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Formulario Alta de Abonado -Definitivo
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Seleccionar el correcto
GEHIAGO JUNIOR
El arriba firmante da su consentimiento expreso para que Bilbao Kirolak consulte y/o solicite la informacin necesaria a Padrn de habitantes del Ayuntamiento de Bilbao y cualquier otrabase de datos de cualquier Organismo o Administracin Pblica Dicho consentimiento podr ser revocado cuando exista causa justificada para ello.
EL PERIODO MINIMO PARA ESTAR ABONADO/A A BILBAO KIROLAK SERA DE 1 AO.
Fecha de Recepcin / / N de Recepcin
Nombre y Apellidos
Todos los campos son obligatorios y sin ellos no podremos prestarle el servicio solicitado.
4
5
FirmaBilbao, ____ de ______________ de 20_____
dia mes ao
2
3
Fecha Nacimiento
1
DNI / PASAPORTE / NIE / OTROS
Nombre del Titular
BENEFICIARIOS
Numero Apellidos Nombre
Firma
Banco Sucursal D.C. N. Cuenta
ORDEN DE DOMICILIACION
Polideportivo de
Referencia
TXURDINAGA / ARTXANDA / LA CASILLA / DEUSTO / REKALDE / SAN IGNACIO / ZORROZA / LA
PEA / ATXURI / MIRIBILLASeleccionar el correcto
Deseo acogerme al descuento por NO hacer uso de las instalaciones despues de las 14:00 Horas (Solo Empadronados en Bilbao) TIPO 3
DOMICILIACION BANCARIA
/ / Telefono Fijo Telefono Movil
Cuota Normal TIPO 1 Deseo acogerme al descuento por USO EXCLUSIVO de PISCINA (Solo Empadronados en Bilbao) TIPO 2
Email Sexo H / M Abono Individual / Familiar
Empadronado SI / NO Forma de Pago ANUAL / TRIMESTRAL / MENSUALSeleccionar el correcto Seleccionar el correcto
PETICION DE ALTA DE ABONADOP
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N Abonado
Apellidos Nombre
Poblacin Calle N/ Piso/ C. Postal
IBAN
Tipo de Documento DNI / PASAPORTE / NIE / OTROS N de DocumentoSeleccionar el correcto
Fecha Nacimiento
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