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Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal

Rafael Remesal SerranoDepartamento Médico GSK

3Carballido y cols. Actas Urológicas Españolas 2006

La HBP se puede diagnosticar en AP

Un estudio español publicado en Actas Urológicas Españolas demostró que:

• Existe una concordancia entre el diagnóstico inicial realizado basado en la historia Clínica, Tacto Rectal, IPSS y PSA y el realizado en la consulta del urólogo que realizo además una ecografía (Volumen prostático y volumen residual), uroflujometría y sedimento urinario con una alta sensibilidad y aceptable especificidad.

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Jorge, es un paciente varón de 57 años.

Nos comenta que desde hace varios días tienemolestias al orinar (Disuria) y que levantado variasveces por la noche para orinar (Nocturia).

Cree que la orina es más oscura.

¿Qué hacemos ante estos síntomas?

Varón con Disuria

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RECOMENDADAS OPCIONALES NO RECOMENDADAS

Historia clínica Ecografía abdominal UrografíaEvaluación síntomas Ecografía transrectal Cistometría

Exploración física (TR) Estudio urodinámico (Presión-flujo)

TAC

PSA Flujometría RMN

Creatinina (FR) Residuo post-miccional

Básico de orina

Madersbacher S. Eur Urol 2004; 46: 547–554

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• Anamnesis

• Cuestionario Internacional de Puntuación de Síntomas Prostáticos

• Exploración con Tacto Rectal

• Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA)

• Tira de Orina

Paciente con Síntomas de Tracto Urinario Inferior

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¿Deberíamos saber algo más?

1. HTA, bien controlada tratada con enalapril 20 mg/24 h e hidroclorotiazida 25 mg/24h. Peso 87 Kg, Talla 178 cm

2. Bioquímica de hace 3 meses, Glucemia 109 mg/ml, Creatinina 1,1 mg/ml

3. No fumador

4. Bebedor de 1-2 vasos de vino al día

5. Trabaja de administrativo.

6. No Enfermedades Transmisión Sexual

7. En tratamiento solo para su HTA

Antecedentes de interés

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Síntomas obstructivosDificultad para iniciar la micción

Flujo urinario débil

Esfuerzo en el paso de la orina

Micción intermitente

Sensación de vaciado incompleto

Retención urinaria

Síntomas irritativos

Urgencia miccional

Polaquiuria

Nícturia

Incontinencia

Síntomas del tracto urinario inferior (STUI)

Blaivas JG. Urol Clin North Am 1985;12:215–24

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1. Infección del tracto urinario2. Cáncer de vejiga3. Litiasis vesical4. HBP5. Prostatitis6. Cáncer de próstata7. Vejiga hiperactiva8. Estenosis de uretra

¿Qué otras enfermedades tienen estos síntomas?

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• Cuestionario universal y validado

• Cuantifica la sintomatología en: leve-moderada-severa.

• Monitoriza la progresión de la enfermedad y los efectos del tratamiento.

- Leve 0 a 7- Moderada 8 a 19- Severa 20 a 35

ÍNDICE INTERNACIONAL DE SÍNTOMAS PROSTÁTICOSINTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE (I-PSS)

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BAREMO INTERNACIONAL DE SINTOMATOLOGÍA PROSTÁTICA (I-PSS)

Nunca 1 de Cada 5

1 de cada 3

1 de cada 2

2 de cada 3

Casi siempre

Puntos

1. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido lasensación, al terminar de orinar, de que su vejiga no sevaciaba por completo?

0 1 2 3 4 5

2. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces hatenido que orinar más de una vez en menos dedos horas?

0 1 2 3 4 5

3. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces le hasucedido que se le interrumpía o cortabaintermitentemente el chorro mientras orinaba?

0 1 2 3 4 5

4. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces le haresultado difícil aguantarse las ganas deorinar?

0 1 2 3 4 5

5. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido el chorro de orina flojo? 0 1 2 3 4 5

6. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido que apretar o esforzarse para empezar a orinar?

0 1 2 3 4 5

Ninguna

1 vez

2 veces

3 veces

4 veces 5 veces

7. Durante el pasado mes, ¿cuántas veces ha tenido que orinar cada noche, desde que se acuesta hasta que se levanta por la mañana? 0 1 2 3 4 5

I-PSS. 5Barry M et al J Urol 1992;148 : 1549:1557

1

0

1

0

1

1

1

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Puntuación IPSS

Gravedad de los síntomas

Descripción de los síntomas

0–7 Leves Poco molestos, flujo de orina razonable y volumen residual bajo

8–19 Moderados Molestos, reducción del volumen residual pero sin complicaciones

≥20 Graves Complicaciones de la obstrucción

La correlación entre la escala IPSS y los parámetros objetivos (velocidad del flujo, volumen prostático y volumen residual postmiccional) es baja

Estos datos ponen de relieve que no se puede hacer un diagnóstico adecuado sólo con la evaluación de los síntomas

Desarrollada por la AUAAdaptado de Emberton M y cols. Urology; 61: 267–273

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554

La puntuación total de la escala IPSS indica la gravedad de los síntomas

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TABLA . Calidad de vida derivada de los síntomas urinarios.

Encantado Contento Más biensatisfecho

Indiferente Más bieninsatisfecho

Mal Muy mal

Puntos

Si tuviese que pasar el resto de su vida como lo suele hacer ahora ¿cómo se sentiría?

0 1 2 3 4 5 64

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EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554

• Se debe realizar un tacto rectal

• Valorar la presencia de estenosis a nivel del meato uretral, fimosis y balanitis

• Realizar una palpación abdominal para buscar globo vesical

• Valorar los testes y la uretra.

Exploración física

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Exploración abdominal• Abdomen blando y depresible, sin megalias, hipogastrio indoloro• Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones dérmicas.

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Urinoanálisis

Bacteriuria. (+++) Hematuria. (+) Piuria.....… (-) Glucosuria. (-) Proteinuria.(-)

PSA

Resultado del PSA de 0,9 ng/ml

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Metodología:

• Explicación de la prueba al paciente• Se debe efectuar con delicadeza• Empleo de guante• Buena lubricación del dedo índice• Vejiga vacía• Posición del paciente• SETA CON LIMO

Exploración Tacto Rectal

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TACTO CON TACTO

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Posición Decúbito Supino

Posiciones alternativas:

Posición de pie

Posición de lado

Posición rodilla-codo

Posición Decúbito Supino

Exploración Tacto Rectal

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Exploración Tacto Rectal

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Tacto rectal. Parámetros a valor

Sensibilidad.

Tamaño.

Consistencia

Simetria/

Limites.

Movilidad.

HBPCa. Próstata

Indolora

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CLASIFICACION HBP

• grado I 20-30 grs • grado II 30-50 • grado III 50-80 • grado IV más de 80

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Exploración tacto rectal

¿Qué próstata tiene el paciente?

• Tamaño

• Consistencia

• Simetría

•Diagnóstico

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Paciente con Nocturia

Caso 2

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Javier, es un paciente varón de 67 años.

Nos comenta que desde hace varios meses tienemolestias para iniciar la micción y que se levantavarias veces por la noche para orinar (Nocturia).

Durante el día tiene que ir cada dos horas más omenos y le altera bastante su vida cotidiana.

Varón con Nocturia

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¿Deberíamos saber algo más?

1. Diabetico tipo II en tratamiento con antidiabeticos orales. Peso 81 Kg, Talla 160 cm

2. Bioquímica Glucemia 168 mg/ml, Creatinina 1,2 mg/ml

3. No fumador

4. Bebedor de 2-4 cervezas al día

5. Jubilado

6. No Enfermedades Transmisión Sexual

7. En tratamiento solo para su Diabetes

Antecedentes de interés

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Urinoanálisis

Bacteriuria. (-) Hematuria. (-) Piuria.....… (-) Glucosuria. (-) Proteinuria.(-)

PSA

Resultado del PSA de 2,4 ng/ml

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Exploración Tacto Rectal

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Exploración tacto rectal

¿Qué próstata tiene el paciente?

• Tamaño

• Consistencia

• Simetría

•Diagnóstico

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Paciente con asintomático con PSA elevado

Caso 3

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Luis, es un paciente varón de 60 años.

Paciente que acude a la consulta por que en la revisión anual de su empresa le han realizado un PSA y tiene un valor de 17 ngr/ml.

Se encuentra asintomático

Varón con PSA elevado

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Exploración Tacto Rectal

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Exploración tacto rectal

¿Qué próstata tiene el paciente?

• Tamaño

• Consistencia

• Simetría

•Diagnóstico

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Ejercicio PrácticoValorar los siguientes 3 casos

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Exploración tacto rectal

¿Qué próstata tiene el Modelo 1?

• Tamaño

• Consistencia

• Simetría

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Exploración tacto rectal

¿Qué próstata tiene el Modelo 2?

• Tamaño

• Consistencia

• Simetría

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Exploración tacto rectal

¿Qué próstata tiene el Modelo 3?

• Tamaño

• Consistencia

• Simetría

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