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FEOCROMOCITOMA
Valentina Cifuentes Hoyos
Residente de Anestesia
Universidad CES 2014
GENERALIDADES
Tumor de las células
cromafines
Secretor de catecolaminas.
Incidencia de 2,1 por 1
millon de personas por año.
Causa de HTA < 0.2%
Incidentalomas
GLANDULA ADRENAL
CORTEZA MEDULA
Glucocorticoide: Cortisol
Mineracorticoides: Aldosterona
•Catecolaminas: Dopa, NA,
Adrenalina
GENERALIDADES
Localización:
85-90% son unilaterales >
derecha.
90% medula adrenal
Células paraganglionares
del SNA
Mujer : Hombre 1:1
Familiar
PRESENTACIÓN
Frecuentemente mayor secreción
NE
Regla 10% (?)
10% familiares (MEN 2,
NF1, VHL)
10% bilaterales
10% malignos
10% extra-adrenales
10% ptes sin HTA
CLÍNICA
CEFALEA
FLUSHING
PALPITACIONESPÉRDIDA DE PESO
SÍNTOMAS PAROXÍSTICOS
(EPI-DOPA)
HTA SOSTENIDA (NE)
DIAGNÓSTICO
CONSIDERACIONES
PERIOPERATORIAS
Diagnóstico preoperatorio
Mortalidad hasta del 50% en pte no preparado.
Reto para el equipo quirúrgico
Objetivos:
Evaluación física
Evaluar presencia de disfunción cardiaca
Control de la PA
Expansión de volumen
PREANESTESIA
Hª clínica completa:
Gravedad y tipo de sintomatología, así como
complicaciones de la misma ( miocardiopatía,
insuficiencia renal, déficit neurológico).
Valoración de otras alteraciones endocrinas
asociadas.
Exploración física completa.
PREANESTESIA
Valorar la TA y la FC
Valorar la necesidad de bloqueo alfa.
Valorar la efectividad del bloqueo alfa: Criterios de Roizen.
Valorar la necesidad de bloqueo beta.
Bioquímica: valores de glucemia, iones, calcio y
parámetros de función renal.
Hemograma: hematocrito basal
Volumen plasmático
Estudio de la existencia o no de la miocardiopatía
asociada
EVALUACIÓN CARDÍACA
Ecocardiografía:
Detecta disfunción
Efecto bloqueo α-adrenérgico
Electrocardiograma:
HVI
Q-T prolongado.
Rx Torax (cardiomegalia)
Tamaño del tumor
Duración de la cirugia-
anestesia
Niveles urinarios elevados de
catecolaminas y metabolitos
PAS preoperatoria
Reintervención
FACTORES DE
RIESGO
MEDICAMENTOS
CONTROLADORES
Clonidina ANTAGONISTA ALFA 2
Fenoxibenzamina ANATAGONISTA ALFA 1 Y 2
Prazosin ANTAGONISTA ALFA 1
Propanolol B BLOQ NO SELECTIVO
Labetalol ALFA Y BETA BLOQ
Metoprolol BETA-1 BLOQ
Alfa- metiltirosina INHIBIDOR DE THidoxilasa
ELECCIóN
El bloqueo B se realiza
previniendo arritmias, en
pts sintomaticos y
SIEMPRE luego de ya tener
un bloqueo Alfa completo
Solo en ptes con Cx
contraindicada, q
requieren tto
prolongado.
BLOQUEO ALFA
PREOPERATORIO
4-14 días preQx (mínimo 48 horas) hasta la manana de
la Cx.
Disminuye: IAM, ICC, arritmias, taquicardia, ACV, en la PA
Reduce la mortalidad perioperatoria a un 0-3%.
Hipotensión ortostática -> comienzo gradual del tto.
Indicaciones: - PA > 200/130
- HTA paroxistica frecuente no controlada.
- Hto > 50%
BLOQUEO ALFA
PREOPERATORIO
FENOXIBENZAMINA
Bloqueo no competitivo
Irreversible
Vida media > 24-36 horas
Dosis: 10-20 mg/8 h
Efectos secundarios:
Taquicardia refleja
Hipotensión postoperatoria
Somnolencia
BLOQUEO ALFA
PREOPERATORIOANTAGONISTAS α1 SELECTIVOS
< efectos secundarios
Vida media más corta ( 3-4 hrs)
Dosis: Prazocin: 1-2mg /6-8h (máx 12mg/día)
CRITERIOS DE ROIZEN
1983:
PA <160/90 mmHg por 24 horas antes de cirugía
Hipotensión ortostática con PA > 80/45 mmHg
EKG sin cambios del ST-T por al menos de 1 semana
< 1 latido ventricular prematuro cada 5 minutos
β-BLOQUEADORES
No es de uso rutinario
Taquicardia y/o arritmias
SIEMPRE con bloqueo α-adrenérgico previo.
OJO!! Ptes con cardiomiopatia inducida por
catecolaminas: edema pulmonar.
INDICACIONES
Taquicardia persistente >130 lpm ò >
110 tras iniciar el alfabloq.
HC de arritmias o bigeminismo
ventricular.
Existencia de angina de pecho.
Feocromocitoma secretores de A.
CALCIO ANTAGONISTAS
Crisis paroxísticas
Previenen vasoespasmo coronario y
miocarditis
El bloqueo alfa deberia ser Alfa1 selectivo (prazocin) para evitar la
taquicardia refleja al bloquear Alfa2 (Fenoxibenzamina).
El BetaBloqueo: Prevencion de arritmias no significativa pero puede
mejorar taquicardia + palpitaciones en los pacientes (Propanolo,
Atenolol, labetalol) NO: disfuncion VI.
Calcioantagonistas: relajacion M. liso coronario y RVP, se ha
relacionado con aumento en la liberacion de catecolaminas invitro.
Manejo LEV: La hidratacion perioperatoria paralela a uso de
vasodilatadores disminuye uso de vasopresor.
Estudio retrospectivo realizado en la clinica MAYO ( 50 ptes, desde 2003-
2006) y CLEVELAND clinic ( 37 ptes desde 2005 - 2009).
- Ptes que fueron sometidos a resección de feocromocitoma vía
laparoscópica.
Los ptes de la clinica MAYO fueron tratados con fenoxibenzamina y los de
la CLEVELAND clinic con doxazosin o prasozin.
CONCLUCIÓN: Los diferentes abordajes peri e intra operatorios de esta
patología comparados entre estos 2 centros especializados encontraron
diferencias en la estabilidad hemodinámica intraoperatoria pero no
diferencias significativas en el descenlace clínico, el uso de fenoxibenzamina
parece tener mejor control de la HTA en el intra op, a costa de hipotensión de
larga duración en el intra y pop requiriendo vasopresores.
SULFATO DE MAGNESIO
Inhibe liberacion de catecolaminas de las celulas
cromafines y altera la respuesta a estas en el
receptor adrenergico
Dosis: 40 - 60 mg/kg seguidos de infusion a 1-2 g/h
en ptes con QT prolongado o hipomagnesemia
dosis adicionales pueden requerirse con la
manipulacion del tumor: bolos 1-2gr en taquicardia
puntas torcidas
Dexmetomedina:
Atenúa R/ simpática a la IOT
Buena sedación preop.
Mejor control hemodinámico.
Mejor control del dolor POP.
1mcg/kg 10min seguido de inf continua 0.5mcg/kg/min
Sulfato de magnesio
Inhibe liberación de
catecolaminas
Bloqueo de los
receptores.
Vasodilatador directo.
CONSIDERACIONES
INTRAOPERATORIASVigilancia de la movilizacion en camilla
Monitoreo invasivo despierto.
Monitoreo ASA basico + TOF y gasto urinari.
Cateter epidural analgesico T10-L1
Premedicacion: ansiolitico
Induccion: evitar Pentotal y ketamina
Relajacion: No liberadores de histamina, usar Vecuronium,
rucuronium y cisatracurium
Manejo HTA: nitroprusiato, fentolamina, nitroglicerina
Control taquicardia: betabloqueador, calcioantagnista
Arritmia: sulfato de magnesio
Glucometer
CONSIDERACIONES
INTRAOPERATORIAS
Eventos críticos quirúrgicos:
Inducción
Intubación
Incisión
Neumoperitoneo
Manipulación
Ligadura drenaje venoso
OJO!! MUY BUENA COMUNICACIÓN
CIRUJANO - ANESTESIÓLOGO
ANESTESIA GENERAL
ANESTESIA REGIONAL
Tecnica combinada: epidural + anestesia general.
Uso controvertido
No protege durante la manipulación del tumor
Hipotensión
Taquicardia refleja
CONSIDERACIONES
INTRAOPERATORIAS
NO: meds liberadores de histamina (empeoran
efecto CV) No Halotano (estimulacion ventricular)
Paciente No alfabloqueado >24H: considerar uso
de vasodilatador: NITROPRUSIATO en la
induccion para evitar rta hipertensiva de
laringoscopia, neumoCo2 de laparoscopia y de la
manipulacion del tumor.
Anestesia BALANCEADA con opioide y
halogenado a dosis altas
NTP
NTG
Fentolamina
Esmolol
Expansión de
volumen
Dopamina
NE
Epinefrina
Fenilefrina
Glucosa
REMOCIÓN DEL
TUMOR
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Abierta Laparoscopia
CRISIS INTRAOPERATORIO
POSTOPERATORIO
Extubación en plano profundo para evitar
estimulo SNS
Adecuada analgesia
Adecuado volemia
Vasopresores
Hipertensión transitoria (50%): Niveles de
catecolaminas se normalizan de 7 a 10 días-
almacenadas en nervios periféricos.
POSTOPERATORIO
Hipertensión persistente:
Reflejo autonómico
Ligación inadvertida arteria renal
Tumor residual
Hipotensión:
Pérdida sanguínea
Alteración compliance vascular
Efecto residual bloqueo adrenérgico preoperatorio
Hipoglicemia (cuando las catecolaminas disminuyen, la insulina
se libera y se da hipoglicemia)
CONCLUSIONES
Trabajo en equipo
Plan perioperatorio
claro
Controlhemodinámico
Control postoperatorio
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