Ficha de Inscripción Del Participante _pisa_2015

Formato DITE - 2015

FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE TALLER DE CAPACITACIÓN DE FORTALECIMIENTO DE COMPETENCIAS Y HABILIDADES PARA EL USO Y

APROVECHAMIENTO PEDAGÓGICO DE LOS RECURSOS AUDIOVISUALES.

Lugar y fecha del taller:…………………………………………………………UGEL:……….…………………

I. DATOS PERSONALES

Código modular

DNI

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Lugar de Nacimiento

Fecha de Nacimiento

Domicilio de Residencia

Av./Calle/Jr./Mz. Nº/Lt

Urbanización/AA.HH/Asoc.Vivienda

Distrito

Provincia

Región

Teléfono Fijo Teléfono Referencia

Teléfono Celular RPM RPC

Correo electrónico

Especialidad en la que se formó el participante

II. DATOS LABORALES

Institución Educativa o Institución Laboral

Código Modular de la IE

Ubicación de la Institución Educativa o Institución Laboral

Av./Calle/Jr./Mz. Nº/Lt

Centro Poblado/ Anexo/Comunidad

Distrito

Provincia

Región

DRE

UGEL

Cargo Laboral

Docente de Aula ( ) Docente por horas ( ) Docente del AIP/CRT ( )

Director ( ) Sub Director ( ) Coordinador Regional ( )

Especialista ( ) Estudiante ( ) Tutor ( ) Otro ( )

Nivel Educativo Laboral Inicial ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior ( )

Situación Laboral Nombrado ( ) Destacado ( ) Contratado ( )

Área Curricular Laboral

Teléfono de la IE

Director de la IE

Encargado del AIP/CRT

Declaro que la información proporcionada es veraz.

_________________ Firma del Participante

DNI: