View
154
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015DIRECCION LOCAL DE SALUD - FICHAS DE NOTIFICACION HOMICIDIOS
CÓDIGO: DLSP 080 - VERSIÓN: 01 FECHA: 16/08/2012
1. MUNICIPIO DEL HECHO: ________________________________________________________
2. FECHA DE LOS HECHOS: ________________________________________________________
3. FECHA DE LA MUERTE: _________________________________________________________
4. HORA DE LOS HECHOS (AM/PM):__________________________________________________
5. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - BARRIO: __________________________________
6. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - VEREDA: _________________________________
7. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - CORREGIMIENTO: __________________________
8. *AREA DEL HECHO:
Zona urbana Zona rural
9. *CLASE DE LUGAR DE HECHOS:
Casa espacio público o vía pública finca o campo bares o similares Rio o mar
cárcel lugar de trabajo otro lugar carretera Trocha vehículo sin dato
10. DIA DE LA SEMANA:
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
11. NOMBRE DE LA VÍCTIMA ________________________________________________________
12. APELLIDOS DE LA VICTIMA: ______________________________________________________
13. *GRUPO ÉTNICO:
Afro descendiente Mestizo Indígena Otro
14. *DESPLAZADO:
Si sin dato No
15. *SEXO:
Femenino Masculino Sin Definir
16.* EDAD MEDIDA EN:
Años Meses Días No establecida
17. EDAD: _______________________________________________________________________
18. OCUPACIÓN: __________________________________________________________________
19. MUNICIPIO DE RESIDENCIA: _____________________________________________________
20. BARRIO O VEREDA DE RESIDENCIA: _______________________________________________
21. CORREGIMIENTO RESIDENCIA: ___________________________________________________
22.* TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
Cedula de ciudadanía Cedula de extranjería Pasaporte Registro Civil Pasaporte
Registro Civil Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificación Menor sin Identificación
23. *DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. _________________________________________________
24. *TIPO DE ARMA
Arma de Fuego Arma Blanca Arma de fuego /blanca Arma Contundente
Estrangulación / asfixia explosivos Otra Arma en estudio
25. CONTEXTO EN QUE OCURREN LOS HECHOS:
Desconocidos o por establecer conflicto Armado Violencia Interpersonales (riñas)
Violencia Intrafamiliar Delincuencia Organizada Enfrentamientos con organismos de
seguridad (por las autoridades) Delincuencia Común Terrorismo Muerte por Hurto
Otro tipo de Violencia (ejemplo bala perdida)
26. NARRACION CORTA DE LOS HECHOS. (Anotar si es día especial en el municipio, el sector o el vecindario en que se sucede el hecho, si la víctima presentaba indicios de ebriedad):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
“Con unidad y transparencia, ganas tú, gana Potosí”
ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015DIRECCION LOCAL DE SALUD - FICHAS DE TERRORISMO
CÓDIGO: DLSP 080 - VERSIÓN: 01 FECHA: 16/08/2012
1. MUNICIPIO DEL HECHO: __________________________________________________________
2. FECHA DE LOS HECHOS: __________________________________________________________
3. FECHA DE LA MUERTE: __________________________________________________________
4. HORA DE LOS HECHOS (AM/PM):___________________________________________________
5. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - BARRIO: ___________________________________
6. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - VEREDA: ___________________________________
7. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - CORREGIMIENTO: ___________________________
8. *AREA DEL HECHO:
Zona urbana Zona rural
9. *CLASE DE LUGAR DE HECHOS:
Casa Espacio público o vía pública finca o campo bares o similares Rio o mar Cárcel lugar de trabajo otro lugar carretera trocha vehículo Sin dato
10. DIA DE LA SEMANA:
Lunes martes miércoles jueves viernes sábado Domingo
11. NOMBRE DE LA VÍCTIMA ________________________________________________________
12. APELLIDOS DE LA VICTIMA: ______________________________________________________
13. *GRUPO ÉTNICO:
Afro descendiente Mestizo Indígena Otro
14. *DESPLAZADO:
Si sin dato No
15. *SEXO:
Femenino Masculino Sin Definir
16. *EDAD MEDIDA EN:
Años Meses Días No establecida
17. EDAD: _______________________________________________________________________
18. OCUPACIÓN: __________________________________________________________________
19. MUNICIPIO DE RESIDENCIA: _____________________________________________________
20. BARRIO O VEREDA DE RESIDENCIA: _______________________________________________
21. CORREGIMIENTO RESIDENCIA: ___________________________________________________
22. *TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
Cedula de ciudadanía Cedula de extranjería Pasaporte Registro Civil Pasaporte
Registro Civil Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificación Menor sin Identificación
23. DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. __________________________________________________
24.* TIPO DE ACCION:
Hostigamiento piratería Terrestre artefactos explotados Ataques de Instalaciones
Policiales
25. AUTOR DEL HECHO: Bandas Criminales Delincuencia Común Guerrilla otros
NARRACION CORTA DE LOS HECHOS. (Anotar si es día especial en el municipio, el sector o el vecindario en que se sucede el hecho, si la víctima presentaba indicios de ebriedad):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
26. *ESTADO FINAL DE LA VÍCTIMA: Vivo Muerto
“Con unidad y transparencia, ganas tú, gana Potosí”
ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015DIRECCION LOCAL DE SALUD -FICHA DE NOTIFICACION DE POLVORA
CÓDIGO: DLSP 080 - VERSIÓN: 01 FECHA: 16/08/2012
1. MUNICIPIO DEL HECHO: __________________________________________________________
2. FECHA DE LOS HECHOS: __________________________________________________________
3. FECHA DE LA MUERTE: ___________________________________________________________
4. *HORA DE LOS HECHOS (AM/PM):__________________________________________________
5. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - BARRIO: ___________________________________
6. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - VEREDA: ___________________________________
7. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - CORREGIMIENTO: ___________________________
8.* ZONA:
Zona urbana Zona rural 9. *CLASE DE LUGAR DE HECHOS:
Casa espacio público o vía pública finca o campo bares o similares Rio o mar
cárcel lugar de trabajo otro lugar carretera Trocha vehículo sin dato
10. DIA DE LA SEMANA:
Lunes martes miércoles jueves viernes sábado Domingo
11. NOMBRE DE LA VÍCTIMA ________________________________________________________
12. APELLIDOS DE LA VICTIMA: ______________________________________________________
13. *GRUPO ÉTNICO:
Afro descendiente Mestizo Indígena Otro
14. *DESPLAZADO:
Si sin dato No
15. *SEXO:
Femenino Masculino Sin Definir
16.* EDAD MEDIDA EN:
Años Meses Días No establecida
17. EDAD: _______________________________________________________________________
18. OCUPACIÓN: __________________________________________________________________
19. MUNICIPIO DE RESIDENCIA: _____________________________________________________
20. BARRIO O VEREDA DE RESIDENCIA: _______________________________________________
21. CORREGIMIENTO RESIDENCIA: ___________________________________________________
22. *TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
Cedula de ciudadanía Cedula de extranjería Pasaporte Registro Civil Pasaporte
Registro Civil Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificación Menor sin Identificación
23. DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. __________________________________________________
24.3 *TIPO DE LESIÓN:
Auditiva Laceración (penetración de cuerpo extraño) amputación Quemadura Ocular
25. SI EL TIPO DE LESIÓN ES QUEMADURA INDIQUE EL GRADO DE LA QUEMADURA:
1 2 3
26. SI EL TIPO DE LESIÓN ES LACERACIÓN INDIQUE EL SITIO DEL CUERPO:
Cabeza Cara Miembro Superior Miembro Inferior Tronco
27. Si el Tipo de Lesión es AMPUTACIÓN indique el SITIO DEL CUERPO
Cabeza Cara Miembro Superior Miembro Inferior Tronco
28. *CONTEXTO EN QUE OCURRE EL HECHO:
Producción Transporte Espectáculos Almacenamiento Manipulación Otros
29. EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE SE ENCONTRABA BAJO SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
Si No
30. *ESTADO FINAL DE LA VICTIMA:
Vivo Muerto
“Con unidad y transparencia, ganas tú, gana Potosí”
ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015DIRECCION LOCAL DE SALUD - FICHA DE NOTIFICACION DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
CÓDIGO: DLSP 080 - VERSIÓN: 01 FECHA: 16/08/2012
1. MUNICIPIO DEL HECHO: _________________________________________________________
2. FECHA DE LOS HECHOS: _________________________________________________________
3. FECHA DE LA MUERTE: __________________________________________________________
4. HORA DE LOS HECHOS (AM/PM):__________________________________________________
5. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - BARRIO: __________________________________
6. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - VEREDA: __________________________________
7. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - CORREGIMIENTO: __________________________
8. *ANTECEDENTES - HAN OCURRIDO ANTES HECHOS SIMILARES:
Si No
9. *ANTECEDENTES - INTERVINO LA AUTORIDAD COMPETENTE:
Si No
10. *CLASE DE MALTRATO Maltrato Físico Maltrato Psicológico Maltrato Psicológico y físico Abuso Sexual
Abandono de un Menor Negligencia Inasistencia Alimentaria
11. * AREA DEL HECHO:
Zona urbana
Zona rural 12. NOMBRE DE LA VÍCTIMA ________________________________________________________
13. APELLIDOS DE LA VICTIMA: ______________________________________________________
14.* TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
Cedula de ciudadanía Cedula de extranjería Pasaporte Registro Civil Pasaporte
Registro Civil Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificación Menor sin Identificación
15. DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. _________________________________________________
16. *GRUPO ÉTNICO:
Afro descendiente Mestizo Indígena Otro
17. *DESPLAZADO:
Si sin dato No
18. *EDAD MEDIDA EN:
Años Meses Días No establecida
19.* EDAD: _____________________________________________________________________________
20. *SEXO:
Femenino Masculino Sin Definir
21. *AGRESOR:
Padre Madre Abuelo Hermano Tío Padrastro Madrastra Otro
(Diligencie en cuadro de observación cual)
22. *EL AGRESOR ESTABA BAJO EFECTOS DEL ALCOHOL:
Si No
20. *EL AGRESOR ESTABA BAJO EFECTOS DE ESTUPEFACIENTES:
Si No
23. NARRACION CORTA DE LOS HECHOS.
(Anotar si es día especial en el municipio, el sector o el vecindario en que se sucede el hecho, si la víctima presentaba indicios de ebriedad):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
24. OBSERVACION (ingrese aquí - Otro tipo de agresor, o alguna otra información importante que no se registre en otro campo):
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015DIRECCION LOCAL DE SALUD - FICHA DE NOTIFICACION DE SUICIDIO- TENTATIVA DE SUICIDIO
CÓDIGO: DLSP 080 - VERSIÓN: 01 FECHA: 16/08/2012
1. MUNICIPIO DEL HECHO: _________________________________________________________
2. FECHA DE LOS HECHOS: _________________________________________________________
3. FECHA DE LA MUERTE: __________________________________________________________
4. HORA DE LOS HECHOS (AM/PM):___________________________________________________
5. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - BARRIO: ___________________________________
6. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - VEREDA: ___________________________________
7. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - CORREGIMIENTO: ___________________________
8. *AREA DEL HECHO:
Zona urbana
Zona rural
9.*CLASE DE LUGAR DE HECHOS:
Casa Espacio público o vía pública finca o campo bares o similares Rio o mar
Cárcel lugar de trabajo otro lugar carretera trocha vehículo Sin dato
No se Sabe
10. DIA DE LA SEMANA:
Lunes martes miércoles jueves viernes sábado Domingo
11. NOMBRE DE LA VÍCTIMA ________________________________________________________
12. APELLIDOS DE LA VICTIMA: ______________________________________________________
13. *GRUPO ÉTNICO:
Afro descendiente Mestizo Indígena Otro
14. *DESPLAZADO:
Si sin dato No
15. *EDAD MEDIDA EN:
Años Meses Días No establecida
16. EDAD: ________________________________________________________________________
17. SEXO:
Femenino Masculino Sin Definir
18. OCUPACIÓN: __________________________________________________________________
19. MUNICIPIO DE RESIDENCIA: _____________________________________________________
20. BARRIO O VEREDA DE RESIDENCIA: _______________________________________________
21. CORREGIMIENTO RESIDENCIA: ___________________________________________________
22. *TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
Cedula de ciudadanía Cedula de extranjería Pasaporte Registro Civil Pasaporte
Registro Civil Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificación Menor sin Identificación
23. DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. __________________________________________________
24. *MECANISMO DE MUERTE:
Arma de Fuego Ahorcamiento Intoxicación Lanzamiento al Vacio Corte Otros
Medios En estudio Sin Dato
25. * EVENTOS RELACIONADOS CON EL HECHO:
Duelo Reciente (muerte de algún Familiar, amigo o allegado de la Victima)
Conflicto con la Pareja (Conflicto con la Pareja Sentimental o rompimiento del Vínculo)
Crisis Económica (pérdida o falta de Empleo, deuda o falta de Recursos)
Problemas Escolares (Perdida del Año Escolar, Expulsión del Colegio)
Conflictos con la Familia
Otro Tipo de Eventos (Perdida de un Familiar o Amigo, Depresión)
Sin Dato
26. * INTENTOS PREVIOS DE SUICIDIO:
Si Sin dato No
27. * ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD MENTAL:
Si Sin dato No
28. LA VÍCTIMA ESTABA BAJO EFECTOS DE ALCOHOL:
Si No No sabe
29. LA VÍCTIMA ESTABA BAJO EFECTOS DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS:
Si No No se sabe
NARRACION CORTA DE LOS HECHOS. (Anotar si es día especial en el municipio, el sector o el vecindario en que se sucede el hecho, si la víctima presentaba indicios de ebriedad):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
30. * ESTADO FINAL DE LA VICTIMA:
Vivo Muerto
“Con unidad y transparencia, ganas tú, gana Potosí”
ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015DIRECCION LOCAL DE SALUD - FICHA DE NOTIFICACION DE LESIONES POR ACCIDENTE DE TRANSITO
CÓDIGO: DLSP 080 - VERSIÓN: 01 FECHA: 16/08/2012
1. MUNICIPIO DEL HECHO: ________________________________________________________
2. FECHA DE LOS HECHOS: ________________________________________________________
3. FECHA DE LA MUERTE: __________________________________________________________
4. HORA DE LOS HECHOS (AM/PM): _________________________________________________
5. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - BARRIO: __________________________________
6. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - VEREDA: _________________________________
7. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - CORREGIMIENTO: __________________________
8. *TIPO DE VIA EN LA QUE OCURREN LOS HECHOS:
Vía Nacional Vía Municipal Vía Departamental
9. *CLASE DE LUGAR DE LOS HECHOS:
Colisión con Objeto Móvil Colisión con Objeto Fijo Volcamiento Caída de Ocupante
Peatón Atropellado Ciclista Atropellado Otra Clase de Accidente Sin Dato
Colisión con Animales Accidente Náutico
10. DIA DE LA SEMANA:
Lunes martes miércoles jueves viernes sábado Domingo
11. NOMBRE DE LA VÍCTIMA ________________________________________________________
12. APELLIDOS DE LA VICTIMA: ______________________________________________________
13. *GRUPO ÉTNICO:
Afro descendiente Mestizo Indígena Otro
14. *DESPLAZADO:
Si sin dato No
15. *EDAD MEDIDA EN:
Años Meses Días No establecida
16. *EDAD: _______________________________________________________________________
17. *SEXO:
Femenino Masculino Sin Definir
17. OCUPACIÓN: __________________________________________________________________
18. MUNICIPIO DE RESIDENCIA: _____________________________________________________
19. BARRIO O VEREDA DE RESIDENCIA: _______________________________________________
20. CORREGIMIENTO RESIDENCIA: ___________________________________________________
21. *TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
Cedula de ciudadanía Cedula de extranjería Pasaporte Registro Civil Pasaporte
Registro Civil Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificación Menor sin Identificación
22. DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. __________________________________________________
23. * CARACTERISTICAS DE LA VICTIMA:
Conductor de Vehículo Pasajero de Vehículo Conductor de Moto Pasajero de Moto Peatón ciclista Otro sin dato Pasajero Externo
24. * MEDIDAS DE PROTECCION:
Ninguna Cinturón de seguridad Casco protector ciclista Sin dato No aplica
Casco protector moto Otro
25. * TIPO DE VEHICULO DE LA VICTIMA:
Vehículo Motocicleta Bicicleta Autónomo (Peatón) Otro Animales
Sin Dato Vehículo articulado Microbús/Campero Lancha/Otro
26. * TIPO DE VEHICULO CONTRAPARTE 1:
Vehículo Motocicleta Bicicleta Autónomo (Peatón) Otro Animales
Sin Dato Vehículo articulado Microbús/Campero Lancha/Otro Sin Contraparte
27. TIPO DE VEHICULO CONTRAPARTE 2:
Vehículo Motocicleta Bicicleta Autónomo (Peatón) Otro Animales
Sin Dato Vehículo articulado Microbús/Campero Lancha/Otro Sin Contraparte 2
28. TIPO DE VEHÍCULO CONTRAPARTE 3:
Vehículo Motocicleta Bicicleta Autónomo (Peatón) Otro Animales
Sin Dato Vehículo articulado Microbús/Campero Lancha/Otro Sin Contraparte
29. * TIPO DE SERVICIO DEL VEHICULO DE LA VICTIMA:
Particular Publico Oficial Otro No Aplica Escolar Sin Dato
30. * TIPO DE SERVICIO DEL VEHICULO CONTRAPARTE 1:
Particular Publico Oficial Otro No Aplica Escolar Sin Dato
31. TIPO DE SERVICIO DEL VEHICULO CONTRAPARTE 2:
Particular Publico Oficial Otro No Aplica Escolar Sin Dato
32. TIPO DE SERVICIO DEL VEHICULO CONTRAPARTE 3:
Particular Publico Oficial Otro No Aplica Escolar Sin Dato
33. NARRACION CORTA DE LOS HECHOS. (Anotar si es día especial en el municipio, el sector o el vecindario en que se sucede el hecho, si la víctima presentaba indicios de ebriedad):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
34. * NIVEL DE ALCOHOL DE LA VICTIMA (mgr) - Si no tiene el dato, poner SIN DATO O PENDIENTE:______________________________________________________________________
35. * NIVEL DE ALCOHOL DEL CULPABLE (mgr) - Si no tiene el dato, poner SIN DATO O PENDIENTE: ______________________________________________________________________
36. * ESTADO FINAL DE LA VICTIMA:
Vivo Muerto
“Con unidad y transparencia, ganas tú, gana Potosí”
ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015DIRECCION LOCAL DE SALUD - DERECHO INTERNACIONAL HUMANITARIO
CÓDIGO: DLSP 080 - VERSIÓN: 01 FECHA: 16/08/2012
1. MUNICIPIO: ___________________________________________________________________
2. CÓDIGO: _____________________________________________________________________
3. *FECHA DE LOS HECHOS: _______________________________________________________
4. HORA DE LOS HECHOS (AM/PM): _________________________________________________
5. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - BARRIO: __________________________________
6. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - VEREDA: _________________________________
7. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - CORREGIMIENTO: __________________________
8. *ZONA:
Zona Urbana Zona Rural
9. *CLASE DE LUGAR DE HECHOS:
Casa Espacio público o vía pública finca o campo bares o similares Rio o mar
Cárcel lugar de trabajo otro lugar carretera trocha vehículo Sin dato
No se Sabe
10. DIA DE LA SEMANA:
Lunes martes miércoles jueves viernes sábado Domingo
11. NOMBRE DE LA VÍCTIMA: ________________________________________________________
12. APELLIDOS DE LA VICTIMA: ______________________________________________________
13. * SEXO:
Femenino Masculino Sin Definir
14. * EDAD MEDIDA EN::
Años Meses Días No establecida
15. *EDAD: ______________________________________________________________________
16. OCUPACIÓN: __________________________________________________________________
17. MUNICIPIO DE RESIDENCIA: ____________________________________________________
18. RESIDENCIA - BARRIO: _________________________________________________________
19. RESIDENCIA - VEREDA: _________________________________________________________
20. RESIDENCIA - CORREGIMIENTO: _________________________________________________
21. *TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
Cedula de ciudadanía Cedula de extranjería Pasaporte Registro Civil Pasaporte
Registro Civil Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificación Menor sin Identificación
22. DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. _________________________________________________
23. * TIPO DE DELITO:
Amenazas individuales y colectivas Ataques a bienes Protegidos Desplazamiento forzado Ataques a Bienes Civiles Uso de Minas Antipersonales Reclutamientos ilícitos
24. * AUTOR DEL HECHO:
Bandas criminales Delincuencia común Guerrilla Otros (diga en observación cual)
25. MUNICIPIO RECEPTOR - Diligenciar cuando TIPO DE DELITO es Desplazamiento Forzado:
26. MUNICIPIO EXPULSOR - Diligenciar cuando TIPO DE DELITO es Desplazamiento Forzado:
________________________________________________________________________________
27. NARRACION CORTA DE LOS HECHOS. (anotar si es día especial en el municipio, el sector o el vecindario en que se sucede el hecho, si la víctima presentaba indicios de ebriedad):
________________________________________________________________________________
28. ESTADO FINAL DE LA VÍCTIMA:
Vivo Muerto
“Con unidad y transparencia, ganas tú, gana Potosí”
ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015DIRECCION LOCAL DE SALUD - MUERTES NO INTENCIONALES
CÓDIGO: DLSP 080 - VERSIÓN: 01 FECHA: 16/08/2012
1. MUNICIPIO: ___________________________________________________________________
2. FECHA DE LOS HECHOS: ________________________________________________________
3. FECHA DE LA MUERTE: __________________________________________________________
4. HORA DE LOS HECHOS (AM/PM): _________________________________________________
5. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - BARRIO: __________________________________
6. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - VEREDA: _________________________________
7. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - CORREGIMIENTO: __________________________
8. * AREA DEL HECHO:
Zona Urbana Zona Rural
9. *CLASE DE LUGAR DE HECHOS:
Casa Espacio público o vía pública finca o campo bares o similares Rio o mar
Cárcel lugar de trabajo otro lugar carretera trocha vehículo Sin dato
No se Sabe
10. DIA DE LA SEMANA:
Lunes martes miércoles jueves viernes sábado Domingo
11. NOMBRE DE LA VÍCTIMA: _______________________________________________________
12. APELLIDOS DE LA VICTIMA: ______________________________________________________
13. * GRUPO ETNICO:
Afro descendiente Mestizo Indígena Otro
14. * DESPLAZADO:
Si sin dato No
15. *SEXO:
Femenino Masculino Sin Definir
16. OCUPACIÓN: __________________________________________________________________
17. MUNICIPIO DE RESIDENCIA: _____________________________________________________
18. BARRIO O VEREDA DE RESIDENCIA: _______________________________________________
19. CORREGIMIENTO RESIDENCIA: ___________________________________________________
20. *TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
Cedula de ciudadanía Cedula de extranjería Pasaporte Registro Civil Pasaporte
Registro Civil Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificación Menor sin Identificación
22. DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. __________________________________________________
23. * MECANISMO DE MUERTE:
Caídas desde Altura Quemaduras Sumersión Electrocución Intoxicación Bronco
Aspiración Aplastamiento Minas quiebrapatas Desastres Naturales En estudio
Asfixia Arma de Fuego Otros Medios
24. NARRACION CORTA DE LOS HECHOS. (Anotar si es día especial en el municipio, el sector o el vecindario en que se sucede el hecho, si la víctima presentaba indicios de ebriedad):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
“Con unidad y transparencia, ganas tú, gana Potosí”
ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015DIRECCION LOCAL DE SALUD - SECUESTRO Y EXTORCION
CÓDIGO: DLSP 080 - VERSIÓN: 01 FECHA: 16/08/2012
1. MUNICIPIO: __________________________________________________________________
2. CÓDIGO: _____________________________________________________________________
3. FECHA DE LOS HECHOS: ________________________________________________________
4. HORA DE LOS HECHOS (AM/PM): _________________________________________________
5. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - BARRIO: __________________________________
6. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - VEREDA: _________________________________
7. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - CORREGIMIENTO: _________________________
8. * ÁREA DEL HECHO:
Zona Urbana Zona Rural
9. * CLASE DE LUGAR DE HECHOS:
Casa Espacio público o vía pública finca o campo bares o similares Rio o mar
Cárcel lugar de trabajo otro lugar carretera trocha vehículo Sin dato
No se Sabe
10. DIA DE LA SEMANA:
Lunes martes miércoles jueves viernes sábado Domingo
11. NOMBRE DE LA VÍCTIMA: ________________________________________________________
12. APELLIDOS DE LA VICTIMA: _____________________________________________________
13. * GRUPO ETNICO:
Afro descendiente Mestizo Indígena Otro
14. * DESPLAZADO:
Si sin dato No
15. * SEXO:
Femenino Masculino Sin Definir
16. * EDAD MEDIDA EN:
Años Meses Días No establecida
17. EDAD: _______________________________________________________________________
18. OCUPACIÓN: _________________________________________________________________
19. MUNICIPIO RESIDENCIA: _______________________________________________________
20. RESIDENCIA - BARRIO: _________________________________________________________
21. RESIDENCIA - VEREDA: _________________________________________________________
22. RESIDENCIA - CORREGIMIENTO: _________________________________________________
23. * TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
Cedula de ciudadanía Cedula de extranjería Pasaporte Registro Civil Pasaporte
Registro Civil Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificación Menor sin Identificación
24. DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. _________________________________________________
25. TIPO DE DELITO:
Extorción Secuestro Extorsivo Secuestro Simple
26. AUTOR DEL HECHO:
Bandas criminales Delincuencia común Guerrilla Otros (diga en observación cual)
27. NARRACION CORTA DE LOS HECHOS. (Anotar si es día especial en el municipio, el sector o el vecindario en que se sucede el hecho, si la víctima presentaba indicios de ebriedad):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
28. * ESTADO FINAL DE LA VÍCTIMA:
Vivo Muerto
“Con unidad y transparencia, ganas tú, gana Potosí”
Recommended