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antiepileptico
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ANTIEPILÉPTICOS, ANTIPARKINSONIANOS, ANTIESPÁSTICOS
I. ANTIEPILÉPTICOS :
I.1. Concepto: Es un fármaco, u otra substancia destinada a combatir,
prevenir o interrumpir las convulsiones o los ataques epilépticos. Suele
llamársele antiepiléptico aunque existen otros tipos de convulsiones no
asociadas a la epilepsia como: el síndrome convulsivo febril del niño y las
convulsiones producidas por la retirada brusca de tóxicos y fármacos
depresores del sistema nervioso central, sin embargo estos eventos no
requieren de un uso regular de un fármaco. Los antiepilépticos se han
estado usando en el tratamiento del trastorno bipolar, debido a que actúan
como estabilizantes del humor. A pesar de que al controlar las
convulsiones se previene considerable daño cerebral, se han asociado a
los antiepilépticos con una disminución del coeficiente intelectual.
Las crisis epilépticas son episodios limitados en los que se altera la
función cerebral causada por una actividad anormal y excesiva de grupos
de neuronas corticales. La activación neuronal viene dada por el potencial
de membrana y este depende de las concentraciones de iones en el
espacio intra y extracelular y del flujo de los mismos a través de la
membrana. Simplificando, las crisis se originan ante un desequilibrio
entre los procesos excitadores e inhibidores. En el sistema nervioso
central el glutamato es el más importante entre los neurotransmisores
excitadores y el ácido gamma-aminobutírico (GABA) entre los
inhibidores. Cada uno de ellos tiene receptores específicos que cambian
de configuración cuando el glutamato o el GABA o cualquier agonista se
unen a ellos. Esto supone la apertura o cierre de distintos canales iónicos
que originan intercambio de iones entre los espacios intra y extracelular
alterando el potencial de membrana. Los anticomiciales clásicos actúan
básicamente sobre canales iónicos de sodio o calcio dependientes de
voltaje. Los nuevos fármacos antiepilépticos (FAE) han pretendido una
acción más marcada sobre los principales neurotransmisores,
favoreciendo la acción del GABA a distintos niveles (análogos,
inhibidores de la recaptación y de la degradación) o mediante efecto
antiglutaminérgico. No obstante, en general actúan a varios niveles y con
mecanismos todavía parcialmente conocidos.
El mecanismo de acción es propio de cada antiepiléptico. Suelen actuar
reduciendo la actividad eléctrica anormal del cerebro y aumentando la
cantidad de unas sustancias químicas naturales, que se llaman
neurotransmisores.
I.1.1. Epilepsia :
Es una enfermedad crónica que se caracteriza por la presencia de
episodios críticos recurrentes denominados crisis epilépticas. La
crisis epiléptica consiste en un núcleo neuronal, o foco epiléptico,
cuya actividad bioeléctrica es paroxística, sincrónica y fuera de
control. Esta hiperactividad neuronal es muy variable en duración,
puede estar circunscrita al foco o propagarse y extenderse a áreas
vecinas, o a áreas distantes no contiguas del foco inicial. No
obstante, no toda crisis convulsiva puede tacharse de epilepsia,
como es el caso de la convulsión febril. La sintomatología clínica
de una crisis afecta el estado de conciencia y la actividad motora o
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sensorial, según el área del cerebro donde se genera la
hiperactividad.
I.2. Clasificación:
Los aspectos farmacológicos de los agentes antiepilépticos empleados
actualmente se conocen limitadamente y además de que no son capaces de
controlar las crisis en todos los enfermos, a menudo inducen efectos
secundarios cuya intensidad varía desde una alteración mínima del sistema
nervioso central (SNC) hasta la muerte por anemia aplásica o insuficiencia
hepática. Por lo tanto en la farmacoterapia de la epilepsia es importante
seleccionar al agente o la combinación de agentes más apropiada para el
control de las crisis de cada individuo, con un nivel aceptable de efectos
secundarios.
En la actualidad consideramos tres generaciones de drogas antiepilépticas
(DAE) usadas en la clínica, la primera incluye el fenobarbital, la
difenilhidantoína, las benzodiacepinas y la etoxusimida. En la segunda
generación consideramos a la carbamazepina y al valproato, y en la tercera
están la vigabatrina, el gabapentin, el felbamato, la lamotrigina, el
topiramato, la fosfenitoína, la tiagabina, el levetiracetam, la zonisamida y la
oxcarbazepina. La tercera generación de DAE fue aprobada en los Estados
Unidos de Norteamérica durante la “Década del cerebro”, son más costosas
que las drogas de la primera y segunda generaciones y deben tenerse
cuidados específicos durante el tratamiento con ellas, dados los efectos
adversos que se han reportado.
I.2.1. Primera Generación:
A. FENOBARBITAL:
Acciones farmacológicas y mecanismo de acción:
Barbitúrico de acción prolongada, tienen actividad sedante,
hipnótica, anestésica, y antiepiléptica, esta última se acompaña
de un grado de sedación o sueño tolerable.
A concentraciones terapéuticas facilita la acción del GABA; a
concentraciones más altas inhibe el canal de sodio y la
propagación de descargas paroxísticas, e inhibe también los
canales de calcio L y N a niveles presináptico reduciendo la
liberación de neurotransmisores tanto excitadores como
inhibidores. Además deprime la actividad de algunos focos
epilépticos, lo que indica que actúa sobre neuronas
normalmente activas. Es poco selectivo por lo que interfiere
con actividades cognitivas.
Es frecuente que se desarrolle tolerancia a su acción sedante, y
que aparezca síndrome de abstinencia cuando se deprime la
medicación, lo que puede provocar la reaparición de crisis.
Farmacocinética:
Su absorción por VO es buena, de forma IV se utiliza como
tratamiento en convulsiones neonatales. Se une en 50% a la
albúmina del plasma, por lo que sus concentraciones en los
líquidos son del 40% – 50% de las concentraciones sericas. Su
vida media es de 50 a 170 horas. Se elimina por oxidación
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microsomita hepática (30%) y en parte por la orina en forma
inalterada (30% – 70%).
Reacciones adversas
Cuando se instaura el tratamiento bruscamente produce
somnolencia. A dosis alta afecta al SNC produciendo torpeza,
sedacion, somnolencia e incapacidad para concentrarse; también
puede producir hiperexitabilidad y depresión; a dosis muy altas
puede producir sedacion intensa y ataxia. Crónicamente se tolera
pero tiene efectos secundarios como alteraciones cognitivas; en
el niño puede producir excitación y en el anciano confusión.
Otras reacciones adversas son hipocalcemia, depleción del ácido
fólico, trastornos del tejido conjuntivo, hombro doloroso y
contractura de Dupuytren; ocasionalmente produce exantemas,
dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens – Jonson y síndrome
de Lyell; raramente aparece hepatitis y anemia aplasica.
La intoxicación por fenobarbital puede producir sedacion,
estupor, coma y muerte por parada cardiorrespiratoria.
Aplicaciones terapéuticas
El fenobarbital es eficaz en las convulsiones tónicoclónicas
generalizadas y en las crisis parciales, en la prevención de las
convulsiones febriles y en algunos casos de mioclonias, en la
epilepsia alcohólica y en el estado de mal epiléptico resistentes a
otros tratamientos.
En adultos comenzar el tratamiento con 50 mg/día hasta llegar a
100 – 200 mg/día en una o dos tomas al día; en niños la dosis
puede ser de 5 a 7 mg/kg en una o dos tomas al día. El intervalo
óptimo de niveles sericos es de 15 a 30 mg/l. en el tratamiento
del estado de mal convulsivo resistentes a otros tratamientos se
administra una dosis inicial de 15 a 20 mg/kg por vía IV o bien
por VO repartida en tres o cuatro tomas, cada 2 a 8 horas.
Ocasionalmente el fenobarbital se utiliza para inducir la
glucuronil transferasa en caso de hiperbilirrubinemia en el recién
nacido
Utilización en circunstancias especiales
En el recién nacido la dosis depende de los grados de madurez y
de inducción del metabolismo; en un recién nacido a término no
expuesto a fenobarbital ni primidona la dosis es de 3,5
mg/kg/día; si es prematuro o tiene oliguria la dosis es inferior a
2 mg/kg/ día, mientras que si es a término y expuesto al
fenobarbital durante el embarazo es mayor a 5 mg/kg/ día.
En el embarazo disminuyen los niveles de fenobarbital por
incumplimiento y aumento de la excreción renal, por lo que
puede ser necesario el aumento de la dosis y reducirla de nuevo
después del parto. La lactancia está contraindicada si el recién
nacido no ha recibido fenobarbital durante el embarazo, por el
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riesgo de depresión respiratoria; si ha recibido fenobarbital
durante el embarazo el riesgo es menor y puede mejorar el
síndrome de abstinencia.
En el anciano es conveniente evitar el fenobarbital por el mayor
riesgo de confusión, agitación, ideas delirantes y demencia.
B. PRIMIDONA: La primidona carece de un oxígeno en el C2 de su anillo,
por lo que pierde su carácter barbitúrico, pero se hidroxila en el
organismo pasando a fenobarbital y a feniletilmalonamida (PEMA), los
cuales tiene actividad antiepiléptica propia. En la epilepsia el efecto de la
primidona se debe a la suma de los tres compuestos pero principalmente
al fenobarbital.
Farmacocinética:
Posee un vida media de 9 – 22 h, se elimina en parte por eliminación
por oxidación microsomita hepática (50%) y en parte por la orina
(50%). La semivida del PEMA es de 24 h. y la del fenobarbital de
70 a 130 h.
Reacciones adversas:
Al comienzo del tratamiento suele ser mal tolerado produciendo
alteraciones gastrointestinales, vértigo y sedacion. Sus efectos
secundarios crónicos son similares al del fenobarbital: produce
aumento de las transaminasas, exantemas y ocasionalmente
dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens – Jonson y
excepcionalmente hepatitis y lupus. En una intoxicación aguda gran
parte de la sintomatología se debe a la propia pirimidona, niveles de
100mg/l producen ataxia, disartria, vértigo, náuseas y estupor.
Interacciones:
Son similares a las del fenobarbital. La fenitoina y la carbamazepina
provocan el paso de primidona a fenobarbital a aumentando los
niveles de este último.
Aplicaciones terapéuticas
Se utiliza como una opción para el fenobarbital en las epilepsias
generalizadas ideopaticas, con convulsiones tonicoclonicas
generalizadas, en las epilepsias parciales y en la profilaxis de
algunas convulsiones febriles. Puede utilizarse en el tratamiento del
temblor esencial.
Su supresión se debe hacer en forma lenta por la probabilidad del
síndrome de abstinencia.
C. BENZODIACEPINA: Son varias las benzodiazepinas que se utilizan
como anticonvulsivos y antiepilépticos. En el estado del mal epiléptico
los más utilizados son el diazepam y el lorazepam. Como antiepilépticos
de uso crónico los más utilizados son el clonazepam y el clobazam.
Acciones farmacológicas y mecanismos de acción
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Eficaz en las convulsiones tonicoclonicas generalizadas y en las
crisis parciales, y también en las ausencias miclonicas, pero su
eficacia a largo plazo es limitada por el desarrollo de tolerancia.
Facilita la acción GABA enérgica fijándose al lugar
benzodiazepinico del receptor GABAA y aumentando la
afinidad de este receptor por el GABA; a altas concentraciones
inhibe los canales de sodio, reduciendo las descargas de alta
frecuencia; a dosis altas inhibe los canales L y N de calcio
reduciendo la liberación de neurotransmisores.
Características farmacocinéticas
El diazepam se administra por VI, con una acción rápida pero breve,
desaparece por fenómeno de redistribución, para conseguir un efecto
más prolongado debe administrarse dosis múltiples o utilizar una
infusión continua. Se metaboliza a nordiazepam cuyos efectos son
similares a los del diazepam. Puede administrarse por vía rectal en la
prevención de convulsiones febriles y en el tratamiento de crisis
convulsivas. El lorazepam tiene un volumen de distribución menor y
una acción más prolongada.
El clobazam se metaboliza a desmetilclobazam que es activo y
alcanza concentraciones mayores al clobazam. Su semivida de
eliminación es de 10-30 h. el clobazepam se metaboliza a
metilclonazepam que es inactivo su vida media de eliminación es de
20-40 h.
Reacciones adversas
Los efectos secundarios más frecuentes son somnolencia,
letárgica y cansancio; también pueden observarse incoordinación
muscular, hipotonía, ataxia y disartria y, en niños alteraciones
cognitivas hipersalivación y broncorrea; a dosis altas pueden
provocar mioclonias.
Aplicaciones terapéuticas.
La principal indicación es en el tratamiento agudo de un estado
de mal epiléptico, crisis prolongadas, epilepsia alcohólica,
convulsiones neonatales y prevención de las convulsiones
febriles.
D. ETOXUSIMIDA:
Acciones farmacológicas y mecanismo de acción
Es eficaz en las ausencias típicas y algunas mioclonias, su
eficacia en ausencias atípicas es mucho menor. El efecto
antiausencias podría deberse a que inhibe la corriente T de calcio
en las neuronas talamicas y bloque el circuito caudado-tálamo-
cortical que facilita la generalización de las crisis de baja
frecuencia, pero no las de frecuencia alta, lo que explica su
reducido espectro terapéutico.
Farmacocinética
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Su absorción es oral, no se una a proteínas y su concentración en
líquidos y tejidos es igual a la del plasma, su vida media es de 60
h. Se elimina principalmente por metabolismo hepático (80%).
Reacciones adversa
Al comienzo del tratamiento se presentan alteraciones digestivas
y somnolencia; también se ha descrito eritema, lupus y
ocasionalmente depresión de la medula ósea. En caso de
intoxicación se observa somnolencia, estupor, incoordinación,
confusión y cefaleas.
Interacciones
Su nivel sérico puede ser reducido por la carbamazepina, la
fenitoina y el fenobarbital, por el contrario el valproato lo
aumenta.
Aplicaciones terapéuticas
Eficaz en el tratamiento de la epilepsia generalizada idiopatica
con ausencia, pero puede desencadenar convulsiones
tonicoclonicas generalizadas en algunos pacientes. Se utiliza
asociado al valproato en pacientes con ausencias típicas
resistentes, con síndrome de Lennox-Gastaut y síndrome de
Landau- kleffne
I.2.2. Segunda Generación:
A. CARBAMAZEPINA: Es un iminoestilbeno relacionado
químicamente con los antidepresivos tricíclicos del tipo de la
imipramina.
Acciones farmacológicas y mecanismo de acción:
Es eficaz en las convulsiones tonicoclónicas generalizadas y en
las crisis parciales, pero no en las ausencias típicas, mioclonias
ni en las convulsiones febriles. La carbamazepina inhibe la
entrada de sodio bloqueando selectivamente las descargas de alta
frecuencia. A dosis altas es posible que su acción presinaptica
reduzca la entrada de calcio e inhiba la liberación de
neurotransmisores.
Características farmacocinéticas
Su absorción oral es lenta e incompleta, especialmente a dosis
altas, por lo que debe aumentarse el número de tomas o utilizar
preparados de liberación sostenida.
Se une en un 75% a la albúmina; su concentración cerebral es
similar a la plasmática. Se metaboliza en más de un 95%,
principalmente por metabolización microsomica hepática
mediante el CYP3A4.
Provoca autoinducción enzimática que reduce su semivida de
eliminación de 30 horas tras una dosis a 15 horas a las 2
semanas de tratamiento.
Reacciones adversas:
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En general es bien tolerada. Al comienzo del tratamiento puede
producir algunas molestias (náuseas, cefaleas, mareo,
somnolencia, diplopía) que suelen desaparecer con el tiempo.
Aplicaciones Terapéuticas
Es igual de eficaz que el fenobarbital, la fenitoina y el valproato
en las convulsiones tonicoclónicas generalizadas y en las crisis
parciales. Tambien puede ser útil en el síndrome de Lenox-
Gastaut con convulsiones tonococlónicas genralizadas. Es útil
también en el tratamiento agudo de la mania.
Dosis en adulto: 200 mg/día aumentando gradualmente la dosis
hasta conseguir una buena eficacia.
Dosis en niños: 50 – 100 mg/día, aumentando gradualmente
hasta 20 mg/kg/día.
B. VALPROATO: El ácido valproico o dipropilacético se halla relacionado
estructuralmente con el GABA. Se utiliza habitualmente como sal sódica
que es soluble en agua.
Acciones farmacológicas y mecanismo de acción.
Se utiliza como antiepiléptico, como analgésico y como antimaníaco.
Es de amplio espectro. También es eficaz en la profilaxis de las
convulsiones febriles.
Este amplio espectro puede atribuirse a sus múltiples mecanismos de
acción: Inhibe los canales de sodio, facilita la acción del GABA
aumentado su síntesis y reduciendo su degradación (por inhibición de
la ácido succínico deshidrogenasa y de la GABA transaminasa).
Tambien bloquea la vía caudado-tálamo-cortical que facilita la
generación de las descargas.
Características farmacocinéticas.
Su absorción oral es rápida y completa, en los preparados con cubierta
entérica, el comienzo de la absorción se retrasa 2 horas cuando se
administra en ayunas y de 4 a 8 horas cuando se administra con
alimentos. Se une el 95% a la albúmina a concentraciones de 50 mg/L.
Se elimina con rapidez (6 a 18 horas) por metabolismo por
glucuronidacion y beta oxidación hepática.
Reacciones adversas.
En general es bien tolerado, al comienzo del tratamiento puede
producir alteraciones gastroinstestinales (dispepsias, náuseas, vómitos,
anorexia, diarrea y estreñimiento), aumento de peso, alopecia,
temblor, agitación y sedación.
Aplicaciones Terapéuticas.
Por su eficacia y amplio espectro es de elección en el tratamiento de
las epilepsias generalizadas idiopáticas de la infancia, en el síndrome
de Lennox-Gastaut y en el síndrome de West. También se puede
utilizar en el tratamiento agudo de la manía.
C. VIGABATRINA:
Acciones farmacológicas y mecanismos de acción
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Es un aminoácido sintético derivado del GABA. Actúa aumenta
el GABA cerebral por inhibición irreversible y suicida de la
GABA transaminasa que lo cataboliza. Es eficaz en las crisis
parciales y en los espasmos infantiles.
Características farmacocinéticas
Buena absorción oral, se elimina por vía renal (80%). Su
semivida de eliminación es pequeña 5-8 h. no influye en el
metabolismo de otros fármacos, ni otros fármacos influyen en
su metabolismo.
Reacciones adversas e interacciones
Los efectos dependen de la dosis, en el SNC presenta somnolencia,
agitación e insomnio, astenia, ataxia, mareo y depresión; pérdida de
peso; las alteraciones visuales aparecen paulatinamente y pueden ser
irreversibles; en los niños se presenta alteración en la conducta,
agitación con insomnio y psicosis.
I.2.3. Tercera Generación:
A. GABAPENTINA:
Es una molécula análoga del GABA aunque su efecto
terapéutico no se produce como agonista gabaérgico y no se
conoce bien su mecanismo de acción.
Farmacocinética .
La absorción oral es rápida y la biodisponibilidad es dosis
dependiente aunque no de manera lineal con dosis a partir
de 1800mg/día por una saturación en su absorción
intestinal. No se une a proteínas plasmáticas ni produce
inducción o interacción de los enzimas microsomales
hepáticos. La excreción es renal y en caso de insuficiencia
renal requiere ajuste de dosis. Entre sus indicaciones están
el empleo como monoterapia o tratamiento añadido en
crisis parciales o secundariamente generalizadas en adultos
y niños a partir de 12 años, y como politerapia en niños a
partir de 3 años. No es eficaz en crisis generalizadas. La
experiencia clínica acumulada a lo largo de varios años
indica que el beneficio se obtiene con dosis más altas
(1200-3600mg/d) que las utilizadas en los ensayos clínicos
iniciales.
Reacciones adversas.
Los efectos adversos son escasos y dosis dependientes:
somnolencia, mareo, ataxia e incremento de peso. No se
han descrito reacciones adversas graves ni idiosincrásicas.
Por tanto, es un fármaco con unas características
farmacocinéticas ideales, ausencia de interacciones con
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otros fármacos, escasos efectos secundarios pero con una
eficacia modesta como antiepiléptico.
B. FELBAMATO:
Es un dicarbamato que bloquea canales de sodio y calcio voltaje
dependientes y antagoniza receptores N-metil-D-aspartato
(MNDA).
Farmacocinética.- La disponibilidad oral es elevada y se une
escasamente a proteínas (20-25%). Es un potente inhibidor
del sistema hepático P450 con lo que eleva los niveles de
otros fármacos, especialmente de VPA, cuya dosis debe
reducirse en un 20-30% si se administran conjuntamente.
Indicaciones.- Aunque presenta un amplio espectro de acción
tanto sobre crisis parciales como generalizadas su uso queda
muy limitado por su toxicidad potencial. Sólo está autorizado
para emplearlo como coadyuvante en pacientes mayores de 4
años con Síndrome de Lennox-Gastaut resistentes a otros
FAE y debe aportarse un consentimiento informado. Precisa
monitorización de hemograma y perfil hepático.
Reacciones adversas.- Los efectos adversos idiosincrásicos
son los más graves: aplasia medular (1 de cada 4000-8000) y
hepatotoxicidad severa. Los efectos más frecuentes son leves
y consisten en molestias gastrointestinales, anorexia e
insomnio.
C. LAMOTRIGINA:
Acciones farmacológicas y mecanismos de acción.
Es una feniltriazina derivada de los antimetabolitos del
ácido fólico. Tiene un espectro clínico amplio ya que es
eficaz en las crisis tonicoclonicas generalizadas, crisis
parciales, ausencias típicas y atípicas, mioclonicas y crisis
atonicas. Su principal mecanismo de acción es la inhibición
de los canales N de calcio presinaptico reduciendo la
liberación de ac. Glutámico, inhibe la liberación de ON y la
recaptacion de serotonina.
Características farmacocinéticas
Se absorbe por VO, se une a proteínas en un 55%, se
elimina por glucuronidacion hepática (65%). Su semivida
es de 24 h, pero disminuye a 15 h si hay inductores de
fenitoina y aumenta a 60 h si ha y inhibidores como el
valproato.
Reacciones adversas e interacciones
Puede producir ataxia, diplopía, vértigo y nauseas. Otros
efectos que dependen de la dosis afectan en el SNC son
somnolencia, visión borrosa, nistagmo, temblor, apatía y
alteraciones del sueño y al sistema gastrointestinal
anorexia, dolor abdominal náuseas y vomito.
No influye en el metabolismo de otros fármacos, pero sus
niveles sericos son reducidos por fenitoina, carbamazepina,
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fenobarbital y primidona, y son aumentados por el
valproato.
Aplicaciones terapéuticas
Se utiliza en el tratamiento de las epilepsias, en el síndrome
de Lennox-Gastaut y de las epilepsias generalizadas
ideopaticas. No se administra a niños menores de 2 años.
D. LEVETIRAZETAM
Acciones farmacológicas y mecanismos de acción
Es un etil análogo del piracetam, es eficaz en la epilepsia
parcial y en las epilepsias mioclonicas. Su mecanismo de
acción no es conocido pero tiene cierta acción facilitadora
GABA enérgica, inhibe la sustancia negra y los procesos
dependientes de calcio.
Características farmacocinéticas
Absorción oral buena, no se una a proteínas, se elimina por el
riñón de forma inalterada, su vida media es de 6-8 h. no
interactúa con otros fármacos.
Reacciones adversas e interacciones
En general es bien tolerada. Sus principales efectos
secundarios son somnolencia y vértigo que suelen
desaparecer tras 2-4 semanas de tratamiento.
Aplicaciones terapéuticas
Se utiliza como tratamiento en epilepsias parciales, epilepsias
idiopaticas generalizadas, como la epilepsia mioclonica
juvenil resistente a otros tratamientos y las epilepsias
fotosensibles, así como en las epilepsias mioclonicas y en el
síndrome de Lennox-Gastaut.
E. TOPIRAMATO: Es un sulfamato derivado de la Dfructosa.
Tiene múltiples mecanismos de acción: bloquea canales de sodio
y calcio dependiente de voltaje, refuerza la actividad del GABA
y es un antagonista glutaminérgico.
Farmacocinética .- La absorción oral es rápida y la unión a
proteínas muy baja (menor del 15%). Apenas hay
metabolismo hepático y el 80% se elimina por orina sin
modificar. Su semivida es de 20-30 horas.
Precisa ajuste de dosis en la insuficiencia renal. Disminuye
los niveles de digoxina y estradiol, por lo que si se administra
con anticonceptivos orales estos deben contener al menos 50
microgramos de estradiol (igual que cuando se administran
PTH o CBZ). Probablemente esta última interacción es poco
significativa con dosis menores de 200 mg/d.
Indicaciones .- Es un fármaco de amplio espectro. Se emplea
como monoterapia en adultos y niños mayores de 11 años.
Está indicado como adyuvante para el control de crisis
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parciales o generalizadas en niños y adultos y en las crisis del
Síndrome de Lennox.
Reacciones adversas.- La mayoría de los efectos adversos
aparecen en las 6-8 semanas iniciales del tratamiento y
guardan relación con la dosis iniciada y la velocidad de
ascenso. Los más frecuentes son pérdida de peso (20-30%) y
anorexia y efectos sobre SNC (cefalea, nistagmo, temblor,
somnolencia y dificultades en el lenguaje en los adultos,
depresión). Otros efectos son parestesias y formación de
cálculos renales (1,5%, sobre todo en pacientes con
antecedentes de nefrolitiasis por lo que debe sopesarse su
empleo en estos casos), anhidrosis, hipertermia, miopía y
glaucoma.
F. FOSFENITOINA: Es profarmaco de la fenitoina, posee una
semivida de 33 minutos. Su espectro mecanismo de acción,
características farmacocinéticas, toxicidad e interacciones
corresponden a las de la fenitoina. Su principal utilidad es
sustituir a la fenitoina intravenosa en el tratamiento del estado de
mal epiléptico.
G. TIAGABINA: Tiene una estructura química relacionada con el
ácido nipecótico y actúa inhibiendo la recaptación de GABA en
las sinapsis con lo que aumenta la concentración del principal
neurotransmisor inhibidor.
Farmacocinética .- Como casi todos los demás FAE, la
absorción oral es rápida aunque la semivida es más corta
(debe administrarse tres veces al día). Se une en más del 95%
a proteínas plasmáticas. Se metaboliza en hígado a través de
la enzima CYP3A del citocromo P450 (precisa reducir dosis
en insuficiencia hepática) aunque no es inhibidor ni activa los
sistemas enzimáticos microsomales. A dosis bajas no
interacciona con anticonceptivos orales.
Indicaciones .- Se emplea en politerapia con indicación en
crisis parciales. Varios estudios han mostrado su eficacia en
este sentido, aunque con resultados modestos.
Reacciones adversas.- Predominan los efectos adversos de
tipo neurológico (mareo, temblor, dificultad en la
concentración) y psiquiátrico (irritabilidad, depresión,
psicosis) en las primeras semanas y son menores cuando la
dosis se reparte en tres o cuatro tomas. En un 1% aparece
hipotonía con debilidad muscular intensa. No se han descrito
alteraciones del campo visual pero sí algunos casos en los
que ha desencadenado un estatus epiléptico no convulsivo.
H. LEBETIRACETAN: Su molécula es muy similar al piracetam.
El mecanismo de acción, todavía poco conocido, no se parece al
de otros FAE.
Farmacocinética.- Por vía oral se absorbe muy rápidamente
y la biodisponibilidad es del 100%. Apenas se une a
proteínas plasmáticas y el metabolismo es renal, por lo que
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la dosis debe ser menor en caso de insuficiencia renal. No
interacciona con otros FAE ni la mayoría de fármacos.
Indicaciones.- Es el último de los nuevos FAE introducidos
hasta ahora en España. Está indicado como adyuvante en el
tratamiento de crisis parciales con o sin generalización en
adultos y adolescentes mayores de 16 años. Hay estudios
que muestran eficacia en epilepsias generalizadas y empleo
en niños aunque todavía no está indicado para tales usos.
Reacciones adversas.- Los efectos secundarios más
habituales son somnolencia, cefalea, astenia y cuadros
catarrales (no debidos a neutropenia). Se pueden producir
alteraciones del comportamiento (agitación, irritabilidad,
ansiedad, depresión) al inicio del tratamiento hasta en un
13%, en raros casos cuadros psicóticos.
I. OXCARBACEPINA: Es un cetoderivado de la carbamazepina.
El mecanismo de acción es similar al de ésta, bloqueando
canales de sodio dependientes de voltaje. Aparece como un
fármaco alternativo a la carbamazepina, con menos efectos
adversos e igual eficacia.
Farmacocinética .- La biodisponibilidad oral es alta e
inmediatamente se convierte en su metabolito activo MHD
(un 10-monohidroxi derivado) que se une en un 40% a
proteínas plasmáticas. Su metabolismo es hepático, tiene
escasa capacidad inhibidora del sistema citocromo P450 pero
induce a un subgrupo enzimático de este sistema, el CYP3A,
involucrado en el metabolismo de los anticonceptivos orales,
por lo que deben administrarse compuestos con un contenido
estrogénico alto (mayor de 50 microgramos de estradiol) para
evitar fallos en la eficacia del anticonceptivo. Adiferencia de
la carbamazepina no autoinduce su metabolismo. Precisa
ajuste de dosis en la insuficiencia renal.
Indicaciones.- La oxcarbazepina está indicada para el
tratamiento de crisis parciales con o sin generalización
secundaria, ya sea como monoterapia o fármaco añadido. En
estudios comparativos con carbamazepina, fenitoína o
valproico no ha mostrado diferencias en cuanto a eficacia.
Reacciones adversas.- Los efectos adversos más frecuentes
son dosis dependientes y afectan básicamente al SNC
(sedación, ataxia, diplopia, nauseas…). No produce
leucopenia ni alteración de otros parámetros hematológicos
pero sí se incrementa el riesgo de hiponatremia frente a la
carbamazepina, sobre todo en ancianos. Las reacciones
cutáneas de hipersensibilidad también son menos frecuentes
y, en teoría, sólo se producen en un tercio de los pacientes
que ya la han presentado a carbamazepina.
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II. ANTIPARKINSONIANOS:
II.1.CONCEPTO: Los fármacos antiparkinsonianos son drogas de utilidad
terapéutica, actúan disminuyendo la rigidez o el temblor en la enfermedad
de Parkinson.
Si bien sabemos que, la enfermedad de Parkinson es trastorno
degenerativo que afecta a las neuronas que producen la dopamina, ellas
mueren o no funcionan adecuadamente. Normalmente, la dopamina envía
señales que ayudan a coordinar los movimientos musculares, aparecen los
síntomas cuando se disminuye en torno al 80% de dopamina,
evidenciando un desequilibrio entre la dopamina (que se pierde) y la
acelticolina, predominando el tono colinergico del sistema motor
extrapiramidal, las personas con la enfermedad pueden tener dificultades
para caminar o hacer labores simples. (Temblor, rigidez y bradicinesia y
alteraciones posturales).
Entonces el objetivo de los fármacos antiparkinsonianos sería restaurar la
actividad normal en el cuerpo estriado: Reduciendo la actividad
colinérgica e incrementando la función dopaminérgica.
Su acción está determinada por la estimulación dopaminérgica y por los
efectos vagolíticos centrales. Las Estructuras fundamentales del sistema
nervioso en que ejercen su acción son: se acumulan en las
estructuras extrapiramidales del tronco cerebral y diencéfalo, sobre todo
en la formación reticular, sustancia negra y cuerpo estriado.
Toxicidad y Efectos colaterales: Se derivan fundamentalmente de sus
potentes efectos vagolíticos (del nervio vago, décimo de los nervios
craneales, este nervio da sensibilidad a: región amigdalina, parte
posterior de la nariz y la garganta, la laringe, el oído, el estómago,
aporta el componente parasimpático a distintas vísceras: corazón,
bronquios, estómago, esófago, intestino, páncreas o hígado). Los efectos
adversos más frecuentes son: constipación (dificultad evacuatoria
caracterizada por el paso dificultoso de escasa cantidad de heces duras,
movimientos intestinales secos), xerostomía (sensación subjetiva de
sequedad bucal debido a la disminución de saliva) o asialia, trastornos de
acomodación, retención de orina, disfunciones sexuales, confusión
mental, cuadros maniformes (elevación patológica del ánimo) y
taquicardia.
También poseen efectos dopaminérgicos y alucinóticos, por lo que
poseen elevado riesgo adictivo que los convierten en fármacos de
potencial abusivo.
II.2.CLASIFICACIÓN:
II.2.1. POTENCIADORES DOPAMINÉRGICOS:
a) LEVODOPA: Es considerado el fármaco más efectivo para
el tratamiento de la EP. Al administrarlo se aprecia una
mejoría de todos los síntomas parkinsonianos. Precursor de
la dopamina que se absorbe en el tracto gastrointestinal y
atraviesa la barrera hematoencefálica. Cuando se administra
por vía oral se metaboliza a nivel periférico por la enzima
decarboxilasa (I-AAADC) y la COMT, obteniendo
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metabolitos activos que causan efectos secundarios a nivel
sistémico.
Farmacocinética: Se absorbe rápidamente del intestino y
alrededor del 30 al 50% alcanza la circulación general,
la acidez del estómago y la presencia de medicamentos
retarda su absorción. Se distribuye en la mayoría de los
tejidos corporales, pero no en el sistema nervioso
central. El 95% de la levodopa es convertida en
dopamina por la enzima L-aromático aminoácido
decarboxilasa en el lumen del estómago e intestino,
sufre efecto del primer paso hepático. Se elimina por
vía renal.
Farmacodinamia: El mecanismo de acción se
desconoce. Se cree que el pequeño porcentaje de cada
dosis que cruza la barrera hematoencefálica se
descarboxila a dopamina. La dopamina estimula luego
los receptores dopaminérgicos de los ganglios basales
para mejorar el equilibrio entre las actividades
colinérgica y dopaminérgica, que conducen, mejorando
la modulación de los impulsos nerviosos voluntarios
transmitidos a la corteza motora.
Contraindicaciones : Arritmias cardíacas, Bloqueo A.V.,
Hipotensión ortostática. Glaucoma de ángulo cerrado.
Melanoma maligno. Lactancia.
Efectos Adversos : Náuseas, vómitos, diarrea,
estreñimiento, hemorragia gastrointestinal, hipotensión
ortostática, cefalea, retención urinaria, visión borrosa,
discinesias de la musculatura orofacial (tics), estos
ceden con la vitamina b6, pero a la vez esta disminuye
la efectividad de la levodopa.
b) AMANTADINA: Fármaco antiviral con eficacia
sintomática limitada sobre la EP. Actúa bloqueando los
receptores de la NMDA (N – metil-D –aspartato),
aminoácido excitatorio que al encontrarse en
concentraciones desequilibradas que provoca una
neurodegeneración, favoreciendo la aparición de la EP.
Farmacocinética: Se administra vía oral,
biodisponibilidad de 86-90%, alcanza la Cmáx. entre 2-
4 hrs., se distribuye ampliamente por todo el organismo,
su metabolismo es hepático y su excreción es renal.
Farmacodinamia: Amantadina actúa inhibiendo la
recaptura de dopamina y mejorando la utilización de
este neurotransmisor, por otra parte, inhibe las vías
excitatorias glutamatérgicas desde la corteza cerebral
hasta el cuerpo estriado, con lo cual reduce la actividad
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cortical y consigue la mejoría de los síntomas
característicos de la enfermedad de Parkinson.
Efectos Adversos: Es bien tolerada, pero al igual que
los otros antiparkinsonianos provoca efectos adversos
tales como: cambios en el humor, mareos, retención
urinaria, ataxia (movimientos descoordinados),
xerostomía, confusión alucinaciones.
Contraindicaciones : Insuficiencia hepática, insuficiencia
cardíaca congestiva, epilepsia. Ajustar dosis en
insuficiencia renal.
c) Pergolida: Es el más potente y uno de los que más vida
media presenta. Los efectos adversos son similares a los de
la Bromocriptina. Tiene el mismo origen de la
Bromocriptina. Potente alucinógeno y es comercializado
sólo en Europa. Se administra vía oral.
Farmacocinética
Biodisponibilidad 20%
Unión proteica 90%
Metabolismo Extensamente hepático
Vida media 27 horas
Excreción Vía Renal
Farmacodinamia
Es un agonista dopaminérgica de receptores D1 y D2,
presentando mayor afinidad por los receptores D2 y
bloqueador de los alfa receptores.
Contraindicaciones: Embarazadas, madres lactantes,
valvulopatías, enfermedades cardíacas, mentales,
Insuficiencia hepática y renal.
d) BROMOCRIPTINA: La bromocriptina necesita la
presencia de dopamina para actuar, sino es así la destrucción
de las neuronas nigrales es masiva.
Farmacodinamia : Sólo el 28% de una dosis oral de
Bromocriptina se absorbe en el tracto digestivo, más del
90% de su metabolización ocurre a nivel hepático, sólo
el 6 % alcanza la circulación sistémica. Tiene una vida
media de 3 horas, uniéndose a las proteínas plasmáticas
de un 90-96%. La Bromocriptina no sufre el efecto del
primer paso, pero es hidrolizada en metabolitos inactivos
que se excretan por vía biliar y sólo una pequeña porción
es eliminada por la vía urinaria.
Farmacocinética : Es un agonista del receptor de
dopamina, el cual activa los receptores post-sinápticos
de la dopamina. Actuando sobre los receptores
dopaminérgicos D2 estriados, encargados de inhibir la
corteza motora.
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Contraindicaciones: Insuficiencia cardíaca. Psicosis.
Efectos Adversos: Náusea, vómitos, cefalea fatiga,
somnolencias, arritmias, congestión nasal, dolor
abdominal, Síndrome de Raynaud, confusión, delirio,
alucinaciones y discinesias. Entre un 2-3% presentó
engrosamiento pleural.
e) LISURIDA: Es más hidrosoluble que bromocriptina, por lo
que puede utilizarse por vía parenteral, tanto para pruebas
diagnósticas como para situaciones donde no se puede usar
la vía oral (postoperatorios). Su vida media es de alrededor
de 2 horas.
Farmacocinética : Administrada por vía oral se absorbe
rápida y completamente. Al cabo de 30 a 60 minutos
posteriores a la administración de 0,2mg de
hidrogenmaleato de lisurida se alcanzaron los niveles
plasmáticos máximos de 590 a 740 pmol/L. Como
consecuencia, las concentraciones en plasma
disminuyen con una vida media de aproximadamente 2
horas.Sólo 10% a 20% de la dosis permanece
biodisponible en forma inalterada, ya que la
metabolización empieza en forma inmediata después de
la absorción o durante el primer paso por el hígado.
Alrededor del 70% de la dosis de lisurida se fija a las
proteínas plasmáticas y se elimina aproximadamente en
las mismas proporciones, con la orina y las heces, en
forma de metabolitos. La eliminación renal de los
metabolitos ocurre de manera bifásica con vida media
de 10 a 24 horas.
Farmacodinamia: Actúa de manera directa sobre las
células secretoras de prolactina, de este modo inhibe
también funciones prolactinodependientes de las
glándulas mamarias y de las gónadas. La lisurida actúa
también sobre otros sistemas dopaminérgicos y además
tiene una elevada afinidad por los receptores de
serotonina.
Efectos adversos: Náuseas, cefaleas, cansancio, mareos,
obnubilación, sudor y, raramente, vómitos.
f) PRAMIPEXOL: Es un compuesto no ergolínico. Efecto
clínico más importante es sobre el temblor y la depresión.
Farmacocinética: Después de su administración oral, el
pramipexole se absorbe rápida y completamente. La
biodisponibilidad absoluta es mayor del 90%,
obteniéndose concentraciones plasmáticas máximas al
cabo de 1-3 horas. El rango de absorción del
medicamento disminuye con los alimentos. Se
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metaboliza mínimamente en los seres humanos. La
principal vía de eliminación es la renal 98% y un 2% en
las heces. Tiene una vida media de 8 horas en un adulto
joven, mientras que en un adulto mayor su vida media
alcanza las 12 horas.
Farmacodinamia: Es un agonista de la dopamina, se une
con elevada afinidad y especificidad a la subfamilia D2
de receptores y sobre todo con los receptores D3,
relacionados con la liberación de la dopamina,
expresión de las acciones motoras y trastornos
depresivos.
Controla las deficiencias motoras de la enfermedad de
Parkinson mediante estimulación de los receptores de la
dopamina en el cuerpo estriado.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al Pramipexol,
embarazo, lactancia, insuficiencia renal y hepática.
Efectos Adversos: Sueños anormales, confusión,
constipación, delirio, mareos, fatiga, cefalea,
alucinaciones, aumenta el apetito, insomnio.
g) DEPRENIL O SELEGILINA: La inhibición de la enzima
MAO tipo B interfiere con el metabolismo de la dopamina,
ubicadas en su mayoría en los ganglios basales del cerebro
en un 80%. Esto inhibe la destrucción de la dopanima Hace
una década atrás se creía que esta terapia retrasaba la
aparición de la EP, en la actualidad se sabe que la Selegilina
actúa para mejorando los efectos de la levodopa teniendo
una actividad antiparkinsoniana leve.
Farmacocinética : Se absorbe rápidamente del tracto
gastrointestinal y cruza la barrera
hematoencefálica. Es sometida a un extenso
metabolismo de primer paso en hígado, para
producir por lo menos 5 metabolitos. Se excreta
principalmente en forma de metabolitos en la orina
y aproximadamente un 15% aparece en la materia
fecal. Se encuentra unida a proteínas en
aproximadamente un 94%.
Farmacodinamia : Selegilina es un inhibidor de la
monoamino oxidasa B (MAO B), destinado al
tratamiento de la enfermedad de Parkinson.
Selegilina inhibe selectivamente, en el cerebro, la
monoamino oxidasa B (MAO B), que es la
responsable principal de la degradación de
dopamina. Mediante esta acción, se produce un
aumento de la concentración de dopamina en los
segmentos cerebrales nigroestriados, que tiene
como consecuencia una mejora de la función
motora. De esta manera, selegilina prolonga y
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refuerza el efecto de la levodopa, administrada
simultáneamente al paciente. Selegilina también
suprime el efecto oxidante asociado al metabolismo
de la dopamina, el cual puede favorecer la muerte
celular a través de los radicales libres. En animales
de experimentación se ha puesto de manifiesto el
efecto neuroprotector de selegilina
Efectos Adversos : Náuseas, alucinaciones,
confusión, depresión hipotensión ortostática,
insomnio arritmias, bradicinesia y discinesias.
Interacciones : Con cualquier opioide ocurre,
estupor, coma rigidez, agitación grave e
hipertermia. Nunca administrar con demerol,
provoca consecuencias fatales.
II.2.2. ANTICOLINÉRGICOS :
a) TRIHEXIFENIDILO:
Mecanismo de acción: Bloquean receptores
muscarínicos del cuerpo estriado reduciendo la
hiperactividad colinérgica y tienden de esta forma a
restaurar hacia la normalidad el balance colinérgico-
dopaminérgico.
Farmacocinética: Se absorbe bien a través del tracto
gastrointestinal y su acción comienza en 1 h. La
duración de su acción es de 6 a 12 h, con un tiempo de
vida media de 3 a 7 h. La fase inicial de eliminación
es 3-5 h y la fase de eliminación terminal es 32,7 h.
Farmacodinamia : Es un antagonista competitivo de la
acetilcolina y de otros agonistas de receptores
muscarínicos. Su acción es central, tiene poca acción
sedativa.
Efectos adversos : Boca seca y caries dental por
disminución en la producción de saliva, disminución
de secreciones bronquiales, midriasis, fotofobia,
visión borrosa, glaucoma agudo en sujetos
susceptibles, taquicardia, retención urinaria,
constipación, inhibición de la secreción gástrica y de
la motilidad intestinal, disturbio en la memoria.
Contraindicaciones : Hipertrofia prostática, íleo
paralítico, estenosis pilórica.
b) Biperideno:
Farmacocinética : Se absorbe bien en el tracto
gastrointestinal, hasta un 87 % de la dosis
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administrada y tras una dosis única de 4 mg por vía
oral. Se logra un volumen de distribución de 24L/Kg.
Siendo este generalmente en el SNC y en menor
proporción en los tejidos del SNP. Logrando
concentraciones plasmáticas entre 4 y 5 ng/ml a las
1.5 horas después de su administración. El fármaco
administrado sufre de hidroxilación hepática y no se
han reportado metabolitos activos. Se eliminan
principalmente por las heces y la orina y a las 48
horas de una administración única, solo se detectan
concentraciones plasmáticas entre 0.1-0.2 ng/ml.
Farmacodinamia: El mecanismo de acción de la
actividad anticolinérgica central de Biperideno se
produce por un antagonismo competitivo con la
acetilcolina por los receptores colinérgicos en varias
estructuras cerebrales, pero en especial en el cuerpo
estriado y sustancia negra.
Contraindicaciones: glaucoma de ángulo cerrado;
retención urinaria no tratada; hipertrofia prostática;
miastenia gravis; obstrucción gastrointestinal.
Efectos adversos: Somnolencia, sequedad de boca,
estreñimiento, visión borrosa; retención urinaria,
mareo, taquicardia, arritmias; confusión, excitación,
agitación, alucinaciones y trastornos psiquiátricos con
dosis altas, sobre todo en pacientes de edad avanzada
y otros pacientes susceptibles, puede ser necesario
retirar el tratamiento; alteración de la memoria.
III. ANTIESPÁSTICOS:
Desde un punto de vista fisiopatológico, la espasticidad es un aumento
exagerado del tono muscular y ocurre simultáneamente con el incremento
en la liberación de aminoácidos estimulantes desde las interneuronas.
Constituye una pérdida o desestructuración de los mecanismos de control
supraespinal, que son los reguladores de los mecanismos de control
espinales y de sus arcos reflejos.
Además se aplica, de forma global, a todas aquellas anomalías de la
regulación del tono del músculo esquelético que resultan de lesiones a
varios niveles del sistema nervioso central.
Un elemento clínico que se encuentra casi siempre en estas alteraciones
es la hiperexcitabilidad de los llamados reflejos de estiramiento tónicos.
Estos reflejos ocurren cuando un músculo esquelético se estira. Hay
entonces una contracción refleja brusca, que puede llegar a ser dolorosa,
y hace que el control muscular se deteriore.
No debemos confundir la espasticidad con los espasmos musculares.
Ambos términos representan diferentes tipos de tono muscular
aumentado que resultan de patologías diferentes. La espasticidad no es en
sí una enfermedad, sino consecuencia de alteraciones como la esclerosis
múltiple, enfermedades cerebrovasculares (hemorragias o embolias
cerebrales), parálisis cerebral o lesiones traumáticas del cerebro o de la
médula espinal. Por otra parte, los espasmos musculares significan un
20
aumento involuntario de la tensión muscular, que resulta de alteraciones
de tipo inflamatorio del músculo esquelético.
El tratamiento farmacológico de la espasticidad y de los espasmos
musculares es en la actualidad puramente sintomático, dado que es un
cuadro que puede ocurrir en varias situaciones y obedecer a diferentes
fisiopatologías.
La espasticidad es uno de los componentes de daño neurológico
llamados positivos, los cuales incluyen exceso de actividad motora
involuntaria (tono, reacciones tendinosas, espasmos flexores, reflejos en
masa, distonía, respuesta reflejas anormales, etc.), en relación con los
signos y síntomas negativos, como son la debilidad, parálisis, tendencia a
la fatiga y pérdida del control fino de los movimientos.
En la actualidad sólo existe tratamiento farmacológico para los signos y
síntomas positivos, a pesar de que los negativos son tan incapacitantes
para el paciente como los primeros.
Los principales neurotransmisores presentes en la médula espinal
son:
La acetilcolina, y los aminoácidos GABA.
Glicina (inhibitorios) y glutamato y aspartato (excitatorios).
Los relajantes musculares tipo antiespásticos, disminuyen el tono de la
musculatura estriada o esquelética y por lo tanto inhiben los movimientos
voluntarios al actuar a nivel del SNC, con la excepción del
DANTROLENO, que su acción la ejerce sobre el aparato contráctil,
inhibiendo la liberación de calcio desde el retículo sarcoplásmico.
III.1. Concepto: Los antiespásticos con acción central deprimen los reflejos
espinales polisinápticos, sin alterar la conducción neuronal ni la transmisión
neuromuscular ni tampoco la excitabilidad muscular.
Es una característica común de este tipo de fármacos el producir sedación y en
algunos de ellos esta acción puede ser más significativa que su actividad
específica como relajante muscular. Es conocido el hecho que sedantes y
ansiolíticos como las benzodiacepinas (diazepam) también presentan efectos
relajantes musculares.
III.2. Clasificación :
A. BACLOFENO: Agonista del receptor GABA y deprime la conducción
mono y polisináptica en la médula espinal y también deprime el SNC.
- La estimulación que ejerce sobre el terminal presináptico, provoca la
disminución de la liberación de glutamato y aspartato.
- Se absorbe en forma rápida por la vía oral y su unión a proteínas
alcanza hasta un 30%.
- Su tiempo de vida media es de 3 a 4 horas y se excreta por vía renal
entre 70 a 80% en forma inalterada.
- Atraviesa la barrera hematoencefálica.
- Se utiliza para el alivio sintomático del espasmo muscular esquelético
provocado por la esclerosis múltiple y en mielopatías de diferente
etiología: infecciosa, degenerativa, traumática y neoplásica.
21
- También se usa en la espasticidad muscular de origen cerebral
especialmente en la parálisis cerebral. En enfermos con lesiones
cerebrales, puede ser de poca utilidad.
Reacción adversa de medicamentos:
- Por dosificación elevada o por un rápido incremento de la dosis.
- Puede inducir somnolencia, náuseas, vómitos, confusión, fatiga,
hipotonía, vértigos, hipotensión, euforia, alucinaciones, depresión,
cefalea, parestesias, dificultad en la locución, diarrea o estreñimiento,
temblor, insomnio, alteraciones visuales, reacciones alérgicas cutáneas,
prurito, trastornos urinarios, insuficiencia hepática. También se puede
observar un efecto paradójico de aumento de la espasticidad.
- Los ancianos son más propensos a exhibir efectos adversos.
Interacciones: En conjunto con depresores del SNC o alcohol se incrementa la
sedación.
- Los tricíclicos aumentan su potencia miorrelajante.
- Aumentan los efectos de antihipertensivos.
- Su brusca suspensión después de un tratamiento prolongado puede
provocar estados de ansiedad, alucinaciones, alteraciones visuales,
taquicardia y un cuadro de rebote, por aumento de la espasticidad.
B. CICLOBENZAPRINA: Es un análogo estructural de los antidepresivos
tricíclicos.
Indicaciones :
- Se utiliza en contracturas músculo-esqueléticas, tortícolis,
desgarro muscular, distensión.
- Patología músculoarticular postraumática o posoperatoria.
- Se utiliza en la fisioterapia de rehabilitación.
- Sufre un importante fenómeno de primer paso hepático, se
transforma por conjugación glucurónica y los metabolitos se
eliminan por la orina.
- Se une en 93 % a proteínas plasmáticas.
- Vida media plasmática: 1-3 días.
Reacciones Adversas Medicas (RAM)
- Se asemeja bastante a los antidepresivos tricíclicos, compartiendo
con ellos muchos de sus efectos no deseados. Somnolencia,
náuseas, vómitos, dispepsia, estreñimiento, dolor gastrointestinal,
taquicardia, arritmias, cefalea, nerviosismo, ansiedad, confusión
desorientación, depresión, agitación, alucinaciones, parestesias,
temblores, visión borrosa, tinnitus, disfunción hepática, retención
urinaria, rash, urticaria, edema facial y lingual.
- Posee propiedades atropínicas, induciendo sensación de mareo,
sequedad bucal y constipación.
Interacciones :
- IMAOs (inhibidores de monoaminooxidasa), alcohol, barbitúricos
y otros depresores del SNC.
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- Por sus efectos anticolinérgicos, no deben usarse en pacientes con
glaucoma, retención urinaria e íleo paralítico.
- No usar en el embarazo y durante la lactancia.
- Pacientes deben descontinuar la conducción de vehículos, por
disminución del estado de alerta.
- No administrar por períodos superiores a 2 o 3 semanas.
C. CLORMEZANONA: Deprime reflejos polisinápticos a nivel de la médula
espinal, aunque también exhibe una inhibición periférica a nivel de la unión
neuromuscular.
Indicaciones:
- Alivio del espasmo muscular doloroso en la tortícolis, lumbago y
en enfermedades neurológicas.
- Tratamiento breve de estados emocionales agudos caracterizados
por tensión y ansiedad.
Reacciones Adversas Medicas (RAM):
- Náusea, mareo, vértigo, sedación, rash cutáneo, urticaria, eritema
ampollar, edema.
- Depresión.
Contraindicaciones:
- Hipersensibilidad, estados depresivos, tendencias suicidas.
- Uso simultáneo de otros depresores del SNC.
- Otros miorrelajante de este tipo: Tizanidina, Clorzoxanona,
Carisoprodol y Orfenadrina.
D. DANTROLENO: Especialmente útil en pacientes cuya espasticidad
requiere una cuidadosa atención primaria a causa de contracciones
musculares graves y prolongadas. Por lo general, no es adecuado en
pacientes ambulatorios.
- Su absorción por vía oral es de 20% de la dosis. Tiempo de vida
media, 1 hora, cuya duración de efecto es alrededor de 9 horas.
- Metabolismo hepático principalmente, metabolitos activos. Excreción
renal.
- Sus acciones terapéuticas se deben a que actúa directamente sobre el
músculo esquelético.
- Presenta un efecto diferencial en los tipos de fibras musculares: las
unidades rápidas (las que se contraen rápidamente por cortos
periodos) son debilitadas significativamente más que las fibras lentas
(aquellas que tienden a contraerse tónicamente por largos periodos y
son más resistentes a la fatiga), sin afectar la transmisión
neuromuscular.
- Su eficacia es en pacientes con espasticidad de origen cerebral o
espinal, a excepción de la esclerosis múltiple, en la que la espasticidad
parece ser más resistente a este agente.
Indicaciones:
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- Tratamiento de la espasticidad derivada de trastornos crónicos severos
como lesión medular, accidente vascular cerebral, parálisis cerebral y
esclerosis múltiple.
- Profilaxis y tratamiento de la hipertermia maligna, caracterizada por
un incremento exagerado del metabolismo y aparición de ciclos fútiles
de energía liberadoras de gran cantidad de calor en el músculo
esquelético.
Reacciones Adversas Medicas (Ram):
- Debilidad muscular, somnolencia, toxicidad hepática (daño al hígado)
en tratamientos prolongados (más de 2 meses), con mayor incidencia
en mujeres bajo tratamiento estrogénico.
- Aparición precoz de síntomas de euforia, delirio, vértigo, letargo,
fatiga, reversibles.
- Se ha reportado hepatitis fatal en 0.1 a 0.2% de pacientes tratados con
este fármaco por más de 60 días. Por esta razón, es conveniente
suspender el tratamiento con dantroleno si después de 45 días no se ha
observado mejoría o ante alteraciones hepáticas, que pueden
detectarse mediante pruebas de laboratorio.
Interacciones:
- Alcohol, otros depresores del SNC, fármacos hepatotóxicos.
- Su asociación con verapamilo, diltiazem u otros bloqueadores del
calcio, puede originar fibrilación ventricular. No administar durante
embarazo y lactancia.
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