ESTADO DE CHOQUE Dr. Daniel Arturo Velázquez Tinidad

ESTADO DE CHOQUE

Dr. Daniel Arturo Velázquez Tinidad

pvOpvO22 35 35

paOpaO22 60-70 60-70

DavODavO22 3-5 3-5

ESTADO DE CHOQUE

Reducción de la perfusión tisular sistémica con

decremento de la disponibilidad de O2,

provocando hipoxia celular.

ESTADO DE CHOQUE

DETERMINANTES FISIOLOGICOS

Resistencias vasculares

sistémicas

Tensión Arterial

Gasto cardíaco Volumen circulante

ESTADO DE CHOQUE

Disfunción del intercambio Edema intracelular iónico de la membrana

celular

HIPOXIA CELULAR

Inadeacuada regulación Fuga de contenidodel pH intracelular intracelular a

extracelular

ESTADO DE CHOQUE

DISFUNCION CELULAR

– Puede volverse rápidamente irreversible

– Induce muerte celular secuencial– Falla orgánica múltiple– MUERTE

ESTADO DE CHOQUE

ESTADOS DE CHOQUE

I. PRECHOQUE

– Compensado por mecanismos homeostáticos, taquicardia,vasoconstricción periférica, disminución de TAS, piel tibia.

• Puede cursar asintomático• Reducción del 10% del volúmen circulante

ESTADO DE CHOQUE

ESTADOS DE CHOQUE

II. CHOQUE

– Mecanismos regulatorios deprimidos, disfunción orgánica, taquicardia, taquipnea, acidosis metabólica, oliguria, piel fría

• Reducción del 20-25% del volúmen circulante• Gasto cardíaco menor de 2.5 L/min• Activación de mediadores celulares

ESTADO DE CHOQUE

ESTADOS DE CHOQUE

III. DISFUNCION ORGANICA

– Estado progresivo e irreversible de disfunción orgánica:

• Renal : oliguria anuria• SNC: agitación, obnubilación, coma• Metabólico: acidosis metabólica• Cardiovascular: Hipotensión sostenida, gasto

cardíaco < 2 L/min

100% mortalidad

ESTADO DE CHOQUE

ESTADOS DE CHOQUELABORATORIOS

• BHC con diferencial• QS,ES, PFH• Amilasa, lipasa• Fibrinogeno, PDF, T.Coagulación• LACTATO• Enzimas cardíacas• Gases arteriales• EGO, Perfil toxicológico• RX tórax, abdomen• EKG

ESTADO DE CHOQUE

TIPOS DE CHOQUE

- HIPOVOLEMICO

- CARDIOGENICO

- DISTRIBUTIVO

ESTADO DE CHOQUE

MORTALIDAD

Séptico 35 – 40 %

Cardiogénico 80 – 90 %

Hipovolémico Variable

ESTADO DE CHOQUE

• HIPOVOLEMICO– Hemorrágico

» Trauma» STDA Y STDB» Ruptura o disección aórtica» Pancreatitis hemorrágica

– Pérdida de líquidos» Diarrea / Vómito» Quemados» Inedacuada reposición de pérdidas

insensibles

ESTADO DE CHOQUE

• GRADOS DE HEMORRAGIA (ATLS)

GRADO I 15 %GRADO II 15-30 % (750-1500cc)GRADO III 30-40 % (2000cc)GRADO IV >40 %

ESTADO DE CHOQUE

TRATAMIENTO CHOQUE HIPOVOLEMICO• OPCIONES DE LIQUIDOS

CRISTALOIDES COLOIDES

HARTMAN, SALINA HAEMACEL PENTASPAN

PRODUCTOSHEMATICOS

PFC, PG, PLAQUETAS

ESTADO DE CHOQUE

TRATAMIENTO CHOQUE HIPOVOLEMICO

• LIQUIDOS– Respuesta rápida– Moderada – Ausente

• BICARBONATO• VASOPRESORES E INOTROPICOS

ESTADO DE CHOQUE

• SOLUCIONES• 1cc pérdida = 3cc solución• Adultos: 1 – 2 litros en carga en la

primera hora• Niños: 20ml / kg

VOLUMEN CIRCULANTE = 60cc x kg

Ej. Px 70kg 4200ccEj. Px 45kg 2850cc

ESTADO DE CHOQUE

SI PASAN MAS DEL DOBLE DEL VOLÚMEN CIRCULANTE (en paciente con sangrado activo)

HEMODILUCION

COAGULOPATIA HIPOPERFUSION TISULAR

ESTADO DE CHOQUE

Como evitar la hemodilucion?1. Obtener volumen circulante

2. Choque hipovolemico por sangrado: productos hematicos

si NO hay

Expansores del plasma HAES esteril, Haemacel,

pentaspan, PFC

ESTADO DE CHOQUE

La sangre tipo O Rh negativo

es el donante universal.

• Carecen de antígenos celulares ABO mayores• Disminuye el riesgo de reacción transfusional

ESTADO DE CHOQUE

• CARDIOGENICO– Complicación del IAM– 80 – 90% mortalidad

• CAUSAS:• Miopatías: IAM, Sepsis• Arritmias: FA, FV, TV, BAV-III• Alt. mecánicas: valvulopatías, ruptura de mm.

Papilares y o cuerdas tendinosas, contusión miocárdica.

• Obstructivas: TEP masiva, neumotórax a tensión, tamponade, pericarditis, hipertensión pulmonar severa.

ESTADO DE CHOQUE

TRATAMIENTO CHOQUE CARDIOGENICO• MEDIDAS GENERALES

SOPORTE VENTILATORIO OPTIMIZAR VOLUMEN INTRAVASCULAR

ASPIRINAHEPARINA

ESTADO DE CHOQUE

TRATAMIENTO CHOQUE CARDIOGENICO• MEDIDAS ESPECIFICAS

EAP VOLUMEN BOMBA FC

Furosemide cristaloies dopamina bradicardia taquicardiaMorfina Sangre dobutaminaNitroglicerina O2

ESTADO DE CHOQUE

TRATAMIENTO CHOQUE CARDIOGENICO• MEDIDAS ESPECIFICAS

• Trombolisis• Angioplastia• Balón de contrapulsación• Swan ganz (cateter de flotación pulmonar)• Revascularización coronaria

ESTADO DE CHOQUE

ESTADO DE CHOQUE

• CARDIOGENICO

TAMPONADEAcumulación de liquido pericardico a baja presión

• AGUDO ruptura de aorta, trauma, por invasión– Hipotensión severa, disnea, PVC , RsCs

velados• SUBAGUDO neoplasias, uremia, idiopatico

– Asintomatico o presentar disnea, dolor torácico, edema periférico, fatiga

ESTADO DE CHOQUE

TAMPONADETRIADA DE BECK

PVCTA

RsCs velados• Pulso paradójico• Injurgitación yugular• SIGNO DE KUSSMAUL

– Aumento de la PVC en la inspiración espontánea

ESTADO DE CHOQUE

Pulso paradójico

Disminución anormal de la presión sistólica ( >10 mmHg ) durante la inspiración.

ESTADO DE CHOQUE

Pulso paradójico

ESTADO DE CHOQUE

ESTADO DE CHOQUE

TAMPONADE ECOCARDIOGRAFIA

ESTADO DE CHOQUE

ESTADO DE CHOQUE

TAMPONADE

ESTADO DE CHOQUE

TAMPONADE

ESTADO DE CHOQUE

TAMPONADETratamiento

Drenaje urgente

PERICARDIOCENTESISQUIRURGICO

ESTADO DE CHOQUE

Pericardiocentesis

ESTADO DE CHOQUE

ESTADO DE CHOQUE

• DISTRIBUTIVO (RVS)

•SEPSIS•SRIS: pancreatitis, quemaduras,

trauma.•ANAFILACTICO•TOXICO : picaduras de insectos,

reacciones transfusionales, medicamentos

•NEUROGENICO

ESTADO DE CHOQUE

CHOQUE SEPTICO• Es el más frecuente• De 500,000 casos de sepsis en U.S.A hay 100,00

defunciones. (40% mortalidad)• SRIS = Temp > 38°C o < 36°C

FC > 90xmin FR >20xmin o PaCO2 >32mmHg Lucocitos > 12,000cells/mm3

< 4,000cells/mm3 > 10% bandas

• SEPSIS = SITIO DE INFECCION IDENTIFICADO

ESTADO DE CHOQUE

Hipoperfusión tisular moderada

ESTADO DE CHOQUE

Hipoperfusión tisular severa

ESTADO DE CHOQUE

CHOQUE ANAFILACTICO

• Es una respuesta inflamatoria sistemica a un estimulo exógeno

• ETIOLOGIA:– DROGAS: antibióticos, antiinflamatorios,

anticancerígenos, IECAS.– Veneno de insectos– Medio de contraste– Productos sanguineoas– Alimentos: mariscos, lácteos, nueces

CHOQUE ANAFILACTICO Que pone en riesgo la vida ?

BRONCOESPASMO

ASFIXIA POR EDEMA DE LA VIA AEREA SUP.

COLAPSO CARDIOVASCULAR • Aumento de la permeabilidad capilar• Alteraciones en las resistencias vasculares periféricas• Depresión miocárdica

ESTADO DE CHOQUE

ESTADO DE CHOQUE

CHOQUE ANAFILACTICOCUADRO CLINICO

»Hipotensión: TA sistólica < 90 mmHg

TAM < 60 mmHg»Taquicardia - bradicardia»Piel fria, diaforesis»Oliguria»Cambios en el estado de consciencia»Llenado capilar lento»Mucosas secas»Acidosis metabólica

ESTADO DE CHOQUE

CHOQUE ANAFILACTICOEXAMEN INICIAL

• ANTECEDENTES:– patológicos, alergias, abuso de

drogas.

• EXPLORACION FISICA: – Aparatos y sistemas

ESTADO DE CHOQUE

TRATAMIENTO CHOQUE ANAFILACTICO• MANEJO INICIAL

Epinefrina - 0.5 – 1 ml / IV o endotraquealGlucagon - 1 mg / IV

- efecto inotropico-cronotropico

Líquidos intravenosos (cristaloides)Difenhidramina - 25-50 mg / IV / 4-6hrsCimetidina u otro bloqueador H2 - 300mg / IV /

8hrsHidrocortisona - 100mg / IV / 6 hrsBeta agonistas en MNBVasopresores

ESTADO DE CHOQUE

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

•Restablecer la capacidad de transporte de O2 del volumen intravascular.

•Disminuir el consumo de O2•Identificar la causa•Trauma: controlar sangrado cirugia de urgencia

ESTADO DE CHOQUE

TRATAMIENTO

HIPOVOLEMICO CARDIOGENICO DISTRIBUTIVO

VOLUMEN VOLUMEN VOLUMEN + + +PRODUCTOS INOTROPICOS AMINAS

HEMATICOS - dopamina VASOACTIVAS - dobutamina -

arterenol

ESTADO DE CHOQUE

AMINAS VASOACTIVAS

• Dopamina - 5 – 15 mcg/kg/min/iv– Dopa: 1-5 mcgr/kg/min– Beta: 5-10 mcgr/kg/min– Alfa: >10 mcgr/kg/min

• Dobutamina - 2 – 20 mcg/kg/min/iv• Norepinefrina - 0.5 – 30 mcg/min/iv• Nitroglicerina - 10 – 20 mcg/min/iv• Nitroprusiato - 0.5 – 5 mcg/min/iv

ESTADO DE CHOQUE

DISMINUCION DEL CONSUMO DE O2

• SEDACIÓN Y ANALGESIA

– Disminuir la actividad simpaticomimetica del SNC

– Disminuir la actividad muscular– Disminuir el trabajo respiratorio

• VENTILACIÓN MECANICA

ESTADO DE CHOQUE

Maniobra de Allen

Colocación línea arterial

ESTADO DE CHOQUE

Como valoramos si el manejo que aplicamos es el adecuado ?

• Tensión arterial regresa a la normalidad• Disminuye la FC• Aumenta la cantidad de orina• El ácido - base es normal• Lactato en niveles normales

GRACIAS.