Ficha Médica

FICHA

MÉDICA

TELÉFONOS EN CASO DE URGENCIA

1 2 3

Tipo de sangre: Kg Talla: mts.

¿Lo han operado en alguna ocasión? SI NO

¿Le han puesto sangre? SI NO

¿Tiene algún problema de salud que lo limite? SI NO

¿Se le excluye de alguna actividad física? SI NO

¿Utiliza algún aparato ortopédico? SI NO

¿Padece alguna de estas enfermedades? SI NO

SI NO

SI NO

, a de de 2014.

Autorizo utilizar la información proporcionada para los efectos que correspondan, si

ha sido imposible mi localización o en caso de urgencia para la atencion de mi hij@

¿Es alérgico a algún medicamento,

alimento o insecto? TRATAMIENTO

Lugar y fecha:

Padre o tutor:

Nombre Firma

Nombre(s)

Fecha de nacimiento

Nombre de la madre:

Nombre del padre:

Por cada participante, se deberá presentar esta FICHA MÉDICA, debidamente llenada, al momento del registro en el evento.

El presente documento se realiza con el fin de tener antecedentes clínicos de importancia de su hija (o), es necesario

que conteste todos los espacios. Esta información es confidencial y para uso exclusivo de Servicios Médicos.

Agradecemos su valiosa colaboración. Es muy importante que en caso de que su hij@ esté bajo

tratamiento médico nos envíen las recetas y los medicamentos que esté tomando.

DATOS GENERALES

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Apellido paterno Apellido materno

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¿Está tomando actualmente algún medicamento?

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Crisis convulsivas Otra:

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