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Elrediseñodelprocesoderetiradadeventilaciónpuedemejorarlosresultadosdelaunidaddecuidadosintensivos(UCI)mediantelareduccióndelascomplicacionesasociadasalventiladorylosdíasdeusodelmismo.1
Evolución de la retirada de ventilación con SmartCare®/PS
MT-4922-2004
LosmétodosalternativosparaayudaralosmédicosaorganizareimplementarprocesosprecisosderetiradadeventilaciónpuedenacortarladuracióndeladependenciadelventiladorytenerunefectopositivoenlosresultadosdelaUCI.2Laretiradadeventilaciónbasadaenconocimientos(KBW)proporcionaunaalternativaalprocesoderetiradadeventilacióntradicional.3
Sehaestudiadolaaplicacióndediversasmetodologíasysehanempleadodiferentesmodosparaalcanzarestosobjetivosyalgunosdeellos,como,porejemplo,MMVyASV,hanfuncionadocorrectamenteenpacientespostoperatoriosquenohanpresentadoproblemasenrelaciónconlaretiradadeventilación.4,5LareduccióndelascomplicacionesasociadasconelventiladorydelosdíasdeusodelventiladorcobramayorimportanciaalahoradetratardemejorarlosresultadosdelaUCI.Laescasezderecursosyelconocimientodequelaslesionespulmonaresinducidasporelventiladorpuedenjugarunpapelfundamentalenlamortalidaddelospacientesventiladoshaintensificadolaatenciónprestadaalabúsquedadealternativasalosprocesosderetiradadeventilacióntradicionales.6
Laretiradadeventilaciónbasadaenconocimientos(KBW)esunaalternativaprometedoraalprocesoderetiradadeventilacióntradicional.Recientementelaventilaciónhaalcanzadoelsiguientepasoevolutivo(Fig.2)7 para integrar estasmetodologíasenunventiladorenlaUCI,conunareduccióndeltiempomediodeventilacióndel30 %enpacientessometidosaventilaciónalargoplazo.8
Esteartículodescribelametodologíaderetiradadeventilaciónautomatizadadirigidaporelterapeutaencomparaciónconlosmodosdeventilaciónconvencionalesbasadosenalgoritmos,como,porejemplo,laventilaciónobligatoriaporvolumenminuto(MMVsegúnDrägerMedical),laventilaciónconsoporteadaptativo(ASVsegúnHamiltonMedical)yotrasmejorasdelosmodos, como,porejemplo,AutoMode(Maquet).
Soporte ventilatorio automatizado dirigido por el terapeutaDesdelosorígenesdelamedicinadecuidadosintensivos,losmédicosdetodoelmundohanbuscadolaestrategiaidealpararetirarlaventilaciónproporcionadaporelventiladoralospacientes.Lasoportunidadesmédicasactualesdetratamientodepacientesconenfermedadesgravesylaextraordinariacomplejidaddelasestrategiasterapéuticasdificultanaúnmásalosmédicoslaretiradadeventilaciónalpaciente.Eldesarrolloylaaplicacióndenormativasclínicasparaeltratamientodelospacientesfueronlaconsecuencianaturaldelamejoradelosresultadosdelpaciente,lareduccióndelacargadetrabajodelpersonaldelaUCIylaprevencióndeerroreseneltratamientomédico.Yasehanpublicadovariasnormativasparaeltratamientodelospacientes,porejemplo,paralaventilación,lareanimaciónolaregulacióndelazúcarenlasangre.Algunasdeestasnormativaspodríanofrecerunareduccióndecostesydeladuracióndelaestanciadelospacientes.9
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PREGUNTA:
Puesto que usted comomédico cuenta conexperienciaenelusodediferentesmodosderetiradadeventilacióncontroladosconservo(estrategias), ¿podría hablarnos sobre lasprincipales diferencias que existen entre lossistemasbasadosenconocimientosylosmodosderetiradadeventilaciónbasadosenalgoritmos?
DR. JOLLIET:
Diversos estudios han demostrado que sise implementa un protocolo de retirada deventilaciónenunaUCI,suaplicaciónprovocaunareducciónde laduracióndelprocesoderetiradadeventilación,loqueasuvezreducelaincidenciadecomplicacionesasociadasconlaintubaciónylaventilaciónmecánicaprolongadas.Estodestacalaimportanciadecentrarseenunaestrategiaderetiradadeventilación.Noobstante,elproblemaresideenque,independientementedelobienquesediseñeelprotocolo,losmédicosyprofesionalessanitariosaúndebendedicartiemposuficienteparagarantizarquenosepierdaningunaoportunidadparaprogresarenlaretiradadeventilación.EstosueleresultardifícilenunaUCIconactividadintensa,dondelosasuntosmásurgentespuedentenerprecedencia.Conunsistemabasadoenconocimientosqueintentadetectar constantemente oportunidades deavanzar,existenmayoresposibilidadesdereducircualquierpérdidadetiempoy,enconsecuencia,dedisminuirconmáseficacialaduracióndelaretiradadeventilación.
PREGUNTA:
AnalizandolasevidenciasrelacionadasconMMV,ASVySmartCareenrelaciónconunareduccióndeltiempodeventilación,¿cuáleselordendemagnitudquepuedeesperarse?¿Cómopuedencompararseestasmetodologías?
DR. JOLLIET:
Desdeunaperspectivabasadaenlaingeniería,estostresmodosfuncionanadiferentesnivelesdecomplejidadenrelacióncon laventilaciónmecánicacontroladaporordenador.Porlotanto,probablementenoresulterelevantecompararloscomo si pretendieran alcanzar los mismosobjetivosconherramientasidénticas.Porejemplo,ASV y SmartCare®/PS han demostrado unareduccióndeltiempoderetiradadeventilación,aunque en poblaciones de pacientes muydiferentes (pacientesquesehansometidoacirugíacardíacaparaASV,pacientesgeneralesdelaUCIparaSmartCare/PS)y,enconsecuencia,conconstantesdetiempogeneralesdiferentesparalaretiradadeventilación.Asimismo,sebasanendiferentesfilosofías:ASVbuscaunaadaptaciónautomática de la ventilación a la mecánicarespiratoriaylaactividadrespiratoriadelpacientedesdeelcomienzohastaelfinaldelaventilaciónmecánica,mientrasqueSmartCare/PSsehadiseñadoparaacortarlaretiradadeventilacióny,paraestepropósito,únicamenteseiniciacuandolospacientesestánpreparadosparalaventilaciónconsoportedepresión.
PREGUNTA:
Unadesventaja de losmodosde ventilacióncondoblecontrolesquenopuedendistinguirentreladistensibilidadpulmonarmejoradayelmayoresfuerzorespiratorio.Respirarunvolumensuperioralvolumentidalestablecidoprovocaráunareduccióndelapresión,queeslocontrarioalorealmentenecesarioenesasituación.¿ResultaestoválidotambiénparaMMV+AutoFlowyASV?¿EnquésediferenciadeSmartCare/PS?
DR. JOLLIET:
Enunmomentouotro,losmodosautomatizadosdisponiblesenlaactualidadpuedeninterpretarerróneamente señales en situaciones muycomplejasquesusalgoritmosinternosnopuedenanalizarenprofundidad.Ningúnmodoesinfalible,comotampocolosonlosmédicos.Noobstante,ladisminucióndelsoportedepresióntrasunaumentodelvolumentidalsolodebeproducirsesielalgoritmodesoportedepresiónhasidomodificado para ofrecer la retroalimentacióndelvolumentidalalcontrolador.Dehecho,enlaventilaciónclásicaconsoportedepresión,noexisteningunaretroalimentacióndirectadelvolumentidal.Unmodobasadoenconocimientos,como, por ejemplo, SmartCare/PS, reciberetroalimentacióndediversosparámetrosparacontrolarelniveldesoportedepresióny,enconsecuencia,resultamásprobablequeeviteestadeficiencia.
Dr. Philippe JollietMiembro senior del personal médico de la UCIHospital Universitario de GinebraD
-1606-2009
Figura2:“Zonadeconfortrespiratorio”–personalizadadeacuerdoconlainformaciónpreviaalinicio.
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Vista interior de SmartCare®/PSSmartCare/PressureSupport(Soportedepresión)proporcionaventilaciónalpacienteconsoportedepresiónconvencional:Antesdeiniciarlasesiónconunpaciente,elmédicoaccedeaunmenúparapersonalizarla“Zonadeconfortrespiratorio”definidaporlafrecuenciarespiratoria,elvolumentidalylaconcentracióntidalfinaldeCO2 para unpacienteespecífico.Puedeintroducirseinformaciónsobreelpesodelpaciente,elaccesoalasvíasaéreasylahistoriaclínica(Fig.2).
SmartCare/PSclasificaalpacientecadadosminutosbasándoseenlosparámetrosindicadosanteriormente.Trascadaevaluación,SmartCare/PSasignaráalpacienteunadelas8clasificacionesdeventilacióndiferentesvisiblesparaelusuarioentodomomento.Enfuncióndelasclasificaciones,SmartCare/PSdisminuiráoaumentaráelsoportedepresiónsegúnlasnecesidadesdelpaciente.TodaslasdecisionesquetomaSmartCare/PSylosvaloresenlosquesebasandichasdecisionespuedenobservarseenelmenúdedatosdeSmartCare/PS(Fig.3,4).
LainformaciónpreviaaliniciodeunasesióndeSmartCare/PSdefiniráelnivelmásbajopermitidodesoportedepresión.SmartCare/PSreduciráelsoportedepresiónactivamentehastaestenivel,porejemplo:0mbar/cmH2OsiseutilizaATC.Sisealcanzara,SmartCare/PSrealizaráunEnsayoderespiraciónespontánea(SBT).Siresultarasatisfactorio,seconsideraráqueelpacienteestápreparadoparalaseparacióndelventilador,alavezquesemantendrácorrectamenteventiladohastaqueelmédicotomeladecisiónefectiva. PuedenestablecersetendenciasdelamedicióndeP0.1repetidaautomáticamenteydelcálculodeRSBiparautilizarlascomopredictorescomplementariosdelascondicionesdeextubaciónsatisfactorias(Fig.4).10
UnaspectoaúnmásimportanteesqueSmartCare/PSnorealizaelcontrolbasándoseenunanecesidaddeMVdelpacientefijaydefinidaporelmédico,sinoqueseadaptaalanecesidadmetabólicarealdelpacientemedianteelusodesubasedeconocimientos.Porlo
tanto,SmartCare/PSpuededistinguirentredistensibilidadpulmonarmejoradaymayoresfuerzodelpacientederivadodeunamayornecesidadmetabólica.11
Enresumen,SmartCare/PSrealizaunaobservacióncontinuadelpacienteyreaccionaenfuncióndesusnecesidadesdeventilación.Siguiendolametodologíadirigidaporelterapeutaconelobjetivoestablecidoderetirarlaventilaciónconlamayorprontitudposible,SmartCare/PSreducirálainvasividadventilatoriaalnivelmás bajoposible.
Imagendepantallaeuropea
Figura1:Adaptadade:ChatburnREvolucióndelaventilaciónmecánica7
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11-2009
Tipodecontrol Ejemplos
controlbasadoenconocimientos SmartCare/PS
controlóptimo ASV
controladaptativo PRVC
controlservo PPS
controlautomáticoporpuntodeajuste Pmax
controlporpuntodeajuste controlporvolumen
Evolucióndelcontrolinformáticoenlaventilaciónmecánica
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ConclusiónDebidoaquelametodologíabasadaenconocimientosdirigidaporelterapeutadeSmartCare/PSpresentaunfuncionamientodiferente,resultadifícilrealizarunacomparacióndirectaentreSmartCare/PSyotrosmodosymétodosderetiradadeventilación.Lasiguientetabla(Fig.5)ofreceinformaciónrelacionada.ConsultelainformaciónsobreMMV,ASVyAutomode.
Lareduccióndepresiónodefrecuenciabasadaenobjetivosdevolumentidalodevolumenporminutoparasimplificarlaretiradadeventilacióndelospacientesrepresentaunpasoadecuadoynecesario.Noobstante,lossistemasbasadosenVToMVnotienenencuentaloscambiosenlanecesidadmetabólicayelesfuerzodelpacienteypuedendarlugaraaccionesperjudiciales.Asimismo,lassituacionesclínicas,inclusoenretiradadeventilación,sondemasiadocomplejasparaasignarlesunmododeventilaciónsencillo,basadoenalgoritmos.SmartCare/PressureSupportrepresentaunprocedimientooperativoestandarizado(SOP)quetieneencuentalainformaciónmetabólica,elhistorialmédicodelpaciente,elaccesoalasvíasaéreasylasintervenciones,como,porejemplo,laaspiración.Inclusoincluyeunensayoderespiraciónespontáneainiciadoautomáticamenteconpresióndesoportey/oATC.10
Figura3:SmartCare®/PS–libroderegistrosconclasificaciones deventilaciónenumeradas.
Figura4:SmartCare®/PS–tendenciaconinformacióngráficasobrelasesióndelpacienteencurso.
Imagendepantallaeuropea Imagendepantallaeuropea
Losresultadosdeunestudiocontroladoaleatoriorealizadoenmúltiplescentros8demostraronunareduccióndeladuraciónmediadelaretiradadeventilaciónde4[2-8]díasa2[2-6]días(P=0,015),unareduccióndeladuracióntotaldelaventilaciónmecánicade9[6-15]díasa6[3-12]días(P=0,020),unareduccióndeladuracióndelaestanciaenlaunidaddecuidadosintensivosde17[9,5-33]a12[6,3-21,8]días(P=0,018),yunadisminucióndelanecesidaddeventilaciónnoinvasivadespuésdelaextubacióndel36 %al19 %(P=0,0095)medianteelusodelprototipouniversitariodelaopciónactualmentedisponiblecomercialmentedeSmartCare/PressureSupport.Estosresultadosofrecenalosusuarioslaventajademejorarlosflujosdetrabajoyprocesosclínicosparaofrecerbeneficiosalospacientesconuntratamientomáseficazylaoportunidaddedisminuirlosíndicesdecomplicaciones,losdíasdeusodelventiladorylosíndicesdereintubación.UnametodologíabasadaenconocimientoscomolaqueofreceSmartCare/PSproporcionaalventiladormásinformacióndelaquelosmodelosmatemáticosestáticospuedentener en cuenta.7
MedianteelusodeSmartCare/PS,elmédicoproporcionalamismacalidaddeatenciónacadapaciente.Estopuedecontribuiraevitarerroresmédicosprovocadosporlacomplejidadyareducircostesenloscuidadosintensivos.
Metodologíabasadaenconocimientosdirigidapor sí no no no el terapeuta Metodologíabasadaenalgoritmos no sí sí sí Incluyeinformaciónmetabólica(etCO2) sí no no no Compensaciónautomáticadetubo sí sí sí no MediciónautomáticaytendenciadeP0.1yRSBi sí sí no no Ensayoderespiraciónespontánea sí no no no
SmartCare®/PressureSupportsegún DrägerMedical
Ventilaciónconsoporteadaptativo(ASV)segúnHamiltonMedical
Figura 5
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09-2009
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08-2009
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5 PetterAH,ChioleroRL,CassinaT,ChassotPG,MullerXM,RevellyJP
6 SlutskyAS,TremblayLN
7 ChatburnRL8 LelloucheF,ManceboJ,Roesler
J,JollietP,SchortgenF,QaderS,BrochardL
9 GrapMJ,StricklandD,TormeyL, KeaneK,LubinS,EmersonJ,WinfieldS,DalbyP,TownesR,SesslerCN.
10 SingerP
11 BransonRD,JohannigmanJA
BIBLIOGRAFÍA
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Ventilación obligatoria por volumen minuto (MMV)MMVpuedeconsiderarseuntipodeSIMVconunafrecuenciabasadaenunequilibriodeMV.Lafrecuenciadelosbombeosobligatoriossedeterminaporelnivelderespiraciónespontánea;silarespiraciónespontánearesultasuficiente,noseutilizanbombeosobligatorios.Silarespiraciónespontáneanoresultasuficiente,seaplicanbombeosobligatoriosintermitentesdelvolumentidalVTestablecido.Sinoexistelarespiraciónespontánea,losbombeosobligatoriosseaplicansegúnlafrecuenciafestablecida.Amedidaquelaactividaddelpacienteaumenta,laMMVreducedemaneraautomáticaygradualelnúmerodebombeoscicladosportiempo.Portanto,puedeutilizarseparaacelerarlaretiradadelaventilaciónenlospacientesenfasepostoperatoriaquenotengancomplicaciones.EncombinaciónconAutoFlowTM,lapresiónsereduceenfuncióndelacontribucióndelpacientealvolumentidalestablecido.LaMMVconAutoFlowpermitelaretiradaautomática delaventilaciónenfuncióndelafrecuenciaylapresión.
ASVASVactúabajoelsupuestodequeexisteunafrecuenciarespiratoriaóptimaparaminimizarelesfuerzoderespiracióndelpaciente.LafrecuenciaóptimaseestimamediantelamedicióndeRyCdurantelarespiraciónespontánea.Elmédicodebedecidirquéventilaciónminutonecesitaelpacienteyadaptarlaenfuncióndeloscambiosenlasnecesidadesmetabólicasduranteeltratamiento.ApartirdelaMVestablecidaporelmédicoylafrecuenciaideal,serealizaelcálculodelvolumentidalrequerido,quesesuministramedianteundoblecontrol(AutoFlow)enrespiracionescicladasportiempoycicladasporflujo.Aligualqueenotrosmodosdedoblecontrol,silaMVseestableceenunnivelinapropiadamentebajo,elmayoresfuerzodelpacienteprovocaunadisminucióndelsoporte.7
Cuantomayoreslaaportaciónespontáneadelpaciente,menor
númerodebombeoscicladosportiemposeproporcionan.Noserealizaningúnensayoderespiraciónespontánea.
SemejanzasconlaMMV:MVpreajustada,cambiogradualderespiracionescicladasportiempoarespiracionescicladasporflujo.DiferenciasconrespectoaSmartCare/PressureSupport:frecuenciaidealasumida,garantizalanecesidaddeMVconstante
Automode®
Automode®cambiaentrelasrespiracionescicladasportiempo(controladas)yrespiracionescicladasporflujo(consoporte)enfuncióndelasrespiracionesactivadasporelpaciente.Sielpacienteactivaunarespiración,Automodecambiaarespiracionescicladasporflujo(consoporte).Sielpacienteexperimentauneventodeapnea,Automodevuelveacambiararespiracionescicladasportiempo(controladas).Cuantomástiempopermaneceelpacienteconsoporte,másprolongadoeselajustedeltiempodeapneaeficaz,hastaalcanzarelajustedetiempodeapneaestablecidoporeloperador.Elcambioentrerespiracionescontroladasyconsoportepuedeprovocarfallos.11AutomodefuncionaenVC,PRVC yPCycambiaaPS,respectivamente,VS.
Elobjetivodepresiónovolumeneselmismoconrespiracionescicladasporflujoyrespiracionescicladasportiempo.
Semejanzasconlaventilaciónenapnea:cambiodeunmodoaotroenfuncióndecriteriosrelacionadosconlaapnea.
DiferenciaconrespectoalaMMV:cambiobruscoynogradualderespiracionescicladasportiempoarespiracionescicladasporflujo.
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