EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA e-2012

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA

La neurología es una especialidad única donde el pensamiento clínico es la base. La aproximación al paciente comienza con una adecuada anamnesis complementada con una exploración que nos permita un diagnóstico topográfico de la lesión y sindrómico de la entidad o el trastorno, para dilucidad finalmente el diagnóstico diferencial. La anamnesis y la exploración siguen siendo la base del diagnóstico neurológico que junto con las técnicas de imagen y de neurofisiología, son imprescindibles para confirmar o descartar un diagnóstico previamente sospechado de una patología o enfermedad neurológica. Dentro de la neurología, los trastornos y síntomas neurológicos (cefalea, sensación de mareo, vértigo, alteración del nivel de conciencia, alteración del habla o lenguaje, alteración de la visión, desviación comisura bucal, perdida de fuerza / debilidad…) son especialmente complejos y detrás de un mismo síntoma se pueden esconder cuadros con pronósticos diferentes. Determinadas herramientas o instrumentos son útiles para el diagnóstico, permitiéndonos diferenciar distintas alteraciones y definir más adecuadamente las pruebas complementarias necesarias: Fonendoscopio, Linterna, Regla milimetrada transparente, Oftalmoscopio, Martillo de reflejos, Algodón-gasa, Diapasón de 128 Hz., Depresor lingual, Estenopeico, Esfigmomanómetro, Otoscopio…). Así como, escalas de valoración: Glasgow, MMST, NIHss... Una exploración neurológica completa requiere un buen entrenamiento y un buen conocimiento de la anatomía y fisiología del sistema nervioso para interpretar correctamente los hallazgos. Es aconsejable que se lleve a cabo siempre en el mismo orden y sea lo más sistemática y completa posible. Una posibilidad sería, tras hacer una exploración física general, comenzar por el examen mental, que se incluiría en la anamnesis y después explorar por este orden: los pares craneales, el sistema motor, la sensibilidad y la coordinación-marcha. La exploración neurológica se inicia al entrar el paciente en la consulta y continúa durante todo el tiempo que permanece en la consulta. Cuando el paciente se acerca hasta nosotros podemos observar su marcha y su aspecto físico. Durante la anamnesis valoraremos la comprensión de lo que le decimos y como se expresa, los gestos de la cara y de las manos y su estado mental. Tras la anamnesis, se debe indicar al paciente que se desnude para explorarle y observar cómo se levanta de la silla, su velocidad y destreza. La exploración neurológica está diseñada para estudiar la función de distintos sistemas. El explorador está continuamente indicando al paciente que realice una u otra tarea, por lo que el paciente tiene que comprenderlas bien y su colaboración es imprescindible. Hay que tener en cuenta que acuden también pacientes con dificultad para expresarse o comprender (pacientes afásicos), con pérdida de memoria o con disminución del nivel de conciencia, por lo que siempre que sea necesario habrá que modificar la estrategia de la exploración.

1. Nivel de conciencia La escala de Glasgow nos establece dicho nivel de alerta o conciencia con 3 criterios mayores: contacto visual: O, respuesta motora: M y respuesta verbal: V. (4O, 6M, 5V)

2. Nivel de orientación Valorar en las tres esferas: personal, temporal y espacial. En la práctica diaria se puede obtener una orientación aproximada de la situación del paciente durante la anamnesis.

3. Funciones corticales superiores o funciones cognitivas superiores Hay que tener en cuenta las observaciones del paciente y de la familia sobre las actividades de la vida diaria. Es importante valorar la capacidad de atención y concentración y si el paciente presenta algún trastorno del lenguaje. A partir de una determinada edad, que puede oscilar entre los 60 y los 70 años, y teniendo en cuenta la capacidad intelectual y el nivel cultural del paciente, se debería valorar si está orientado en espacio y tiempo, si es capaz de nominar y repetir bien, si está bien informado, si es capaz de manejar el dinero, si recuerda lo que se le ha dicho unos minutos antes, etc. Esta exploración puede llevarse a cabo de forma sistematizada, aplicando un test como el Mini-mental de Folstein. En caso de que el motivo de consulta sea la pérdida de memoria o que durante la exploración del estado mental se hallen datos que hagan sospechar que existen efectivamente problemas de memoria, habría que realizar unos test neuropsicológicos más completos.

4. Lenguaje: Valorar la capacidad de pronunciación, articulación /modulación del lenguaje o su vocalización, dado que su alteración indicaría una disartria.

Valorar su contenido, fluencia, nominación, repetición y comprensión tanto oral como escrita pues su alteración indicaría una afasia.

5. Exploración de los pares craneales La exploración de los pares craneales se lleva a cabo con el paciente sentado y frecuentemente requiere instrumentos especiales, de los que no se dispone ni siquiera en una consulta de neurología general. En una exploración neurológica de rutina no se estudian todos los pares craneales. Por ejemplo, no es frecuente valorar el olfato ni el sentido del gusto, salvo que el motivo por el que el paciente acude a la consulta sea la anosmia o la ageusia respectivamente.

5.1. Par craneal I (nervio olfatorio)El nervio olfatorio se encarga de la sensibilidad del olfato. Se explora cada orificio nasal por separado utilizando sustancias olorosas no irritantes como café o clavo. Se pide al paciente que diga si percibe un olor y después que lo identifique. La apreciación de un olor es suficiente para descartar anosmia. En la práctica ordinaria tiene muy poco interés el examen de este nervio.1.4.2. Par craneal II (nervio óptico)La función del nervio óptico se examina estudiando la agudeza visual, la visión periférica y el fondo de ojo.5.2.1. Agudeza visualSe explora cada ojo por separado con una tarjeta de proximidad (fig. 1.1) que el paciente sostiene a una distancia de 35 cm y se puntúa la línea de letras más pequeñas que el paciente puede leer. La medición fina de la agudeza visual requiere el uso de optotipos normalizados y la exploración del oftalmólogo.

5.2.2. Visión periférica El método más común de examinar el campo visual del paciente en una consulta es mediante una prueba de confrontación, en la que el examinador compara su campo visual con el del paciente. En realidad sólo se explora de forma grosera el límite de la visión periférica; con este examen no se puede detectar si existen escotomas en el interior. La cabeza del paciente y del examinador se sitúan a la misma altura y se explora cada ojo por separado. Se le pide al paciente que se tape un ojo (si se tapa el derecho, el examinador se tapará el izquierdo, y viceversa) y entonces ambos fijan la mirada en el ojo descubierto. El examinador desplaza su mano, o mejor un alfiler de cabeza gruesa, de fuera hacia dentro de cada cuadrante del campo visual. El objetivo es que el paciente indique cuándo comienza a ver la mano o el objeto dentro de su campo visual. El paciente y el examinador tienen que ver el objeto o la mano aproximadamente en el mismo momento. Un examen preciso del campo visual exige el uso de instrumentos especiales.

5.2.3. Fondo de ojoEl examen del fondo de ojo es esencial dentro de la exploración neurológica. El objetivo fundamental es examinar la papila para descartar edema o atrofia de la misma. También se observan la retina y los vasos sanguíneos para detectar posibles signos de enfermedad neurológica. Para explorarlo se le pide al paciente que mire un punto en la lejanía y que no deje de observarlo aunque algo se coloque entre su visión y el punto. El examinador introduce la luz del oftalmoscopio a través de la pupila de cada ojo. Para visualizar el fondo del ojo derecho del paciente, el examinador mirará a través de su oftalmoscopio con su ojo derecho, y para mirar el ojo izquierdo del paciente, lo hará con su ojo izquierdo. Lo primero que se explora es la papila óptica, que normalmente tiene unos límites bien definidos y suele ser plana (fig. 1.2), y después el resto de la retina. A veces es insuficiente el examen del fondo de ojo con un simple oftalmoscopio de visión directa y se precisa un examen especializado que sea llevado a cabo por un oftalmólogo.

5.3. Pares craneales III (motor ocular común), IV (patético) y VI (motor ocular externo). Nervios oculomotoresLos pares craneales III, IV y VI se estudian conjuntamente, puesto que todos ellos inervan músculos que participan en el movimiento ocular. El tercer par inerva, además, el elevador del párpado, el constrictor de la pupila y el músculo ciliar que controla la acomodación.

5.3.1. InspecciónHay que comenzar la exploración de los nervios oculomotores con la observación minuciosa de los ojos del paciente. Por la simple inspección se pueden apreciar anomalías importantes como ptosis palpebral, exoftalmos, estrabismo, nistagmo o movimientos oculares anormales espontáneos. El médico debe fijarse en la posición de la cabeza, pues el paciente a veces la inclina para compensar la diplopía.

5.3.2. Motilidad ocular intrínsecaLas pupilas reciben inervación pupilodilatadora simpática y pupiloconstrictora parasimpática. El tamaño de las pupilas depende del equilibrio de ambas inervaciones, simpática y parasimpática; el defecto de una de ellas o el exceso de la otra tienen efectos similares. Se deben explorar la forma y el tamaño de las pupilas en reposo y durante la provocación de los reflejos fotomotores y de acomodación. En ambos casos se provoca la contracción de la pupila. La respuesta de la pupila a la luz debe de examinarse en penumbra y con una luz intensa de foco fino. Se explora cada pupila por separado y es útil cambiar de una a la otra. Al iluminar una pupila, ésta se contrae (reflejo fotomotor directo) y la otra también (reflejo fotomotor consensual). La respuesta a la acomodación se explora examinando la pupila mientras se mira un objeto que se acerca desde la lejanía.Las anormalidades pupilares (excluidas las debidas a una patología local del globo ocular) son secundarias o bien a una lesión estructural en las vías pupilares, o bien a un trastorno funcional, a menudo por fármacos. Además, las pupilas pueden tener una forma o tamaño anormal por otras causas como, por ejemplo, cicatrices o traumatismos.

5.3.3. Motilidad ocular extrínsecaLa exploración comienza con la inspección de los movimientos oculares espontáneos. Después se pide al paciente que siga lentamente la punta de un objeto o el dedo del examinador en todas las direcciones y a continuación se le indica que enfoque la mirada en un objeto, para hacer que los ojos converjan en un punto, y dicho objeto se acerca a los ojos del paciente para estudiar los movimientos oculares que ello le provoca. Se explora cada ojo por separado y luego ambos a la vez. La mayoría de las personas pueden desplazar los ojos hasta que los márgenes externo e interno de la córnea llegan respectivamente a los cantos externo e interno. Si el paciente refiere diplopía y no se ve claramente la paresia, hay que deducir que falla el músculo o el nervio. Es importante saber que la diplopía aumenta si se intenta mover el ojo en la dirección del músculo parético (si el paciente presenta una paresia del VI par izquierdo, la diplopía se incrementará al desplazar el objeto hacia el lado izquierdo) y que, de las dos imágenes, la más alejada del centro corresponde al ojo del músculo parético.

5.3.4. Movimientos sacádicos Después debe pedirse al paciente que mire a derecha e izquierda, arriba y abajo, con cada ojo por separado y con ambos a la vez para valorar los movimientos sacádicos. En las parálisis supranucleares de la mirada, el paciente no puede desviar conjugadamente los ojos en uno u otro sentido.

5.3.5. Nistagmo Es un movimiento ocular anormal con una fase lenta primaria y otra rápida. Puede ser aparente ya en la posición primaria de la mirada, pero en general es más intenso cuando se desplaza la mirada en el sentido de la fase rápida. El nistagmo es propio de las lesiones del sistema vestibular.

5.4. Par craneal V (nervio trigémino)Es el nervio que se encarga de la sensibilidad facial y de la de las mucosas nasal y bucal, y que inerva los músculos de la masticación.

5.4.1. Sensibilidad táctil y dolorosa Se exploran la sensibilidad táctil y dolorosa de los dermatomas correspondientes a cada una de las tres ramas sensitivas del nervio trigémino comparando uno y otro lado. Para explorar la sensibilidad táctil se utiliza un algodón y para examinar la sensibilidad dolorosa se emplea un objeto punzante como un clip o un alfiler. Se pide al paciente que indique si nota normal el roce del algodón y si es similar en todos los lugares explorados, y luego se hace lo mismo con el clip. A veces se alterna el algodón con el clip o el alfiler para que el paciente diga cuándo nota que se le toca o se le pincha.

5.4.2. Reflejo corneal El reflejo corneal se explora tocando la cornea con una punta de algodón. El paciente debe mirar en la dirección contraria a la que se introduce el algodón. La respuesta normal es un cierre inmediato de ambos párpados.El nervio trigémino inerva los músculos temporales y maseteros (que cierran la boca) y los músculos pterigoideos (que abren y desvían la mandíbula a uno y otro lado). Los músculos masetero y temporal se observan y palpan mientras el paciente hace como que mastica. Para explorar los músculos pterigoideos se pide al paciente que abra despacio la boca y se valora si se desvía hacia uno u otro lado. Si existe paresia de un lado, la mandíbula se desviará hacia el lado sano.

5.5. Par craneal VII (nervio facial)Inerva los músculos de la expresión facial y participa en la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua.

5.5.1. Rama motoraEs importante la observación de las muecas y gestos del paciente durante la conversación buscando la presencia de asimetrías. Una asimetría facial puede deberse a debilidad (en cuyo caso los pliegues en general se borran) o a espasmos (los pliegues se acentúan). En la exploración del nervio facial, se pide al paciente que contraiga los músculos principales: el frontal («levante las cejas o arrugue la frente»; el orbicular de los ojos («cierre los ojos con fuerza»); el orbicular de los labios («eche un besos»); el bucinador («Sople sin dejar salir el aire»).

5.5.2. Rama gustativaPara explorar el sentido del gusto el paciente saca la lengua y el examinador frota suavemente un lado con azúcar o con sal y pide al paciente que identifique la sustancia antes de introducir la lengua en la boca, para evitar la difusión del sabor al lado contrario o a la parte posterior de la lengua. No es necesario examinar la porción gustativa del nervio facial en las exploraciones rutinarias, salvo cuando existe una lesión del nervio facial. La pérdida del sentido del gusto se llama ageusia.

5.6. Par craneal VIII (nervio acústico)El nervio acústico tiene dos ramas, la coclear y la vestibular, que se encargan de la audición y del sentido del equilibrio respectivamente.

5.6.1. Rama coclearMuchas personas no son conscientes de que pierden audición de un lado. Para explorar la audición en la consulta se pide al paciente que identifique ruidos tenues como el roce de los dedos del explorador o del pelo, el tic-tac del reloj o la vibración de un diapasón agudo. Se explora cada oído por separado. Si uno de los oídos presenta hipoacusia, las pruebas clínicas de diapasones pueden orientarnos a conocer si es de transmisión o de percepción. Son pruebas semicuantitativas de audición. La prueba de Rinne se utiliza para comparar la conducción aérea y la ósea. Se coloca un diapasón activado en la mastoides y se le pide al paciente que señale cuándo deja de oírlo. Se coloca entonces el diapasón junto al meato auditivo externo y si el paciente tiene una audición normal tiene que seguir oyéndolo (Rinne positivo). Si el paciente no lo oye, ello indica afección del oído medio o bloqueo del conducto externo. Se repite la misma operación en el otro oído. En la prueba de Weber se coloca el diapasón activado en el vértex y se le pregunta al paciente por qué oído lo oye mejor. Lo normal es oírlo al mismo tiempo por ambos oídos (Weber positivo). Estas pruebas son muy rudimentarias y toda hipoacusia debe ser explorada instrumentalmente (audiometría, potenciales evocados, electrococleografía).

5.6.2. Rama vestibularLas anomalías vestibulares que dan lugar a nistagmo o a desviación del tronco durante la bipedestación o la marcha se ponen de manifiesto en la exploración de la motilidad ocular y de la marcha y el equilibrio respectivamente. En la consulta no suelen realizarse pruebas calóricas o de rotación de la cabeza para explorar el reflejo vestíbulo-ocular. Hay que resaltar que para obtener un diagnóstico preciso es imprescindible recurrir a pruebas instrumentales como la electronistagmografía. 5.7. Par craneal IX (nervio glosofaríngeo) y par craneal X (nervio vago)Normalmente se exploran en la misma maniobra tocando con un depresor la parte posterior de la faringe del paciente, que está inervada por ambos nervios. La respuesta normal es la contracción inmediata de los músculos de la faringe.

5.7.1. Rama motora del IX parEn la paresia del IX par, el velo del paladar del lado afectado está caído e hipotónico; al pedir al paciente que diga «A» de forma prolongada, la úvula y la pared posterior de la faringe se desvían al lado sano.

5.7.2. Rama gustativa del IX parLa exploración de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua (inervada por el IX par) es técnicamente difícil y escasamente útil.

5.7.3. Rama motora del X parLa parálisis unilateral de la porción motora del X par causa una parálisis homolateral de los músculos del paladar, laringe y faringe. Se produce desviación de la úvula hacia el lado sano cuando el paciente dice «A».

5.7.4. Rama laríngea del X parLa paresia de una cuerda vocal (nervio laríngeo inferior, rama del X par) origina voz bitonal. La parálisis bilateral produce intensa disfonía; si es en aducción, aparecen crisis de estridor, y si es en abducción, imposibilidad para toser.

5.7.5. Rama sensitiva del X parEl componente sensitivo del vago es difícil de evaluar clínicamente.

5.8. Par craneal XI (nervio espinal o accesorio)Inerva la porción superior del músculo trapecio y el esternocleidomastoideo (ECM). Para explorar el músculo trapecio se pide al paciente que encoja los hombros y los retraiga contra resistencia. Para explorar el ECM, se le indica que gire la cabeza contra resistencia hacia un lado y después hacia el contrario, mientras se observa y/o palpa el músculo.

5.9. Par craneal XII (nervio hipogloso)Inerva los músculos somáticos de la lengua. Se explora observando la lengua en reposo y pidiendo al paciente que la saque y la mueva hacia los lados. El paciente puede empujar la lengua contra cada carrillo mientras el examinador empuja en sentido contrario. Cuando está afectado el nervio hipogloso la lengua se desvía hacia el lado de la lesión y presenta una hemiatrofia.

6. Exploración del sistema motorLa exploración del sistema motor incluye la inspección de la movilidad y del estado muscular, la valoración del tono muscular, de la fuerza y de los reflejos.

6.1. Inspección de la movilidad Como se ha comentado en la introducción del capítulo, la exploración neurológica comienza desde que el paciente entra en la consulta. Habitualmente lo hace andando, pero a veces se ayuda con un bastón o acude en silla de ruedas. Durante la anamnesis se valora la movilidad de los músculos faciales y de las extremidades superiores, y posteriormente se observa cómo se levanta de la silla para desnudarse, cómo camina y cómo se sienta en la camilla de exploración. Dependiendo de lo que el médico haya visto durante todos esos momentos, será necesario hacer más hincapié en una u otra parte del examen del sistema motor, o incluso pasar alguna por alto.

6.2. Inspección del estado muscularEl examen del estado muscular comprende la visualización detallada de los músculos, la palpación y la percusión de los mismos. El tamaño de los músculos varía con la edad, el sexo, la constitución corporal, la alimentación y el ejercicio físico que realice la persona.En la exploración se pueden observar atrofias o hipertrofias musculares, fasciculaciones, mioquimias, calambres y retracciones de los músculos.

6.2.1. Volumen muscularEl examinador deberá evaluar el volumen de un músculo comparándolo con los de alrededor y con el mismo músculo del lado contrario del cuerpo. Se habla de atrofia muscular cuando hay una pérdida de volumen del músculo, mientras que la hipertrofia se refiere a un aumento del tamaño del mismo. La seudohipertrofia consiste en un incremento del volumen del músculo por efecto del acúmulo de grasa.

6.2.2. Contracciones espontáneasLas fasciculaciones son contracciones de unidades motoras aisladas y se manifiestan por pequeños saltos irregulares de una parte de los músculos. En las mioquinias las contracciones de las unidades motoras son continuas y el músculo se ondula y contrae permanentemente debajo de la piel. Los calambres son contracciones típicamente dolorosas y transitorias de todo el músculo o parte de él.

6.2.3. Palpación muscularMediante la palpación de los músculos se aprecia si son dolorosos y también su consistencia, la cual varía considerablemente de unos individuos a otros, y conviene aprender a valorarla mediante la exploración repetida de pacientes normales. El dolor a la palpación de un músculo se determina con una maniobra de exprimido. Los músculos suelen estar dolorosos en las polimiositis.

6.2.4. Percusión muscularPara percutir los músculos se utiliza el martillo de reflejos. El músculo normal se contrae en respuesta a la percusión, pero sólo se constriñen las fibras percutidas. La miotonía se caracteriza por la persistencia de una contracción intensa del músculo una vez ha cesado la estimulación. La percusión de los músculos favorece en pacientes con enfermedad de motoneurona la aparición de fasciculaciones.

6.3. Examen del tono muscularEl tono de cualquier grupo muscular depende de su localización, la posición del individuo y la capacidad de relajar los músculos de forma voluntaria. No existe una norma que establezca los límites de la normalidad, por lo que requiere experiencia diferenciar lo normal de lo patológico.

La exploración del tono muscular se lleva a cabo mediante la movilización por parte del examinador de las extremidades en todo el margen de movimiento de cada articulación o valorando la oscilación de las extremidades mientras se desplazan de forma pasiva. En las EESS se explora el bailoteo de las muñecas sacudiendo los antebrazos, o el penduleo de los brazos cuando se rotan los hombros hacia uno u otro lado mientras el paciente está de pie y muy relajado. En las EEII el tono puede examinarse con el paciente en decúbito, movilizando pasivamente la articulación de la rodilla, pie o cadera; o si el sujeto permanece sentado con las piernas colgando, valorando la oscilación de las mismas. El tono muscular puede estar aumentado, como ocurre cuando existe espasticidad o rigidez, o disminuido.

6.3.1. Aumento del tono muscularLa espasticidad se observa en las lesiones de la vía corticoespinal. Afecta a los músculos antigravitatorios, es decir, a los flexores de las extremidades superiores y a los extensores de las extremidades inferiores. Tiende a fijar la extremidad afectada en una postura, que para la pierna es de extensión y rotación interna con pie en equino y varo, y para el brazo, de flexión de todas las articulaciones y aproximación al tronco. Durante la exploración el aumento de resistencia al movimiento pasivo varía con la velocidad; a mayor velocidad mayor resistencia. La rigidez se produce como consecuencia de las lesiones nigroestriadas, como por ejemplo en la enfermedad de Parkinson. El aumento de tono está presente a lo largo de todo el recorrido, y no se modifica con la velocidad con la que se movilice la articulación. Se incrementa al movilizar activamente la extremidad contralateral (signo de Froment). Si la rigidez acompaña a cualquier tipo de temblor, se puede notar el fenómeno de la rueda dentada.

6.3.2. Disminución del tono muscularLa hipotonía, en general, pone de manifiesto lesiones del SN periférico o una miopatía, pero también puede aparecer tras lesiones agudas del SN central (hemiplejías o paraplejías agudas) en las lesiones cerebelosas y en las hemicoreas. La hipotonía hace que el músculo esté flácido y blando.

6.4. Examen del balance muscularConsiste en probar la fuerza de cada músculo que se desea explorar pidiéndole al paciente que lo contraiga, bien contra la gravedad o bien contra la resistencia que el médico hace con su mano. Se valora según la escala clásica de 0 a 5 (tabla 1.1).En la práctica ordinaria, el balance muscular se limita a los grupos musculares principales, pero puede hacerse tan complejo como se quiera o se requiera, dependiendo de los síntomas que refiera el paciente o de la sospecha diagnóstica.El paciente debe colaborar durante la exploración oponiéndose a la presión realizada por el examinador hasta que se haya completado la prueba.La colocación del paciente es importante para realizar y evaluar las pruebas de la fuerza muscular. En general se utiliza el decúbito para la exploración de EEII y la sedestación para examinar la musculatura de la cintura escapular y de las EESS.

0 Ausencia de contracción voluntaria1 Se ve o palpa la contracción, pero no se produce ningún desplazamiento2 Se produce un desplazamiento, pero no se vence la gravedad del segmento movido3 Se vence la gravedad4(-) Se vence la gravedad y una débil oposición del examinador4(+)

Se vence una oposición fuerte del examinador

5 Fuerza normal

6.4.1. Debilidad muscularEn los pacientes con debilidad ligera por afectación de la vía piramidal, el déficit puede ponerse de manifiesto sólo con maniobras especiales. La maniobra de Barré consiste en que el paciente mantiene los brazos estirados al frente con los ojos cerrados. Lo que se valora es si es capaz de mantenerlos estirados o se produce la caída progresiva de una mano o ambas manos, comenzando por la flexión de la muñeca. Durante la maniobra de Mingazzini el paciente permanece en decúbito supino con las piernas semiflexionadas levantadas en el aire. Se valora si existe claudicación.

6.4.2. Fatigabilidad muscularSi el paciente refiere un cansancio anormal para determinados movimientos o actos concretos o si la sospecha es una patología de la unión neuromuscular, habría que valorar su umbral de fatiga. Para ello se pide al paciente que levante los brazos 20 o 30 veces seguidas, y se observa su capacidad de realizar el ejercicio y la fuerza contra resistencia al inicio y al final de la prueba. Si se sospecha una miastenia grave, también se le pide al paciente que mantenga la mirada en un punto en el que los ojos miran hacia arriba y los elevadores de los párpados están muy contraídos, pues de esta forma se puede observar si aparece ptosis palpebral o diplopía.

6.5. Examen de los reflejosLos reflejos, que pueden definirse como respuestas motoras involuntarias a estímulos sensitivos, proporcionan una información útil acerca del estado del sistema nervioso. Dependen de la integridad de unas vías periféricas aferentes y eferentes que permiten trasmitir un estímulo que llega al organismo y llevar a cabo una respuesta. La integración tiene lugar en el SN central a través de conexiones monosinápticas o polisinápticas, y sufren la influencia de la actividad motora central descendente.Los reflejos pueden clasificarse en tres tipos: reflejos de estiramiento muscular, reflejos superficiales y reflejos corticobulbares.

6.5.1. Reflejos de estiramiento muscularSe producen como consecuencia de la distensión brusca de un músculo (mediante la percusión en el tendón), y la respuesta es la contracción del mismo.Para explorar adecuadamente los reflejos, se requiere que el paciente esté relajado, que el músculo se halle en una posición adecuada con un grado de distensión que facilite su obtención y que el estímulo aplicado sea correcto. Si a pesar de que se den estas tres condiciones no se evoca el reflejo, se pueden utilizar unas maniobras de facilitación. La más sencilla es pedir al paciente que contraiga levemente el músculo cuyo tendón vamos a percutir, pero también se le puede indicar que haga fuerza en un territorio distinto. Los reflejos de estiramiento muscular que tienen interés en la clínica son el bicipital, el tricipital, el estilorradial, el cubitopronador, el rotuliano y el aquileo. Ni la ausencia completa ni la hiperactividad máxima de estos reflejos pueden considerarse de por sí un signo de anomalía. Al explorar los reflejos hay que comparar un lado con otro para detectar si un reflejo está disminuido o exagerado y comparar también los reflejos de las EESS con los de las EEII. Además, la actividad de los reflejos debe correlacionarse con las demás observaciones de la exploración neurológica. Todas las lesiones que afectan al arco reflejo disminuyen hasta abolir los reflejos, y en el caso de que ocurra en una sola extremidad o que se anule un solo reflejo, el patrón segmentario puede facilitar la localización de la lesión. Por el contrario, son las lesiones de la primera motoneurona las que hacen que los REM estén hiperactivos. A veces, los REM se encuentran tan exaltados que el mantenimiento de una tensión constante sobre el tendón o el músculo provoca la contracción repetida del músculo. Esto se denomina clonus.

6.5.2. Reflejos superficialesSon aquellos en los que se estimula la piel, la córnea o las mucosas para obtener una respuesta motora refleja. –Reflejo corneal. Se explora tocando la córnea con una punta de algodón. El paciente debe mirar en la dirección contraria a la que se introduce el algodón. La respuesta normal es un cierre inmediato de los dos párpados. Si el reflejo está disminuido, se le pregunta al paciente si nota alguna diferencia en la sensibilidad y se valora el cierre del otro ojo. La pérdida del reflejo y de la sensibilidad corneal obligaría a descartar un tumor del ángulo pontocerebeloso.–Reflejo faríngeo. Para explorar el reflejo faríngeo se pide al paciente que mantenga la boca abierta, mientras el médico toca con un depresor la parte posterior de la faringe. La respuesta normal es la contracción inmediata de los músculos de la faringe. La abolición de este reflejo se da en las lesiones bulbares que afectan a la motoneurona inferior, mientras que aparece exaltado cuando existen lesiones de motoneurona superior. Individuos aparentemente sanos pueden tener este reflejo abolido.

–Reflejos cutaneoabdominales. Se exploran rozando con un objeto romo o con la punta de un alfiler la pared abdominal, de afuera hacia el ombligo. La respuesta normal es que se produzca un movimiento breve del ombligo hacia el lugar del estímulo. Estos reflejos no aparecen en personas obesas o con el vientre distendido o que no se relajan bien. Su máximo valor radica en la frecuencia con la que desaparecen en las fases iniciales de la esclerosis múltiple y su reducción unilateral en las lesiones corticoespinales.–Reflejo cutaneoplantar. Se produce al rascar el borde externo de la planta del pie, con lo que el primer dedo se flexiona. Cuando la respuesta es la extensión del dedo gordo, en general acompañada de abducción y ligera flexión del resto de los dedos, se conoce con el nombre de signo de Babinsky, que se observa en las lesiones de la vía corticoespinal y en estados de coma de diversa etiología. –Reflejo cremastérico. Se explora con el paciente en decúbito con los muslos ligeramente separados. Se estimula la cara interna del muslo y la respuesta normal es una contracción del músculo cremastérico con elevación del testículo. El reflejo no aparece cuando existen lesiones corticoespinales o lesiones que afectan a los segmentos lumbares de la médula espinal.–Reflejo anal. Se explora introduciendo el dedo del examinador en el anillo anal y rascando la piel de ano o del periné. La respuesta normal es la contracción del músculo anal. El reflejo está abolido en las lesiones que afectan a los segmentos sacros de la médula y de la cola de caballo.

6.5.3. Reflejos corticobulbaresSe suelen explorar en la clínica el reflejo mandibular y el del hociqueo. Cuando están exaltados indican afectación bilateral de la vía piramidal o la presencia de lesiones frontales difusas. –Reflejo mandibular. Para su exploración se pide al paciente que mantenga la boca discretamente abierta y relajada mientras el médico percute con un dedo la mandíbula inferior. La respuesta normal es la ausencia de respuesta o una ligera contracción de los maseteros. –Reflejo de hociqueo. Se explora percutiendo debajo de la nariz, en el labio superior. La respuesta normal es la ausencia de respuesta o una leve protrusión de los labios. Si el reflejo está exaltado, se produce una protrusión exagerada de los labios. Otros reflejos que se presentan en pacientes con afectación de la vía corticoespinal son el reflejo de succión y el de masticación. –Reflejo de succión. Se asocia a un déficit supranuclear bilateral por encima del nivel del núcleo del VII par. Se explora pasando suavemente el extremo de un depresor lingual sobre los labios desde el ángulo de la boca al centro. El paciente debe estar relajado y con la boca semiabierta. La respuesta es la contracción refleja bilateral viva de los labios. –Reflejo de masticación. Se obtiene introduciendo un depresor en la boca del paciente. La respuesta patológica consiste en que el paciente muerde el depresor dificultando su extracción.–Reflejo de prensión. Consiste en que cuando se coloca la mano del explorador dentro de la del paciente y se rasca un poquito la palma el sujeto cierra la mano y no puede liberar la prensión. Puede observarse en pacientes con lesiones frontales difusas.

7. Exploración de la sensibilidadLa finalidad de la exploración es la de detectar áreas o zonas donde la sensibilidad esté disminuida o exagerada, en general por comparación de un lado con otro o de una zona cutánea sana con la que se sospecha patológica.Muchos problemas neurológicos no afectan a las vías sensitivas y en estos casos la exploración de la sensibilidad puede realizarse rápidamente, simplemente pasando un algodón y un clip por la cara, tronco y extremidades. Sin embargo, en otras ocasiones, los signos sensitivos pueden ser muy importantes para el diagnóstico del paciente, y su exploración puede ser una de las partes más laboriosas y difíciles del examen neurológico. La exploración de la sensibilidad precisa una gran colaboración por parte del paciente, que debe comprender en qué consiste y qué fin persigue, y concentrarse en lo que se le está haciendo para que la exploración sea lo más objetiva posible. Es conveniente, antes de comenzar el examen llevar a cabo una demostración real del estímulo. Es mejor que el paciente esté en ropa interior, relajado y con los ojos cerrados. Hay que explorar la sensibilidad superficial y la profunda. La primera comprende la percepción del tacto leve, el dolor y la temperatura; y la segunda incluye la sensibilidad articular y vibratoria, y la del dolor originado en estructuras somáticas profundas como músculos y huesos. En caso de encontrar alguna zona de menor sensibilidad o hipoestesia, se intentará delimitar. Para ello se desplaza el estímulo desde la región de sensibilidad normal a la patológica y desde ésta a la normal. Delimitar los bordes de la hipoestesia es imprescindible para conocer la anatomía de la lesión.

7.1 Sensibilidad táctilPuede comenzarse el examen con un algodón, que irá rozando cada parte de la superficie corporal, comparando el lado derecho con el izquierdo y las zonas más distales con las proximales.

7.2. Sensibilidad dolorosaSe explora con un alfiler o un clip la sensibilidad dolorosa superficial siguiendo el mismo método. A continuación se puede pedir al paciente que diga si se le pincha o se le toca mientras el explorador va pinchando o tocando sin un orden fijo.

7.3. Sensibilidad térmicaLa sensibilidad térmica se explora con tubos llenos de agua caliente y fría con los que se va tocando sin orden al paciente, que debe ir diciendo en voz alta «fría o caliente» según las sensaciones que perciba.

7.4. Sensibilidad vibratoriaLa sensibilidad vibratoria se explora con ayuda de un diapasón, en general de 128 Hz. Se aplica la base del mango del diapasón en las prominencias óseas: caras dorsales de las falanges terminales de los dedos gordos de los pies, maléolos, tuberosidades tibiales y espinas iliacas anterosuperiores en las extremidades inferiores (EEII); falanges terminales de los pulgares, tuberosidades radiales y cubitales, epicóndilos humerales, olécranon y acromion en las extremidades superiores (EESS). Es habitual comenzar la exploración en las áreas periféricas y desplazarla luego hacia el centro. Unas veces se coloca el diapasón activado y otras no. El paciente tiene que decir si «vibra» o «toca». Si el paciente da una respuesta incorrecta, debe aumentarse el estímulo hasta obtener de una manera uniforme respuestas correctas o hasta alcanzar el máximo de intensidad. Es útil que el paciente informe de cuándo deja de notar la vibración. Si el diapasón deja de percibirse en un punto, pero todavía se percibe en un área comparable del otro lado del cuerpo, suele existir un déficit significativo si esta diferencia se da de manera constante.

7.5. Sensibilidad articularLa sensibilidad articular se explora tomando la falange distal de un dedo y desplazándolo suavemente hacia arriba y hacia abajo. El paciente tiene que decir «arriba o abajo». Si la sensibilidad es normal en los dedos de las manos y de los pies, no suele hacer falta explorar las articulaciones proximales. La pérdida intensa de la sensibilidad articular en las piernas da lugar al signo de Romberg. Cuando la sensibilidad está muy alterada en una mano, puede dar lugar a una dificultad para reconocer los objetos con los ojos cerrados.Este mismo fenómeno pero con la sensibilidad articular conservada se conoce con el nombre de astereognosia y es propio de lesiones corticales. En ellas es posible que el paciente no identifique algunos signos simples trazados sobre su piel con el dedo del explorador (cruz-círculo), lo que se conoce como agrafestesia.

8. Exploración de la coordinación Una cuidadosa observación del paciente durante la anamnesis y la exploración puede darnos una gran información sobre la capacidad de una persona de realizar movimientos coordinados. Es importante valorar su marcha, cómo se

sienta y se levanta, cómo se viste o se coloca en decúbito. La descoordinación consiste en la aparición de errores en la rapidez, amplitud, dirección y fuerza de los movimientos. La coordinación del cuerpo como un todo se valora en el examen de la marcha y del equilibrio. Puede haber oscilaciones o inestabilidad del cuerpo y el paciente puede ser incapaz de mantenerse sentado o en bipedestación, y puede oscilar o incluso caer.Para facilitar la observación de los trastornos de la coordinación pueden utilizarse algunos tests específicos.

8.1. Prueba dedo-nariz Se lleva a cabo con el paciente en bipedestación, sedestación o decúbito. Se le indica que coloque los brazos en cruz y que con la punta del dedo índice se toque la punta de la nariz. Puede hacerlo repetidamente con la derecha y después con la izquierda, o alternar la derecha con la izquierda; también puede hacerlo primero con los ojos abiertos y después con los ojos cerrados.

8.2. Prueba dedo-nariz-dedo En esta prueba el paciente toca con el dedo índice su nariz, después la punta del dedo índice del examinador y por último otra vez su nariz. El examinador modifica continuamente la posición de su dedo. Se realiza la prueba primero con la mano derecha y después con la izquierda. Tanto en la prueba dedo-nariz como en la prueba dedo-nariz-dedo se valoran la velocidad, la exactitud, la suavidad y la fuerza de los movimientos del paciente. Si existe ataxia cerebelosa los movimientos serán bruscos y desmedidos en el lado afectado (dismetría).

8.3. Movimientos alternantes o repetidos Se pide al paciente que realice movimientos repetidos de prono-supinación de las manos, bien con los brazos extendidos o flexionados. Los movimientos deben llevarse a cabo lo más rápidamente posible. Esta prueba puede realizarse con cualquier movimiento que alterne la acción de músculos agonistas y antagonistas. El examinador ha de valorar la frecuencia, ritmo, suavidad y exactitud de los movimientos. La dificultad para realizar movimientos alternos de forma adecuada se conoce con el nombre de adiadococinesia y es característico de las lesiones cerebelosas.

8.4. Maniobra de rebote de Holmes Mediante esta maniobra se evalúa la capacidad del paciente de contraer los músculos antagonistas inmediatamente después de relajar los agonistas. Se pide al paciente que realice una flexión del brazo con gran intensidad y contra la resistencia ejercida por el examinador, quien bruscamente deja de ejercer la resistencia. En un individuo normal la contracción del bíceps se sigue de una contracción del tríceps y la extremidad se detiene. Si por el contrario el paciente presenta una lesión cerebelosa, será incapaz de detener la flexión del brazo y se golpeará con él en el hombro.

8 .5. Pruebas talón-rodilla y dedo del pie-dedo de la mano Estas pruebas se utilizan para evaluar si existe dismetría en EEII. En ambas el paciente se coloca en decúbito supino o sentado.En la prueba talón-rodilla se le pide que levante de la camilla una pierna y que toque la rodilla contralateral con el talón arrastrándolo suavemente por la pierna hasta el dedo gordo. Alternará primero una pierna y después la otra. En la prueba dedo del pie-dedo de la mano el paciente debe tocar el dedo del examinador con su dedo gordo. El médico cambiará la localización de su dedo y el paciente deberá seguirlo con el suyo del pie.

9. Equilibrio y posturaLa exploración se complementa con un examen de equilibrio y postura. Se le indica al paciente que se mantenga en bipedestación con los pies juntos. Posteriormente se le indica que cierre los ojos (prueba de Romberg) y se valora la estabilidad. Si la inestabilidad aumenta considerablemente al cerrar los ojos, se considera Romberg positivo, que es característico de la pérdida de la sensibilidad propioceptiva de las extremidades inferiores. En algunos pacientes, como los que padecen enfermedad de Parkinson, también se valora el equilibrio mediante la prueba del empujón. El paciente está en bipedestación y el médico se coloca detrás de él y, tras avisarle previamente, le coge de los hombros y lo empuja hacia él. Se valora si es capaz de recuperar el equilibrio o si, por el contrario, se caería si no se le sujetase.

La exploración de la marcha aporta datos sobre aspectos semiológicos relacionados con la alteración de la postura, el equilibrio y la marcha.

10. MarchaEn la marcha intervienen múltiples sistemas funcionales. La ausencia de patología en dichos sistemas da lugar a una «marcha normal», y de una forma simplista se podría describir un trastorno de la marcha por la alteración de cada uno de esos sistemas. Así tenemos la marcha en steppage por paresia de los músculos flexores del pie; la marcha de pato por debilidad de los músculos erectores del tronco y de los grandes músculos de la cintura pelviana; la marcha tabética por trastornos importantes de la sensibilidad profunda; la marcha espástica por lesión de la vía corticoespinal; la marcha cerebelosa y la marcha parkinsoniana, entre otras.Para caminar normalmente es necesario mantener el equilibrio (capacidad de adoptar la posición erecta y mantenerla) y la locomoción (capacidad de iniciar y mantener el paso de manera adecuada).En un principio se pide al paciente que camine libremente, de forma natural, para lo cual es conveniente disponer de un espacio adecuado en longitud e iluminación. Se le pide que ejecute el trayecto varias veces si es necesario mientras se aprecian el ritmo, la velocidad, la longitud y la simetría del paso; el giro, el braceo, la postura del tronco y la presencia de fenómenos patológicos. La forma de caminar es una expresión individual, pero existe un patrón de normalidad que consiste en caminar con el tronco erecto, con pasos amplios y simétricos, levantando los pies del suelo, con los brazos oscilando a ambos lados del cuerpo, sin aumento de la base de sustentación y girando a buena velocidad.Posteriormente se pide al paciente que camine de puntillas y de talones para valorar la fuerza de los músculos extensores y flexores del pie respectivamente. Otro punto de interés es la exploración de la marcha en tándem. Consiste en caminar poniendo un pie delante del otro, colocando el talón del pie que se adelanta directamente delante del pie que queda apoyado. La exploración de esta marcha es útil para detectar si existe ataxia.

11. Exploración de movimientos anormales Los movimientos anormales se describen con detalle en el capítulo 4. Suelen aparecer sin necesidad de ninguna maniobra especial y el médico debe simplemente observarlos y describirlos, pero a veces hay que recurrir a alguna maniobra especial para facilitar su observación.Cuando un paciente acude refiriendo temblor o si éste se aprecia durante la anamnesis o la exploración, conviene examinarlo; ver si se presenta sólo en reposo o es también de actitud; si afecta a las manos o también a otras regiones corporales.

11.1. Temblor de reposo Para facilitar la aparición de un temblor de reposo, característico de la enfermedad de Parkinson, el paciente debe estar relajado, distraído y con las manos libres apoyadas en los muslos. También se facilita su aparición si realiza movimientos voluntarios con la extremidad contralateral y durante la marcha. El temblor de reposo en EEII se examina con el paciente en decúbito o con las piernas bien estiradas y relajadas si está sentado. Si continuamos con la exploración de un paciente con una enfermedad de Parkinson o un parkinsonismo, deberíamos valorar si existe hipocinesia o bradicinesia. Se indica al paciente que se levante de la silla y pasee por la habitación. Posteriormente se le pide que realice movimientos alternos como pronosupinación de las manos o levantar un pie del suelo y golpear éste repetidamente con el talón. Es importante, asimismo, escuchar su voz, y observar los gestos de la cara. Para valorar el equilibrio se realizará la prueba del empujón.

11.2. Temblor de actitud El temblor de actitud de manos aparece al realizar el paciente cualquier maniobra. Se le puede pedir que mantenga las manos extendidas al frente u oponiendo los índices; darle un vaso de agua y que se lo lleve a la boca, o hacerle dibujar o escribir. Algunos temblores sólo se presentan con una acción específica como el temblor de la escritura. El temblor de actitud en manos suele acompañarse de temblor de actitud cefálico y temblor de voz. Se le pedirá al paciente que permanezca con la cabeza sin apoyo y posteriormente que diga «A» o que lea un texto.

11.3. Tics Los tics pueden inhibirse voluntariamente, por lo que no es infrecuente que un paciente acuda a la consulta por presentar tics y no seamos capaces de visualizarlos durante la anamnesis. Es recomendable hablar con el familiar acompañante mientras miramos al paciente de reojo o hacer como que escribimos mientras se desnuda y permanece un rato en la camilla de exploración. Si se dispone de espacio suficiente, es útil filmar al paciente durante 10 minutos mientras se queda solo o con un familiar en la consulta.

11.4. CoreasTambién se exageran si se distrae la atención del enfermo, durante la marcha, por ejemplo, o si se le deja un rato en la camilla de exploración mientras él cree que no se le está observando. Muchos pacientes con corea tienen impersistencia motora que les dificulta estar unos segundos en una determinada postura, por lo que se les indica que permanezcan con la lengua afuera o mirando fijamente el dedo del examinador.

11.5. EspasmosLos espasmos hemifaciales, los blefaroespasmos y la apraxia de la apertura palpebral se desencadenan o facilitan pidiendo al paciente que cierre fuertemente los ojos y que después los abra.

11.6. DistoníasLas distonías, aunque pueden ser de reposo aumentan con el mantenimiento de una postura o con determinadas acciones, por lo que es conveniente explorar al paciente en todas estas situaciones.