View
228
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
EVALUACIÓNPREOPERATORIA
Enrique Anaya
Residente Anestesia
CES
Definición
• Evaluación del paciente • Previa a anestesia• Información del paciente• Optimizar manejo• Disminuir la morbimortalidad, $ y
cancelaciones
Componentes
• HISTORIA CLINICA COMPLETA– ANAMNESIS– RxS– ANTECEDENTES
• PATOLÓGICOS• QUIRÚRGICOS• ANESTÉSICOS• ALÉRGICOS• FARMACOLÓGICOS• TÓXICOS• FAMILIARES
ANTECEDENTES
• ANESTESICOS– Método Anestésico
– Complicaciones asociadas• Dolor• PONV• VM prolongada
– Efectos 2rios
• FAMILIARES– Reacciones anestésicas
– Discrasias sanguíneas
– Hipertermia maligna
ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS
• Continuar, suspender, optimizar– Endocrinos– Analgésicos (AINES)– Antiácidos– Antidepresivos– Anticoagulantes - Antiagregantes– Terapia antihipertensiva– Hipoglicemiantes– Antibióticos
JUSTIFICACION
MODELOS DE EVALUACION PREOPERATORIA
MODELO DE EVALUACION
“ASA PS”
“SURGICAL RISK”
“PHYSICAL FACTORS”
“INTUBATION PREDICTORS”
“RISK”
“INFORMATION PENDING”
“NEEDS”
JUSTIFICACION
• Evaluación con calidad• Defensa medica• Impacto en la morbimortalidad• Consenso en el grupo de anestesiólogos• Disponibles en el consultorio
MODELOS DE EVALUACION PREOPERATORIA
JUSTIFICACION
• APACHE II• JNC -7• NYHA• AHA/ACC• CHILD• GLASGOW
MODELOS DE EVALUACION PREOPERATORIA
ASA PS
• Ventajas:– Simple
– Universal
– Permite obtener datos estadísticos
– Barrera del tiempo
ASA PS
• Desventajas:– No diferencia entre sistemas comprometidos
• Por lo tanto no da una guía para la preparación de ptes con ≠ patologías, ej: asmático, DM
– No especifica grado de severidad de patología determinada
– No riesgo quirúrgico– No valora vía aérea– No incluye trastornos específicos a anestesia
NO ES SUFICIENTE ASA PS ?
ASA Score
CLASE DEFINICION
I Sano
II Paciente con leve enfermedad sistémica
III Enfermedad moderada a severa con limitación
IV Enfermedad severa que amenaza la vida
V Paciente moribundo
VI Muerte cerebral
MODELOS DE EVALUACION PREOPERATORIA
ASA DESCRIPCION EJEMPLOS
ISin alteración orgánica, bioqx, fisiológica o siquiátrica.La Qx no genera un disturbio sistémico. El problema quirúrgico es localizado
Cirugía de hallux valgus. Herniorrafia. Lumpectomia, Enf Hematológica Asintomática
II
Alteración sistémica leve a moderadaLa alteración sistémica puede o no puede ser asociada a la razón de la cirugía
HTA bien controlada, Hx de asma, uso de cigarrillo, anemia, DM bien controlada, obesidad leve, Edad < 1 año o >70 años, Hx de malignidad sin diseminación significativa o alteración fisiológica, desorden convulsivo controlado, hiperparatiroidismo moderado, hipo o hipertiroidismo controlado, colitis localizada, diverticulitis o enfermedad de Crohn localizada, Cálculos renales, Tumor de hipófisis asintomático, enfermedad hematológica con crisis dolorosa o sangrado moderado
III
Alteración sistémica severa (pero no incapacitante, ni amenaza la vida) La alteración sistémica puede o no puede ser asociada a la razón de la cirugía
Angina, HTA mal controlada, asma sintomática, DM mal controlada, obesidad mórbida, enf. tiroidea no controlada, EPOC sintomático, enf. renal en diálisis, enf. inflamatoria intestinal extensa. Estado postquimioterapia, tumor de hipófisis con alteración sistémica, tumor cerebral con signos focales. Apnea del sueño, SatO2 entre 90-93, fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada. Historia de ECV, Enf. Hematológica con anemia severa o hipotensión o que requiere transfusión
IV
Alteración sistémica severa que amenaza la vida con o sin cirugía. Alteración sistémica que requiere monitoreo invasivo antes de la inducción anestésica.
Angina inestable, Falla cardiaca congestiva, Enf. respiratoria debilitante, falla hepatorrenal, tumor cerebral con disfxn neurológica significativa o con aumento de la PIC, apnea del sueño severa con hipertensión pulmonar, SatO2< 90, TV o FV recurrente, FA con compromiso significativo, ACV reciente (<1 mes) o ICT recurrente, Aneurisma cerebral sintomática o malformación AV cerebral, enfermedad hematológica con trombosis venosa profunda que requiere anticoagulación.
VPaciente moribundo con poca probabilidad de sobrevivir. Qx como medida desesperada, Paciente post RCCP
Paciente con deterioro agudo de la función neurológica por HSA Paro en cirugía , sala hemodinámica
VI Muerte cerebral- donante de órgano
E Cualquier cirugía que se requiera de emergencia Paciente con trauma agudo, estomago lleno, paciente en postoperatorio que requiere re intervención
Condición FISICA
• Individualizar condición de base del paciente
• Especificar sistema comprometido
• Establecer grado de severidad de patología
• Considerar estado de compensación de la misma
ASA 3 ASA 4 ASA 4CARD ENDO CARD>ENDO
A → ASA ESTADO FISICO
ASP IR IN
RIESGO QUIRURGICO
• Riesgo Bajo (1)
Procedimientos superficiales que requieren sedación mínima
• Riesgo Alto (5)
- Procedimientos altamente invasivos que suponen sangrado masivo
- Cirugías emergentes
RIESGO QUIRURGICO
Riesgo Ejemplos
Bajo Biopsias, Cataratas, Litotripsia, Endoscopias, Marcapasos, Mastectomía simple, Hernia inguinal
Intermedio bajo
Laparoscopia “limitada”, amigdalectomía, mastectomía con nódulos, rinoplastia, tiroidectomía, histerectomía vaginal
Intermedio EBL: 500-1500ML
Colecistectomía, Histerectomía abdominal, colectomía, prostatectomia, Bypass gástrico, Nissen, Amputaciones, artroplastias
Intermedio alto
Toracoscopia, Lobectomía pulmonar, Esofagectomía, CX vascular, Intracraneales, Whipple, Trasplante renal, cistectomía radical
Alto Cardiovasculares extensas, trasplantes mayores, Aorta, intracraneales mayores
MODELOS DE EVALUACION PREOPERATORIA
FACTORES FISICOS QUE AFECTAN VENTILACION CON MASCARA
MODELOS DE EVALUACION PREOPERATORIA
EDAD SCORE HISTORIA SCORE15-5556-80>80
00.51
NingunaRoncadorPosible apnea del sueñoApnea del sueño
00.523
IMC PATOLOGIA EN VA<30
31-4546-60>60
0124
Presente no significativaDeformidad moderadaObstrucción o inminencia
0.525
P→ PHYSICAL FACTORSAFFECTING MASK VENTILATION
FACTORES ADICIONALESBarba larga o edéntuloDistorsión facial moderadaDistorsión facial severaRiesgo persistente de aspiración
0.5255
I → INTUBATION PREDICTORS
• ASPECTOS A VALORAR VIA AEREA– Historia de VAD– Signos-sx de obstrucción VA– Dientes– Apertura oral - protrusión– Mallampati (modificado por historia de intubación)
– Anatomía facial– “DTM” - DEM– Rango de movilidad cervical y longitud del cuello
SUMA DE PREDICTORES ES MEJOR
MALLAMPATI * P MANDIBULA P
I-IIIIIIV mejora con la fonaciónIV no mejora
0134
No sobremordida-buena extensiónNo sobremordida-pobre extensiónSobremordida-regresa fácilSobremordida-regresa difícilSobremordida-no regresaNo entiende pedido a realizar prognación
01
0.524
0.5
APERTURA ORAL P MOVILIDAD DEL CUELLO - TALLA P
> 4 cm3-4 cm2-3 cm<2 cm
0145
> 60º - talla normal> 60º - cuello corto30º-60º - cuello normal30º-60º - cuello corto10º-30º - cuello normal10º-30º - cuello corto< 10º o inmovilizado
00.50.52345
DTM P
> 6 cm4-6 cm3-4 cm2-3 cm<2 cm
00.5124
ASP IR IN
* HISTORIA DE INTUBACIÓNHistoria Intubación Fácil **
Dificultad Moderada 3
Dificultad Pronunciada 4
Imposible 5
PUNTOS ADICIONALES
Síndrome Down 2
DM con articulaciones laxas 2
Subluxación reumatoidea 2
Desviación moderada VA o Estrechamiento 2
Obstrucción o inminencia de Obstrucción 5
S/S radiculopatia con la extensión 5
I → INTUBATION PREDICTORS
INDICADORES DE RIESGO
MODELOS DE EVALUACION PREOPERATORIA
INDICADORES DE RIESGO
MODELOS DE EVALUACION PREOPERATORIA
A AspiracionB Sangrado (“Bleeding”)C Problema de ComunicacionDx Diagnosticos en anestesias
previasE EmergenciaI Cardiodesfibrilador implantableL Alergia al latexM Problemas de manejoO Obesidad morbidaP Embarazo (“Pregnancy”)T TraqueostomiaW Drogas, alcohol, medicamentos
(“Withdrawal risk”)
INFORMACION PENDIENTE
MODELOS DE EVALUACION PREOPERATORIA
•Resultado de exámenes
•Historia clínica antigua
•Interconsultas
•Reunión de anestesia
NECESIDADES
MODELOS DE EVALUACION PREOPERATORIA
•Exámenes
•Medicamentos especiales
•Antibióticos
•UCI/UCE
•Reserva de hemoderivados
•Equipos especiales
otros
• Para clínicos
• Instrucciones al paciente
– Ayuno– Continuación de medicamentos
• Plan anestésico
• Consentimiento informado
MEDICAMENTO CONTINUAR ? OBSERVACIÓN
β-Bloqueadores CONTINUAR Suspenderlos ↑ riesgo IAM perioperatorio
Antiarrítmicos CONTINUAR Vida ½ larga, reiniciar con VO
Clonidina α2-agonista CONTINUAR OJO HTA rebote si suspensión abrupta
IECAS & ARAS SUSPENDER
INHALADORES (β2, anti colinérgicos, esteroides) CONTINUAR Igual/. continuar (-) leucotrienos
Hipoglicemiantes oralesMetformina * SUSPENDER * 24 h antes e iniciar 2-3 días POP; HO iniciar con VO
TRH, Raloxifene, ACOS SUSPENDER TRH→ 4 sem antes, Raloxifene 1 sem. Riesgo/Beneficio
FCOS HERBALES SUSPENDER ↑ RIESGO DE SANGRADO
ANTIPARKINSONIANOS CONTINUAR
ANTICONVULSIVANTES CONTINUAR
IMAOS SUSPENDER 2 SEMANAS ANTES
ISRS CONTINUAR Síndrome Serotorinergico con Tramadol
Anti psicóticos (Haloperidol, Clorpromazina, Risperidona)
CONTINUAR Potencial riesgo de anormalidades EKG, ↓ umbral convulsiones en ptes propensos
Estabilizadores Animo CONTINUAR Niveles séricos de Litio, riesgo de hipotiroidismo
FCOS REUMATOLOGICOS CONTINUAR
LABORATORIO
• Qué tipo de paciente?– Comorbilidades– Pte en grupo de alto riesgo epidemiológico
• Qué tipo de procedimiento?– Beneficio determinaciones basales
• Qué probabilidad de complicaciones?• Qué riesgo de admisión a UCI?
NO EXÁMENES DE LABORATORIO “DE RUTINA”
PREQUIRURGICOS
Recommended