Fibrilación auricular: Control de ritmo vs. Control de Frecuencia

Control de Ritmo

Vs

Control de Frecuencia

Fibrilación auricular

Dr. Lisandro Soriano

Servicio de Electrofisiología

CORDIS – Instituto del Corazón

Resistencia - Chaco

Es la arritmia sostenida sintomática mas frecuente

Su incidencia aumenta con la edad y con la presencia de

enfermedad cardiaca estructural.

Es la mayor causa de Stroke en la vejez.

Es una importante causa de hospitalización.

FIBRILACION AURICULAR

Adapted from Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-473.

Población Total

Población con FA

Edad. años

<5 5-

9

10-

14

15-

19

20-

24

25-

29

30-

34

35-

39

40-

44

45-

49

50-

54

55-

59

60-

64

65-

69

70-

74

75-

79

80-

84

85-

89

90-

94

>95

Población

x 1000Población con

FA x 1000

30,000

20,000

10,000

0

500

400

300

200

100

0

Fibrilación Auricular: Incidencia por Edad

FIBRILACION AURICULAR

CLASIFICACION

FA

Primer Episodio

PAROXISTICAAutolimitada dentro de 7 días

PERSISTENTENo Autolimitada

PERMANENTE

LONG STANDING

PERSISTENT AF

Mas de un año de duración

Consecuencias de la Fibrilación auricular

Hemodinámicas

• Pérdida de la sincronía AV („atrial kick‟)

• Despolarización ventricular irregular

• Inapropiado incremento de la frecuencia con el ejercicio

• Cardiomiopatía relacionada con respuesta ventricular rápida

(Taquicardiomiopatía)

Hemorreológicas

• Activación del sistema plaquetario y de la coagulación

• Complicaciones Tromboembólicas

Tromboembolia (secundaria a trombos en AI)

Hospitalización en ptes con FA AGUDA o FAARV.

Anticoagulación, especialmente en ptes > 75 años

Insuficiencia Cardíaca congestiva

. Pérdida sincronía AV

. Pérdida contracción auricular ( atrial “kick” )

. Taquicardiomiopatía debido a respuesta ventricular rápida

Miopatía auricular y dilatación (Remodeling)

Síntomas crónicos y alteración calidad de vida

PROBLEMAS COMUNES

CONTROL DEFRECUENCIA

CONTROL DEL

RITMO

PREVENCIÓNEVENTOS

EMBÓLICOS

TRATAMIENTO

Gage, et al. National Registry of Atrial Fibrillation.

JAMA 2001;285:2864– 70.

RIESGO DE EMBOLIA DE LOS DIFERENTES FACTORES DE

RIESGO EN FIBRILACION AURICULAR

CHADS 2 ESTRATIFICACION DE RIEGO SCORE

ACV Previo/AIT 2

Edad > 75 años 1

Hipertensión 1

Diabetes Mellitus 1

Insuficiencia Cardíaca 1

CHADS ≥ 2 debería recibir ACO

La adición de Clopidogrel a AAS para reducir el riesgo de eventos

vasculares mayores (stroke), debe ser considerado en pacientes con FA,

en quienes la anticoagulacion oral con warfarina es considerada no

recomendable debido a la preferencia del paciente, medico o la

inseguridad del tratamiento. (Nivel de evidencia: B)

DABIGATRAN (RELY): En dosis de 150 mg dos veces por día, demostró la

no inferioridad respecto a Warfarina (reducción de Stroke)

Circulation. 2011;123:104-123

CONTROL DE FRECUENCIA

Control estricto de la FC: 80 lpm en reposo y hasta 115 lpm

en la caminata de 6 minutos.

Control no estricto de la FC: menos de 110 lpm en reposo.

Fármacos utilizados para control

de frecuencia cardíaca

Droga Control del episodio Control FA persistente

Digoxina 0,25mg c/4-12 hs hasta 1 mg. 0,125 - 0,5 mg/día.

Diltiazem 0,25 mg/Kg. bolo. 180 - 360 mg./día.

Verapamilo 5-10 mg en 2 min. 120 - 360 mg./día.

Atenolol 5 mg. Repetir según tolerancia 25 - 200 mg/día.

Amiodarona !! 5 mg/Kg e.v 200 -400 mg./día.

• Estudio randomizado a dos ramas (pctes con FA permanente de mas de 12 meses)

1) Control estricto de la FC: menos de 80 lpm y menos de 110 lpm en la 6MWT

2) Control no estricto de la FC: menos de 110 lpm

• End Point compuesto: mortalidad, insuficiencia cardiaca, reacciones adversas de las

drogas, paro cardiaco, necesidad de implante de MCP.

Mayor N de drogasen control estricto

N Engl J Med 2010;362:1363-73.

(P<0.001) No inferioridad

Control de la frecuencia

Ventajas:

• Bajo riesgo de proarritmias.

• Buena tolerancia.

Desventajas:

• Pérdida de adaptación a la actividad.

• Presencia de síntomas más frecuente.

• Anticoagulación prolongada .

Circulation 2011;123;104-123

COMO DEBE SER EL CONTROL DE LA FC DURANTE LA

FIBRILACION AURICULAR

El tratamiento para el control estricto de la frecuencia cardiaca (80 lpm en

reposo y 110 lpm en 6 MWT) no tiene beneficio comparado con el control

(no estricto) a menos de 110 lpm en reposo en pacientes con FA

persistente que tienen una función ventricular estable (FEVI ≥40%) y no

tienen síntomas relacionados a la arritmia.

Estos pacientes deben controlarse ya que la taquicardia a través del

tiempo puede producir un deterioro reversible de la FSVI. (Nivel de

evidencia B)

Control de Frecuencia

PACIENTES AÑOSOS

SEDENTARIOS

BAJA FE-ICC

PACIENTES ACTIVOS

BUENA FUNCIÓN

DIGOXINA

BETA BLOQUEANTESBETA BLOQUEANTES

ANT. CÁLCICOS

CONTROL DE RITMO

FIBRILACION AURICULAR AGUDA (˂ 48 hs de evolución)

Cardioversión eléctrica: 90% Anestesia, dolor, irritación

paro sinusal, disfuncion de MCP, FV.

Quinidina: 24 – 88% Intolerancia GI, QT largo

Flecainida: 90% Prolongacion de la despolarizacion.

Propafenona: >83% Prolongacion de la despolarizacion

Sotalol: ˂ 50%

Amiodarona: 55 - 95% Prolongacion del QT, bradicardia

Ibutilide y dofetilide: 60% Prolongacion del QT

METODO EFECTIVIDAD POSIBLES R.A.

FA menor a 48 horas

Inestabilidad

hemodinámica

CVE

Hemodinámicamente

estable

Sin

cardiopatía

Propafenona

Flecainida

Amiodarona

Con

cardiopatía

Amiodarona

CONTROL DE RITMO

FIBRILACION AURICULAR PAROXISTICA (mantenimiento

del ritmo sinusal)

Flecainida: 100 – 300 mg/dia

Propafenona: 300 – 900 mg/dia

Sotalol: 160 – 320 mg/dia

Amiodarona: 200-600 mg

Dronedarone 400 – 800 mg/dia

CVE en FA persistente (ETE previo o ACO en rango por 3 semanas)

No olvidarse del tratamiento facilitado con antiarritmicos.

AFFIRM: Mantenimiento del RS

AFFIRM SUBSTUDY INVESTIGATOR. JACC 2003

Uso de DA para mantenimiento de RS luego de cardioversión

Crijns HJ. Am J Cardiol. 1991;68:335-341.

80

100

60

40

20

0

0 5 10 15 20 25

127

53

34

56

29

20

47

23

12

43

16

11

43

13

6

43

13

3

43

10

3

40

6

1

40

6

1

Stage I

Stage II

Stage III

Stage I Flecainida

Stage II Sotalol

Stage III Amiodarona

% E

ven

t-fr

ee p

ati

en

ts

Months follow-up

• Estudio multicéntrico que probo DRONEDARONA vs Placebo en

pacientes con FA paroxística o persistente mas algún factor de

riesgo cardiovascular.

• End Point combinado: internación por ICC y mortalidad

N Engl J Med 2009;360:668-78

N Engl J Med 2009;360:668-78

N Engl J Med 2009;360:668-78

El uso de Dronedarone es razonable para disminuir la necesidad de

hospitalización por eventos cardiovasculares en pacientes con FA paroxística o

Persistente con cardioversión a RS. (Evidencia: B)

CLASE III

Dronedarone no debe ser administrado a pacientes con insuficiencia cardiaca

en CF IV o pacientes con IC descompensada en las 4 semanas previas

especialmente si presentan una FEVI < 35%. (Evidencia B)

CLASE II A

Control del Ritmo vs. Control de la Frecuencia:

Ensayos Clínicos Randomizados

Estudio N° Edad FU Punto final Control

FC

Control

Ritmo

Valor

P

PIAF 252 61 1 año Mejoría

sintomatica

60.8% 55.1% .317

STAF 200 66 19.6 m. Combinado * 9% 10% NS

RACE 522 68 2.3 años Combinado ** 17.2% 22.6% .11

AFFIRM 4060 69.7 3.6-6

años

Mortalidad

Total

25.9% 26.7% .08

Fibrilación Auricular: Ensayos Clínicos

Randomizados

Grupo Control del Ritmo

• PIAF: 56% en ritmo sinusal al año, mejor tolerancia al ejercicio, más

hospitalizaciones (69% vs. 24% y mayores efectos adversos (64% vs.

47%).

• STAF: 23% en ritmo sinusal a 3 años, más hospitalizaciones y días de

estadía.

• RACE: 39% en ritmo sinusal a 2.3 años, mayores efectos adversos (4.5%

vs 0.8%)

• AFFIRM: 62.6% en ritmo sinusal a los 5 años. Mayor n° de

hospitalizaciones (80.1% vs. 73.0 %)

• incluyo pacientes con FA y AA de menos de un año de duración.

Se excluyeron los pctes que tomaban amiodarona. N: 522

•Control de FC:

Se utilizaron digitalizos, BB y antag calcicos.

El objetivo era una FC menor a 100 lpm en ECG de reposo.

Si la FC no se controlaba o el paciente presentaba sintomas o deterioro de la

FSVI se indicaba una CVE o una ablacion del NAV + MCP

•Control de Ritmo:

CVE + Primero se uso Sotalol (160-320mg), si habia recurrencia se cambio a

Flecainida o Propafenona y con nueva recurrencia a Amiodarona.

•Anticoagulacion:

Control de Ritmo: se podia suspender la ACO 1 mes posterior a la CVE si el

paciente estaba en ritmo sinusal.

END POINT PRIMARIO (combinado):

Muerte cardiovascular, IC, Tromboembolia, sangrado, necesidad de MCP,

eventos adversos severos de las drogas antiarritmicas.

RACE

RACE

Conclusion:

Control de la FC es una

alternativa aceptable

AFFIRM

• Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management

• Hipótesis: Efecto sobre la mortalidad de la terapia antiarrítmica para mantener ritmo sinusal vs. control de la frecuencia en presencia de anticoagulación.

• Endpoint primario: Mortalidad Total

• End point secundario: mortalidad total, stroke, encefalopatiaanoxica, paro cardiaco, sangrado mayor

N Engl J Med 2002;347:1825-33

N Engl J Med 2002;347:1825-33

AFFIRM

P=0,08

Punto combinado: muerte, stroke, sangrado mayor, paro cardiaco fue similar en

los dos grupos (P=0,33)

N Engl J Med 2002;347:1825-33

N Engl J Med 2002;347:1825-33

N Engl J Med 2002;347:1825-33

N Engl J Med 2002;347:1825-33

AFFIRM Trial – Crossovers

594 pts pasaron de la estrategia Control de Ritmo a Control de Frecuencia

debido a la imposibilidad de mantener RS o a intolerancia de las drogas.

248 pts pasaron de control de FC a Control de Ritmo, mayormente debido a

sintomas o IC.

AFFIRM, NEJM 2002; 347:1825

AFFIRM

• No hubo diferencias en la mortalidad entre el grupo

control de ritmo y control de frecuente.

•Hubo mas hospitalizaciones y eventos adversos en el

grupo control de ritmo.

“Control de Frecuencia es una estrategia razonable para

pacientes con FA”

• 1376 pts.

•FEVI < 35%, CF II-IV NYHA, Insuficiencia cardiaca con

internación en los últimos 6 meses o FAVI <25%.

•Exclusión: FA >12 meses, ICC descompensada

•Control de ritmo: CVE y drogas (sotalol, amiodarona)

•Control de FC: <80 reposo / <110 6MWT. BB +digoxina

o ablacion del NAV + MCP.

Fibrilación Auricular: Ensayos Clínicos

Randomizados

• Incluyeron un subgrupo de pacientes mayores y poco

sintomáticos que no requieren ritmo sinusal.

• No analizaron pacientes jóvenes, muy sintomáticos, con

leve o sin enfermedad cardíaca estructural.

• Sin poder estadístico en subgrupos con insuficiencia

cardíaca (AF-CHF) o enfermedad cardíaca estructural

(Ej:Miocardiopatías).

• Dificil de aplicar los resultados a pacientes individuales

• No evaluaron los beneficios de terapias no farmacológicas

Relación entre ritmo sinusal, tratamiento y

sobrevida en estudio AFFIRM

Covariables asociadas significativamente con sobrevida

Epstein et al. Circulation 2004

Mejoria en la capacidad de ejercicio y calidad de vida con el mantenimiento del

ritmo sinusal.

Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2009;2:349-361

Mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes bajo

ABLACION DE FA con o sin drogas antiarrítmicas.

N Engl J Med 2008;359:1778-85

Pcts con Fibrilacion auricular, insuficiencia cardiaca CF II-III, FEVI˂40%

Randomizados a Ablacion de fibrilacion auricular vs Ablacion del nodo AV +

Marcapasos biventricular.

El end point primario combinado: Fraccion eyeccion VI, 6MWT, Calidad de vida.

Seguimiento a los 6 meses.

A los pts de la rama Ablacion del NAV se les implanto un MCP biventricular +CDI.

Fueron randomizados 40 pts a cada rama de tratamiento.

N Engl J Med 2008;359:1778-85

N Engl J Med 2008;359:1778-85

N Engl J Med 2008;359:1778-85

RECOMENDACIONES PARA MANTENER EL RITMO SINUSAL

2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of

Patients With Atrial Fibrillation (Updating the 2006 Guideline)

Circulation. 2011;123:104-123

CLASE I

La ablacion por catéter de fibrilación auricular en centros experimentados es util para

mantener el RS en pacientes seleccionados sintomáticos, con FA paroxística, en quienes fallo

el tratamiento antiarrítmico y tienen AI normal o levemente dilatada, FSVI normal o levemente

reducida y sin evidencia de enfermedad pulmonar. (Evidencia: A)

CLASE II

La terapia farmacológica puede ser útil para mantener el ritmo sinusal y prevenir la

taquicardiomiopatia (Evidencia: C)

En paciente con FA sin cardiopatía estructural o enfermedad coronaria, el tto con Flecainida

o propafenona puede tener beneficios en pacientes con FA paroxística,

(Evidencia: B)

La ablacion por catéter de fibrilación auricular es razonable para el tratamiento de la FA

persistente sintomática. (Evidencia: A)

FIBRILACION AURICULAR - RECOMENDACIONES

Individualizar la estrategia con cada paciente.

Control de ritmo + anticoagulacion cuando hay sintomas o deterioro

hemodinamico.

Control de FC + ACO en estos pacientes es razonable.

Control de ritmo en pacientes jovenes, sin cardiopatia.

Evaluacion de las nuevas terapias antiarritmicas.

Considerar la ablacion de fibrilacion auricular en pacientes seleccionados .

GRACIAS POR SU ANTENCION

Dr. Lisandro Soriano

Servicio de Electrofisiología

Cordis – Instituto del Corazón

Resistencia - Chaco

Ablación por Radiofrecuencia vs. Amiodarona después del primer episodio de AA sintomático (LADIP)

Da Costa y col. Circulation 2006

Mantenimiento del ritmo sinusal

Sin cardiopatía Con cardiopatía

Flecainida

Propafenona

Sotalol -BB

ICC

Enf.

coronaria

Sotalol-BB

Amiodarona-BB

HTA

Mayor a

1,4 cm

Menor a

1,4 cm

Flecainida-BB

Propafenona

Amiodarona en la Prevención de Fibrilación Auricular

CTAF Study

Roy y col. NEJM 2000

Fibrilación Auricular: Control de la Frecuencia vs. Control del Ritmo

Qué pensábamos:

Ventajas del - Bajo riesgo de

Control de la FC eventos adversos

- Menor mortalidad

- Menor costo

Ventajas del - Mejoría sintomática

Control del RS - Mejor tolerancia al ejercicio

- Bajo riesgo de stroke

- Suspensión de anticoagulación

- Reversión del remodelamiento

El control del ritmo es mejor

Fibrilación Auricular: Control de la Frecuencia vs. Control del Ritmo

Qué pensábamos: Qué conocemos ahora:

Ventajas del - Bajo riesgo de - Bajo riesgo de eventos

Control de la FC eventos adversos? adversos.

- Menor mortalidad? - Tendencia a < mortalidad

- Menor costo? - Menos internaciones

Ventajas del - Mejoría sintomática? - Mejoría comparable

Control del RS - Mejor tolerancia al ejercicio? - Mejor en pacientes jóvenes

- Bajo riesgo de stroke? - Riesgo comparable

- Suspensión de anticoagulación? - Debe ser continuada en

pacientes seleccionados

- Reversión del remodelamiento? - No hay respuesta

El control del ritmo es mejor? El control de la FC es una

alternativa aceptable

Estasis sanguíneo & FA

Pérdida de la capacidad

contráctil de la aurícula

Signos indirectos de flujo lento o

éstasis sanguíneo en la aurícula

Presencia de “humo” o

contraste espontáneo

(ETT / ETE)

Análisis doppler de la orejuela

“humo”

T

“humo”

T

Our study tested a treatment strategy to maintain sinus rhythm. Use of a single drug could have yielded a different result (either better or worse), but the abilityto use multiple drugs increased the chance that any individual patient would maintain sinus rhythm. Patients with frequent or severe symptoms might havebeen considered unsuitable for a rate-control strategy and therefore may not have been enrolled by some investigators. Moreover, the results probably cannotbe generalized to younger patients without risk factors for stroke (i.e., patients with primary, or “lone,” atrial fibrillation), particularly those with paroxysmal atrial fibrillation. Nevertheless, our results apply to the majority of patients with atrial fibrillation. Finally, some of the patients in each of the two groups had paroxysmal atrial fibrillation, and thus, the prevalence of sinus rhythm at any time was high, even in the ratecontrol group. Patients with atrial fibrillation often need treatment for decades, not years. However, the survival curves appear to be diverging, not converging, later in followup. Furthermore, the adverse effects due to the most commonly used drug, amiodarone, might be reasonably expected to increase with longer use.None of the presumed benefits of rhythm control noted above were confirmed in this study. The implication is that rate control should be considered a primaryapproach to therapy and that rhythm control, if used, may be abandoned early if it is not fully satisfactory. Our data also suggest that continuous anticoagulation is warranted in all patients with atrial fibrillation and risk factors for stroke, even when sinus rhythm appears to be restored and maintained.

BIBLIOGRAFIA PARA BUSCAR

Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, Domanski MJ, Geller N, Greene HL,

Josephson RA, Kellen JC, Klein RC, Krahn AD, et al. Relationships between

sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm

Management (AFFIRM) Study. Circulation 2004;109:

1509–1513.

Pedersen OD, Bagger H, Keller N, Marchant B, Kober L, Torp-Pedersen C.

Efficacy of dofetilide in the treatment of atrial fibrillation-flutter in patients with

reduced left ventricular function: a Danish investigations of arrhythmia and

mortality on dofetilide (DIAMOND) substudy. Circulation 2001;104:292–296

Pappone C, Rosanio S, Augello G, Gallus G, Vicedomini G, Mazzone P,

Gulletta S, Gugliotta F, Pappone A, Santinelli V, et al. Mortality, morbidity, and

quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation:

outcomes from a controlled nonrandomized long-term study. J Am Coll Cardiol

2003;42:185–197.

Oral H, Chugh A, Ozaydin M, Good E, Fortino J, Sankaran S, Reich S, Igic P,

Elmouchi D, Tschopp D, et al. Risk of thromboembolic events after percutaneous

left atrial radiofrequency ablation of atrial fibrillation. Circulation 2006;114:759–765.

Heart Rhythm, Vol 4, No 6, June 2007

Items a desarrollar:. Extremos en la desicion de controlar el ritmo o la frecuencia. (IC con AI muygrande, FA persistente de larga duracion, asintomaticos o corazones zanos con FA persistente sintomatica). . Anticoagulacion. Control de frecuencia cardiaca. Como la evaluamos. Cuando decimos que la FC esta controlada. Caminata 6 min. ECG. Holter. PEG. Funcion ventricular. Insuficiencia cardiaca. . Control de ritmo: como lo realizamos. Que droga utilizamos. . Ablacion de fibrilacion auricular. Una nueva perspectiva de tratamiento. Noshace cambiar la estrategia.

Biblio a buscar:3. Waldo AL. Management of atrial fibrillation: the need for AFFIRMativeaction. Am J Cardiol 1999;84:698-700.7. Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998;98:946-52.Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. Rhythm control versus rate control for

atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med. 2008;358:2667–77.

Several epidemiologic studies have shown strong associations between AF and

increased risk of cerebral thromboembolism, development of heart failure, and

increased mortality.55-57 It is well known that AF causes hemodynamic

abnormalities including a decrease in stroke volume, increased LA pressure and

volume, shortened diastolic ventricular filling period, AV valvular regurgitation,

and an irregular and often rapid ventricular rate.58 Persistence of AF leads to

anatomic and electrical remodeling of the LA that may facilitate persistence of AF.

Most importantly, many patients, even those with good rate control, experience

intolerable symptoms during AF.

RACIONALIDAD PARA REALIZAR UNA ABLACION DE FA

No se uso amiodarona

Until these new trials are completed, it is important to tailor the treatment of AF to

each individual patient. The young, healthy patient will likely benefit from a strategy

to achieve and maintain sinus rhythm with a combination of cardioversion,

antiarrhythmic drugs and possibly catheter ablation. On the other hand, it is not

uncommon for older patients to have minimal to no symptoms with AF, particularly

if they have some element of underlying conduction system disease and their

ventricular rates in AF are moderate. In such cases, it is difficult to argue that

restoration of sinus rhythm is necessary in these patients, given the clinical trial

data we have to date. Thus, rate control and anticoagulation with warfarin would

be a perfectly acceptable strategy. Patients with heart failure may be a particularly

challenging group to manage. Options for rhythm control are somewhat limited,

with amiodarone and dofetilide as the best options, and dronedarone reserved for

selected patients who do not have a history of recently decompensated heart

failure. Rate control may be difficult if patients do not tolerate adequate doses of b-

blockers or calcium channel blockers. Finally, ablation procedures are less

successful in patients with persistent AF or enlarged left atria, which are more

likely in patients with chronic systolic heart failur