosentino F, Grant PJ et al. 2019 ESC-EASD Guidelines on Diabetes, Pre-Diabetes, and Cardiovascular Diseases Developed in
Collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2019; 00:1-69.
Perfiles y Estrategias en DM2 vírgenes a MTFGuía ESC-EASD 2019
RMA: Riesgo muy alto. RA: Riesgo alto. RI: Riesgo intermedio
RI
DM
Independiente
de HbA1c
LDLcolesterol y DM
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
ACC-AHA2018
Documento 121 páginas
. 550 referencias
Suplemento RS 252 páginas
. 282 referencias
Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management
of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J
Am Coll Cardiol. 2018;---:---
ACC/AHA clinical guidelines now recognize the importance of considering economic value in making recommendations, in accordance with the principles established by an expert group -Institute for Cost-Effectiveness Research-
* Sólo RCTs
Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management
of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J
Am Coll Cardiol. 2018;---:---
Umbral terapéutico -concepto-:
Nivel de un factor de riesgo por arriba del cual y basado en el principio de beneficio terapéuticoneto* se justifica una intervención -generalmentede beneficio e inversión altos-
* Beneficio > Daño y Ahorro > Inversión
Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management
of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J
Am Coll Cardiol. 2018;---:---
LDL 70-189mg DM 40-75 a
Estilo de vida sano
Siempre EIM
↓≥30% LDL
MFR
EIA
↓<50% LDL
Ezetimibe
Estimar Riesgo -PCE-
Riesgo ≥20%
EIA
DM 20-39 a
Estilo de vida sano
EIM-A
. DM1 >20 años
. DM2 >10 años
. ERC:
. Albuminuria >30mg
. TFG <60ml
. Retinopatía
. Neuropatía
. ITB <0.9
DM ≥75 a
Cont-EIM-A
Estilo de vida sano
Inic-EIM-A
Prevención Primaria en Diabetes
Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management
of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J
Am Coll Cardiol. 2018;---:---
LOR I
LOR IIa
LOR IIb
Ezetimibe
≥70mg LDL
mAb-PCSK9
ECA clínica
Estilo de vida sano
RCT:
. SICA <12 meses
. Infarto cardiaco
. Infarto cerebral
. Enfermedad arterial periférica sintomática
Riego Muy Alto
EIA
↓≥50% LDL
≥70mg LDL
Ezetimibe
≥3 TIMI Risk Score 2P:. ≥65 años
. HFHe
. Hx de revascularización
. Diabetes
. Hipertensión
. ERC III-IV
. Tabaquismo
. LDL >100 en tx E/E
. Hx ICC
Subgrupos RCTs:EAPeriférica
IAM reciente <2 años
IAM ≥2 arterias
ECV ≥2 territorios
Riego Alto <75 a
EIA
↓≥50% LDL
≥70mg LDL
Ezetimibe EIA
Intolerancia
EIM
Riego Alto ≥75 a
Inic-EIM-A Cont-EIA
Ezetimibe
Prevención Secundaria
Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management
of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J
Am Coll Cardiol. 2018;---:---
LOR I
LOR IIa
LOR IIb
Riesgo alto extremo Riesgo muy alto Riesgo alto
Cortesia de Robinson JG, Watson K. Rev Cardiovasc Med. 2018, In press.
≥40% riesgoECA-10 años
>70mg/dlQALY <100mil USD
20-29% riesgoECA-10 años
>130mg/dlQALY <100mil USD
• ECA+FRC c• HF+FRC c -prevención
prim-
• ECA+HF• ECA+EAP• EPV• ECA recurrente• ECA+FRC nc+PCR >3mg/dl
30-39% riesgoECA-10 años
>100mg/dlQALY <100mil USD
• ECA+DM• ECA+IRC• SICA• ECA o HF+FRC nc
Enfermedad Cardiovascular AterosclerosaUmbrales para justificar el inicio de terapias mAbs-PCSK9
ESC-EAS2019
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society
of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455
Documento 78 páginas
. 608 referencias de RCTs y más
Suplemento 18 páginas
. 85 referencias
The Task Force suggests the following categories of risk and LDL-C goals, based on the best available evidence* and in an ideal setting with unlimited resources
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society
of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455
* No sólo RCTs -estudios básicos, epidemiológicos, randomización Mendeliana, etc
Meta terapéutica -concepto-:
Nivel de un factor de riesgo por abajo del cual, el beneficio de una intervención persiste, sin incremento del riesgo implicito a la misma
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society
of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455
* No considera la costo-eficacia
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society
of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455
C-LDL<55mg
C-LDL55-69mg
C-LDL70-99mg
C-LDL100-115mg
C-LDL116-189mg
C-LDL≥190mg
SCORE
<1%
SCORE
1-<5%-RI
SCORE
5-<10%-RA
SCORE
>10%-RMA
Intervención en PP Guiada por Riesgo Total y LDL
Estilo de vida sano
Estilo de vida sano y considerar fármacos
Estilo de vida sano y fármacos
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society
of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455
C-LDL40-<55mg
C-LDL55-69mg
C-LDL70-99mg
C-LDL100-115mg
C-LDL116-189mg
C-LDL≥190mg
ECA
Intervención en PS Guiada por Riesgo Total y LDL
Estilo de vida sano
Estilo de vida sano y considerar fármacos
Estilo de vida sano y fármacos
ECA-RMA
Hipertensión y DM
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
ACC-AHA2017
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
PAS: 130-139
PAD: 080-089
PAS: ≥140
PAD: ≥090
RC
V-P
CE
<10%
RC
V-P
CE
≥10%
HTA: Grado I
RCV: <10%
Meta:
<130/<80
Tx: Estilo vida
HTA: Grado II
RCV: <10%
Meta:
<130/<80
Tx: Fármacos
HTA: Grado I
RCV: ≥10%
Meta:
<130/<80
Tx: Fármacos
HTA: Grado II
RCV: ≥10%
Meta:
<130/<80
Tx: Fármacos
Guía AHA/ACC 2017
Hipertensión Arterial
SPRINT:
<120 > <140mmHg
120 = 130mmHg
15% F = 10% PCE RC
V-P
CE
<10%
RC
V-P
CE
≥10%
Whelton PK, Carey RM, Aronow WS et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the
Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults, Journal of the American College of Cardiology (2017),
doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.006.
PAS: 130-139
PAD: 080-089
PAS: ≥140
PAD: ≥090
ESC-EASD2019
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Cosentino F, Grant PJ et al. 2019 ESC-EASD Guidelines on Diabetes, Pre-Diabetes, and Cardiovascular Diseases Developed in
Collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2019; 00:1-69.
PAS: 140-159
PAD: 090-099
PAS: ≥160
PAD: ≥100
HTA: Grado I o II
RCV: Intermedio (DM)
Meta: <130/<80
Tx: Fármacos
HTA: Grado I
RCV: Alto/Muy
Meta: <130/<80
Tx: Fármacos
HTA: Grado II
RCV: Alto/Muy
Meta: <130/<80
Tx: Fármacos
Guía ESC/EASD 2019
Hipertensión Arterial
PAS: 140-159
PAD: 090-099
PAS: ≥160
PAD: ≥100
RC
V-E
SC
IN
T
RC
V-E
SC
IN
T
RC
V-E
SC
A/M
A
RC
V-E
SC
A/M
A
Aspirina y DM
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
8.5658/7,740
9.6743/7,740
MACEHR: 0.88: 0.79-0.97
P: 0.01
06.0%
04.0%
02.0%
00.0%
4.1314/7,740
3.5245/7,740
Sangrado GraveH.R 1.29: 1.09-1.52
P: 0.003
Incid
en
cia
%
AspirinaPlacebo AspirinaPlacebo
10.0%
08.0%
Eficacia vs Seguridad de Aspirina en DMT2Estudio ASCEND. Prevención Primaria
The ASCEND Study Collaborative Group. N Engl J Med. 2018; 379:1529-1539.
NNH
11291
MACE/Sangrado GraveNNT 91/NNH 112
NNHNNT
60
40
20
00
100
80
NN
T/N
NH
NNT vs NNH con Aspirina en DMT2Estudio ASCEND. Prevención Primaria
The ASCEND Study Collaborative Group. N Engl J Med. 2018; 379:1529-1539.
NNT: Beneficio÷Daño: NNH
1.2÷1Aspirina en Prevención 1a
En mi opinión, la indicación actual de aspirina en individuos con DM2 sin ECA estaría restringida especialmente a individuos entre 50 y 70 años con riesgo cardiovascular ≥20% a 10 años con la PCE, sin datos clínicos que sugieran alergia a aspirina o riesgo de sangrado y siempre en un ambiente de amplia comunicación sobre el beneficio y el riesgo potenciales.
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2ª Edición 2020
ECAsubclínica y DM
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
La investigación rutinaria de enfermedad cardiovascular subclínica no está recomendada en el individuo con DM2 asintomático cardiovascular. Esta recomendación de nivel A deriva fundamentalmente de la sólida evidencia que ha demostrado que el beneficio del tratamiento farmacológico óptimo de los factores de riesgo cardiovascular en el individuo asintomático con DMT2 con o sin aterosclerosis y/o isquemia subclínica es similar al obtenido con el tratamiento intervencionista o quirúrgico.
Bax JJ, Young LH, Frye RL et al. Diabetes Care. 2007; 30:2729-2736.
Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. COURAGE Trial Research Group. N Engl J Med. 2007; 356:1503-1516.
BARI 2D Study Group, Frye RL, August P, et al. N Engl J Med. 2009; 360:2503-2515.
Wackers FJT, Chyun DA, Young LH, et al. Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD) Investigators.
Diabetes Care. 2007; 30:2892-2898.
La investigación de enfermedad cardiovascular aterosclerosa fuera del escenario agudo, podría estar recomendada en el individuo con DM2 y sospecha por signos y/o síntomas de enfermedad coronaria aterosclerosa, enfermedad carotideo-vertebral aterosclerosa o enfermedad arterial periférica con pobre respuesta clínica al tratamiento farmacológico óptimo.
Bax JJ, Young LH, Frye RL et al. Diabetes Care. 2007; 30:2729-2736.
Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. COURAGE Trial Research Group. N Engl J Med. 2007; 356:1503-1516.
BARI 2D Study Group, Frye RL, August P, et al. N Engl J Med. 2009; 360:2503-2515.
Wackers FJT, Chyun DA, Young LH, et al. Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD) Investigators.
Diabetes Care. 2007; 30:2892-2898.
0.7
Estrategia Invasiva Mejor Estrategia Medica Mejor
0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.30.60.5 1.4 1.5
Objetivo primario:
MCV, IAM, H: AI, ICC, RCP0.93: 0.80-1.08: P 0.34
H.R ajustado y 95% de I.C
Objetivo secundario:
MCV, IAM0.90: 0.77-1.06: P 0.21
Beneficio neto:
MCV, IAM, AI, ICC, RCP, S0.95: 0.82-1.10: P 0.50
Estrategia Invasiva vs MédicaEstudio ISCHEMIA 2019
Hoschman JS et al. International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA).
Primary Report of Clinical Outcomes. Presented in AHA Scientific Meeting, November 2019, Philadelphia USA.
Concluyendo
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
1.- Estimar el riesgo cardiovascular en PP -PCE- y PS -TRS2P-:
a) Riesgo <20% sin ECA:a1) Glucosa: MTF, I-DPP4, AR-GLP1 y/o I-SGLT2 si A1c ≥7%a2) C-LDL: Estatina intensidad media si C-LDL ≥70mga3) HTA: I-SRAA + otra clase si TAS/D ≥130/80mmHg
b) Riesgo ≥20% o ECA:b1) Glucosa: AR-GLP1 y/o I-SGLT2 + otra clase si A1c ≥7%b2) C-LDL: Estatina intensidad alta; si C-LDL ≥70mg +
ezetimibe; si C-LDL ≥70mg + PCSK9 -TRS2P ≥3-b3) HTA: I-SRAA + otra clase si TAS/D ≥130/80mmHgb4) Aspirina 100mg.
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2a Edicion 2020
Estrategia Americana 2020 para DM
1.- Estimar el riesgo cardiovascular -tabla para DM-:
a) Riesgo intermedio:a1) Glucosa: MTF, I-DPP4, AR-GLP1 y/o I-SGLT2 si A1c ≥7%a2) C-LDL: Estatina intensidad media-alta si C-LDL ≥100mga3) HTA: I-SRAA + otra clase si TAS/D ≥130/80mmHg
b) Riesgo alto o muy alto o ECA:b1) Glucosa: AR-GLP1 y/o I-SGLT2 + otra clase si A1c ≥7%b2) C-LDL: Estatina intensidad alta + ezetimibe y/o I-PCSK9
si C-LDL ≥70 -RA-, ≥55 -RMA- o ≥40mg -RMAE-b3) HTA: I-SRAA + otra clase si TAS/D ≥130/80mmHgb4) Aspirina 100mg.
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 2a Edicion 2020
Estrategia Europea 2020 para DM
AccesoSociedad/Instituciones/Big Pharma
PacienteEmpoderar
Arte MédicoIndividualizar
Evidencia
GuíasCociente
Riesgo/Beneficio
Jugadores para
el Éxito
TerapéuticoVisión…
Práctica…
Recomendación…
Enrique C. Morales-Villegas
Cardio Diabetología. 2nd Edition 2020
Enrique C. Morales-Villegas MD
Internista y Cardiólogo
Director de -el CIC-
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
elcicags
www.academiaelcic.com
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