Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal

Exploración física del Exploración física del paciente con síntomas paciente con síntomas

del tracto urinario del tracto urinario inferior: Tacto rectalinferior: Tacto rectal

Mar Noguerol y Silvia Moreno

Prevalencia histológica de la HBP

Adaptado de Roehrborn CG, McConnell JD. En: Walsh P (ed). Campbell’s Urology. WB Saunders, 2002: 1297–1336

Pre

vale

nci

a (%

)

20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89 Edad (años)

Promedio

Promedio lineal

100

80

60

40

20

0

La prevalencia de HBP histológica es mayor que la prevalencia de HBP clínica

Regulación del crecimiento celular en la HBP

Adaptado de Kirby RS, McConnell. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press Ltd, 1999

Complejo DHT-receptor de andrógenos

Factores de crecimiento

Desequilibrio

DHT

T

5AR (I y II)

DHT sérica Testosterona (T) sérica

Célulaprostática

Aumento celular

Muerte celular

ProteÍnas

Anatomía de la Próstata

Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999

Zona detransición

Zona periférica Zona central

UretraZona detransición

Zona periféricaZona central

Uretra

HBPPróstata Normal

Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999

Anatomía de la Próstata

HBP

Músculo detrusor

hipertrofiado

Próstata

Vejiga

Uretra

Obstrucción del flujo urinario

Normal

SINTOMAS DE VACIADO

(OBSTRUCTIVOS)

- Chorro débil

- Dificultad para iniciar la micción

- Micción entrecortada

- Sensación de vaciado incompleto

- Goteo postmiccional

- Retención urinaria

SINTOMAS DE LLENADO

(IRRITATIVOS)

- Polaquiuria

- Nocturia

- Urgencia miccional

- Incontinencia

Síntomas del tracto urinario inferior (STUI)

Blaivas JG. Urol Clin North Am 1985;12:215–24

1. Infección del Tracto Urinario

2. Cáncer de vejiga

3. Litiasis vesical

4. HBP

5. Prostatitis

6. Cáncer de próstata

7. Vejiga hiperactiva

8. Estenosis de uretra

¿Qué otras enfermedades tienen estos síntomas?

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554

• Realizar una palpación abdominal para buscar globo vesical y descartar masas

• Valorar la presencia de estenosis a nivel del meato uretral, fimosis y balanitis

• Valorar los testes y la uretra.

• Realizar un tacto rectal

Exploración física Paciente con STUI

CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE SEGÚN SEVERIDAD DE LOS SÍNTOMAS

ABORDAJE TERAPEÚTICO

Carballido Rodríguez J, et al./Actas Urol Esp. 2006;30(7):667-674

La HBP se puede diagnosticar en AP

Estudio español publicado en Actas Urológicas Españolas demostró que:

• Existe una concordancia entre el diagnóstico inicial realizado basado en la Historia Clínica, Tacto Rectal, IPSS y PSA y el realizado en la consulta del urólogo que realizó además una ecografía (Volumen prostático y volumen residual), uroflujometría y sedimento urinario con una alta sensibilidad y aceptable especificidad.

Exploración abdominal

• Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias, hipogastrio indoloro• Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones dérmicas.

Tacto rectal

Sensibilidad

Especificidad

45-90% 62-74%

TACTO CON TACTOTACTO CON TACTO

Metodología:

•Explicación de la prueba al paciente

•Se debe efectuar con delicadeza

•Empleo de guante

•Buena lubricación del dedo índice

•Vejiga vacía

•Posición del paciente

•SETA CON LIMO

Exploración Tacto Rectal

Posiciones alternativas:

Posición de pie

Posición de lado

Posición rodilla-codo

Posición Decúbito Supino

Exploración Tacto Rectal

Posición Rodilla-codoPosición de Pie

Posición de lado

Exploración Tacto Rectal

Posición Decúbito Supino

Posición Decúbito Supino

Exploración Tacto Rectal

Sensibilidad.

Tamaño.

Consistencia

Simetria/

Limites.

Movilidad.

HBPCa. Próstata

Indolora

Tacto rectal. Parámetros a valorar

VOLUMEN PROSTÁTICO VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTALPOR TACTO RECTAL

Grado I 20-29 cc Grado II 30-49 cc Grado III 50-80 cc Grado IV > 80 cc

VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTALRECTAL

< 30 gr. Pequeña. Sin criterios de progresión. Castaña. De la línea media hacia fuera hay aproximadamente 1 dedo.

> 30 gr. Con criterios de progresión. Castaña gallega o Ciruela. De la línea media hacia fuera hay más de 1 dedo, 2 dedos serían ya unos 40 gr. (por encima de 40 gr. el tacto rectal infraestima el tamaño)

Caso 1Caso 1 Antonio, 51 años. Consulta por frecuencia miccional

elevada durante el día y nocturia, chorro débil y dificultad en el inicio de la micción desde hace casi 1 año.

¿Qué hacemos?

- - Sin alergias conocidasSin alergias conocidas- No hábitos tóxicos- No hábitos tóxicos- GBA- GBA- Varices de EEII IQ- Varices de EEII IQ- Ulcera duodenal- Ulcera duodenal- No realiza ningún tratamiento- No realiza ningún tratamiento

ANAMNESIS

IPSS = 27

Exploración tacto rectal

¿Qué próstata tiene el paciente?

• Tamaño

• Consistencia

• Simetría

Analítica normal, orina sin alteraciones en sedimento

PSA 2,24 TR próstata vol II no sospechosa Eco: litiasis renal izq de 6,5 mm, no

dilatación de sistema excretor, próstata 60x38x38 con vol 46 cc sin residuo postmiccional

IPSS 27

CRITERIOS DERIVACIÓN AL URÓLOGO

Tacto Rectal patológico IPSS Severo (> 20) y/o Mala calidad de vida PSA > 10 ng/ml PSA > 4 ng /ml y PSA Libre < 20 % Edad < 50 y STUI con sospecha HBP Creatinina elevada > 1.5 ng /ml

Criterios de derivación

HBP con criterios de progresiónHBP con criterios de progresión PSA 2,24 Volumen prostático 46cc IPSS 27

Iniciamos tratamiento con la combinación tamsulosina +

dutasteride

CASO 2CASO 2 Varón de 66 años Pólipos gástricos y de colon HTA, HPL, Gota Artrosis de rodilla Hipocondríaco AF: hermana fallecida Ca colon, hermano

Ca próstata

El paciente era seguido en consultas de urología por HBP con ITU y RAO de repetición

Ultima revisión 2007 con:- Eco: próstata aumentada de tamaño

homogénea de 43,7cc- PSA 2007?

El paciente acude a consulta con informe de urgencias por nuevo episodio de RAO resuelto

Está en tratamiento con Permixon 160 + Omnic 0,4

¿Qué hacemos?

IPSS, EF con TR y AnalíticaIPSS, EF con TR y Analítica IPSS 22 TR próstata vol II, asimétrica,

consistencia dura Analítica con Cr 1,39, PSA 5,74 con

PSA libre 0,73 ( 12,72%), orina normal

Derivación a UROLOGÍA

CASO 3CASO 3 Varón de 68 años. Acude a la consulta porque le

preocupa la disminución de la fuerza del chorro de orina y tiene dificultad en iniciar la micción. Además nos cuenta que tiene problemas de erección desde hace un año.

Pruebas a realizarPruebas a realizar Anamnesis Cuestionario Internacional de

Puntuación de Síntomas Prostáticos IPSS Exploración con Tacto Rectal Bioquímica sanguínea (Glucemia,

Creatinina, PSA) Tira de Orina

Antecedentes de interésAntecedentes de interés Diabetes tipo 2 e HTA. Fumador de 10 cigarrillos al día. Bebedor de 1-2 vasos de vino al día No Enfermedades Transmisión Sexual En tratamiento con metformina y tiazida

+ IECA ¿Deberíamos saber algo más?

IPSS = 9

Leucocituria (-) Hematuria (-) Nitrituria (-) Glucosuria (-) Proteinuria (-)

Resultado del PSA de 1,2 ng/ml

Exploración: Tacto rectal

• Tamaño I-II/IV (30 cc)• Consistencia fibroelástica• Simétrica• Móvil

¿Qué tratamiento realizar ante este diagnóstico?

A. Actitud expectante, citarlo en 6 meses B. Iniciar αbloqueante + tadalafilo

5mg/día C. Iniciar 5ARI D. Iniciar αbloqueante + 5ARI E. Iniciar αbloqueante

¿Qué tratamiento realizar ante este diagnóstico?

CASO 4CASO 4 Varón de 69 años. Refiere problemas para orinar desde

hace 1 año, lo cual no le permite descansar por la noche, ni llevar una vida normal. En tratamiento desde hace 9 meses con αbloqueante sin mejoría de los síntomas.

Pruebas a realizar• Anamnesis• Cuestionario Internacional de

puntuación de Síntomas Prostáticos IPSS• Exploración con Tacto Rectal• Bioquímica sanguínea (Glucemia,

Creatinina, PSA)• Tira de Orina

Antecedentes de interés Hiperlipemia y Artrosis. Peso 90 Kg, Talla

187 cm No fumador Bebedor de 1-2 vasos de vino al día Jubilado No Enfermedades Transmisión Sexual En tratamiento con simvastatina, sulfato

de glucosamina y tamsulosina

IPSS = 20

Leucocituria (-) Hematuria (-) Nitrituria (-) Glucosuria (-) Proteinuria (-)

Resultado del PSA de 2,2 ng/ml

Exploración tacto rectal

• Tamaño II/IV (40 cc)• Consistencia fibroelástica• Asimétrica (surco medio conservado)• Móvil

¿Qué tratamiento realizar ante este diagnóstico?

A. Actitud expectante, citarlo en 6 meses B. Remitir a urología, porque debería

operarse C. Agregar inhibidores de la 5αreductasa,

retirando αbloqueante D. Agregar 5ARI manteniendo

αbloqueante