Evaluación de la vía aérea

Evaluación de la vía

aéreaEliana Castañeda Marín

Residente de Anestesiología y ReanimaciónUdeA

Evaluación de la vía aérea

Complicaciones anestésicas:030% muertes Incapacidad manejo

VA Can J Anaesth. 1998; 45 (7): 757-776

0Laringoscopia III o IV 2 a 8%0Intubación difícil 1,8 a 3,8%0Intubación fallida 0,13 a 0,3%0Ventilación fallida 0,01 a 0,07%

DefinicionesVía aérea difícil

Ventilación con máscara difícil

Ventilación con máscara laríngea difícilLaringoscopia difícil

Intubación traqueal difícilNo ventilación/ No intubación

Vía aérea DifícilDificultad para el adecuado mantenimiento o protección de la Vía Aérea Hipoxemia

Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579

ASA: Ventilación con máscara facial y/o intubación

Ventilación con máscara difícil

1993: Incapacidad para mantener SaO2 adecuada con O2 al 100% por máscara facial

Anesth Analg 2009;109:1870 –80

2003: Sello inadecuadoFuga excesivaResistencia excesiva

Signos clínicos:• No ETCO2• Ausencia flujo aire

exhalado• No mvto tórax• Obstrucción VA• Mvto aire cámara gástrica• Signos hemodinámicos

Ventilación con máscara difícil

J Anesth 2005;19 (1):7–11

0 No se Intenta Ventilar con MF1 Ventilación con MF Fácil2 Ventilación con MF incómoda3 Ventilación con MF difícil4 Ventilación con MF imposible

Clasificación de Han’s para Ventilación Difícil por MF

0Relación con intubación difícil: Aumenta 2 veces el riesgo

0Ventilación inadecuada: Lesión por hipoxia

0Presión ocular, nariz, labios0Lesiones nerviosas

Ventilación con máscara difícil

Incidencia y desenlaces

Anesth Analg 2009;109:1870 –80

Incidencia 0.08 –5%VM imposible: 0.07-0.16%

Ventilación con máscara difícil

Anesth Analg 2009;109:1870 –80Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000

Predictores: MOANSM: Mask Seal (sello): Deformidades faciales, barbaO: Obesidad, Obstrucción VA superiorA: Age (edad): > 55 añosN: No teeth: EdéntuloS: Snores: Ronquido, apnea obstructiva del sueño

Otros:• Macroglosia• Patología faríngea• Pobre extensión atlanto-occipital

Factores de riesgo independientes para ventilación

con máscara grado 3 o 4 e intubación difícil (Kheterpal et al)Prueba de protrusión mandibular muy limitadaObesidad cervicalApnea del sueñoRonquidoIMC >30

Predictores de ventilación con máscara

difícil

Anesth Analg 2009;109:1870 –80

Al menos 2 predice VD

Sensibilidad 72%Especificidad 73%

LR 2.5

Predictores de ventilación con máscara difícilFactor de riesgo Estudios

Aumento del IMC Langeron et al.Yildiz et al.Kheterpal et a

Historia de ronquido- SAOS Langeron et alYildiz et alKheterpal et al.

Presencia de barba Langeron et al.Kheterpal et a

Edéntulo Langeron et al.Edad >55 años Langeron et al

Yildiz et alKheterpal et al

Mallampati III o IV Yildiz et alKheterpal et al

Prueba de protrusión mandibular limitada

Kheterpal et al

Género masculino Yildiz et alTumores/masas en VA Moorthy et al

Ventilación con ML difícil

No se puede garantizar adecuada ventilación y permeabilización después de 3 intentos

0VT > 7 cc/kg0Presión fuga >15-20 cmH2OIncidencia: 0.16%

Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000

Laringoscopia difícil0No se puede visualizar cualquier porción de

las cuerdas vocales después de múltiples intentos de laringoscopia convencional

Laringoscopia difícil01984, Cormack and Lehane. Visión

Laringoscopica.

663 pacientes162 (24.4%) grado 2a 7(4.3%) difíciles 43 (6.5%) grado 2b 29 (67.4%) difíciles

Laringoscopia difícilClasificación de Cook0Clasificación no numérica sino cualitativa.

Anaesthesia, 2000, 55, 260–287

Laingoscopia difícil0Otros factores de riesgo para

LD:

Hiperplasia Lingual TonsilarPorcentaje de Apertura Glótica

(POGO)

Laringoscopia difícil0Otros factores de riesgo para LD:• Artritis vertebral cervical• Espondilitis anquilosante• Fracturas cervicales inestables• Hernias de disco• Subluxación atlantoaxial• Fusión cervical• Collar cervical• Obesidad mórbida

Benumof's Airway Management, 2nd ed.

Intubación difícilSon necesarios varios intentos (#3) independiente de patología faríngea

Incidencia 1.2-3.8%Maternas: 1:300

Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579

Intubación difícil0Descrita en 1997, 7 variables.0Fácil Imposible.

Escala de intubación difícilN1 Número de intentos >1N2 Número de operadores >1N3 Número de técnicas adicionalesN4 Grado Cormack menos 1N5 Fuerza elevación requerida (0 normal, 1 aumentada)N6 Presión laríngea (0 no aplicada, 1 aplicada)N7 Movilidad cuerdas vocales (0 abducción, 1 aducción)

IDS =0 no dificultad Intubación.IDS ≥ 5 Intubación Difícil (Valor arbitrario)

Intubación difícil

0Predictores múltiples0Mallampati + DTM

• Falla para ver la glotis• Distorsión laríngea• Distorsión traqueal (Pólipos Traqueales)• Estenosis de VA (Estenosis subglotica)

Intubación FallidaA pesar de múltiples intentos no se logra la intubación traqueal.

Situación de no ventilación, no

intubaciónMascara Facial Fallida – ML fallida – Intubación Fallida

NO INTUBACION, NO OXIGENACION ( CICO)

Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579

Evaluación clínica de la vía aérea

0Probable VAD:Antecedentes VADRadiaciónTraumaCirugía cuelloEstridor, disnea, disfagia

Objetivos:1. Predecir Dificultad en el

Manejo de VA.2. Adoptar estrategias razonables de manejo.

Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579

Predictores de dificultad en la vía

aérea0Apertura oral0Extensión atlanto-occipital0Dentadura0Mallampati0Distancia tiromentoniana0Historia previa

Predictores de dificultad en la VA

Limitada: 0Espasmo

maseteros0Disfunción ATM0Esclerosis piel0Fijaciones

Apertura oral- Distancia interincisivos< 3-5 cm o 2-3 Dedos = Laringoscopia Difícil.< 1.5 cm = Inserción ML difícil.Mínimo 2 cm= ML de Intubación.

Predictores de dificultad en la vía aérea

Extensión atlanto-OccipitalValora la movilidad del cuello

> 35º

Flexión cervical

>90º/ 105º

Angulo maxilo-faríngeo

Grados de Bellhouse-Doré

•Grado I. No reducción extensión •Grado II. 1/3 •Grado III. 2/3 •Grado IV. No extensión

Anesthesiology, 1991: 75:1087-1110

0Posición olfateo: 35º flexión cervical y 15º extensión cabeza

0Alineamiento conducto auditivo externo con esternón

0No explicado sólo por alineación ejes

Anesth Analg 2011;113:103–9

Predictores de Dificultad VA

Mordida labio superiorCapacidad deslizar incisivos inferiores sobre superiores.

Protrusión mandibular Mordida labio superior

Clase A Sobrepasa a Incisivos Superiores Incisivo Inferior sobrepasa bermellón labio superior

Clase B Justo alineados con Incisivos Superiores.

Alcanza hasta el bermellón Superior

Clase C No alcanza la borde de Incisivos Superiores

No alcanza labio superior

Sensibilidad 76%Especificidad 85%

VPP: 9%

Protrusión mandibular- Movilidad ATM

Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 174–178Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579

Predictores de dificultad en la VA

0 Incisivos superiores prominentes0 Riesgo de daño0 Dificultan laringoscopia0 Edéntulos

Dentadura

Benumof's Airway Management, 2nd ed.

Longitud mandibular0 Normal > 9 cm

Predictores de dificultad en la VA

Lengua- espacio mandibular

Línea de Visión LaringoscopicaBase Lengua

inmediatamente próxima a la glotis

Importancia

Benumof's Airway Management, 2nd ed.

MacroglosiaMicrognatiaMasas supraglóticas

Predictores de Dificultad VA

Mallampati (1985) – Samsoon y Young (1987). Relación entre lengua – Cavidad orofaríngea S= 50%, E=75%, VPP=10-20%

Mallampati

Mallampati Grado de laringoscopia  Grado

1Grado

2Grado

3Grado 4

Clase I (74%)59.5 14.3 - -Clase II (19%)

5.7 6.7 4.7 1.9

Clase III (7%) - 0.5 4.3 2.4

Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Predictores de Dificultad VA

42 estudios 34.513 pacientesUsado solo, es insuficiente para predecir confiablemente la presencia o ausencia de vía aérea difícil

Mallampati

Anesth Analg 2006;102:1867–78

Mallampati Mallampati modificado

Laringoscopia difícil (+) (+)Intubación difícil (-) (+)Ventilación difícil (-) (-)

Predictores de Dificultad VAMallampati

BJA 2011, publ Sep 26

55 estudios, 177.088 pacientes

Diámetro del cuello

0Se mide a nivel del cartílago tiroides0 Importancia en obesos

Anesth Analg 2008;106:1132–6

• 70 obesos- 61 controles• Circunferencia cervical >43 cm

S=92%, E=84%, VPN=99% para intubación difícil

0123 obesos, 125 no obesos

0 Intubación difícil 13.8% vs 4.8%

0NC/TM≥5.0 predictor independiente

British Journal of Anaesthesia 106 (5): 743–8 (2011)

Predictores de Dificultad VA

• Espacio Mandibular.• Facilidad de desplazar la Lengua

durante laringoscopia.

Correlación entre C-L 3-4 con distancia TM < 6 cm es del 3.5 %

Distancia tiromentonianaEscala de Patil AndretiGrado I: > 6.5cmGrado II: 6.0 – 6.5cmGrado III: < 6.0cm

Predictores de Dificultad VA

• Indicador de Movilidad cervical.•Adecuada extensión de la cabeza•Estándar 13.5 cm.

Distancia esternomentoniana

Sensibilidad de 67% y Especificidad 71% y LR 2

British Journal of Anaesthesia 1997; 78: 626

Predictores de Dificultad VA

o Obesidad IMC>35 ( IDS > 5 en 15% vs 2.3% no Obeso)

o DM tipo 1o Acromegalia – Acondroplasia.o Patologías compresivas del cuello (Bocios

gigantes sumergidos, masas supragloticas).

o Enfermedad Tonsilar Lingual.o Patología cervical (AR con Dificultad

Intubación 20%)

Patologías asociadas a VAD

Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579

Índices y Scores 0 Índices Individuales pobre Predicción.0Combinación de Test mejora poder predictivo.0Aumentan Especificidad sacrificando Sensibilidad.

0Pacientes sin patología VA035 estudios: 50760 pacientes0Diferentes test: Mallampati, DTM, DEM,

apertura oral, Wilson0S: 20-62%, E: 82-97%0Mejor método: Combinación Mallampati+ DTM

Anesthesiology 2005; 103:429–37

Índice Sum Wilson

0LR > 20

0Desarrollado en US

Índices y Scores LEMON

L 5 Look Mirar externamenteE 5 Evaluar 3-3-2M 5 Mallampati clasificaciónO 5 ObstrucciónN 5 Neck mobility (movilidad del cuello)

Anesth Analg 1996;82:1197-204

Índice El-Ganzouri Escala de 1-1010507 pacientes

Índices y Scores

• 1200 pacientes.• Límite 11 puntos.•S : 97%•E: 98%

Índice Arné