Estudio de NAC en Asturias Resultados Congreso ASTURPAR 2005 Dra. Marta G. Clemente. Sº...

Estudio de NAC en AsturiasResultados

Congreso ASTURPAR 2005

Dra. Marta G. Clemente. Sº Neumología, H. Álvarez Buylla. Mieres.

Estudio NAC

• Grupo de Neumonías de ASTURPAR

• Coordinador: Dr. Luis Molinos

• Centro hospitalario: Un facultativo

Dr. Juan Gorostidi64 pacientes

Dr. Bernardo Cocina68 pacientes

Dra. Carmen Orejas54 pacientes

Dra. Marta G.Clemente102 pacientes

Dr. Benigno del Busto92 pacientes

Dr. Fernando Alvarez66 pacientes

Dr. Celso AlvarezDra. Belén Miranda

287 pacientes

• Diseño del protocolo de recogida de datos

• Recogida uniforme por cada miembro del grupo

• Período de tiempo:

– Abril 2003 – Abril 2004

• Código de hospital

• Página web: medlinet.com

• Base de datos Excel

• Programa estadístico: SPSS

Protocolo

• Datos personales: Domicilio, teléfono, edad, sexo

• Residencia en geriátrico• Hábitos tóxicos• Enfermedades asociadas: EPOC, insuficiencia

renal, insuficiencia cardíaca, diabetes, cirrosis, tto corticoides, tto inmunosupresor, enfermedad neurológica, HIV

• Servicio de ingreso: Neumología-M.interna

• Días de estancia

Clínica:

Disnea Diarrea

Tos Artromialgias

Expectoración Confusión

Exp.purulenta Vómitos

Dolor torácico Cefalea

Fiebre Otros

Hemoptisis

Días de evolución de la sintomatología

Examen físico: FR, TAS y TAD

• Datos analíticos:– Leucocitos– Función renal– Enzimas hepáticos– Sodio– Gasometría

• Datos radiológicos:– Intersticial o

alveolar– Unilateral o

bilateral– Afectación de más

de un lóbulo– Cavitación– Derrame pleural

GRUPO FINE

Datos microbiológicos

• Gram y cultivo de esputo

• Antígeno urinario de neumococo

• Antígeno urinario de Legionella

• Hemocultivos

• Serología de Neumonías atípicas

• Cultivo de líquido pleural

• Otros métodos

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO GERMEN IDENTIFICADO

Antibióticos

• Previos al ingreso– Tipo de antibiótico– Días de tratamiento previo – Falta de respuesta

• Antibióticos durante el ingreso– Tipo de antibiótico– Hora de ingreso y Hora de inicio– Terapia secuencial– Días IV y oral– Cambio de antibiótico y motivo del cambio– Nuevo antibiótico

Complicaciones

• Ingreso en UVI• Ventilación mecánica invasiva• Shock• CID• Fracaso renal• Empiema• Absceso• Exitus

Número total: 733 pacientes

Neumología585 (80%)

Medicina Interna148 (20%)

Estancia media: 9.1 días (DE: 6.9 días)(1-105)No diferencias entre servicios

Sexo

507 varones(69%)

226 mujeres(31%)

Edad

0

50

100

150

200

250

nº casos 12 20 47 59 68 126 235 143 18

0-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 >90

EDAD MEDIA: 67.1 (DE: 17.5)(14-95)396 PACIENTES > 70 AÑOS (54%)161 PACIENTES > 80 AÑOS (22%)

Hábitos tóxicos

• Tabaco– 156 fumadores (21%)– 287 exfumadores (39%)

• Alcohol: 104 (14%)

• ADVP: 8 (1%)

Enfermedades asociadas

0

5

10

15

20

25

30

35E

PO

C

I.ca

rdía

ca

Dia

bet

es

I.R

enal

Co

rtic

oid

es

E.N

euro

Asi

lo

Cir

rosi

s

Inm

un

osu

p

HIV

34%

20%

16%

7% 7% 7%5%

3% 3%1%

Clínica

0 20 40 60 80 100

Fiebre

Tos

Disnea

Expector.

E.purulenta

Dolor Tx

Artromialg

Confusión

Días de evolución: 5.2 días (DE: 4.9 días)(1-40)

87%

87%

65%

65%

52%

46%

12%

9%

Datos de laboratorio

• Leucocitos:– > 20.000 : 128 (17%)– > 30.000: 24 (3%)– < 4.000: 13 (2%)

• Na < 130 : 42 (6%)• PO2:

– < 60 mm Hg: 337 (46%)– < 55 mm Hg: 235 (32%)

• PCO2 >45 : 71 (10%)

Radiología

Bilateral84 (11%)

Unilateral649 (89%)

Cavitación: 24 (3%)

Derrame pleural94 (13%)

Más de un lóbulo 128 (17%)

Grupo Fine

Grupo I100 (14%)

Grupo II132

(18%)

Grupo III215 (29%)

Grupo IV243 (33%)

Grupo V43 (6%)

Datos microbiológicos

Gram y cultivo de esputo

Realizado308 (42%)

Negativo279 (91%)

No realizado425 (58%)

Positivo29 (9%)

Cultivo de esputo positivo

• Streptococcus pneumoniae: 18

• Escherichia coli: 1

• Haemophilus influenzae: 4

• Pseudomona aeruginosa: 2

• Otros : 4

Antígeno de Legionella

Positivo32 (5%)

Negativo554 (95%)

No realizado147 (20%)

Realizado586 (80%)

Antígeno de Neumococo

Positivo152 (28%)

Negativo398 (72%)

No realizado183 (25%)

Realizado550 (75%)

Hemocultivos

Positivos49 (9%)

Negativos494 (91%)

No realizados190 (26%)

Realizados543 (74%)

Hemocultivos positivos

• Streptococcus pneumoniae : 28

• Hemophilus influenzae: 1

• E. coli: 1

• Bacillus sp: 1

• Otros :4

• Staphilococcus coagulasa negativo: 14

Serología

Positiva65 (22%)

Negativa227 (78%)

No realizada441 (60%)

Realizada292 (40%)

Serología positiva

• Legionella: 19• Chlamydophila pneumoniae: 14• Mycoplasma pneumoniae: 13• Coxiella burnetti: 8• Influenza: 7• Adenovirus :1• VSR: 1• Otros : 2

Cultivo de líquido pleural

Positiva9 (20%)

Negativa36 (80%)

No realizada688 (94%)

Realizada45 (6%)

Cultivo de líquido pleural positivo

• Streptococcus pneumoniae: 4

• Bacteroides : 2

• Otros : 3

Diagnóstico etiológico

Positivo264 (36%)

Negativo457 (62%)

Probable12 (2%)

Diagnóstico etiológico• Streptococcus pneumoniae: 171 (6 diagnóstico probable)• Legionella : 41• Chlamydophila pneumoniae: 14• Coxiella burnetti: 8• Mycoplasma pneumoniae: 13• Haemophilus influenzae: 4 (3 diagnóstico probable)• E. coli: 4 (1 diagnóstico probable)• Bacteroides: 2• Influenza : 7• VSR:1• Adenovirus: 1• Bacillus sp: 1• Pseudomona: 2 (diagnóstico probable)• Otros: 7

Diagnóstico etiológico

0 50 100 150 200

Neumococo: 171Legionella: 41

Ch.pneumoniae: 14

Mycoplasma: 13

Coxiella: 8Hemophilus: 4

E.coli: 4Influenza: 7

Pseudomona:2

Bacteroides: 2

Otros: 24

Diagnóstico neumococo

Antígeno +Hemocultivo -

133 (78%)

Líquido pleural 4 (2%)

Hemocutivo +Antígeno –

9 (5%)

Hemo +Antígeno +19 (11%)

Esputo6 (4%)

Diagnóstico Legionella

Antígeno positivo23 (56%)

Seroconversión9 (22%)

Antígeno positivoSeroconversión

9 (22%)

Etiología polimicrobiana

• 2 Str. Pneumoniae + Legionella pneumophila• 2 Neumococo + VSR• 1 coxiella burnetti + chlamydia pneumoniae• 1 Legionella pneumophila + chlamydia pneumoniae• 1 Mycoplasma pneumoniae + chlamydia pneumoniae• 1 Str. Pneumoniae + virus influenza• 1 Bacteroides fragilis + Str. Pneumoniae + stafilococo

coagulasa negativo• 1 Str. Pneumoniae + coxiella burnetti• 1 E. coli + Str. Pneumoniae + Hemophilus influenzae

Antibióticos

Monoterapia 532 (73%)

Terapia combinada180 (25%)

No recogido21 (2%)

Antibióticos previos al ingreso: 146 pacientes (20%)

Monoterapia

0 50 100 150 200 250 300 350

Levofloxacino

Amox-clav

Cefa 3ª

Claritrom

Otras cef

Piperac

cipro

326149

40

9

4

3

1

Terapia combinada

0 20 40 60 80 100

Cef+clar

Amox+clar

Cef+levo

Amox+levo

Otras

92

24

10

6

48

Fracaso terapéutico24 (22%)

Criterio médico37 (33%)

Intolerancia26 (24%)

Etiología16 (15%)

No conocido6 (6%)

Cambio de antibiótico109 pacientes (15%)

Complicaciones

0 50 100 150 200 250 300

Ins.respir

Fallo renal

UVI

Shock

V.Mecánica

CID

Empiema

Absceso

252 (34.3%)54 (7.4%)

27 (4%)

25 (3.4%)

17 (2.3%)

10 (1.4%)

16 (2%)

20 (3%)

Exitus : 39 pacientes (5.3%)

• Grupo Fine:

– Grupo I : Ningún paciente (0%)– Grupo II: 1 paciente (0.8%)– Grupo III: 1 paciente (0.5%)– Grupo IV: 28 pacientes (11.5%)– Grupo V: 9 pacientes (20.9%)

OR para FINE >III = 33.1 (IC 95% 7.7-200)

Edad y Mortalidad

Curación Exitus

66.5 (DE 17.6)

76.3 (DE 11.8)

años

P<0.001

RIESGOS DE MORTALIDAD (OR) PARA ENFERMEDADES ASOCIADAS

EPOC 2.6 (1.3-5.3)

INSUFICIENCIA RENAL 4 (1.6-9.8)

TRATAMIENTO CORTICOIDES 2.3 (0.7-6.5)

INSUFICIENCIA CARDIACA 2.5 (1.2-5.1)

ENFERMEDAD NEUROLÓGICA 9.4 (4.2-21.1)

DIABETES 0.9 (0.4-2.4)

CIRROSIS 1 (0.2-4.6)

TTO INMUNOSUPRESOR 0.9 (0.1-7.2)

INFECCIÓN POR VIH 3 (0.4-25.7)

RESIDENCIA GERIÁTRICA 1 (0.2-4.6)

OR (IC 95%) 0 1 10

RIESGOS DE MORTALIDAD (OR) PARA DATOS CLÍNICOS

DISNEA 5.1 (1.7-16.9)

EXPECTORACIÓN 0.9 (0.5-1.9)

EXPECTORACIÓN PURULENTA 0.7 (0.3-1.5)

DOLOR TORÁCICO 0.3 (0.1-0.7)

ARTROMIALGIAS 0.2 (0.1-1.4)

DIARREA 0.4 (0.1-3.3)

CONFUSIÓN 9.5 (4.5-20.1)

TOS 0.8 (0.3-2.2)

FIEBRE 0.3 (0.1-0.7)

VÓMITOS 2.5 (0.9-6.8)

CEFALEA 0.3 (0.1-2.1)

OR (IC 95%) 0 1 10

Riesgos de mortalidad (OR) para datos analíticos y radiológicos

Nº leucocitos:

>20.000 1.3 (0.5-2.9)

>30.000 2.8 (0.6-10.6)

<4.000 1.6 (0.2-12.3)

PaO2 <60 5.5 (2-16.2)

PaCO2 >45 4.7 (2.1-10.4)

Radiología:

Neumonía bilateral 3.8 (1.7-8.3)

Neumonía multilobar 9.1 (4.4-19.1)

Derrame pleural 2.5 (1.1-5.6)

Cavitación 2.7 (0.6-10.1)

OR (IC 95%) 0 1 20

RIESGOS DE MORTALIDAD (OR) PARA COMPLICACIONES

VENTILACIÓN MECÁNICA 2.4 (0.4-11.8)

SHOCK 28.4 (10.9-74.7)

CID 13.1 (2.9-55.8)

FRACASO RENAL 5.9 (2.6-13.5)

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 5.3 (2.5-11.6)

INGRESO EN UVI 3.3 (0.9-10.9)

EMPIEMA 1.2 (0.2-9.3)

ABSCESO 0.9 (0.1-7.2)

OR (IC 95%) 0 1 30

Análisis multivariante

Factor OR IC 95%

Insuficiencia renal 3.92 1.02-15.06

Enfermedad neurológica 3.8 1.1-13.1

Shock 34.8 6.4-191.2

Derrame pleural 3.7 1.2-11.5

Neumonía bilateral 4.6 1.3-17

pCO2 > 45 mm Hg 5.1 1.7-15.7

Fine > III 12.6 1.6-97.4

Conclusiones

• La EPOC fue en nuestro estudio la enfermedad asociada con mayor frecuencia a la NAC.

• El hemocultivo presentó una baja rentabilidad.

• La realización de antígeno de Legionella en orina estaría justificado solamente en caso de brote epidémico o neumonía grave.

• Se obtuvo un diagnóstico etiológico en el 36% de los casos.

• La mayor parte de nuestros pacientes fueron tratados con monoterapia, principalmente levofloxacino.

• Solamente un 4% de pacientes ingresó en una UCI y solamente un 2% precisó ventilación mecánica invasiva.

• La escala de Fine tuvo un claro valor pronóstico en lo que se refiere a mortalidad.

• En el análisis multivariado los factores de riesgo independiente para mortalidad fueron la presencia de insuficiencia renal previa o enfermedad neurológica, la presencia de shock, derrame pleural, neumonía bilateral, pCO2 > 45 mm de Hg y una puntuación en la escala de Fine superior a III.