View
10
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
ESTABILIZADORES DE HUMORSEMINÁRIO DE PSICOFARMACOLOGIA
Aula de internato médico de Psiquiatria da Infância e Adolescência
Hospital D. Estefânia
Sara Ticló; Sarah do Amaral
10 de Outubro de 2017
ÍNDICE
Classificação
Lítio
Anticonvulsivantes Valproato de Sódio Carbamazepina Oxcarbamazepina Lamotrigina Topiramato Gabapentina & Pregabalina
Anti-psicóticos
Introdução
Farmacodinâmica
Farmacocinética
Indicações
Contra-indicações
Posologia
Precauções
Efeitos adversos
Toxicidade
CLASSIFICAÇÃO:
Classe química Agentes
Lítio Citrato de lítio; carbonato de lítio
Anticonvulsivantes Carbamazepina; Oxcarbamazepina; Valproato de Sódio; Lamotrigina; Gabapentina; Pregabalina; Topiramato
Antipsicóticos2º geração
3º geração
Asenapina; Clozapina; Iloperidona; Lurasidona; Olanzapina; Paliperidona; Quetiapina; Risperidona; ZiprasidonaAripriprazole
Anti-psicótico + anti-depressivo
Olanzapina + Fluoxetina (Symbyax)
LÍTIOSais de Lítio - Carbonato e Citrato
INTRODUÇÃO
Primariamente utilizados na Perturbação Bipolar (PB), doença quepertence às Perturbações do Humor.
PB é considerada pela OMS como das 10 condições médicas maisincapacitantes do mundo.
Esta classe farmacológica abole ou diminui a intensidade das alterações dehumor associado à PB e diminui a instabilidade emocional durante osepisódios.
INDICAÇÃO
üAprovado pela FDA no tratamento de episódiosagudos de mania e profilaxia a longo prazo da PBem crianças com idade igual ou superior a 12anos;
USO OFF-LABEL
§Depressão na PB;§Pacientes com PB e abuso de substâncias;§Agressividade em pacientes com distúrbios neuropsiquiátricos e
comoorbilidades como Perturbação Hiperatividade e Défice de Atenção,Perturbação do Comportamento e Perturbação de Oposição-Desafiante;
§Episódio psicótico agudo com características do humor;§Depressão refratária;§Perturbação Obsessiva-compulsiva;§Risco/comportamento suicidário.
“GUIDELINES”
Usado como agente de 1º linha no tratamento de episódios maníacos, naprofilaxia de PB e depressão na PB em adolescentes;
vNum episódio de mania agudo, o lítio é coadministrado com um anti-psicótico, porque demora 1-2 semanas a ter efeito;
vProteção da recorrência sintomática só depois de 6-12 meses;
EFICÁCIA
Resposta até 80% em adolescentes com PB do tipo I;
Estudos mostram que a monoterapia com o lítio tem baixa eficácia em pré-adolescentes e não tem efeito benéfico em crianças;
Tem efeito benéfico em crianças com PB que estejam sob medicação deValproato de Sódio ou anti-psicóticos;
FARMACODINÂMICA
Pouco definido;
Evidências de que atua ao nível da bomba Na+ K+ ATPase : Li+ à canais deNa+ à diminuição da [K+] intracelular à alterações nas reservas,libertação, biotransformação e recaptação de neurotransmissores,nomeadamente dopamina, acetilcolina, GABA e particularmenteserotonina;
Alterações na transmissão glutaminérgica, nas sinapses CA1 dohipocampo, pela promoção do transporte de microtúbulos no transporteaxonal;
Modula vários sistemas de 2º mensageiros como o fosfato de inositol, cAMP,cGMP, glicogénio sintetase cinase 3β resultando:
- aumenta Brain–derived neurotrophic protein (BDNF)
- aumenta B cell lymphoma/leukemia (Bcl-2) à papel na [Ca²+]
- diminui a proteina cinase C, que altera a expressão genómica eneurotransmissão;
FARMACOCINÉTICA
Totalmente absorvido pelo tracto GI;
Atravessa a placenta e o leite materno;
Não se liga a proteínas;
Janela terapêutica muito estreita, próxima do nível tóxico;
Pico de acção pode levar 5-14 dias;
Semi vida: 18-30h;
Eliminação renal : competição com o Na+ no túbulo proximal da ansa deHenle;
Dose única: aumenta a compliance e diminui o volume urinário e atoxicidade renal
CONTRA-INDICAÇÕES
ABSOLUTAS: Doença renal ( Clcr < 85 mL/min) Hiponatrémia por depleção de
Na+ Doença cardiovascular grave Insuficiência adrenal crónica 1º T de gravidez
RELATIVAS: Doença renal Doença cardiovascular Psoríase Hipotiroidismo Cirugia com narcóticos Dieta pobre em sal 2º e 3ºT gravidez
ANTES DE ADMINISTRAR…
História Clínica: exploração de doenças médicas pessoais e familiares,medicação, contracepção
Exame clínico: Pressão arterial, peso
Análises laboratoriais: βHCG, clearence da creatinina, urina II, funçãotiroideia, hemograma, ionograma, glucose
Exames imagiológicos: ECG, EEG
POSOLOGIA
INICIALMENTE: Dose teste com 300 mg Aumento gradual de 150–300 mg dividido em 2–3 doses a cada 3-5 dias para minimizar
os efeitos adversos;
Dose final é guiada pelo concentração plasmática de Lítio e a resposta clínica;
Crianças: 15 -30 mg/kg em 3 -4 tomas diárias;
Adolescentes: 600 -1800 mg em 2 -4 tomas diárias;
Dose máxima é 60mg/Kg/dia;
Monitorização da concentração plasmática do lítio deve ser a cada 3-5 dias apósajustamento da dose e 9 - 13h após a última toma;
POSTERIORMENTE: Dose tratamento agudo: 0.8-1.2mmol/L; Dose tratamento profilática: 0.6-1mmol/L; Dose tratamento para distúrbios de agressividade crónicos: 0.8-
1.2mmol/L;
à Necessária monitorização regular da clínica econcentração plasmática do lítio !
EFEITOS ADVERSOS
Comuns Menos comuns
• Sede• Poliúria• Intolerância GI (náusea, vómitos,
diarreia)• Enxaqueca• Lentificação cognitiva• Tremor• Aumento do peso • Acne
• Alterações na função renal• Hipotiroidismo• Anormalidades na condução
cardíaca• Leucocitose
TOXICIDADE
A concentração plasmática > 3.0 mmol/L é frequentemente letal;
Pode ocorrer toxicidade apartir de concentração de Lítio ≥1.5 mmol/L
Sintomas : diarreia, vómitos, fadiga muscular, lentificação motora,disartria, ataxia, confusão mental, delírios, convulsões.
Suspeita de intoxicação à Descontinuação do lítio imediata e cuidados intensivosmédicos: com principal monitorização dos electrólitos e água.
INTERAÇÕES
Aumento da [ Li+] Diminuição da [ Li+] Neurotoxicidade
Anti-psicóticosAnti-inflamatórios não esteróidesFenitoínaDieta pobre em salAntibióticosDiuréticos tiazídicos e da ansa de HenleIECAsMetildopa
TeofilinaManitolAcetazolamidaCafeínaBicarbonato de sódio
CarbamazepinaFenitoínaAntipsicóticosTCASSRIs – síndrome serotinergico ?? (RARO)
MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA
A cada introdução de um fármaco ou alteração da dosagem do lítio deve-se pedir 3-5 dias após a última toma: à concentração plasmática do lítio eclearence da creatinina;
Até atingir a dose terapêutica efectiva à 1-2x/semana;
1º mês de terapêutica: litémia semanalmente;
Nos primeiros 6 meses: litémia mensal;
> 6 meses:litémia trimestral;
Em cada consulta: explorar possíveis reações adversas e/ou deintoxicação. Medir a pressão arterial, o peso e palpação tiroideia;
No mímino anualmente: testes laboratoriais;
SÍNDROME DE DESCONTINUAÇÃO
Associado a descontinuação abrupta do lítio;
Sintomas: instabilidade e labilidade emocional, ansiedade ehipertiroidismo em alguns casos.
Associado a risco aumentado de recorrência de episódio de mania edepressão;
àApenas em caso de toxicidade é suspenso de forma abrupta!
ANTICONVULSIVANTESValproato de Sódio; Lamotrigina; Carbamazepina; Oxcarbamazepina; Topiramato;
Gabapentina; Pregabalina
VALPROATO DE SÓDIO
VALPROATO DE SÓDIO
Aprovado pela FDA §Epilepsia se > 10 anos §Episódios maníacos ou
mistos associados PB em adultos
§Prevenção de enxaqueca em adultos
Aprovado pela EuropeanMedicines Agency (EMA): Episódio maníaco em adultos quando o lítio é contraindicado ou não tolerado
FARMACODINÂMICA
• Bloqueia canais de sódio dependentes
de voltagem
• Aumenta concentração de GABA
• Mecanismos desconhecidos
FARMACOCINÉTICA
• t max 3.3–4 h (cp de libertação imediata/ solução oral)
• t max 3.5 (libertação prolongada)
• t ½ - 9–16 h; ligação às proteínas do plasma
• Biodisponibilidade 10–18.5 %
• Metabolismo quase totalmente hepático
• Oxidação mitocondrial
ANTES DE ADMINISTRAR…
Hemograma com plaquetas
Função hepática
Coagulação
Monitorização metabólica (Glicose, colesterol, triglicéridos)
POSOLOGIA
Mania
• Dose inicial: 15 mg/kg/dia (1 ou 2 tomas diárias)
• Ir aumentando até dose máxima recomendada: 1000 mg/ dia ou 60 mg/Kg/dia
• Níveis plasmáticos: 85 -125 microgramas/mL
MONITORIZAÇÃO
Monitorização da concentração plasmática do VS
Hemograma, função hepática e glicémia de 6 em 6 meses
INTERAÇÕES
• Fármacos inibidores do metabolismo/ ligação proteica do VS:
Diazepam, lamotriginaetosuximide
• VS + topiramato à hipotermia/ hiperamonémia
Indutores das enzimas hepáticas diminuem [ ]
Inibidores das enzimas hepáticas aumentam[ ]
Fenitoina
Carbamazepina
Rifampicina
Fenobarbital
Teofilina
Felbamato,
Clorpromazina
Fluoxetina
Topiramato
Ibuprofeno
Sumo de uva
EFEITOS ADVERSOS
Comuns (>10%) Incomuns (1-10%) Frequência não
definida
• Náuseas
• Cefaleias
• Cefaleia
• Trombocitopénia
• Tremor
• Alopécia
• Astenia
• Sedação
• Vómitos
• Alterações gastrointestinais
• Ataxia
• Aumento de apetite
• Dor abdominal
• Rash
• Aumento de peso
• Parestesias
• Ansiedade
• Confusão
• Discinésia tardia
• Pancreatite
aguda
• Toxicidade
hepática
• S. Ovários
poliquisticos
• Toxicidade fetal
(defeitos do tubo
neural
CONTRA-INDICAÇÕES
Hipersensibilidade
Doença/ disfunção hepática
Disfunção no ciclo da ureia
Gravidez
FDA Black box warningsobre o risco de hepatotoxicidade fatal> Risco em crianças < 2 anos
CARBAMAZEPINA
• Bloqueia canais de sódio dependentesde voltagem (subunidade diferente dolocal de acção do valproato)
Aprovado por FDA e EMA: Epilepsia
Nevralgia do trigémioPB em adultos
POSOLOGIA P. BIPOLAR
• Dose inicial recomendada: 200mg, 2id
• Aumento semanal de 200mg, até obter a resposta ótima;
• Dose máxima:
1200 mg/ dia em adultos
1000 mg/ dia se <15anos
• Dose de manutenção: 800-1200 mg/ dia em adultos
• Evitar descontinuação abrupta para reduzir risco de crise epilética.
EFEITOS ADVERSOS
Mais comuns: tonturas, sonolência, náuseas, vómitos, ataxia, obstipação, prurido, boca seca, astenia, rash, visão turva, disartria
Reacções dermatológicas graves, possivelmente fatais: Necrose epidérmica tóxicaSindrome de Stevens-Johnson (>10x na população asiática)
Anemia aplástica, agranulocitose (Supressão medular)
Toxicidade fetal
INTERAÇÕES
• A carbamazepina pode reduzir efeito de contraceptivos
• Combinação de carbamazepina e outros anticonvulsivantes pode despoletaralterações tiroideias.
A carbamazepina é metabolizada e indutora do CYP3A4
Indutores da CYP3A4 diminuem [ ] Inibidores da CYP3A4 aumentam [ ]
Maioria dos antipsicóticos, Benzodiazepinas,
Alguns inibidores da colinesteraseMetadona
Tiroxina, teofilinaEstrogénio
Cimetidina,Diltiazen,
Verapamil, Eritromicina, Alguns SSRI
OXCARBAMAZEPINA
OXCARBAMAZEPINA
• Comparativamente à carbamazepina:
Menos sedativo
< supressão medular
< interação com CYP3A4 à > tolerância, monitorização mais fácil
Aprovado pela FDA e EMA para epilepsia
Off labelPrincipalmente na fase maníaca da PB
DOSAGEM RECOMENDADA
EFEITOS ADVERSOS
<5 %: tonturas, sonolência, diplopia, fadiga
Náuseas, vómitos, ataxia, alterações da visão, dor abdominal, tremor,dispepsia, alterações da marcha
Infeções e infestações (< 4 anos)
INTERAÇÕES
• > efeito depressivo se co-medicado com outros depressores do SNC(álcool, iMAO, outros anticonvulsivantes)
• Indutores do CYP450 (fenitoina, carbamazepina) pode reduzir níveis dometabolito ativo – MHD
• Oxcarbazepina pode reduzir niveis de contraceptivos orais
• Dose > 1200 mg/ dia pode aumentar niveis plasmáticos de fenitoina
CONTRA-INDICAÇÕES
Hipersensibilidade
Uso de contraceptivos orais
LAMOTRIGINA
INDICAÇÕES
Aprovado pela FDA e na Europa:
Na Epilepsia
üTerapia adjuvante em pacientes com idade > 2 anos para crises parciais, crises generalizadas tónico-clónicas, Síndrome de Lennox –Gastaut;
üMonoterapia em crises parciais refratárias, em pacientes com idade > 16 anos;
Na Perturbação Bipolar:
üTratamento profilático da PB em adultos;
ü Episódios agudos na PB em adultos;
Não foi estabelecida a eficácia e segurança em pacientes com idade < 18 anos !!
USO OFF-LABEL
Em crianças e adolescentes:
É um agente de 1º linha para depressão na PB.;
Usado também na profilaxia da PB;
Agente de 1º linha na depressão em doentes com história de episódiosmaníacos graves e refratários;
Contra-indicação: se hipersensibilidade à substância;
FARMACODINÂMICA
Mecanismo preciso é desconhecido.
Diminui a frequência do potencial de acção, pelo aumento da inativação dos canais de Na+ e indirectamente aumenta a função GABAérgica. Adicionalmente bloqueia os canais de Ca2+ do tipo L.
Aumenta a atividade do transporte de aminoácidos, levando ao aumento da clearance do glutamato.
FARMACOCINÉTICA
Tmáx 1–5 h; (atraso com refeições)
Tempo de semi-vida: 15–30h;
55 % ligação às proteínas, biodisponibilidade 98 %;
Metabolizado pelo conjugação do ácido glucorónico (UGT1A4), sem interação com os agentes metabolizadores CYP.
EFEITOS ADVERSOS
Náusea, sedação, ataxia, diplopia, distúrbios menstruais;…
Rash cutâneo grave (Síndroma de Stevens-johnson) com sintomassistémicos (febre, faringite, s.gripal)
EFEITOS ADVERSOS
Náusea, sedação, ataxia, diplopia, distúrbios menstruais;..
Rash cutâneo grave (Síndroma de Stevens-johnson) com sintomas sistémicos (febre, faringite, s.gripal)
FDA Black box warning sobre o risco aumentado de crianças com idade < 16
anos
EFEITOS ADVERSOS
Náusea, sedação, ataxia, diplopia, distúrbios menstruais;..
Rash cutâneo grave (Síndroma de Stevens-johnson) com sintomas sistémicos (febre, faringite, s.gripal)
Prolongamento do intervalo PR no ECG;
Meningite aséptica à febre, hipertonia cervical, vómitos
e náuseas, rash, sensibilidade à luz.
POSOLOGIA
Dose antidepressivo: 200 mg/dia em monoterapia!
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Aumenta [ ]
• Valproato• Sertralina
Diminui [ ]
• Carbamazepina• Topiramato• Fenitoína• Fenobarbital• Primidona• Contraceptivos orais
com estrogénio• Rifampicina
TOXICIDADE
Sintomas geralmente aparecem 2-5horas após ingestão: ataxia, nistagmo, delírio, convulsões, atraso da condução elétrica intraventricular e coma.
Tratamento: é sintomático. O carvão ativado ajuda se a última toma foi recente. Hemodiálise em caso de risco de vida.
TOPIRAMATO
INDICAÇÕES
Na Epilepsia
ü Monoterapia em crianças com idade > 2 anos com crises primáriasgeneralizadas ou parciais tónico-clónicas;
üTratamento adjunto em crianças entre os 2 -16 anos de idade com crises parciais ou generalizadas tónico-clónicas e em doentes com idade > 2 anos com crises associadas ao S. Lennox-Gastaut;
Na Enxaqueca
üTratamento profilátixo em adultos;
USO OFF-LABEL
o Adjunto no tratamento de episódios de mania da PB e na profilaxia de futuros episódios em doentes com Enxaqueca concomitante;
oTratamento de comportamentos agressivos ou impulsivos;
oTratameno de dependência alcoólica;
CONTRA-INDICAÇÃO: Apenas se hipersensibilidade à substância!
FARMACODINÂNICA
• Mecanismo preciso desconhecido;
• Parece aumentar a função do GABA e diminui a função do glutamatointerferindo com os canais de Na+ e Ca2+;
• È um inibidor fraco da anidrase carbónica;
FARMACOCINÉTICA
Tmáx 2-3h; (Atrasa com as refeições)
Tempo de semi-vida de 21h;
Demora cerca de 2 semanas a fazer efeito em monoterapia, mais cedo quando combinado com outros Estabilizadoresde Humor;
15-17% ligam-se às proteínas;
Eliminiação renal em 70%.
EFEITOS ADVERSOS
Diminuição do apetite com consequente perda de peso;
Lentificação psicomotora, dificuldades na concentração e memória;
Parestesias;
Tonturas;
Sonolência;
Cansaço;
Diminuição da sudorese;
POSOLOGIA
Em crianças com idade > 12 anos: Inicia-se com 25-50 mg/dia, aumentando a dose com 25-50 mg/semana
até 400 mg/dia.
Em crianças com idade < 12 anos: 1-3mg/Kg/dia (25 mg à dose máx/dia) e aumenta-se a dose/semana;
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Valproato • Pode causar hiperamonémia ou hipotermia;
Fenitoína/Carbamazepina • Diminuem a concentração plasmática do Topiramato;
Inibidores da anidrase carbónica
• Risco de acidose metabólica ou de formação de cálculos renais;
Etinilestradiol • Pode diminuir a eficácia de contracepção;
GABAPENTINA & PREGABALINA
GABAPENTINA E PREGABALINA Anti-convulsivantes com pouco ou nenhum efeito como EH
Eficazes no tratamento da dor (neuropática a fibromialgia) e em perturbações deansiedade
Úteis como terapêutica adjuvante na PB
ANTI-PSICÓTICOSAsenapina, clozapina, iloperidona, lurasidona, olanzapina, paliperidona, quetiapina, risperidona, ziprasidona
Aripripazole
Olanzapine + Fluoxetina = Symbyax
ü APROVADO NOS EUA O ARIPRIPRAZOLE, OLANZAPINA, QUETIAPINA E RISPERIDONA EM EPISÓDIOS MANÍACOS AGUDOS EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
Nos adultos:
EPISODIO DEPRESSIVO Fase agudo em monoterapia quetiapina no Canadá e EUA, Symbyax nos EUA
MANUTENÇÃO Monoterapia: olanzapina no Canadá, risperidona nos EUA Adjuvante ao litio ou valproato de sódio – quetiapina, risperidona, ziprasidona nos EUA.
EPISÓDIO MANIA: Fase agudo em monoterapia: asenapina, olanzapine, quetiapina, risperiodona, ziprasidona
no Canadá e EUA
BIBLIOGRAFIA
• Clinical Handbook of Psychotropic Drugs for Children and Adolescents, D. Helbe, K.Bezchlibnyk-butler, 3thd edition, 2015.
• Stahl’s Essential Psychopharmacology, S. M. Stahl, 4th edition, 2013.
• Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, S. M. Stahl, 2005.
• Psychiatric Drugs in Children and Adolescents, M. Gerlach, A. W. L. Greenhill, 2014.
• Child and Adolescent Clinical Psychopgarmacology Made Simple, Preston J., O’NealJ., Talaga M., 3 edition, 2015.
Recommended