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8/17/2019 Formato Historia Clinica Practica Medicina Interna
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Historia clínica
Nombre: Nelson Inostroza
Edad: 67 años
RUT: 5.760.906-0
Procedencia: Parral
Ocupación: Jubilado / agricultor
Fecha de ingreso: 27/09/2014
Motivo de consulta: Disnea
Anamnesis próxima:
Paciente masculino de 67 años con antecedentes mórbidos de EPOC hace 13 años entratamiento con Salbutamol, Bromuro de ipatropio, prednisona y montelukast, usuario de
oxigeno domiciliario nocturno (hace 5 años), con antecedentes de ortopnea ( 3 almohadas
hace 7 años) y reiteradas hospitalizaciones, por cuadros respiratorios, ingresa al servicio de
medicina , hace 3 días por exacerbación de su disnea basal (evoluciono de CF III a IV en 1 día)
asociado a sensación febril, disnea paroxística nocturna , dolor torácico opresivo difuso EVA
2/10 sin irradiación u otra característica , diaforesis, tos seca sin expectoración, menciona
presentar edema de extremidades inferiores, por lo que se decide hospitalizar para
observación y tratamiento en servicio de medicina.
Sergio Fierro Ramirez
Alumno Medicina Nivel 600
Practica Medicina Interna
8/17/2019 Formato Historia Clinica Practica Medicina Interna
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Anamnesis remota:
1) Mórbidos:
Enfermedades previas o actuales: EPOC hace 13 años
Hospitalizaciones: ultimas 2 11/03/14, 16/06/14 por exacerbación de EPOC
Antecedentes quirúrgicos: Negativo
Antecedentes venéreos: HTA - , DM -, TBC - , Obesidad +
2) Hábitos:
Tabaquismo: 30 paquetes/años , durante 25 años ( no fuma hace 13 años)
Alcohol: Ocasional Drogas: Negativo
Hábitos alimentarios: 3 veces al día Ingesta de agua: 1 litro diario
Habito miccional: 2 x dia , 2 x noche Habito evacuación intestinal: 2 x dia
Deportes: No
3) Medicamentos: Salbutamol, bromuro de ipatropio, prednisona, montelukast, O2
domiciliario
4)
Alergias: No
5)
Inmunizaciones: al día
6) Antecedentes familiares:
Padre: -------------- Madre: DM
Hermanos: asma Hijos: 7
7) Antecedentes sociales y ocupacional:
Vive con: Esposa , hija y nieta Servicios básicos: completos
Cocina y calefacción: gas Naturaleza del empleo: Jubilado
Examen físico general:
Posición: Fowler 45º
Marcha o de ambulación: No evaluado
Facie: Blue Bloater
8/17/2019 Formato Historia Clinica Practica Medicina Interna
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Estado de consciencia: CLOTE . Glasgow:15/15
Constitución: endomorfomorfo peso:104 kg/talla:162cm IMC=39.6
Piel: Color: normal/ Temperatura: Normal/ turgor, elasticidad y untuosidad: disminuida/
humedad: piel seca/ Lesiones: equimosis extremidades inferiores.
Fanereos: Pelo y vellos: normal/ uñas: acropaquia y onicomicosis (extremidades
inferiores)/ Llene capila: 2 segundos (normal) Linfaticos: sin adenopatías
Pulso: FC: 76 x minuto/ ritmo y forma: regular/ amplitud: aumentada/ PULSO VENOSO:
yugulares planas
Respiración: FR: 18 x minuto diafragmática/ amplitud y ritmo: aumentadas
Presión arterial : 141/86 mmHg
Temperatura: 36,4 ºC
Examen físico segmentario:CABEZA: Normo céfalo Ojos: Pupilas isocoricas reactivas a la luz. Conjuntiva palpebral pálida.
Escleras sucias, dentadura incompleta, lengua limpia, resto no característico
CUELLO: glándula tiroides de tamaño y consistencia normal, Sin adenopatías palpables
Yugulares planas, no se auscultan soplos carotideos
TORAX: En tonel, sin adenopatías axilares
PULMONAR: inspección: expansión y elasticidad pulmonar disminuida. Percusión: normal
Palpación: VV: normales. Auscultación: MP: presente globalmente disminuido, sibilancias
espiratorias e inspiratorias generalizadas. crepitos bibasales
CARDIACO: Ritmo Regular en 2 tiempos, sin soplos, choque de la punta negativo
ABDOMEN: configuración globosa, presencia de hernia umbilical y circulación colateral
Palpación: Abdomen distendido, poco depresible e indoloro, sin masas palpables, RHA (+),
proyección hepática 3 cm bajo reborde costal.
resto no característico
EXTREMIDADES:
Superiores: Normales y simétricas, sin limitaciones de movimiento
Inferiores : Normales y simétricas, sin limitaciones de movimiento, edema maleolar bilateral
(+), signo de Godet (+), Onicomicosis en ambos pies , equimosis bilateral en tibia
8/17/2019 Formato Historia Clinica Practica Medicina Interna
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Examen neurológico: No característico
Examen Articular : No característico
Diagnostico (s) sindromatico (s):
Insuficiencia Respiratoria crónica re-agudizada
Diagnostico (s) basal (es):
1- EPOC Exacerbado
2- EPOC
3- Cor Pulmonar
4- Usuario de O2 domiciliario
Exámenes:
1-Hemograma: VCM 95.3
segmentados 78
2- Electrolitos plasmáticos: No alterados
3- PCR: 21.09
4- Creatinina : dentro de valores normales
VFG 114
5- Nitrógeno ureico : dentro de los valores normales
6- Radiografía de Tórax: ensanchamiento peri-Bronquial, cardiomegalia, dilatación ventrículo
derecho
8/17/2019 Formato Historia Clinica Practica Medicina Interna
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7- Electrocardiograma : Hipertrofia Ventrículo Derecho
8- Eco cardiograma: insuficiencia tricuspidea , dilatación del ventrículo derecho
Manejo y tratamiento:
Reposo: Relativo, fowler 45º
Régimen :Liviano
Oxigenoterapia: O2 para saturar sobre 90º, con naricera 3 L/min , sumado a oxigenación domiciliaria indicada
Suero: 1000 cc Suero fiosiologico
Ceftriaxona 2 gr/dia por 10 días
Claritromicina 500 gr cada 12 hrs por 10 días
Cortisol 100 mg cada 8 horas
Brexotide 2 puff cada 12 horas
Aerotrop 2 puff cada 4 horas
salbutamol 2 puff cada 4 horas
kinesioterapia respiratoria 2 veces al día
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