View
114
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
AJM
Evaluación Evaluación inicial inicial del paciente del paciente en en Emergencias Emergencias
Alberto José Machado, M.D. Jefe del Centro de Emergencias
Hospital Alemán
Buenos Aires, Argentina
AJM www.reeme.arizona.edu
Emergencias Médicas
Es la aparición súbita de un hecho, o una situación patológica que pone en riesgo y/o compromete la
salud de las personas
AJM www.reeme.arizona.edu
Evaluación en Emergencias
Es un proceso dinámico, preciso y confiable para realizar un adecuado manejo del paciente en situaciones donde
no tenemos tiempo
El hecho de sistematizar nuestra acción, o la posibilidad de seguir un proceso, nos permiten tener una guía en nuestro
accionar que resulta fundamental en situaciones de riesgo vital
AJM www.reeme.arizona.edu
Tipo de paciente en Emergencias Trauma
Ø Presenta signos de injuria o lesión evidentes al examen físico
Ø Me interesa valorar el mecanismo lesional
Ø Requiere un abordaje específico y dirigido a la situación traumática
Ø El Trauma es un grupo definido dentro de las situaciones patológicas que se pueden presentar en los Servicios de Emergencias
No Trauma
Ø En general no hay evidencia, o datos obvios al examen físico. Hay que buscarlos
Ø Más complicado aún cuando el paciente presenta transtornos del nivel de conciencia
Ø Me interesa valorar la naturaleza de la enfermedad
Ø Requiere un abordaje específico y dirigido a la situación patológica
Ø Las situaciones patológicas no traumáticas, como motivo de consulta en Servicios de Emergencias, son más prevalentes
AJM www.reeme.arizona.edu
Componentes de la Evaluación
1. Cuidados en la escena
2. Categorización de riesgo inicial
3. Evaluación inicial
4. Historia y Examen físico dirigidos
5. Actitud y reevaluación
AJM www.reeme.arizona.edu
Cuidados en la escena Seguridad
Ø Vía pública: incidente, trauma, hecho de violencia, autopista, vías del tren, electrocución, incendio, fábrica, ambiente cerrado o abierto
Ø Domicilio: localización, horario, quien me atiende, actitud, posibilidad de armas, ingreso de terceros, lugares de salida
Ø Servicio de EM: horario, acompañantes, tipo de incidente
Ø Especial cuidado: paciente agresivo, actos de violencia, drogas, sobredosis, alcohol, intoxicaciones, muchos acompañantes
AJM www.reeme.arizona.edu
Cuidados en la escena Seguridad
Ø No ingresar a la escena hasta que no esté confirmado que sea segura
Ø No corra riesgos innecesarios Ø Su Seguridad: guantes, antiparras, barbijo, camisolín Ø Seguridad del paciente: alejarlo de la zona de peligro potencial, protegerlo del frío o calor, privacidad
Ø Seguridad de terceros: no saben de seguridad en la escena
Ø Debemos tomografiar la escena
AJM www.reeme.arizona.edu
Cuidados en la escena Ø Intentar determinar la naturaleza de la enfermedad, o el mecanismo lesional en trauma
Ø Valorar Nº de pacientes: más de una víctimaà intox Ø Valorar necesidad de recursos adicionales: bomberos, policía, juez
Ø Nos hacemos cargo de la escena: nos presentamos, definimos funciones, nos colocamos a la altura del paciente, actitud de comprensión y confidencia. La escena es una situación de stress, porque uno no la conoce
Ø Me posiciono, y posiciono al paciente para una adecuada atención
AJM www.reeme.arizona.edu
Categorización de riesgo inicial
Ø Paciente Inestable: Aquel que sin una intervención adecuada inmediata empeorará rápidamente. (Tenemos que actuar en el momento en que llegamos)
Ø Paciente Estable: Aquel que no requiere una intervención inmediata, tenemos más tiempo para el acceso y manejo (nos da más tiempo para pensar)
AJM www.reeme.arizona.edu
Categorización inicial en Emergencias
Debemos estar preparados para
cambiar de conductas en cualquier momento del proceso
de evaluación, ya que la categorización del paciente
puede cambiar a cada momento
Es un proceso dinámico, y permanentemente nos vamos adaptando a los nuevos datos, o variaciones
en la evolución del paciente
AJM www.reeme.arizona.edu
Paciente inestable à ALERTAS Ø Sin movimientos espontáneos, sin respuesta a estímulos Ø Apnea Ø Sin pulso Ø Deterioro del nivel de conciencia Ø Obstrucción de la vía aérea: sonidos como estridor,
ronquido, sibilancias, acompañados de del cuadro asfíctico del paciente. También puede deberse a vómitos, sangra, secreciones, cuerpos extraños.
Ø Respiración con patrón irregular
AJM www.reeme.arizona.edu
Paciente inestable à ALERTAS Ø Frecuencia respiratoria < de 8 ó > de 24 Ø Ausencia ó franca disminución de la entrada de aire Ø Signos de esfuerzo respiratorio, tiraje, compromiso de
intercostales Ø Pulsos centrales pobremente palpables Ø Frecuencia cardíaca < 60 ó > 100 Ø Pulso irregular Ø Palidez o cianosis cutaneomucosa uñas y palmas
hipocoloreadas Ø Piel fría y sudorosa
AJM www.reeme.arizona.edu
Evaluación inicial à 60 segundos
Ø Primera impresión Ø Valorar conciencia Ø Valorar vía aérea Ø Valorar respiración Ø Valorar circulación Ø Establecer prioridades
AJM www.reeme.arizona.edu
Cualquier compromiso de riesgo vital para el paciente que aparece durante nuestra
sistemática de acción cobra mayor prioridad que el paso siguiente en el proceso de
evaluación, y debe ser tratado inmediatamente
AJM www.reeme.arizona.edu
Primera impresión Ø Cuando me acerco al paciente: Primer vistazo à edad,
sexo, apariencia general, color de la piel, constitución, postura, actitud, olores, movimientos espontaneos, forma de hablar Todos, y c/u me pueden dar indicios de la situación del paciente
Ø Identificar la causa más importante que lo compromete. En el paciente con alteración del nivel de conciencia à fliares (que sentía, que hacía, antes que le pasara esto)
Ø Identificar el Tratamiento inmediato. Si cuando me acerco veo que no respira, realizo las maniobras. Si veo vía aérea con vómito, aspiro secreciones. Si veo hemorragia evidente, la controlo. Posicionar al paciente
AJM www.reeme.arizona.edu
Valorar el Nivel de Conciencia Ø Siempre es lo primero que hacemos cuando tomamos contacto con el paciente. (Señor, señor, me escucha?) (Mucho gusto soy el Dr. García)
Ø Valoro AVDI
A alerta
V rta. estímulos verbales
D rta. estímulos dolorosos
I Indiferente sin rta.
No buscamos un diagnóstico de nivel de lesión neurológico, sólo inicialmente saber si está comprometido, lo que me indicará: 1) es inestable, 2) se le dificultará proteger la VA
AJM www.reeme.arizona.edu
Valorar el Nivel de Conciencia
ØSin respuesta: Alertar al Sistema de Emergencias
ØCon respuesta: valorarla y continuar con vía aérea
AJM www.reeme.arizona.edu
Valorar la Vía Aérea
Si la vía aérea no está permeable, todas nuestras acciones no tienen sentido
La obstrucción parcial o total de la vía aérea es una condición de riesgo vital que debe ser solucionada
inmediatamente
Si no está permeable
ØManiobras manuales
ØManiobras instrumentales
ØTécnicas Transtraqueales
AJM www.reeme.arizona.edu
Maniobras manuales Triple Maniobra
Ø Hiperextensión de la cabeza. Se coloca una mano en la frente el paciente y la otra debajo de la nuca y se realiza hiperextensión suave de la cabeza.
Ø Elevación del mentón o barbilla con la mano que tenía debajo de la nuca con el dedo índice y el mayor (Trabajando sobre maxilar inferior, zona ósea, no más abajo en partes blandas porque podríamos obstruir más)
Ø Apertura bucal con el pulgar y el índice a modo de pinza, como chasqueándolos.
AJM www.reeme.arizona.edu
Maniobras manuales
Maniobra en Sospecha de lesión cervical
Ø Consiste en traccionar con ambas manos desde la unión de las ramas horizontales y vertical de la mandíbula (ángulo gonial) hacia delante y arriba (tracción al cenit) Apoyo los pulgares en los malares del paciente y con el resto de los dedos tracciono las ramas del maxilar inferior. Eleva la base de la lengua para que no obstruya la VA
AJM www.reeme.arizona.edu
Valorar la Vía Aérea Si el paciente está alerta y habla sin inconvenientes à asumo VA permeable y paso a valorar la respiración
Paciente conciente con dificultad para hablar o respirar:
Inspeccione VA, cuerpos extraños, edema de base de lengua y úvula Paciente con deterioro del sensorio:
Debo asumir que no mantendrá permanentemente permeable su VA, debido a relajación de musculatura de base de lengua
Inspeccione VA: vómitos, secreciones, sangre à aspiración
Estridor, ronquido, gorgoteo à signos de inestabilidad
AJM www.reeme.arizona.edu
Valorar la Vía Aérea Utilizar auxiliares para la permeabilización de la VA:
Cánulas orales, o nasales
Si requiere VA definitiva intube
Si no puede intubar à ventile
Si no puede ventilar à corte el cuello (Cricotiroidotomía por punción o quirúrgica)
AJM www.reeme.arizona.edu
Valorar la Respiración Ø Respira adecuadamente Sí/No Ø Requiere Oxigenoterapia Sí/No
Valoro frecuencia y volumen aproximado que moviliza
ØMiro
ØEscucho
ØSiento
Valoro también signos de esfuerzo respiratorio, tiraje, asimetría de los movimientos del tórax, coloración de piel
Si tiene dudas acerca de si requiere O2 à Déselo
AJM www.reeme.arizona.edu
Valorar la Circulación
Ø Pulso: Frecuencia, regularidad, igualdad, tensión, amplitud, simetría (Carotideo 60 mmHg mínimo para irrigación SNC) Ø Posibles hemorragias: Evidentes: paciente que fue operado recientemente, herida.
Epistaxis, hematemesis, hemoptisis, hematuria, etc. No evidentes: Sospecharlas: Hemorragia digestiva, vaginal, etc. Ø Perfusión periférica: Coloración de la piel: azul, amarillo, blanca, moteada/negra Temperatura y estado de la piel: fría, caliente, seca, húmeda Relleno capilar: 2,3 segundos
AJM www.reeme.arizona.edu
Establecer las prioridades
Es lo que estamos realizando permanentemente mientras evaluamos nuestro paciente
En este punto, al final de la evaluación inicial, rechequeamos la viabilidad de ABC, y nos concentramos en las posibles evidencias de riesgo de nuestro paciente
AJM www.reeme.arizona.edu
Establecer las prioridades > Dolor abdominal, con defensa y aumento de tensión de la pared > Dolor de pecho, en paciente > 35 años > Cefalea aguda severa > Disnea de reposo > Déficit neurológico agudo > Mala perfusión periférica, con compromiso general > Convulsión, Síncope > Rigidez de nuca y fiebre con deterioro del sensorio > Sangrados: Hemoptisis mayor, profusa hematuria, Hematemesis, Vaginal > Signos de fosa posterior > Intoxicado > Dolor agudo localizado (escrotal, dorso > 60 años) > Embarazo complicado
AJM www.reeme.arizona.edu
Historia y Examen físico dirigidos
> Nivel de Conciencia: vigíl, lúcido, confuso, somnoliento, sin rta. > Pulso: FRITAS (Frecuencia, Ritmo, Igualdad, Tensión, Amplitud, Simetría) > TA: >/< > Respiración: Frecuencia, ritmo, amplitud (profundidad) > Temperatura corporal: con el dorso de la mano, en abdomen o tórax > Pupilas: Reactividad + /
Tamaño >/< Simetría si/no
> Piel: Coloración: azul, rojo, blanco, amarillo, moteado/ oscuro Temperatura: con el dorso de la mano, en abdomen o tórax (F/C) Humedad: seca, húmeda
Signos Vitales
AJM www.reeme.arizona.edu
Historia y Examen físico dirigidos
> Motivo de Consulta Actual: en gral. Dolor , disconfort, disfunción, algo que observa como anormal. (Cefalea de 3 meses de evolución >> qué cambió?)
> Características de la Enfermedad Actual: CALMA > Historia Médica Anterior: Alergias, medicación habitual,
atc. Clínicos, Quirúrgicos, familiares, socioculturales.
> Situación Corriente de Salud: Tabaco, alcohol, drogas, ejercicio, dietas, screening, act. sexual
AJM www.reeme.arizona.edu
Historia y Examen físico dirigidos > Cabeza: inspeccionar, palpar en busca de trauma, contusión,
laceración, depresión, hematoma > Cara: simetría, coloración, edema, pupilas, conjuntivas > Boca: abrir y mirar, secreciones, sangre, coloración > Cuello: buscar collar, ingurgitación yugular, úso de músculos
accesorios, enfisema subcutaneo, alineación de tráquea, cicatrices > Tórax: Exponerlo, palparlo, percutirlo, auscultarlo, cicatrices, MCP > Abdomen: idem > Pelvis: inspección, palpación, descartar trauma, tactos > Extremidades: inspección y palpación, edemas, pulsos, temperatura > Dorso: inspección, palpación
AJM www.reeme.arizona.edu
Actitud y Reevaluaciones
> Solución de prioridades (ABC) > Estabilización hemodinámica > Tratamiento sobre la causa según estándares > Reevaluación permanente > Definir destino final del paciente
Recommended