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¨EPOC¨
Manejo de las
exacerbaciones agudas
y graves
Dra. Miriam Barrales López.
Introducción.• EPOC: enfermedad
caracterizada por limitación al flujo aéreo que no es reversible en su totalidad. Esta limitación es progresiva y se asocia a una respuesta anómala inflamatoria de los pulmones a gases o partículas nocivas.
• Enfisema y Bronquitis crónica.• Vía aérea pequeña y
destrucción del parénquima pulmonar.
GOLD 2007III Consenso Mexicano para el TratamientoDe la EPOC.
Introducción
• 13ª. Causa de mortalidad.
• México 6 – 18%.• 30% por exposición a
humo y biomateriales.• 35% por tabaquismo.• Mortalidad del 20% en
UCI.III Consenso Mexicano para el Tratamiento de la EPOC
Diagnostico clínico• Respuesta inadecuada al
tratamiento ambulatorio.• Incapacidad para deambular.• Agravamiento de las
comorbilidades.• Empeoramiento de los
síntomas. • Alteración del estado mental.• Cor pulmonale descompensado.• Cirugía o procedimientos que
requieran uso de analgésicos o sedantes.
• Edema de extremidades, fatiga, confusión.
ALAT 2007
Causas mas frecuentes• Primarias.
Infecciones del árbol traqueobronquial.Bacterianas (75 – 80%)Virales.Contaminación ambiental.
• Secundarias.Neumonías.Insuf. Cardiaca (derecha o izquierda)Arritmias.Embolismo pulmonar.Fármacos: sedantes, B bloq. Neumotórax, derrame pleural.Miopatias, fatiga muscular.
Criterios diagnósticos de infección.
• Anthonisen et al.Aumento de la disnea.Aumento en la cantidad de la expectoración.Aumento en la purulencia.
ATS 2006;3:713-717
Causas de disnea.• Infecciones bronquiales o
parenquimatosas.• Inhalación de irritantes.• Neumotórax.• Embolia pulmonar.• Disminución de la potencia
muscular.• Insuficiencia cardiaca.• Cardiopatía isquemica.• Colapso vertebral.• ERGE.• Ansiedad.
ATS 2006;3:713-717
Valoración inicial.• ABC.• Historia clínica completa.• Pulso oximetría.• GSA, BC, QS, ES.• ECG.• RX de tórax.• Comorbilidades.• Espirometría.• Cultivo de expectoración
y tinción de Gram.Arc Neumol 2006;37:349-57
Manejo en Urgencias de exacerbaciones graves.
• GSA y Rx de tórax.• Adm. O2 y GSA de control.• Broncodilatadores: B 2 agonistas de corta
duración y anticolinergicos.• Glucocorticoides: oral o IV.• Considerar antibióticos.• Considerar necesidad de VNI o VMI.• Monitorear líquidos, HBPM profiláctica• Identificar causas asociadas: arritmias, ICCV.• Monitorización continua.
ALAT 2007
Tratamiento antibiótico empírico
A1CiprofloxacinoCiprofloxacinoLevofloxacino
EPOC moderada o grave con riesgo para P. aeruginosa
A-1LevofloxacinoCefalosporina 3ª. 4ª. GeneracionAmoxicilina- ac. clavulanico
LevofloxacinoMoxifloxacinoAzitromicina.
EPOC moderada o grave sin riesgo para P.aeruginosa
B-1Amoxicilina-ac.clavulanicoMoxifloxacinoLevofloxacino
EPOC leve 65 a. sin comorbilidad
Nivel Evidencia
Tx IVTx oralGrupo
Factores de mal pronostico
• Edad 65 años.• Disnea grave.• Comorbilidad significativa.• Mas de 4 exacerbaciones en 1
año.• Ingreso hospitalario por
exacerbación en el ultimo año.• Uso de esteroide sistémico en
los últimos 3 meses.• Uso de antibiótico en los
últimos 15 días.• Desnutrición.• Tabaquismo activo. AM J Respir Crit Care Med;2006:163-174
Criterios de ingreso a UCI
• Disnea severa que responde inadecuadamente al tratamiento en Urgencias.
• Confusión, letárgica y coma.
• Fracaso en VNI.• Hipoxemia persistente
Pa02 40• Hipercapnia persistente
PaCO2 60• pH menor a 7.25
AM J Respir Crit Care Med;2006:163-174
Criterios de VMNI• Selección:
Disnea grave, utilización de músculos accesorios.Acidosis respiratoria e hipercapnia.FR mayor a 25 por minuto.
• Exclusión:Parada respiratoria.Inestabilidad hemodinámica, arritmias.Alteración del nivel de conciencia.Riesgo de bronco aspiración.TCE, trauma facial.Cirugía ocular o facial menor a 3 meses.
Criterios de VI inmediatas• Disnea severa, respiración paradójica.• FR mayor a 35 min.• Poca tolerancia a VNI.• Hipoxemia severa.• Acidosis respiratoria persistente.• Paro respiratorio.• Alteraciones del estado mental.• Estado de choque, falla cardiaca.• Otras complicaciones: sepsis,
barotrauma, derrame pleural, embolismo pulmonar, neumonía grave.
Med Clin Barc 2006;119:304-14
Criterios de VI mediatas
• Sustituir temporalmente la función respiratoria.
• Disminuir el consumo de oxigeno miocárdico.
• Prevenir atelectasias.• Higiene bronquial: drenaje
linfático. • Controlar la concentración
de oxigeno exacta.
Med Clin Barc 2006;119:304-14
Monitorización en VM.
• Rx post intubación.• Gases arteriales al
pre y post intubación y con cada cambio.
• Oximetría de pulso.• Signos vitales.• Curvas del
respirador.Guías Clínicas EPOC VAL;2006:313-30
Complicaciones.• Hiperinflación.• Auto PEEP: presión en
vía aérea.• Hipotensión: presión
intratoracica positiva.• VT 8-10 ml/kg.• Razón I:E 1-2.0• Volotrauma.• Neumonía nosocomial.• Toxicidad por oxigeno.• Neumotórax a tensión.
ALAT 2007
Rehabilitación respiratoria
• Disminución de las agudizaciones.• Disminución del ingreso hospitalario.• No existe consenso en las indicaciones.• Control del tratamiento.• Educación al paciente.• Deshabilitacion tabaquica.• Fisioterapia respiratoria.• Entrenamiento de músculos respiratorios
y periféricos.
Guías Clínicas EPOC VAL;2006:313-30
Técnicas de la respiración
• Retención de la respiración.• Respiración diafragmática.• Evitar la compresión dinámica
de la vía respiratoria.• Mantener presión positiva de la
vía aérea.• Higiene bronquial.
Cirugía de Reducción.
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