Exposicion de geriatria

Arquímedes Iván Bergés

2006 0375

• Muchos profesionales de la salud están familiarizados con las enfermedades mas comunes y prevalentes que se presentan en la edad geriátrica.

• Pocos conocen los cambios fisiológicos normales asociados al envejecimiento.

• Estos cambios pueden determinar la presencia o ausencia de síntomas, el nivel de funcionamiento y el resultado de exámenes diagnósticos aparentemente anormales.

• Un sistema que está expuesto por seis o más décadas a un gran número de contaminantes y tóxicos ambientales, puede presentar grandes cambios a nivel estructural y funcional que hacen difícil la diferenciación entre envejecimiento pulmonar normal y patológico.

• conocer el proceso de envejecimiento del aparato respiratorio reviste gran importancia en la medida que permitirá una mayor interpretación y comprensión del impacto de enfermedades que se presentan con mayor frecuencia en este grupo de población.

• Las principales características del envejecimiento del sistema respiratorio reflejan cambios anatómicos y estructurales a nivel de: el retroceso elástico pulmonar, la distensibilidad de la pared torácica y la fuerza de los

músculos respiratorios.

Cambios Estructurales: Celular.• No se ha encontrado evidencia que demuestre cambios

en el número o función de los neumocitos tipo II…

• …se han documentado cambios en la población de células y componentes del líquido del lavado broncoalveolar.

• Se han encontraron diferencias relacionadas con la edad en las células del LBA, que reflejan cambios en el revestimiento epitelial de los pulmones.

• se encontró un porcentaje mayor de neutrofilos y bajo porcentaje de macrófagos, comparado con personas jóvenes.

• podría explicar el alto riesgo que tienen los ancianos de presentar infecciones del tracto respiratorio inferior.

Cambios Anatómicos:

• El pulmón humano tiene cerca de 300 millones de alvéolos, cuyo número no se disminuye con el envejecimiento.

• Sin embargo, la geometría pulmonar en esta zona se distorsiona en parte por los cambios en la forma de los alvéolos, los que tienden a dilatarse y aplanarse.

• El aplanamiento de la superficie interna del alvéolo está asociado con una disminución en la superficie alveolar

• Estudios morfológicos han encontrado un aumento en el promedio de la distancia entre las paredes y una disminución en el área de superficie de la vía aérea por unidad de volumen pulmonar.

• El término "Enfisema Senil", acuñado en la literatura médica desde el siglo XX, fue usado para describir los cambios en la forma y distensibilidad del tórax, y el aumento del tamaño del espacio aéreo con la edad.

• El término enfisema senil fue abandonado debido a que el diámetro normal del espacio aéreo de acuerdo con la edad no ha sido definido.

• Un hallazgo que se encuentra con frecuencia en la mayoría de los ancianos es el cambio en la forma del tórax.

• Estos cambios de la pared torácica no sólo alteran su distensibilidad sino también la curvatura del diafragma, lo que tiene un efecto negativo en su capacidad para generar fuerza.

CAMBIOS A NIVEL FUNCIONAL

Hay una compleja interrelación de cambios que se presentan anivel pulmonar y en la mecánica de la pared torácica, los cualescontribuyen a que se altere:

la función muscular

los volúmenes pulmonares

las tasas de flujo ventilatorio

el control de la respiración.

Juan Ant. Alfonseca 2008-0774

Función muscular

Se tiene que tomar en cuenta con el envejecimientopuesto que disminuye la reserva funcional pulmonar.

Aumentando el riesgo de desarrollar falla respiratoriaaguda cuando incrementan las demandas metabólicasy ventilatorias.

Procesos infecciosos

Insuficiencia ventricular izquierda

La mecánica de la respiración se hace por dos movimientos: la inspiración y la espiración.

La elasticidad se define como la propiedad que tiene

la materia de retornar a su forma original luego de ser deformada por una fuerza

externa.

La distensibilidad se define como el cambio de volumen por unidad de presión sobre

el pulmón

la sarcopenia es la pérdida degenerativa demasa muscular y fuerza al envejecer o al llevaruna vida sedentaria. Cerca de un tercio de lamasa muscular se pierde con la edad avanzada

Las propiedades elásticas del pulmóndependen en parte de la elastina y delcolágeno, que son proteínas extracelularesinsolubles, cuyas características son sulongevidad, fuerza y resistencia a ladegradación. Estas proteínas forman unared fibrosa la cual está en continuidaddesde el hilio a los ductos alveolares.

Los principales determinantes en la disminución de lafuerza muscular asociados con la edad son:

Otros factores a tener en cuenta son:

la disminución en la masa muscular

disminución en el número de fibras musculares especialmente las tipo II (contracción rápida)

disminución de las unidades motoras

alteraciones en las uniones neuro-musculares

pérdida de las neuronas motoras periféricas

el estado nutricional

insuficiencia cardíaca

enfermedad de Parkinson

secuelas de enfermedad cerebrovascular.

Cambios en los músculos respiratorios con el envejecimiento

Disminución de la fuerza muscular

Mayor predisposición a la fatiga cuando se incrementa el trabajo respiratorio (ejercicio, neumonía)

Incremento en la relación del metabolismo glucolítico(anaerobio) al compararlo con el oxidativo (aerobio)

Disminución en el riego sanguíneo muscular

Disminución en las presiones inspiratorias y espiratorias máximas

K A T H E R I N E O V A L L E S T E J A D A 2 0 0 7 - 0 8 0 7

Neumonía

Neumonía

Es una Lesión inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada demicroorganismos a la vía aérea distal y parénquima.

Infección aguda del parénquima pulmonar que afecta a losespacios alveolares y al tejido intersticial.

Epidemiología

La incidencia de neumonía es superior en los pacientes de edadavanzada en relación a los más jóvenes y esta incidencia semultiplica según aumenta la edad de los individuos.

La frecuencia con que requieren ingreso hospitalario es mucho máselevada, de tal manera que aproximadamente el 70% de losingresos por neumonía en adultos corresponde a mayores de 65años

Desde el punto de vista del lugar de adquisición, las neumonías podrían clasificarse en:

Hospitalarias.Comunitarias.

Neumonía Comunitaria.

La mayoría de las dificultades del manejo de la neumonía en pacientes geriátricos deriva de:

La comorbilidad de los mismos, La debilidad del huésped La falta de estandarización del tratamiento

Lo que conduce a gran variabilidad en la práctica clínica y cierto gradode confusión en el residente en formación.

FACTORES DE RIESGO Y PATOGENIA

El desarrollo de neumonía depende fundamentalmente de la interacción entre las:

El medio en el que se encuentren.Enfermedades de base.

Su estado inmunitario. Estado nutricional

En diversos estudios se ha encontrado que la edad en sí no tieneun peso significativo una vez se corrigen estos factores,especialmente la comorbilidad.

El problema es que estos factores de riesgo se van agregando conla progresión de la edad de los individuos, aumentando el riesgopor la comorbilidad en pacientes en la comunidad yhospitalizados.

PATOGENIA

La aspiración de la flora orofaríngea es el principal causante.

Factores como:

Enfermedades basales

Encamamiento

Incontinencia urinaria

Toma previa de antibióticos

Hacen que se pueda producir una colonización orofaríngea porbacterias más agresivas, preferentemente gram negativas, con elriesgo aumentado de neumonía por estos microorganismos.

MICROBIOLOGÍA

El agente causal más frecuente es Streptococcuspneumoniae, seguido de Haemophilus influenzae

La proporción de casos de neumonía comunitaria enancianos cuya etiología se debe a bacilos gram negativos ybacterias atípicas (L. pneumophila, Coxiella burnetii,Mycoplasma pneumoniae)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La presentación del paciente de edad avanzada con neumonía, especialmente de los ancianos frágiles, es con frecuencia diferente al joven

Los signos de presentación más frecuentes son la taquipnea, tos y fiebre, pero el 30-35% de los pacientes no tienen algunos de estos signos.

Fiebre Dolor pleurítico Taquipnea Tos productiva Anorexia Escalofríos Disnea Síndrome confusional Esputo purulento Sin fiebre, tos ni dolor pleurítico

53-71 32 65 61-67 58 58 46-71 37 52 19

Síntoma Porcentaje

J O S E J O A Q U I N T A B A R 2 0 0 8 - 0 5 8 6

DIAGNOSTICO

El adulto mayor (>65 años) suele tener neumonías depresentación atípica u oligosintomática, que dificultan eldiagnóstico y retrasan el inicio del tratamiento, afectandoadversamente el pronóstico de los enfermos.

30-35% de los pacientes suelen no presentar los síntomasrespiratorios clásicos, consultando por síntomas inespecíficostales como decaimiento, rechazo alimentario, somnolencia oconfusión mental, caídas, o descompensación de enfermedadescrónicas.

El diagnóstico de la neumonía comunitaria es:

Clinico-radiográfico

Hemocultivo

Análisis del líquido pleural

Broncoscópia

Taquipnea > 30 respiraciones/min

PAS < 90 mmHg o PAD < 60 mmHg

Taquicardia >125 lat/min

Bajo nivel de conciencia

Leucocitos < 4.000 o > 30.000 o neutrófilos < 1.000

Gases arteriales basales como pO2 < 60 o pCO2 > 50 mmHg

Creatinina >1,2 mg/dl

Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 mg/dl

Infiltrado rápidamente progresivo

Derrame pleural

Cavitación pulmonar

OTROS CRITERIOS DE INGRESO

Enfermedad de base: Diabetes Insuf. Renal ICC EPOC descompensadas.

Situación clínica inestable. Esplenectomizado. Falta de supervisión médica. Desnutrición. Inmunosupresión.

Las personas que sufren neumonía tienen una mortalidad más elevada a

largo plazo (1 año) que los equivalentes en la comunidad con su edad y

estado de salud.

Mala situación funcional basal. Afectacion de 3 o mas lobulos.

Frecuencia respiratoria 30 resp./min.

Shock.

Presentación sin fiebre.

Sospecha de aspiración.

Hipoxemia grave.

Alteración del estado mental.

Leucocitosis > 14.900.

Extensión radiológica rápida.

Inmunodepresión.

Insuficiencia renal aguda.

Puntuación APACHE II > 22.

Procedencia de nursing-home.

Proteína C reactiva > 100.

Hipoalbuminemia.

Disfagia.

Descompensación de o enfermedad aguda extrapulmonar.

El tratamiento antibiótico que se debe administrar

en los pacientes con NAC debe cubrir .

S.Pneumoniae

H. Influenzae

BGN

Microorganismos atípicos

BetalactámicoUn macrólido

fluoroquinolonaantineumocócica en

monoterapia

Amoxicilina con ácido clavulánico

Alternativas

Clindamicina combinada con una cefalosporina de

tercera generación o moxifloxacino en monoterapia.

Los pacientes deben ser

tratados empíricamente entre

7 y 10 días en las NAC tratadas

de forma ambulatoria y entre

10 y 14 días en aquellas que

requieren ingreso hospitalario.

José María Moreno

200900-42

Episodios desarrollados en el hospital, aparición de los

síntomas después de 48 horas de ingreso o siete días después

del alta.

La NN se desarrolla cuando los patógenos alcanzan la vía

aérea distal y no son neutralizados por los mecanismos de

defensa pulmonar.

Mortalidad entre el 20 y el 75%

El mecanismo de producción fundamental sigue siendo la micro

aspiración orofaríngea o del contenido del tracto digestivo alto y, en

segundo lugar, por inoculación a partir de material de ventilación u

otros procedimientos sobre la vía aérea.

Cirugía

Intubación endotraqueal

Coma

Malnutrición

Intrínsecos

Edad > 70 años.

Enfermedades crónicas (EPOC. SNC , DM).

Tabaco y alcohol.

Alteración del nivel de conciencia.

Coma.

Traumatismos craneoencefálicos.

Malnutrición.

Inmunodepresión.

Extrínsecos

Traqueostomía.

Hospitalización prolongada.

Antibioterapia prolongada.

Nutrición enteral.

Sondas nasogástricas.

Mal control de la infección:

Posición en decúbito supino.

Transfusión.

Pseudomona Auriginosa Estafilococo Aureus Haemophilus Influenzae

Estreptococo Pneumoniae

Bacilos gram

negativos son

responsables

de 50-80% de

los casos.

20-30% de los

casos son

causados por

bacilos gram

positivos.

Diagnóstico

Infiltrado radiológico*

Secreciones purulentas

Leucocitosis

Hipoxemia

Fiebre

Johan W. Sosa

Diagnóstico microbiológicoEs Dificil

•Serología para neumonías atípicas.

•Antígeno en orina para neumococo y Legionella.

•Cultivo de esputo o aspirado con sonda.

•Cultivo de líquido pleural.

•Catéter de telescopado en pacientes intubados.

•Técnicas mediante broncoscopio:

Broncoaspirado. Lavado broncoalveolar. Catéter de telescopado. El cultivo cuantitativo. Biopsia transbronquial.

•Punción transtraqueal.

•Punción transtorácica.

Criterios de Gravedad

•Necesidad de ingreso en UCI.

•Insuficiencia respiratoria grave O2

• Progresión radiológica rápida.

• Cavitación o afección multilobar.

• Evidencia de sepsis grave con hipotensión o disfunción

organica.*

*TAS,TAD, necesidad de FVP, diuresis o IRA que necesita hemodialisis

TxAmplio espectroPatrón epidemiológico del área

Factores de riesgo para microorganismos multirresistentes

Según esto se diferencian:Px con escasa comorbilidad y NI precozSituacion clinica grave por comorbilidad

El tiempo de hospitalización del paciente

Tx

2 semanas

Px con comorbilidades 14-21 dias

48-72 hrs control radiologico y analitico

•Microorganismo resistente o causa no cubierta con el tratamiento empírico. •Elección inadecuada de tratamiento. •Complicaciones infecciosas locales pulmonares o a distancia. •Infección extrapulmonar.

TAC y Eco toracicaBroncoscopia con toma de muestras microbiologicas

Tx

Microorganismos Tratamiento

S. pneumoniae. De elección:

H. Influenzae. Amoxicilina-clavulánico (2.000/200 mg/8 h i.v.) o

S. aureus sensible a meticilina. cefalosporinas de tercera generación no antipseudomónica:

Enterobacterias: cefotaxima (2 g/8 h i.v.) o

– Enterobacter spp. ceftriaxona (1-2 g/12 h i.v.).

– E. coli. Alternativa:

– K. Pneumoniae. Fluoroquinolona: levofloxacino (500 mg/12 h i.v.).

– Proteus spp. Alergia o reacción adversa a betalactámicos:

– S. marcescens. vancomicina (2 g/24 i.v.) más aztreonam (1-2 g/8-12 h i.v.).

Sospecha de infección por anaerobios (aspiración/cirugía):

amoxicilina-ácido clavulánico (2.000/200 mg/8 h i.v.).

Pacientes con escasa comorbilidad y neumonía hospitalaria precoz (5 días de ingreso)

Tx

Pacientes graves con comorbilidad o riesgo de infección por microorganismos resistentes o neumonía tardía (a partir del sexto día de ingreso)

Microorganismos Tratamiento

Además de los anteriores: De elección, terapia combinada:

Anaerobios. Penicilina antipseudomónica:

S. aureus resistente a meticilina. piperacilina-tazobactam (4 g/0,5 mg cada 6-8 h) o

Legionella spp. cefalosporina antipseudomónica:

P. aeruginosa. cefepime (2 g / 8-12 h) o

Acinetobacter sp. carbapenem (imipenem o meropenem

Otras enterobacterias resistentes. 0,5-1 g/6-8 h i.v.)

Más

aminoglucósido (tobramicina, 7 mg/kg/24 h o amikacina 15 mg/kg/24 h

o

gentamicina 7 mg/kg/24 h).

Si hay insuficiencia renal, sustituir aminoglucósido por:

ciprofloxacino (400 mg/8 h i.v.)/levofloxacino (500 mg/12 h i.v.).

Alta prevalencia de S. aureus resistente a oxacilina:

glucopéptido (vancomicina 1 g/12 h/ teicoplanina 400 mg/12 h) u

oxazolidinona (linezolid 600 mg/12 h).

Anaerobios:

beta-lactámico más inhibidor de betalactamasa.

Sospecha de Legionella sp.:

añadir macrólido (claritromicina 500 mg/12 h i.v. o azitromicina

500 mg/12 h); si la pauta no incluye fluoroquinolona.

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…………………………………………………………………………………………………………………Gracias………………

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