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7/31/2019 Estndares de atencin mdica en diabetes 2012
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ESTNDARESDEATENCINMDICA
ENDIABETES, 2012Dr. Oscar Lpez GarcaResidente Medicina Interna
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ENFERMEDADESINTERCURRENTES
Controlglicmico
Trauma
Enfermedad
Ciruga
CETOACIDOSIS
ESTADOHIPEROSMOLAR
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Hiperglicemia Aumento de gluconeognesis Glicogenlisis acelerada Utilizacin perifrica de glucosa alterada
Causas de descompensacin Infeccin, uso inadecuado de insulina, pancreatitis,
infarto, EVC, medicamentos
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PATOGNESISDECADYHH
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HIPOGLICEMIA
Glucosa plasmtica
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HIPOGLICEMIA
Hipoglicemia severa Cuando se requiere asistencia, no tolera va oral
por confusin o inconsciencia Glucacon Puede aplicarse no solo por personal de salud (E)
Aumentar las metas por varias semanas en casode 1 o ms episodios de inconsciencia porhipoglicemia (B)
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Hipoglicemia factor principal de limitaciones en elmanejo de DM1 y DM2 tratada con insulina
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HIPOGLICEMIA
Prevencin Paciente debe entender cuando est en riesgo Ayuno por procedimientos, pruebas Ejercicio durante o despus Durante el sueo
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CIRUGABARITRICA
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CIRUGABARITRICA
Adultos con IMC >35kg/m2 y DM2 (B) 30-35kg/m2 poca evidencia
Pacientes sometidos a ciruga baritrica requierenmonitoreo mdico y estilo de vida de por vida. (B)
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CIRUGABARITRICA
Normaliza glicemia en 55-95% de pacientes conDM2, dependiendo del procedimiento.
78% remisin de DM Seguimiento hasta >2aos
Mayor remisin con bypass Relacin con incretinas
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INCRETINAS
GIP (polipptido insulinotrpico dependiente deglucosa)
GLP-1 (pptido relacionado al glucagon tipo 1)
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CIRUGABARITRICA
Procedimientos costo efectivos La mortalidad ha disminuido
Hasta 0.28% a 30 das
Banda gstrica tiene pobres resultados a largoplazo 60% satisfechos a 12 aos Uno de cada 3 present erosin por la banda, y la mitad
requiri removerla.
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INMUNIZACIONES
Aumento de hospitalizaciones por influenza ycomplicaciones
Aumenta riesgo de bacteremia por neumococo
Alto riesgo de bacteremia nosocomial Alta mortalidad (50%)
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INMUNIZACIONES
Vacunar de influenza a todos los pacientesdiabticos (C) Reduce hospitalizacin hasta 79% durante epidemia
Vacuna antineumococo a todos con ms de 2aosde edad. Revacunacin nica >64aos si tiene ms de 5aos
que fueron vacunados Sindrome nefrtico IRC Inmunocompromiso (ej:transplante)
Vacunar contra hepatitis B
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PREVENCINYMANEJODECOMPLICACIONESDEDIABETES
Enfermedad cardiovascular Mayor causa de morbilidad Mayores costos directos e indirectos
A disminuido el riesgo desde la dcada pasada
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ENFERMEDADCARDIOVASCULARENMXICO2007
Fuente: SINAIS (2007a) Boletn de Informacin estadstica. Secretara de Salud. Informacin en lnea.
Distribucin porcentual de egresos hospitalarios por institucin para cada enfermedad
cardiovascular
27.4
5.5
54.4
10.0
2.1 0.5
20.6
0.9
61.3
13.2
3.6 0.4
35.1
2.0
49.3
11.5
1.9 0.30
10
20
30
40
50
60
70
Secretara deSalud
IMSSOportunidades
IMSS ISSSTE PEMEX SEDENA SEMAR
Enfermedadesisqumicas del
Enfermedadcerebrovascular
Enfermedadeshipertensivas
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HIPERTENSIN
Tamizaje y diagnstico Medir TA en cada visita de rutina
Si >130 , >80 se debe confirmar en un da separado En caso de repetirse confirma el diagnstico
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TAMIZAJE
Medir la TA en posicin sentado,pies al piso, brazo con soporte a laaltura del corazn, despus de5min de reposo.
Medida apropiada del manguito Confirmar valores separados en un
da aparte El nivel de corte es menor en el
diabtico (>130/80)
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METAS
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METAS
>115/75mmhg se asocia a mayor tasa de eventoscardiovasculares y mortalidad en diabticos
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TRATAMIENTO
130-139mmHg sistlica, o diastlica 80-89 Cambios de estilo de vida 3 meses mx Agregar tratamiento farmacolgico (E)
Ms de 140/90 al momento de dx Tratamiento farmacolgico + estilo de vida (A)
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TRATAMIENTO
Iniciar con ARA II o IECA vigilar niveles de K y funcin renal(E) Terapia mltiple (dos o ms medicamentos a dosis
mximas)
Administrar uno o ms antihipertensivos a la horade dormir (A)
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TRATAMIENTO
En embarazadas con diabetes e hipertensincrnica se sugieren metas 110-129/65-79mmHg
IECA Y ARAII contraindicados
Contribuyen a las metas a largo plazo
Seguros en embarazo Metildopa Labetalol Diltiazem Clonidina Prazocin
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LIPIDOS
Tamizaje Medir perfil de lpidos en ayuno al menos al ao Adultos con niveles de bajo riesgo de lpidos
Ldl 50mg/dl y triglicridos
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LIPIDOS, RECOMENDACIONESYMETAS
Modificaciones de estilos de vida Reduccin de grasas saturadas, trans y colesterol Aumento de cidos grasos N3, fibra viscosa,
stanoles de plantas
Prdida de peso
Aumento de actividad fsica
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LIPIDOS
Las estatinas deberan aadirse a los cambios deestilo de vida, sin importar los lipidos basales enpacientes diabticos: Con enfermedad cardiovascular (A) Sin ECV >40aos, con uno o ms riesgo CV (A)
Para pacientes de bajo riesgo Agregar estatina si LDL >100mg/dl o en aquellos
con mltiples riesgos CV
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LIPIDOS
LDL
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LIPIDOS
LDL 50 en mujeres
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LPIDOS
HDL bajo +triglicridos altos ms comn en DM2 Meta prioritaria LDL
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ANTIPLAQUETARIOS
Aspirina (75-162mg/da) como estrategia primariapara DM1, 2 Con al menos un factor de riesgo mayor, (CVD, HAS,
Tabaco, dislipidemia, albuminuria)
No debe recomendarse para adultos con DM y bajoriesgo
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ANTIPLAQUETARIOS
Clopidrogrel 75mg/da cuando existe alergia aaspirina
ASA + clopidogrel hasta por un ao despus deSICA (b)
Aspirina reduce morbilidad cardiovascular ymortalidad en pacientes de alto riesgo con IAMprevio o EVC. Controversial como prevencin primaria
Mayor efecto adverso es aumento de riesgo desangrado GI (1-5/1000px ao)
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ANTIPLAQUETARIOS
Existe mayor resistencia a la aspirina entre
diabticos
Pero no hay evidencia que soporte que serecomienden dosis mayores de aspirina en estospacientes.
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ASPIRINA La aspirina se absorbe rpidamente en el estmago ytracto digestivo superior.
El nivel plasmtico mayor ocurre 30 a 40 minutosdespus de su ingestin y la inhibicin de la funcin delas plaquetas es evidente a los 60 minutos.
Con cubierta entrica, el nivel plasmtico mximo sealcanza a las 3 a 4 horas.
La biodisponibilidad oral de la aspirina es de alrededordel 40-50%, siendo considerablemente menor en elcaso de la aspirina recubierta.
Debido a que la COX es acetilada en la circulacinpresistmica, el efecto antiplaquetario de la aspirina esen gran parte independiente de la biodisponibilidadsistmica.
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ASPIRINA
Inactiva permanentemente la ciclooxigenasa (COX)de las prostaglandina sintetasa 1 (COX-1) y 2(COX-2).
Existen 3 formas de COX COX-1, ampliamente expresada y es la COX mayor de las
plaquetas COX-2, se expresa en clulas en sitios de inflamacin;
tambin constitutivamente en varios tipos de tejidos talescomo las clulas endoteliales.
COX-3, variante de COX-1
La vida media de aspirina es corta (15-20) y es 50veces ms potente inhibiendo COX-1 que COX-2.
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SUSPENDERTABAQUISMO
Aconsejar a todos los pacientes a no fumar (A) Incluir consejera de suspender tabaquismo y otras
formas de tratamiento como rutina en la consulta.(b)
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ENFERMEDADCORONARIA
Tamizaje en pacientes asintomticos no serecomienda No mejora resultados mientras se tratan los riesgos
cardiovasculares.
En pacientes con enfermedad cardiovascularconocida, valorar: IECA (C) Aspirina y estatina (A)
Betabloqueador (b) (continuar al menos 2aos postIAM)
Es razonable el uso a largo plazo de BB enausencia de hipertensin, si se tolera, (e)
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ENFERMEDADCORONARIA
Evitar tiazidas en tratamiento de pacientes con ICCsintomtica (c)
Metformina debe evitarse en ICC inestable uhospitalizados
Candidatos para pruebas: Sntomas tpicos o atpicos EKG de reposo normal
Tamizaje Sin beneficio clnico en DM2 y EKGnormal
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ENFERMEDADCORONARIA
Valorar riesgos cardiovascularesanualmente Dislipidemia, hipertensin,
tabaquismo,ant familiar, micro o
macroalbuminuria.
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NEFROPATA
optimizar control glicmico. (A) Optimizar control de la presin (A)
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NEFROPATA
Prueba anual para valorar excrecin de albminaen DM1 con ms de 5 aos, y todos los tipo 2desde dx. (B)
Medir creatinina srica anualmente en todos los
adultos con diabetes sin importar el grado deexcrecin de albmina.
Debe usarse la creatinina srica para estimar elnivel de filtrado glomerular y estadificar ECR (E)
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NEFROPATA
Utilizar IECA y ARA en pacientes no embarazadascon micro o macroalbuminuria. (A)
Si no se tolera una clase debe sustituirse por laotra.
Reduccin de ingesta de protenas 0.8-1.0g/kg/da En estadios posteriores de ECR puede mejorar la
funcin renal (B)
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NEFROPATA
Vigilancia de creatinina srica y potasio cuando seusen IECA o ARA
Es razonable el monitoreo continuo de excrecinde albmina urinaria para valorar respuesta a
terapia y progresin de enfermedad. Cuando la GFR
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NEFROPATA
Referir a nefrlogo cuando no se est seguro deetiologa, manejo complicado o enfermedadavanzada.
Nefropata diabtica ocurre en 20-40% causa
principal de IRCT
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NEFROPATA
Microalbuminuria persistente 30-299mg/24h es elestadio mas temprano de nefropata diabtica enDM1 y marcador para nefropata en DM2 Es un marcador de aumento de riesgo cardiovascular
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NEFROPATA
Etapas de la enfermedad crnica renal
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NEFROPATA
IECAS previenen microalbuminuria ARAs no previenen microalbuminuria en pacientes
normotensos con DM
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NEFROPATA
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