Gammapatia Monoclonal.pdf

Proteina de Bence Jonesy Gammapatía monoclonal

VISIÓN DEL HEMATÓLOGO

Paz Ribas García. Hematóloga H.Dr. PesetValencia, 9 de junio 2005

GAMMAPATIA MONOCLONALProliferación clonal de células linfoides B en sus

últimos estadios de maduración que producen una inmunoglobulina o fragmento de ella homogénea: componente monoclonal (CM)

2 cadenas pesadas de la misma clase y subclase

1 sólo tipo de cadena ligera (κ,λ)

•Incidencia–1% de las personas >50 años–5% de las personas >80 años

•Hallazgo casual en 75%

GAMMAPATIA MONOCLONALclasificación

1. GAMMAPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO (GMSI) 60-70%

2. MIELOMA MULTIPLE y variantes 12-20%

3. MACROGLOBULINEMIA DE WALDESTRÖM 1-3%

4. AMILOIDOSIS PRIMARIA 2%

5. ENFERMEDADES DE CADENAS PESADAS rara

6. SLPC B ASOCIADOS 5-10%

PROTEINA DE BENCE JONES

Cadenas ligeras libres monoclonales (1962)

Peso molecular variable: monómeros (22KDa), dimeros (42 KDa), fragmentos (5-18 Kda)

PBJ 4/100.000 h/año en MM

PBJ 0.9/100.000 h/año en Amiloidosis

Utilidad: diagnóstico, estadiaje y seguimiento deGammapatias monoclonales (>0.5 mg/dl)

Detección: orina de 24 h (IEF e IF)

Clínica: nefrotoxicidad

PROTEINA BENCE JONESEnfermedad renal

• “Riñón de mieloma”– Función glomerular normal– Concentrados de cadenas ligeras precipitan en

los túbulos– Cadnas ligeras monoclonales se detectan por

inmunofijación en orina• Lesión glomerular

– Depositos de amiloide o cadenas ligeras – Daño no selectivo, similar al de otras proteinas

séricas– En proteinograma predomina la albúmina

METODOS DE DETECCIÓN

•PROTEINOGRAMA (ELECTROFORESIS) (5 bandas): banda picuda. En suero y orina de 24 h

No detecta CM < 0.2g/dl

Se puede observar el CM en región δ,β,α2

Pueden simular CM: reactantes fase aguda, hemoglobina-haptoglobina, ↑ transferrina

Puede haber CM con cuantificación normal de Ig

Puede no verse CM: BJ, IgD, cadenas pesadas

•INMUNOFIJACIÓN o INMUNOSUSTRACCIÓNIdentificación (enfrentar suero con Ac. Precipitación)

•NEFELOMETRIA cuantificación de Ig

GAMMAPATIA MONOCLONALExploraciones y actitud a seguir

•Historia clínica

•Hemograma, VSG, Cr, Ca, β2MG, LDH

•Proteinograma, proteinuria 24h, Nefelometría, inmunofijación suero y orina

! si < 15g/L control anual de proteinograma

! si 15-25 g/L proteiongrama en sangre y orina de 3-6 meses y cuantificación de Ig

! si > 25g/L pruebas de MM (PMO, serie ósea)

valor de inmunofenotipo y citogenética

GAMMAPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO (GMSI)

15-25 casos 100000 h/año, (60-70% de las GM)

Edad media 64 años. 70% son IgG, κ

10% población > 75 años

•CM< 30g/L; CM orina < 50 mg/día

•células plasmáticas en MO < 10%

•no lesiones líticas, no hipercalcemia, no insuficiencia renal, Hb normal, no síntomas

Probabilidad actuarial de transformación maligna a los 10, 20 y 25 años es 12, 25 y 30%. Riesgo 1% anual

NEJM 2002;346:564. Kyle ASH 2002 #384.

progresión de GMSI

• 1384 pacientes de C. Mayo• GMSI: progresión 1% por año

– Riesgo relativo 25x (mieloma), 46x (Waldenstrom), 8.4x (amiloide), 2.4x (limfoma)

• GMSI IgM: 1.5% por año• Factores predictores

– CM (> 2.5 g/dL, 41% a 10 años)– Albumina sérica

NEJM 2002;346:564. Kyle ASH 2002 #384.

progresión de GMSI

• 1384 pacientes de C. Mayo• GMSI: progresión 1% por año

– Riesgo relativo 25x (mieloma), 46x (Waldenstrom), 8.4x (amiloide), 2.4x (limfoma)

• GMSI IgM: 1.5% por año• Factores predictores

– CM (> 2.5 g/dL, 41% a 10 años)– Albumina sérica

GMSI

58%

10% población > 75 años

Mieloma múltiple

Leucemia de células plasmáticas

1%25%

GMSIasociación con otras enfermedades

•Linfomas (LDCGB y LLCB) 3-5%.

•Dermopatías (liquen mixedematoso, piodermagangrenoso,escleroderma,xantomatosis plana difusa...)

•Neuropatías periféricas 10% (MAG)

•VHC 11%

•Artritis reumatoide, polimialgia reumática

•Inmunosupresión (SIDA, Tx renal, Tx hepático, TAMO 40% transitoria)

•Factores de coagulación

GMSI Fisiopatología

MIELOMA MULTIPLE

MIELOMA MULTIPLEDefinición

• Proliferación clonal células plasmáticas• Infiltran la médula ósea• Segregan un CM y citoquinas• Producen lesiones óseas por estimulación de

osteoclástos (80%)

ENFERMEDAD INCURABLE.<5% viven más de 10 años

MIELOMA MULTIPLEIncidencia

• 4/100.000 habitantes/año• 1% de todas las neoplasias • 10% de las hemopatías malignas• Ambos sexos. Negros americanos

Edad media 65 años. 3% < 40 años

MIELOMA MULTIPLEEtiología

!DESCONOCIDA!Radiación, pesticidas, insecticidas!Enfermedades autoinmunes y degenerativas

del SNC! virus VEB; VIH; VHH-8; VHC

MIELOMA MULTIPLEBiología

" biología molecular" citogenética" contenido de DNA" inmunofenotipo

MM. Biologia molecular2 eventos oncogénicos:• primarios:

translocación responsable de la yuxtaposición de un oncogen y del gen IgHInmortalización de CP

• secundarios:aparición de inestabilidad cariotipica, deleciones o mutaciones genicas y finalmente nuevas translocaciones que afectan a genes diferentes de locus de IgTransformación maligna irreversible

MM. Biologia molecular

MM. PatogeniaMM.MM. PatogeniaPatogeniaAnormalidades genéticas célula mielomatosa e interacción con el microambiente

MM. PatogeniaMM.MM. PatogeniaPatogenia

AngiogénesisAngiogénesis

CitokinasSeña les de Crecimiento Celular

–IL6, IGF1, VEGF, SDF1, TNF

CitokinasCitokinasSeñaSeña les de Crecimiento Celularles de Crecimiento Celular

––IL6, IGF1, VEGF, SDF1, TNFIL6, IGF1, VEGF, SDF1, TNF

Adhesión-Aumento de secreción de citokinas

-Resistencia a la apoptosis

Adhesión-Aumento de secreción de citokinas

-Resistencia a la apoptosis

Anormalidades genéticas célula mielomatosa e interacción con el microambiente

Translocaciones primarias de oncogenes y ciclinas 40% MMPropuesta de clasificación del MM en 5 subtipos

con significación pronóstica

MIELOMA MULTIPLEAlteraciones citogenéticas

Cariotipo convencional 20-30%. FISH 70%47% GMSI, 60-70% MM, 80% LCP

• cambios numéricos complejos con ganancias– trisomias 3,5,7,9,11,15 y 19

• pérdidas completas o parciales– -13, -8,-14,-16.-22

• alteraciones estructurales– Cr1 40%, 14q32 (locus IgH) 20-40%, 11q1.3(bcl-1) 20%

• 7q- y 5q- (agentes alquilantes)

MIELOMA MULTIPLEAlteraciones citogenéticas

Cariotipo convencional 20-30%. FISH 70%47% GMSI, 60-70% MM, 80% LCP

• cambios numéricos complejos con ganancias– trisomias 3,5,7,9,11,15 y 19

• pérdidas completas o parciales– -13, -8,-14,-16.-22

• alteraciones estructurales– Cr1 40%, 14q32 (locus IgH) 20-40%, 11q1.3(bcl-1) 20%

• 7q- y 5q- (agentes alquilantes)

MIELOMA MULTIPLEAlteraciones citogenéticas

• Inestabilidad de cariotipo (30-50%)- Mutaciones N ras y K ras; P53; PTEN

• Translocaciones cromosómicas en región switch IgH14q32: - t(11,14)(q13;q32) cyclina D1. 11q13 – t(6,14) cyclina D3. 6p21– t(14,16) c-maf. 16q23– FGR3

Del 13 y 11q desfavorable trisomias 6, 9, 12 favorable

t(4;14) mal pronóstico; t(11;14) buen pronóstico

MIELOMA MULTIPLEInmunofenotipo

– Ag múltiples lineas hematopoyéticas– CD34 -, CD 117+– pierde sIg y adquiere cIg– CD38 y CD 138+ (100%)– linea B (CD19 -), T (CD3-), NK (CD56+)– moléculas adhesion (CD29, CD49, CD11a...)

IF: CD38/CD138++, CD19-, CD 56+"no valor pronóstico independiente

MIELOMA MULTIPLEInmunofenotipo

– Ag múltiples lineas hematopoyéticas– CD34 -, CD 117+– pierde sIg y adquiere cIg– CD38 y CD 138+ (100%)– linea B (CD19 -), T (CD3-), NK (CD56+)– moléculas adhesion (CD29, CD49, CD11a...)

IF: CD38/CD138++, CD19-, CD 56+"no valor pronóstico independiente

MIELOMA MULTIPLEDNA por CMF

• Contenido clonal DNA (aneuploidia)– 80% hiperploidia

• Cinética celular (% células en distintas fases)Labelling index (proliferación celular)

MIELOMA MULTIPLEFisiopatología lesión ósea

! activación de osteoclastos a traves de RANKligand/OPG y MIP-1

! inactivación de osteoblastos - DKK1Marcadores bioquímicos: RANKL/OPG y MIP-1, DKK1

Paradigma de tratamiento:disminuyendo RANKL/OPG mediante inhibidores de RANKL o MIP

A.Glass. Houston. NEJM 349;26 December 25, 2003

MIELOMA MULTIPLEFisiopatología lesión ósea

! activación de osteoclastos a traves de RANKligand/OPG y MIP-1

! inactivación de osteoblastos - DKK1Marcadores bioquímicos: RANKL/OPG y MIP-1, DKK1

Paradigma de tratamiento:disminuyendo RANKL/OPG mediante inhibidores de RANKL o MIP

A.Glass. Houston. NEJM 349;26 December 25, 2003

MIELOMA MULTIPLEClínica

• dolores óseos (70%). Columna vertebral y parrilla costal. MECÁNICO. Aplastamientos vertebrales

• anemia (30%)

• susceptibilidad a infecciones (neumonías e infecciones urinarias)

• transtornos neurológicos

• hipercalcemia

• manifestaciones renales (PBJ; Ca; amiloide)

• hiperviscosidad sanguinea

• plasmocitomas (10%)

• Amiloidosis (5%)

• ASINTOMÁTICO (20%)

MIELOMA MULTIPLEexámenes complementarios

• LaboratorioHemograma, VSG, PCR, función renal, Ca, β2MG, LDHProteinograma en sangre (80%) y orina (50%)Cuantificación de Inmunoglobulinas: IgG 60%, IgA 20-30%, BJ 15%, IgD 2%, NS 1%, biclonal 2%, K/L 2:1Inmunofijación sangre y orina

• Médulograma>20%células plasmáticas

• RadiologíaSerie ósea: 70% lesiones líticas con/sin osteoporosisRMN

• Estudio citogenético

MIELOMA MULTIPLECriterios diagnósticos

-KYLE

• Cuadro clínico• > 10% CP en medula ósea• Plasmocitoma + uno de:

– Componente M sérico > 30 g/L(IgG); >20 (IgA)– Presencia cadenas ligeras en orina > 1gr/24h– Lesiones osteolíticas

MIELOMA MULTIPLECriterios diagnósticos

- SWOG

• Criterios mayores– Plasmocitoma (biopsia)– Plasmocitos MO> 30% – CM

• >3.5 g/dL IgG• >2 g/dL IgA• 1g/24 h Bence Jones

• Criterios menores– Plasmocitos MO 10-29% – CM menor– lesiones osteolíticas– deficit immunoglobulinas

• IgM <50 mg/dL• IgA <100 mg/dL• IgG <600 mg/dL

(1 mayor +1 menor ó 3 menores)

MIELOMA MULTIPLEEstadificación

• DURIE y SALMON (1975)ESTADIO I: Hb>10, IgG<5, IgA<3, PBJ<4, Ca normal, 0-1 lesión

líticaESTADIO IIESTADIO III:Hb<8.5, IgG>7, IgA>5, PBJ>12,Ca>12,>3 lesiones

líticas múltiples

A) Creatinina <2 B) Creatinina>2

• BRITHIS MEDICAL RESEARCHE COUNCILESTADIO A: urea<8, Hb >10, BEGESTADIO BESTADIO C: urea>10, Hb< 7.5,MEG

MIELOMA MULTIPLEDiagnóstico diferencial

• GMSI

•Macroglobulinemia Waldeström

•Amiloidosis

• Carcinoma metastásico

Lesiones osteolíticas, sindrome constitucional,

<10% c. plasmáticas, escaso CM

MIELOMA MULTIPLE Factores pronósticos

• Relacionados con el Huésped:– ECOG (>3) y edad (>60)

• Relacionados con el clon tumoral:– alteraciones citogenéticas e inmunofenotipo– FS >3% e LI >1%

• Relacionados con la actividad tumoral:– β2MG (>4) y PCR (>6)

• C.Durie y Salmon no valor pronóstico• Sensibilidad de clona mielomatosa a citostáticos

MIELOMA MULTIPLE Tratamiento

• MM quiescente no se trata

• Criterios de respuesta– Chronic leukemia-myeloma Task Force

(↓ CM >50%)– SWOG (↓ CM >75%)– BLADÉ et al. (desaparición CM)

MM. CRITERIOS REMISION COMPLETA (EBMT, IBMTR, ABMTR)*

• Inmunofijación negativa

*Br J Haematol 1998; 102:1115-1123Blade et al

Historia de tratamiento Mieloma• 1960s: - Melphalan / Cyclophosphamide

- Prednisone

• 1980s: - Dexamethasone- Combination chemotherapy- HDT / SCT

• 2000s: - Thalidomide / IMiDs- Bortezomib- Novel targets

Sin tratamiento mediana supervivencia <1 año

Tratamiento Mieloma MúltipleInduction Therapy Response Rate Overall Survival

(yrs)

MLF / PDN 40 -60% (5% CR) 2-3

DXM 43% (7% CR) 3

VAD 60% (13% CR) 3

Alquilantes comb 70% (15% CR) 3

HDT / SCT 80% (25-- 40% CR) 5*

* Favourable selectionn

30% refractarios a alquilantes

MIELOMA MULTIPLETratamiento

"Es preciso descubrir nuevos aspectos biológicos y nueva información sobre patogenia para lograr nuevas dianas de actuación

"MM IPI (β2MG, Albúmina)

Tratamiento individualizado

MIELOMA MULTIPLE Tratamiento

• Alquilantes (Melfalan, ciclofosfamida, BCNU)• Inhibidores topoisomerasa (doxorrubicina, etoposido)• Inmunomoduladores (interferon, IL)• TPH, autoTPH, aloTPH, Tandem

INICIO DE UNA NUEVA ERA• Taldomida y derivados ( IMiD’s )• Inhibidor de proteosomas ( VELCADE) • trioxido Arsénico• Otros (Anti HM1.24; vacunas antiidiotipo...)

MM.TratamientoMelfalan-Prednisona

• variabilidad en la absorción MFL (ayunas)• disminuir 25% en Insuficiencia Renal• RC 50-60%• supervivencia 2-3á• SMD/LA

MM > 70 años

MM.TratamientoPoliquimioterapia

• VBMCP/VBAD (década 70)– Aumentan tasas respuestas, pero no la supervivencia

• VAD (1984). No toxicidad medular. No LA 2ª – Bolus; DXM en >70 a. Adecuado IRA– Idarrubicina oral

" rescate: CFM/DXM, HyperCVAD, Gemcitabina"Resistencia a drogas: CsP

MM < 70 años

MM.Tratamiento autoTPH

Intergroup français Myelome (IFM90) 200pac– RC 38% vs 14% QT convencional– SLE a 7 años 27m vs 18, SG +60 m vs 37

• RC 25-40% por IF. Mortalidad <5%• REC 5á: 50%• Tx precoz, SP, CD34 no sel, no TBI• F Pronósticos: duración tx <12m, B2MG<2.5, no cariotipo

desfavorable, no IgA, IF negativa

• MM resistente a QT no indicado• SMD/LMA 2ª

MM.Tratamiento TPH

Doble TPH• grupo Arkansas: respuestas de 24% a 43%• Doble Tx es superior a un Tx (IFM94)

SLE(7a) 20 vs10% ; SG (7a) 42 vs 21%SG es mayor si joven, ↓B2MG, ↓ LDH Doble Tx mejor si no RC después de 1er Tx

AloTPH• <50a, HLA id (10%) • estudio retrospectivo TASPE vs ALOT vs Singénico. • RC 40-60%. MORT 1º año 30%.• Vivos 5a 50%. REC 5a 45%• ILDMini-alo

Alotrasplante MORT 50%

S9321SWOG

Minialo MORT 10-30% (EICH), mejor como tto de consolidación tras autoTx

Mini ALO

MM TPH. FACTORES PRONÓSTICOS

"B2MG, RC, label index, LDH, citogenetica (Del 13)

Implicaciones pronósticas según del 13, FISH

TT II

MM.Tratamiento Interferon alfa-2

• inmunomodulador y antitumoral• inducción + QT controvertido• MANTENIMIENTO (mantener la fase G0)

– controvertido (prolongan SG 6 meses) – +DXM ??– 5-10% pacientes se benefician– 30% ↓ dosis y 20% suspenderlo

Nuevos tratamientos

MM.TratamientoTalidomida

• Mecanismo acción:– inhibe crecimiento celular por mecanismos oxidativos– modulación moleculas de adehsión– inhibe la producción de TNF (produce INFγ e IL2)– favorece la apoptosis

• 200 mg → 800 mg/d

MM RECAIDAS: Respuestas 37% de 6 m (+DXM)TaCiDex: + CFM 50 mg/d Dexa 40 mg/d 1-4. Respuestas 50%

con Anomalias Citogenéticas: SLE y SG mínimas

Efectos 2º: estreñimiento, somnolencia, debilidad, neuropatía, rash,TVP(+adriamicina)...

MM.Tratamiento IMiD’s. Revlimid

• mecanismo análogo a talidomida• 50-200 veces más potente y menos efectos

secundarios. Mielosupresión• Respuestas 54%

MM.Tratamiento bortezomib-VELCADE

Mecanismo de acción:• Inhibición de proteosomas (ubiquitidina)• regulan la actividad del complejo IkB/NF-kB• inducción de apotosis• infraexpresión de moleculas de adhesión• Inhibición de efectores de reparación de ADN• inhibición de angiogénesis

FDA aprobó en 2003 para MM Refractario o recaida

Respuestas 35%. Combinación 70%.Actividad plasmocitma, poca en SNC, espinal, ocularEf secundarios: gastrointestinal, fatiga, anorexia, neuropatía, trombopenia...

Ensayos clínicosBortezomib en MM

RECAIDA O REFRACTARIO• SUMMIT fase II 35% (RC + RP + RM) Duación 12m, SG 17 m

• CREST fase II dosis-resp 38% (RC + RP) Dosis 1.3 mg/m2Duración 12m, SG 26 m

• APEX fase III.Velcade-Dexa vs Dexa 38% (RC+RP). incremento TTP 78%. SG 1a 80%

PRIMERA LINEA• PET-VEL-2004-01

Estudio Multicéntrico, Abierto de Velcade asociado a Melfalán yPrednisona (V-MP) en pacientes ancianos con Mieloma Múltiple,previamente no tratados. GRUPO ESPAÑOL MIELOMA (GEM)

MM.TratamientoTratamiento de soporte

• Lesión ósea e hipercalcemia: BIFOSFONATOS– A. ZOLEDRONICO inhiben la destrucción ósea, disminuye

liberación IL-6, apoptosis de ostoclastos y de células mielomatosas

• anemia: ERITROPOYETINA• infección: ATB (Septrin®, vacuna neumococo y hemophilus.

Inmunoglobulinas ?)• compresión medular. RT + DXM• fractura o aplastamiento vertebral. Vertebroplastia• hiperviscosidad: plasmaféresis • emocional

PLASMOCITOMA

Plasmocitoma óseo solitario• ~3% neoplasias de células plasmáticas• Una lesión ósea aislada (vertebral, torácica). 40% paraparesias• MO <5% células plasmáticas• CM ~25% casos. Desaparece con el tratamiento• Curable con radioterapia. Recidiva local 3-12%, a distancia 15%

SLE 10 años 15-42%. Desarrola MM en 50-60% en 3 años

Plasmocitoma extramedular• ~3% neoplasias de células plasmáticas

• Células plasmáticas en tejidos (respiratorio sup y cavidad oral 80%)

• No afectación de MO ni ósea

• CM ~25% casos, IgA Desaparece con el tratamiento

• Curable con radioterapia. Recidiva local a 5 á en hueso o p.blandasSLE 10 años 40-70%. Desarrola MM en 8-30%

Mieloma osteosclerótico (POEMS)

• Edad media 40-50 años. Hombres 2.1.• Componente M: IgA K• Clínica:

Polineuropatía– Periférica sensitivo motora en 75%

Organomegalias– Linfadenopatias, hepatomegalia, esplenomegalia

Endocrinopatía– Adrenal, tiroides, ginecomastia, atrofia testicular,

amenorrea, paratiroides, pancreaticaAlteraciones en piel– Hiperpigmentacion, hipertricosis, plétora, hemangioma

• Tratamiento; Radioterapia

Mieloma osteosclerótico

Macroglobulinemia de WaldeströmLimfoma linfoplamocítico

• Proliferación maligna de linfocitos que segregan proteina IgM• 0.5/100.000h/año. Edad media 65 años. Hombres 60%• Clínica:

sind. constitucional, diatesis hemorragica, neurologica y visualOrganomegaliasHb 10 gr/dl; linfocitosis 30%, ↑ VSG, pilas monedasCM >30g/l, BJ 50% < 1 g/24hfallo renal raro (glomerular). No lesiones líticasSindrome de hiperviscosidad (no relación con IgM)Alteraciones Coagulación ( ↓FVIII; ↓ V, ↓ VII)

M. WaldeströmHiperviscosidad• Generalmente si IgM >5 g/dL, viscosidad >4.0• Ocular: Hemorragias retinianas, papiledema• SNC: Ataxia, nystagmus, vertigo, confusion, alteración nivel conciencia• Aumento volumen intravascular: Anemia dilucional y Riesgo de

ICC por transfusión

Diagnóstico: IgM >1gr/dl, PMO>10% linfoplasmocitos

Tratamiento: “asintomático no tratar”supervivencia 5 añosplasmaferesis/2-CdA, cladribina, Fludarabina, Rituximab

M. WaldeströmHiperviscosidad• Generalmente si IgM >5 g/dL, viscosidad >4.0• Ocular: Hemorragias retinianas, papiledema• SNC: Ataxia, nystagmus, vertigo, confusion, alteración nivel conciencia• Aumento volumen intravascular: Anemia dilucional y Riesgo de

ICC por transfusión

Diagnóstico: IgM >1gr/dl, PMO>10% linfoplasmocitos

Tratamiento: “asintomático no tratar”supervivencia 5 añosplasmaferesis/2-CdA, cladribina, Fludarabina, Rituximab

AMILOIDOSIS

AmiloidosisDepósito extracelular acumulativo de material amorfo de estructura

fibrilar protéica8/1,000.000 h/año5 % de Artritis reumatoides6-15% de MM

Edad media 65 años, hombresSupervivencia 13 meses. Exitus: 50% ICC, arritmias

Clasificación segun el precursor de proteína afecta– Amiloidosis Primaria (AL): cadenas ligeras de Ig– Amiloidosis Reactiva o Secundaria (AA): proteina serica

amiloide A– Amiloidosis asociada Dialisis (AD): Beta-2 microglobulina– Amiloidosis senil, familiar fiebre mediteranea familiar…

Amiloidosis presentación

• Fatiga y adelgazamiento• Sindrome nefrótico• Insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, IAM• hipotension ortostática, neuropatía periférica• diátesis hemorrágica,deficit Factor X, púrpura

periorbitaria• Hepatomegalia, afectación hepática• Sangrado GI, Gastroparesia, Malabsorción• Macroglosia, hinchazón submandibular, sindrome

tunel carpiano, pseudo hipertrofia muscular! Rara progresión a MM

Amiloidosis diagnóstico• Laboratorio

IEF: CM 50%, 20% hipogamma, 30% normal IF: 70% CM suero y 90% orina (λ)TT alargado. 30% afectación renal

• Ecocardiografía– Patron moteado miocardio – Engrosamiento septo interventricular

• Biopsia– Organos afectos – Médula ósea: < 15% células plasmáticas– grasa abdominal, renal, mucosa rectal, sural, cardiaca : 50-

100% exitos

! Birrefrigencia verde en tejido infiltrado teñido de RojoCongo al ser examinado con luz plarizada

Dhodapkar, Blood 2004;104:3520. Skinner, Annals 2004;140:85

Amiloidosis tratamiento

• Quimioterapia• Dexametasona con IFN

mantenimiento

• Melfalan altas dosis y Auto transplante– Riesgo con afectación

cardiaca