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Fístulas rectouretralesSesión ClínicaSesión Clínica
Dra. Gada Housari, especialista en Cirugía G l Di iGeneral y Digestivo
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
• Varón de 70 años
• Prostatectomía radical laparoscópica por adenocarcinoma de próstata en otro centroadenocarcinoma de próstata en otro centro
• Sin afectación extraprostática y márgenes p y gquirúrgicos negativos
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
• 17 día postquirúrgico:– Neumaturia– FecaluriaFecaluria
• Cistouretrografía ascendente y miccional
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
• Sonda vesical• Tratamiento con ciprofloxacino• Colostomía transversa lateral izquierdaColostomía transversa lateral izquierda
Remitido a nuestro hospital2 meses
• Colonoscopia izquierda : canal anal orificio limpio de 4mm que corresponde al orificio fistuloso
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
33 meses
• Fistulectomía por vía transesfinterianat i d B Y k M ( i ióposterior de Bevan‐York Mason (aposición
de colgajo glúteo sobre sutura de pared rectal posterior)
• Anatomía patológica: trayecto fistuloso sin alteraciones histológicasalteraciones histológicas
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
• Alta al 5º día con sonda i l i fl ivesical y ciprofloxacino
• Al mes se retira sondaAl mes se retira sonda vesical comprobando la ausencia de síntomas
• A los 2 meses asintomático y conasintomático y con cistouretrografía de control
• Pendiente de cierre de colostomía
Nº15. Vol. 1. Enero 2014colostomía
Fístulas recto-uretrales
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
EtiologíaEtiología
C é itCongénitas
Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal
Infecciones
Neoplasias
Traumatismos pélvicos
Iatrógenas
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
IatrógenasIatrógenas
P t l í táti (60%)• Patología prostática (60%):Prostatectomía radical
– Radioterapia/Braquiterapia– HIFU (high‐intensity focused ultrasoundHIFU (high intensity focused ultrasoundtherapy)Criocirugía– Criocirugía
P l í l l• Patología colorrectal
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
Prostatectomía radical“ l h l d• “Rare complication that can lead todisastrous consequences for the patient”
• Abierta o laparoscópica (0,7‐3,9%)• Factores predisponentes:Factores predisponentes:
– Enfermedad localmente avanzadaRadioterapia– Radioterapia
– Prostatitis bacterianas– RTU (resección transuretral) – Biopsias múltiples
Nº15. Vol. 1. Enero 2014Rectal Rectal injuryinjury ocurringocurring at radical at radical retropubicretropubic prostatectomyprostatectomy forfor prostateprostate cancercancer: : etiologyetiology and and treatmenttreatment. McLaren RH, . McLaren RH, BarrettBarrett DM. DM. UrologyUrology 1993; 1993; 42:40142:401‐‐55
Rectal Rectal injuryinjury ocurringocurring at radical at radical retropubicretropubic prostatectomyprostatectomy forfor prostateprostate cancercancer: : etiologyetiology and and treatmenttreatment. McLaren RH, . McLaren RH, BarrettBarrett DM. DM. UrologyUrology 1993; 1993; 42:40142:401‐‐55
• Si se visualiza la lesión intraoperatoriamente:
– Sutura primaria
Derivación urinaria– Derivación urinaria
– Dieta de absorción alta vs colostomía de protección
• Si no se visualiza la lesión Fístula rectouretralrectouretral
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
ClínicaClínica
iNeumaturia
F l iFecaluria
Salida de orina por el rectoSalida de orina por el recto
Di i i f i i i d ti ióDisuria e infecciones urinarias de repetición
DiDiarrea
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
Exploración física
Exploración generalgeneral
Tacto rectal
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
Pruebas complementarias
Urología:– Entrevista clínica y niveles de PSAde PSA
– Cistoscopia
– Cistouretrografíaretrógrada y miccional
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
Proctología:– Escala de Wexner– Manometría– Rectoscopia
BiopsiaRMN abdominalRMN abdominal
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
Tratamiento
Conservador
QuirúrgicoQuirúrgico
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
C dConservador
• Derivación urinaria:– Sonda vesical– Talla suprapúbicap p
• Colostomía de protección• Colostomía de protección
I fl ió l lI fl ió l lI fl ió l lI fl ió l lInflamación local Inflamación local extensa y sepsisextensa y sepsisInflamación local Inflamación local extensa y sepsisextensa y sepsis
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
• Cierre espontáneo en el 60% tras la derivación urinaria ± colostomíaderivación urinaria ± colostomía
• Primeros 2 meses
• Ninguno asociaba fecaluria
RectourethralRectourethral fistula fistula followingfollowing laparoscopiclaparoscopic radical radical prostatectomyprostatectomy. . ChunChun L Abbas MAL Abbas MA TechTech ColoproctolColoproctol 2011; 15: 2972011; 15: 297 300300
RectourethralRectourethral fistula fistula followingfollowing laparoscopiclaparoscopic radical radical prostatectomyprostatectomy. . ChunChun L Abbas MAL Abbas MA TechTech ColoproctolColoproctol 2011; 15: 2972011; 15: 297 300300
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
ChunChun L, Abbas MA, L, Abbas MA, TechTech ColoproctolColoproctol 2011; 15: 2972011; 15: 297‐‐300300ChunChun L, Abbas MA, L, Abbas MA, TechTech ColoproctolColoproctol 2011; 15: 2972011; 15: 297‐‐300300
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
QuirúrgicoQuirúrgicoDepende de:Depende de:
– Etiología y morfología– Condición basal del paciente– Experiencia del cirujano– Existencia de patología urinaria o rectal
Momento de la intervención: 6 meses
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
QuirúrgicoQuirúrgico
Transanal
Transesfinteriana posteriorp
PerinealPerineal
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
T l Transanal
• Técnica de reparación transanal de Latzko
• Colgajo de avance mucoso con o sin malla biológicabiológica
• “Microcirugía transanal endoscópicaMicrocirugía transanal endoscópica (TEM)”
• “Sellantes biológicos de fibrina”
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
Transanal Transanal67% d é it67% de éxito
Mínimo dolor postoperatorioMínimo dolor postoperatorio
Posibilidad de repetir el procedimiento (83%)p p ( )
No útil en fístulas por enfermedad de Crohn niNo útil en fístulas por enfermedad de Crohn ni en fístulas traumáticas
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Transesfinteriana posterior de B Y k MBevan‐York Mason
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
Técnica de Bevan‐York MasonAcceso a través de tejidos no cicatrizalesBuen campo de exposición con menor sangradoIncontinencia fecal <1% (biofeedback)
Imposibilidad de interponer tejido vascularizadoDolor postoperatorio, complicaciones de la p p , pherida, fístula rectal
Contraindicaciones:– Radioterapia previa– Incontinencia fecal
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
• Éxito 100% (seguimiento 24 meses)( g )• 2 pacientes incontinencia urinaria y 2 con
t i t lestenosis uretral • No incontinencia fecal ni estenosis anal ( un (paciente con soiling)
• No complicaciones de la herida ni fístula rectal• No complicaciones de la herida ni fístula rectal
OutcomeOutcome of a of a ModifiedModified York Mason Technique in York Mason Technique in MenMen WithWith IatrogenicIatrogenic UrethrorectalUrethrorectalFi t lFi t l AftAft R di lR di l P t t tP t t t RR MM VV CC DiDi C lC l R tR t 20112011OutcomeOutcome of a of a ModifiedModified York Mason Technique in York Mason Technique in MenMen WithWith IatrogenicIatrogenic UrethrorectalUrethrorectalFi t lFi t l AftAft R di lR di l P t t tP t t t RR MM VV CC DiDi C lC l R tR t 20112011
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
Fistula Fistula AfterAfter Radical Radical ProstatectomyProstatectomy. . RouanneRouanne M, M, VaessenVaessen C. C. DisDis Colon Colon RectumRectum 2011; 2011; 54: 100854: 1008‐‐10131013
Fistula Fistula AfterAfter Radical Radical ProstatectomyProstatectomy. . RouanneRouanne M, M, VaessenVaessen C. C. DisDis Colon Colon RectumRectum 2011; 2011; 54: 100854: 1008‐‐10131013
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
Perineal Perineal
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
Perineal PerinealBuena exposición de la uretrap
Interposición de colgajos musculares pediculados (gracilis, dartos, glúteo mayor)(gracilis, dartos, glúteo mayor)
Útil en fístulas grandes, complejas y radiadas
Tratamiento concomitante de la estenosis uretral
Presencia de tejido cicatrizal
Impotencia por lesión neurovascular Impotencia por lesión neurovascular
Estenosis uretral o incontinencia urinaria
Nº15. Vol. 1. Enero 2014Complicaciones del pedículo muscular
• 74 pacientes 68 gracilis 6 otros colgajos• 74 pacientes: 68 gracilis y 6 otros colgajos• 35 a cirugía:
– 100% éxito (20 meses seguimiento)– No estenosis uretral– 1 infección herida y 1 parestesias en muslo
• 39 a RT (34 parche de mucosa oral):– 84% éxito– 7 estenosis uretral– 10% derivación urinaria permanente– 31% colostomía permanentep– 1 infección herida
ManegmentManegment ofof SurgicalSurgical andand RadiationRadiation InducedInduced RectourethralRectourethral FistulasFistulas WithWith anan
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
ManegmentManegment of of SurgicalSurgical and and RadiationRadiation InducedInduced RectourethralRectourethral Fistulas Fistulas WithWith ananInterpositionInterposition MuscleMuscle FlapFlap and and SelectiveSelective BuccalBuccal MucosalMucosal OnlayOnlay GraftGraft. . VanniVanni A.J, A.J,
BuckleyBuckley C. C. TheThe JournalJournal of of UrologyUrology 2010; 184: 24002010; 184: 2400‐‐4 4
Indicaciones de Cirugía• Estadio I: < 4cm del margen anal
No Transanal
• Estadio II: > 4cm del margen anal irradiadas
York Mason• Estadio III: < 2cm diámetro
Irradiadas
York Mason
• Estadio IV: > 2cm diámetro
E t di V t ñ l jid dPerineal con colgajos
• Estadio V: gran tamaño y complejidad
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
Postoperatoriop
Cistouretrografía controlCistouretrografía control
Retirada de sonda vesical a las 6‐8 semanas
Cierre de colostomía a los 3 meses
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
Conclusiones
Múltiples procedimientosEstudios heterogéneos con pocos casos y corto período de seguimientop gIndividualizar el tratamientoPrimer intento de reparación debe ser el definitivo
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
Bibli fíBibliografía11 RectourethralRectourethral fistula following laparoscopic radicalfistula following laparoscopic radical prostatectomyprostatectomy Chun LChun L1.1. RectourethralRectourethral fistula following laparoscopic radical fistula following laparoscopic radical prostatectomy. prostatectomy. Chun L , Chun L ,
Abbas MAAbbas MA. . TechTech ColoproctolColoproctol (2011) (2011) 15:29715:297––3003002.2. OutcomeOutcome of a of a ModifiedModified York Mason Technique in York Mason Technique in MenMen WithWith IatrogenicIatrogenic
UrethrorectalUrethrorectal FistulaFistula AfterAfter RadicalRadical ProstatectomyProstatectomy.. RouanneRouanne M,M, VaessenVaessen C.C.UrethrorectalUrethrorectal Fistula Fistula AfterAfter Radical Radical ProstatectomyProstatectomy. . RouanneRouanne M, M, VaessenVaessen C. C. DisDis Colon Colon RectumRectum 2011; 54: 2011; 54: 10081008‐‐1313
3.3. ManegmentManegment of of SurgicalSurgical and and RadiationRadiation InducedInduced RectourethralRectourethral Fistulas Fistulas WithWithanan InterpositionInterposition MuscleMuscle FlapFlap and and SelectiveSelective BuccalBuccal MucosalMucosal OnlayOnlay GraftGraft. . V iV i A JA J B klB kl CC ThTh J lJ l ff U lU l 2010 1842010 184 24002400 44VanniVanni A.J, A.J, BuckleyBuckley C. C. TheThe JournalJournal of of UrologyUrology 2010; 184: 2010; 184: 24002400‐‐4 4
4.4. IncidenceIncidence, , ClinicalClinical SymptomsSymptoms and Management of and Management of RectourethralRectourethral Fistulas Fistulas AfterAfter Radical Radical ProstatectomyProstatectomy. Thomas C, Jones J. . Thomas C, Jones J. TheThe JournalJournal of of UrologyUrology. . 2010; 183: 6082010; 183: 608‐‐12122010; 183: 6082010; 183: 608 1212
5.5. GracilisGracilis MuscleMuscle TranspositionTransposition forfor IatrogenicIatrogenic RectourethralRectourethral Fistula. Fistula. ZmoraZmora O, O, PotentiPotenti FM. FM. AnnalsAnnals of of SurgerySurgery. 2003; 4: 483. 2003; 4: 483‐‐77
6.6. Tratamiento de la fístula Tratamiento de la fístula rectouretralrectouretral tras tras prostatectomíaprostatectomía radical mediante la radical mediante la ppexposición exposición transesfinterianatransesfinteriana posterior de York Mason. Pera M, Alonso S. posterior de York Mason. Pera M, Alonso S. CirCirEspEsp 2008; 84: 3232008; 84: 323‐‐77
7.7. TheThe York Mason Technique York Mason Technique forfor RectourethralRectourethral Fistulas. Fistulas. CrippaCrippa A, A, DalloglioDalloglio MF. MF. ClinicsClinics 2007; 62: 6992007; 62: 699 704704
Nº15. Vol. 1. Enero 2014
ClinicsClinics 2007; 62: 6992007; 62: 699‐‐704704
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