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FICHA ÚNICA DE CLIENTE - PERSONA FÍSICA
Fecha: ____ / ____ /____
N° Cliente _______________Nºde Comitente_______________
Apellidos
Nombres
Tipo Doc. de Identidad
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Cédula de Ident. Pasaporte Carnet de Admisión Permanente
Número de Doc. de Identidad
Sexo M F
Fecha de Nacimiento
Estado Civil Soltero Casado
País Emisor Paraguay Otro:
Viudo Divorciado(Separación de Bienes
Nacionalidad Paraguaya Otra:
__________
__________
__________
__________
Nivel Educativo
Profesión
Cant. de hijos
Primario
Ejerce
Cant. de personas dependientes
Secundario
Si No
Técnico
Actividad Secundaria
Relación de dependencia
Lugar de Trabajo
Universitario
__________
__________ __________ __________
__________
__________
Apellidos
Nombres
Número de Doc. de Identidad
Nivel Educativo
Profesión
Lugar de Trabajo
Dirección
Empleo anterior (si el actual es menor a 2 años)
País Emisor Paraguay Otro:__________
Técnico UniversitarioPrimario
Ejerce
Secundario
Si No Actividad Secundaria
Cargo Antigüedad
Teléfono
Teléfono
__________
____________________
__________
__________
__________ __________
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____________________
Calles
Barrio
Celular
Casa
N° Piso Dpto.
Teléfono(s)Ciudad
Correo Electrónico
Propia Alquilada Otros
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__________ __________ __________
__________ __________
__________
Tipo de Actividad
Antigüedad
Empleo Anterior (si el actual es menor a 2 años)
Dirección
Cargo que ocupa
Teléfono
__________ __________
__________ __________
____________________
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__________
Datos personales
Datos personales del cónyuge
Domicilio particular
Actividad laboral
Renta MensualINGRESOS
Sueldo Bruto Monto
Sueldo
Jubilación / Pensión
Sueldo Cónyuge
Otros Ingresos
Concepto Monto
Gastos Familiares
Cuotas de Tarjeta de crédito
Cuotas de préstamos
Alquileres Pagados
Cuotas Ptmos. Ntro. Banco
Total
EGRESOS
Facturación Mensual Bruta
Alquileres Cobrados
Comisiones
Facturación Mensual
Intereses CDA
Total
Si No)
Contribuyente Si No
Tipo Doc. de Identidad Cédula de Ident. Pasaporte Carnet de Admisión Permanente Contribuyente SI NO
Fecha de Nacimiento Nacionalidad Paraguaya Otra:____________________
Tarjetas/Entidad Marca Linea Saldo
Préstamos/Entidad Cuota Garantía Deuda Inicial Saldo
Calle/N°/Barrio/Ciudad Distrito Finca N°Hipotecada Construcción Propietario Asegurado Vencimiento
del SeguroValor
Si No Si No M2 Titular Cónyuge Si No
Marca AñoPrendado Escriturado Asegurado Vencimiento
del SeguroSi No Si No Si NoValor
Tipo de ActivoAsegurado
Si NoVenc. del Seguro Valor
Nombre del Establecimiento
Tipo de Establecimiento
Finalidad del Establecimiento
Ubicación Geográfica
Dpto.
Propio
Cría
Arrendado
Engorde Cría y Engorde Lechería Cabaña
Distrito Localidad
Vacas Vaquillas Novillos TorosDesmamantes
Machos HembrasTerneros Bueyes Bubalinos Total
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Inmuebles
Rodados
Otros Activos (CDA, Acciones, Maquinarias, Bonos, etc.)
GANADERO - Composición de hato ganadero
Deudas bancarias, financieras y comerciales
Renta anual
Comisiones Anuales
Dividendos
Otros Ingresos Extraord.
Renta
Utilidad de la empresa
Total
Facturación Anuales Monto Egresos Monto
Total
Rubro
Maiz Soja Trigo Arroz Girasol Canola Triguillo Zafriña Otros
Hectáreas cultivables propias
Facturación anual
DIRECCIÓNMarcar en el croquis la dirección
declarada como “fija” indicando las
referencias más cercanas como escuela,
colegio, iglesia, cancha de fútbol, etc.
OBSERVACIONES
Nombre Empresa Teléfono
Nombre Empresa Teléfono
1. ¿Posee usted más de una nacionalidad?
2. ¿Es contribuyente y/o registra alguna obligación fiscal en algún país del extranjero?
En caso afirmativo favor detallar cuales:
En caso afirmativo favor especificar qué país/países:
* Favor adjuntar copia de TIN (Taxpayer Identification Number) y los formularios impositivos correspondientes(W9/W - 8BEN - E/W - 8BEN).
3. ¿Radica temporal o permanentemente en algún país del extranjero?
En caso afirmativo favor especificar qué país/países:
4. ¿Posee usted una Green Card?
* En caso afirmativo favor adjuntar la copia respectiva.
5. ¿Registra alguna dirección, código postal o línea telefónica (personal, laboral u otra) en algún país del extranjero?
En caso afirmativo, favor especificar qué país/países:
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
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AGRÍCOLA
COMERCIAL
Croquis particular
Referencias bancarias y/o comerciales (debe contar con línea baja particular o linea baja de contacto)
Referencias personales (debe contar con línea baja particular o línea baja de contacto)
Obligaciones fiscales en el extranjero - FATCA Marcar la opción que corresponda
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
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Titular Cónyuge
Cumplimiento
El origen de los fondos que operaré a través de vuestra entidad es fruto de:
Ahorros Venta de Propiedad
Inversiones Dividendos Jubilación Salario Otros
ObservacionesSe encuentra vinculado a la Casa de Bolsa: SI NO
Motivo de dicha vinculación:____________________________________________________________________________
En el marco de lo establecido en la resolución vigente para la Prevención de Lavado de Dinero y Financiamiento del Terrorismo que afecta a la Casa de Bolsa, y la Resolución Nº 50/2019 de la Secretaría de Prevención de Lavado de Dinero o Bienes (SEPRELAD) declaro que he recibido una copia de la resolución de referencia, y haber sido informado por parte de Regional Casa de Bolsa del contenido de las mencionadas resoluciones, en particular aquellos artículos que se refieren a la categorización de Personas Expuestas Políticamente, y manifiesto bajo fe de juramente cuanto sigue:
Cumplimiento
1. ¿Es Ud. Una Persona Expuesta Políticamente en los términos de la Resolución N°50/2019dictada por la SEPRELAD?Observación:En caso afirmativo favor completar las secciones 1, 2, 3 del Anexo I del presente formulario.
2. ¿Es Ud. Cónyuge, concubino/a o pariente por consanguinidad o afinidad en líneaascendente, descendente o colateral de una persona expuesta políticamente?Observación:En caso de que sea SI, favor completar la sección 4 del Anexo I del presente formulario
3. ¿Es Ud. Socio, accionista, asociado o titular equivalente y/o administrador de una personajurídica o ente jurídico donde un PEP tenga el diez por ciento (10%) o más del capital social,aporte o participación?Observación: En caso afirmativo favor responda la sección 4 del Anexo I del presenteformulario.
DECLARACION JURADA DE PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE(PEP's)
Información de la Cuenta Cliente
Cuenta Guaraníes Dólares Americanos
Banco
Nº de Cuenta
Tipo de Cuenta
Titular de la Cuenta
Nº de RUC
Tipo de Órdenes que la Casa de Bolsa recibirá del Cliente:Escrita Vía E-mail (únicamente del correo electrónico declarado) Órdenes Verbales o Telefónicas
En caso que la respuesta sea SI, favor avanzar con el ANEXO I “DECLARACIÓN JURADA DE PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE”
SI NO
SI NO
SI NO
Firma Firma Cónyuge
Asesor Comercial Director Comercial o Gerente General
Autorizo suficientemente a vuestra Compañía para que soliciten antecedentes personales, comerciales, judiciales, económicos y patrimoniales de mi persona, en forma directa o a través de empresas intermediarias. Me comprometo a remitir cualquier documento o dar información que sea requerida por la Compañía a efectos de dar cumplimiento a las políticas de debida diligencia en el conocimiento del cliente. Considerando la necesidad de remitir información y documentación a efectos de simplificar esta actividad, autorizo a Banco Regional SAECA a proveer a Regional Casa de Bolsa S.A., y viceversa, toda información referente a mis datos personales, en consecuencia exonero a dichas empresas de toda responsabilidad emergente de la provisión de la información relacionada a mi/s cuenta/s bancaria/s y/o datos personales. Asimismo, de existir alguna modificación de mis datos aquí consignados estaré realizando la debida comunicación.
ANEXO I “Declaración Jurada de Personas Expuestas Políticamente”
SECCIÓN 1: Datos de ocupación y de cargos públicos • Nombres y Apellidos:_______________________________________________________________• Número de documento:____________________Tipo de Documento:_________________________• Nombre de la entidad o institución:____________________________________________________• Cargo público ocupado:_____________________________________________________________• Fecha inicio en el cargo:__/__/____ Fecha de cese en el cargo: __/__/____
SECCIÓN 2: Datos de Parientes (Hasta el segundo grado de consanguinidad, incluyendo a padres, hijos, hermanos, nietos y abuelos).
PARENTESCO NOMBRES Y APELLIDOS TIPO DE DOC DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD
(Hasta el segundo grado de afinidad, cónyuge y/o concubino, incluyendo a suegros, cuñados, abuelos del cónyuge, hijastros y nietastros).
PARENTESCO NOMBRES Y APELLIDOS TIPO DE DOC DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Sección 3: Personas o entes jurídicos en las que tenga participación.
DENOMINACIÓN DE LA PERSONA O ENTE JURÍDICO
NRO. DE DOC/RUC % PARTICIPACIÓN NOMBRE Y APELLIDO DE SOCIOS/ACCIONISTAS
NRO. DE DOCUMENTO DE SOCIOS/ACIONISTAS
Sección 4: Datos de los vínculos con personas Expuestas Políticamente
NOMBRE Y APELLIDO DE LA PERSONA EXPUESTA
POLÍTICAMENTE
NOMBRE DE LA ENTIDAD O INSTITUCIÓN PÚBLICA
CARGO PÚBLICO OCUPADO DETALLE DE VÍNCULO
Declaro bajo fe de juramento, que los datos proveídos más arriba son exactos y reales. Así mismo, me comprometo a informar a esta Casa de Bolsa, cualquier modificación de los precedentes datos proveídos y me hago solidaria e ilimitadamente responsable de cualquier consecuencia que pudiera derivarse de la inexactitud de lo manifestado
Firma:________________________________________________
Sello:_________________________________________________
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