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Curso
Gestión de Riesgos
y
Mejora de la Seguridad del Paciente
“Plan de gestión de riesgos de la Unidad de Gestión
Clínica: Atención Primaria“
Proyecto realizado por:
Sergio González Limones
Mª Carmen Bravo Escudero
Jesús Rodríguez Quecedo
Sergio Alvarez Millán
José Antonio Soto Clemente
Ministerio de Sanidad y Política Social
Junio 2010
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Indice de contenidos
Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3
Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 9
Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores............................................... 10
Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................. 12
Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 15
Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 24
Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 29
Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 42
Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 45
Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 46
Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 49
Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 51
Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 61
Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 68
Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 76
Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 82
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto
Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a
elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,
¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).
¿Qué es?: Centro Sanitario Rural de Atención Primaria que funcionalmente
trabaja como UNIDAD de GESTION CLINICA desde el año 2004, además
existe un Consultorio Auxiliar Rural en un Poblado cercano donde también se
ofrece cobertura sanitaria.
¿Qué hace?: La Unidad de Gestión Clínica (UGC) de Atención Primaria es la
estructura organizativa básica responsable de la atención integral de la salud
en la población que atiende, prestando asistencia sanitaria individual y colectiva,
en régimen ambulatorio, domiciliario y de urgencias con actuaciones de
promoción y de educación para la salud y la prevención de la enfermedad,
garantizando la continuidad de los cuidados en coordinación con los demás
centros y unidades del Sistema Sanitario con los que esté relacionada,
logrando una atención sanitaria integrada, con criterios de cohesión.
¿Para quiénes?: Nuestros clientes son los ciudadano/as del Municipio de Isla
Mayor y el Poblado de Alfonso a los cuales ofertamos un Servicio de Salud.
La población atendida es de aproximadamente 6000 ciudadanos con una
cobertura casi del 100%, según datos del censo 2006 presentan la siguiente
pirámide poblacional:
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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El número de tarjetas sanitarias individuales (TISS) es de 5884 que se
corresponden con un número de tarjetas ajustadas a edad y farmacia (TAFE)
de 41.060,40, los >65 años son el 11,58%, en el año 2009 el paro registrado
fue de 343 ciudadano/as, 5,81% de la población total, datos importantes como
condicionantes de recursos.
La mortalidad total fue de 24 hombres y 12 mujeres en 2008, por 86 nacidos
vivos con una llegada de 127 inmigrantes, 70 extranjeros, siendo rumano/as
más del 50% de estos.
¿Cómo lo hace ?: La Unidad de Gestión Clínica (UGC) realiza sus funciones a
través del Acuerdo de Gestión Clínica , documento que formaliza el
compromiso entre los profesionales y la Dirección Gerencia del Distrito, fijando
el marco de gestión de la Unidad, así como los métodos y recursos para
conseguir los objetivos definidos en el mismo.
La UGC de Isla Mayor por su especial aislamiento ofrece un servicio
continuado de asistencia urgente las 24 horas.
¿Quiénes lo hacen?: La UGC está integrada por los profesionales de diversas
categorías y áreas de conocimiento, equipo multiprofesional, que trabajan
conjuntamente, con arreglo a los principios de autonomía, responsabilidad y
participación en la toma de decisiones, con la posibilidad de recurrir a
participaciones de profesionales a tiempo parcial como apoyo a la Unidad,
estas son justificadas adecuadamente en el acuerdo de gestión.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Bajo la dirección de un responsable de la Unidad que actúa como Director, en
nuestro caso un Médico de Familia (MF) y el apoyo de un Coordinador de
Cuidados, en nuestro caso un Enfermero (DUE), la plantilla con dedicación
exclusiva al 100% de la UGC de Isla Mayor está formada por: 4 MF, 1 Pediatra,
3 DUE, 3 Auxiliares Administrativas, 1 Auxiliar de Enfermería y 4 Celadores;
ademas como personal de apoyo y/o de continuidad asistencial con dedicación
parcial participan MF de la Zona Basica de Coria del Rio, Equipo de Salud
Mental, Rehabilitadores, ….etc. (Tabla1)
apellidos nombre Categoría profesional contrato dedicación
GUTIERREZ ALONSO REMEDIOS
AUX ADMINISTRATIVO INTERINO 1,00
ROMERO BAQUERO M ANGELES
AUX ADMINISTRATIVO EVENTUAL 1,00
GOMEZ ROSA
FERNANDO J
CELADOR CONDUCTOR PLANTILLA 1,00
SANCHEZ GALVAN BERNARDO
CELADOR CONDUCTOR PLANTILLA 1,00
MEGOLLA DIEZ FRANCISCO
CELADOR CONDUCTOR PLANTILLA 1,00
CORDERO VELA ANTONIO
CELADOR CONDUCTOR PLANTILLA 1,00
NAVARRO GONZALEZ LUIS
CELADOR CONDUCTOR (FISIOT) EVENTUAL 0,20
VILCHE DIAZ ALEJANDRA CELADOR FISIOT) INTERINO 0,20 CALERO ROMERO JOAQUINA T SOCIAL PLANTILLA 0,12
ROJO CARRERO ANA AUX ENFERMERIA INTERINO 1,00
DIAZ RICO ANGELES ENFERMERA ENLACE
COMISION SERVICIO 0,20
BAREA MOCHON ANTONIO ENFERMERO PLANTILLA 1,00 FERNANDEZ REVILLA ALFREDO ENFERMERO PLANTILLA 1,00
CLARO CALA M. ANGELES ENFERMERO
COMISION SERVICIO 1,00
CASTRO PORTILLO PILAR
ENFERMERO DISPOSITIVO EVENTUAL 0,20
JAPON RUIZ MILAGROS ENFERMERO DISPOSITIVO INTERINA 0,20
MARTIN VAZQUEZ M JOSE
ENFERMERO DISPOSITIVO EVENTUAL 0,20
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COTAN DIAZ ISABEL MAR FISIOTERAPEUTA INTERINO 0,12
POLINARIO PARRADO RAQUEL FISIOTERAPEUTA EVENTUAL 0,12 GOMEZ GONZALEZ ANA MARIA MATRONA PLANTILLA 0,21
GARCIA SANCHEZ SANTIAGO
MEDICO DISPOSITIVO EVENTUAL 0,20
URCIA FLORES ANDRES
MEDICO DISPOSITIVO EVENTUAL 0,20
SANCHEZ GONZALEZ ARTURO
MEDICO DISPOSITIVO EVENTUAL 0,20
LOPEZ CARDENO FRANCISCO MEDICO GRAL PLANTILLA 1,00 PRADO TENDERO EMILIO MEDICO GRAL PLANTILLA 1,00 RUEDA MIRANDA RAFAEL MEDICO GRAL EVENTUAL 1,00 SOTO CLEMENTE
JOSE ANTON MEDICO GRAL RESPONSABLES 1,00
FALCON BANDA
JOSE MARIA MEDICO PEDIATRA INTERINO 1,00
¿Dónde? Nuestra Unidad esta ubicada en edificio muy funcional y de reciente
construcción: año 2002 en la localidad sevillana de Isla Mayor del Distrito
Sanitario Aljarafe, en la rivera izquierda del rio Guadalquivir, en su paso por las
marismas de Doñana.
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/centros/mapa.asp?id=2
4984
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Municipio: Isla Mayor
Provincia: Sevilla
Latitud: 37º 08' Longitud: -6º 10'
Sevilla capital Isla Mayor
Este municipio se constituyó a partir de la segregación de la entidad de ámbito
territorial inferior al municipio de "Villafranco del Guadalquivir", perteneciente al
municipio de "Puebla del Río (La)", en 1990. Desaparece como tal en 1991
agregándose al municipio limítrofe de "Puebla de Río (La)". Posteriormente
vuelve a constituirse como municipio a partir de la segregación de la entidad de
ámbito territorial inferior al municipio de "Villafranco del Guadalquivir",
perteneciente al municipio de "Puebla del Río (La)", según Decreto 41/1994, de
22 de febrero. (BOJA nº.45 de 8 de abril de 1994). Cambia su denominación de
origen "Villafranco del Guadalquivir", por la de "Isla Mayor", según Decreto
402/2000, de 5 de octubre. (BOJA nº 125 de 31 de octubre de 2000).
Imágenes del Consultorio
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 2: Objeto del proyecto
Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:
a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su
Centro u Organización.
b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios
específicos.
OBJETIVO DEL PROYECTO
Producir, implantar y ejecutar un Primer PLAN GLOBAL DE RIESGOS de la
Unidad de Gestión Clínica de Isla Mayor que posibilite tomar las medidas
iníciales de prevención según las prioridades detectadas, sirviendo como
punto de partida para subsiguientes planes específicos.
Por ello la primera aproximación a la seguridad será desde una visión más
amplia, que sirva como referencia futura, pero también con la mayor concreción
posible que permita acciones de intervención y mejora.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores
Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización
objeto de su Proyecto:
a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización
(menos de 4 líneas)
b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización
(menos de 4 líneas)
c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES
d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos
enunciados y no otros.
a) VISIÓN:
Conseguir para nuestra comunidad, la mejor atención primaria de salud, en el
marco de la sanidad pública.
b) MISION:
La prestación a nuestra comunidad de una asistencia sanitaria integral, basada
en la eficacia, equidad, eficiencia, calidad, seguridad y participación ciudadana,
con especial atención a grupos de riesgo, y basada en la mejor evidencia
científica.
c) VALORES:
1- La orientación al ciudadano como centro del Sistema a través de la Carta de
Derechos y Deberes del Ciudadano y del “Libro de Estilo “del SAS.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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2- Garantizamos la intimidad, confidencialidad, autonomía y la información
como derechos básicos del ciudadano.
3- La mejora continua por la formación, investigación y la aplicación de las
nuevas tecnologías como garante de la una atención con la mejor calidad.
4- El Uso Adecuado del Medicamento como pilar de la mejor praxis, seguridad
del paciente y de la máxima optimización de recursos sanitarios públicos.
5- Implantación de una cultura de Seguridad del paciente a través del trabajo
cohesionado y continuado en equipo
6- Mantener el máximo nivel de calidad asistencial acreditado a través de la
Agencia de Calidad Sanitaria Andaluza.
d) JUSTIFICACION
Los conceptos descritos en nuestra Misión y los valores que nos fortalecen
para la consecución de nuestros objetivos y Visión futura, son los que definen
la práctica Ética y de Calidad en la Asistencia a la Salud: Beneficencia, no
maleficencia, justicia y autonomía.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a) Defina QUIÉN es su cliente.
El cliente principal en Atención Primaria es un ciudadano con patologías
crónicas y polimedicación. Del mismo modo requiere múltiples
gestiones en el centro de salud y hospitales
b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).
Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien
diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.
Para la realización de este ejercicio se han utilizado los resultados de la
encuestas de satisfacción del Servicio Andaluz de Salud del DAP Aljarafe
correspondiente a 2008.
Se adjunta archivo
c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.
d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del
Capítulo 4 del Curso.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Circ
uito
s ad
min
istrat
ivos
ági
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Ade
cuac
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Ges
tión
de la
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Dot
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acio
nes
Dis
poni
bilid
ad d
e co
rtin
as d
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timid
ad e
n to
das
las
cons
ulta
s
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1Facilidad en trámites y papeles
9 9 9 3 3 1 3 1 1 1 3 3 1 1 1 4 1
2Tiempo de espera
9 9 9 3 9 3 1 1 1 3 9 3 1 1 1 5 2
3Comodidad del edificio e instalaciones
1 3 9 1 3 1 1 1 1 1 3 9 9 9 3 5 3
4Estado de conservación general del centro
1 3 9 1 3 1 1 1 1 1 3 9 9 9 3 5 4
5Correcta identificación de los profesionales
3 3 9 9 3 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 4 5
6Grado de intimidad durante la consulta
3 9 9 3 9 9 3 3 3 1 3 3 1 1 9 5 6
7Confidencialidad de los datos clínicos
9 3 9 3 9 9 1 1 9 3 3 3 3 3 3 5 7
8Disponibilidad del personal del centro 9 9 9 3 9 3 1 1 3 3 9 3 3 3 3 5 8
9Información sobre los tratamientos 9 9 9 1 9 9 3 9 9 3 3 3 3 3 3 5 9
10Coordinación médico de cabecera-especialista 9 9 9 3 9 9 3 3 3 9 3 1 1 1 1 4 10
11Respeto en el trato recibido en el centro
9 9 9 9 9 3 9 9 9 3 3 1 1 1 1 5 11
12Organización del centro en general
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 5 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
ABSOLUTA 379 399 513 225 405 279 173 203 245 179 253 235 207 207 187 0 0 0 0
RELATIVA (%) 9 10 13 6 10 7 4 5 6 4 6 6 5 5 5 0 0 0 0
X X X X X X X X X X X X X X X
2 2 1 5 1 3 6 5 5 6 4 5 5 5 6
EVALUACIÓN CARACT. DE
NUESTRO SERVICIO
Planificación EstructuraPlanificación Asistencia
CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR
PRIORIDAD
DIFICULTAD (1 - 5)
ORGANIZACIÓN 2
EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR
Importancia para el cliente (1 - 5)
NOSOTROS
ORGANIZACIÓN 1
CÓMO´s →
QUE´s
↓
Formato de QFD
Relación:Muy fuerte (9)Fuerte (3)Débil (1)
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.
Después de realizar el QFD nos encontramos con 6 características críticas que
debemos desarrollar y mejorar, por orden de prioridad:
- Dotación de recursos humanos.
- Máxima cobertura en las ausencias de profesionales.
- Adecuación en la gestión de la demanda
- Circuitos administrativos ágiles.
- Historia Única Digital
- Puntualidad de los profesionales en la atención.
f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar
la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente
principal
Como podemos observar, la mayoría están en el ámbito de la Planificación
Sanitaria del centro. Asimismo también observamos una buena percepción de
nuestras instalaciones así como su mantenimiento.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de
5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.
b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.
c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su
Centro.
d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.
D: Debilidades Peso (suma 100)
Valora-ción I1
(Nosotros) [de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org.
2) [de 0 a
3]
P x I2
(Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a
3]
P x I3 (Org.3)
1
PLANTILLA DE PROFESIONALES NO ESTABLES EN
LA ORGANIZACIÓN
15 1 15 2 30 1 15
2
POCA CULTURA DE ASPECTOS
RELACIONADOS CON LA
SEGURIDAD
25 1 25 2 50 2 50
3
PROBLEMÁTICA DE ESPACIOS
RELACIONADOS CON LA
INFRAESTRUCTURA
20 1 20 2 40 3 60
4
LIMITACIONES EN LA COMUNICACIÓN
BIDIRECCIONAL CON EL OTRO
NIVEL ASISTENCIAL
20 1 20 2 40 1 20
5 FALTA DE UNA CULTURA DE
REGISTRO 20 1 20 3 60 2 40
Suma 100 100 220 185
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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A: Amenazas Peso (suma 100)
Valora-ción I1
(Nosotros) [de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org.2) [de 0 a
3]
P x I2
(Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.
3) [de 0 a
3]
P x I3 (Org.3)
1 PRESIÓN
ASISTENCIAL 25 1 25 2 50 1 25
2
DEMANDA
CADA VEZ DE
UN MAYOR
ABANICO DE
SERVICIOS
15 1 15 2 30 1 15
3
IMPLANTACIÓN
DE NUEVAS
TECNOLOGÍAS
Y
EQUIPAMIENTO
15 1 15 3 45 2 30
4
SITUACIÓN
ECONÓMICA
ACTUAL
20 1 20 2 40 2 40
5
MAYOR
ESPERANZA
DE VIDA
25 2 50 2 0 2 0
Suma 100 125 165 110
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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F: Fortalezas
Peso
(suma
100)
Valora-
ción I1
(Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1
(Nosotros)
Valora-
ción I2
(Org.
2)
[de 0 a
3]
P x
I2
(Org.
2)
Valora-
ción I3
(Org.3)
[de 0 a
3]
P x I3
(Org.3)
1
SOPORTE
DISPONIBLE
DESDE EL CENTRO
DE REFERENCIA
(DISTRITO
SANITARIO):
FORMACIÓN,
MANTENIMIENTO,
ETC.
25 2 50 2 50 3 75
2
FORMA DE
CONTACTO CON EL
USUARIO:
CERCANÍA,
ACCESO AL
DOMICILIO, ETC.
35 2 70 1 35 1 35
3
AUMENTO
PAULATINO DE
UNA GESTIÓN
CADA VEZ MAYOR
DESCENTRALIZADA
15 1 15 2 30 2 30
4
CAPACIDAD DE
FORMACIÓN
INTERNA
25 2 50 2 50 2 50
Suma 100 185 165 190
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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O: Oportunidades Peso
(suma100)
Valora-
ción I1
(Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1
(Nosotros)
Valora-
ción I2
(Org.2)
[de 0 a
3]
P x
I2
(Org.
2)
Valora-
ción I3
(Org.3)
[de 0 a
3]
P x I3
(Org.3)
1
DIFERENTES
OPCIONES DE
MODELOS DE
ACREDITACIÓN
30 2 60 3 90 3 90
2
POTENCIAL DE
LOS SISTEMAS
DE
INFORMACION
20 2 40 3 60 2 40
3
DESARROLLO
DE LINEAS DE
COLABORACIÓN
CON OTRO
NIVEL
ASISTENCIAL
25 1 25 2 50 1 25
4
AUMENTO DE
LA
SATISFACCIÓN
DE LOS
CIUDADANOS
25 1 25 2 50 1 25
Suma 100 150 250 180
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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e. Analice los resultados del Análisis DAFO.
EL Vector que hace referencia a nuestra organización parte del límite de la
zona de riesgo, encontrándonos en la zona "Terreno de Juego", lo que implica
estar adeacuado a la demanda, pero con la oportunidad de realización de un
Benchmarking como medio para una adecuación hacia una estrategia que nos
situe más proximos o en la zona de "Ventaja Competitiva
f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de
nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien
robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).
Acciones recomendables:
D
1
PLANTILLA DE
PROFESIONAL
ES NO
ESTABLES EN
LA
ORGANIZACIÓ
N
Avanzar en la evaluación de profesionales por competencias,
trazando sus planes de desarrollo individual mediante las
herramientas disponible y en proyecto.
D
2
POCA
CULTURA DE
ASPECTOS
RELACIONADO
S CON LA
SEGURIDAD
Identificar los ámbitos de riesgos aplicables a una UGC de AP
dependiendo de su Cartera de SS, las instalaciones existentes
y las características propias del Centro, Responsable o
referente y potenciar la formación.
D
3
PROBLEMÁTIC
A DE
ESPACIOS
RELACIONADO
Organizar de la manera más óptima posible la dotación actual
de espacios, potenciando la utilización del Centro en horarios
de tarde dependiendo de los flujos asistenciales.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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S CON LA
INFRAESTRUC
TURA
D
4
LIMITACIONES
EN LA
COMUNICACIÓ
N
BIDIRECCIONA
L CON EL
OTRO NIVEL
ASISTENCIAL
Extender a otros grupos profesionales (Enfermería,
Administrativo…) canales de comunicación definidos (formas
de…, horarios…) con el hospital de referencia.
D
5
FALTA DE UNA
CULTURA DE
REGISTRO
Implantar fórmulas de consenso sobre el registro en la HDS,
auditando las mismas, generando procedimientos al respecto,
priorizando aspectos importantes: Alergias, problemas
actuales…
A
1
PRESIÓN
ASISTENCIAL
Establecer fórmulas de mayor resolución asistencial mediante
consultas en Acto Unico y coordinación entre los miembros del
equipo asistencial, principalmente Médico-Enfermera
A
2
DEMANDA
CADA VEZ DE
UN MAYOR
ABANICO DE
SERVICIOS
A
3
IMPLANTACIÓN
DE NUEVAS
TECNOLOGÍAS
Establecer formaciones y reciclajes continuos sobre el
equipamiento electromédico existente en la Unidad,
principalmente realacionado con la Urgencia/Emergencia:
Desfibrilador, respirador, etc
A
4
SITUACIÓN
ECONÓMICA
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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ACTUAL
A
5
F1
SOPORTE
DISPONIBLE
DESDE EL
CENTRO DE
REFERENCIA
(DISTRITO
SANITARIO):
FORMACIÓN,
MANTENIMIENT
O, ETC.
F2
FORMA DE
CONTACTO
CON EL
USUARIO:
CERCANÍA,
ACCESO AL
DOMICILIO,
ETC.
Potenciar la atención domiciliaria, habilitando las agendas de
trabajo para disponer del tiempo necesario para la realización
de la misma.
F3
AUMENTO
PAULATINO DE
UNA GESTIÓN
CADA VEZ
MAYOR
DESCENTRALIZ
ADA
Avanzar en esta descentralización de la gestión, en referencia a
la capacidad de decisión sobre Capítulo de Personal.
F4
CAPACIDAD DE
FORMACIÓN
INTERNA
Potenciar la acreditación de la Formación continuada que se
realiza.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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O
1
DIFERENTES
OPCIONES DE
MODELOS DE
ACREDITACIÓN
Potenciar la Acreditación de la Unidad y avanzar en Areas de
mejora que supongan el cumplimiento de un mayor número de
Estándares, Potenciar la Acreditación de competencias
Profesionales.
O
2
POTENCIAL DE
LOS SISTEMAS
DE
INFORMACION
Potenciar sistemas de información compartidos con el Hospital
de referencia para acceso a Informes y resultados de prubas
diagnósticas y tratamientos, informes, etc.
O
3
DESARROLLO
DE LINEAS DE
COLABORACIÓ
N CON OTRO
NIVEL
ASISTENCIAL
Establecer formaciones conjuntas con profesionales del hospital
de referencia, así como objetivos conjuntos.
O
4
AUMENTO DE
LA
SATISFACCIÓN
DE LOS
CIUDADANOS
Análisis contínuo de mecanismos utilizados para conocer la
satisfacción de los usuarios (encuestas, reclamaciones,
sugerencias…) para establecer planes de mejora.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g
• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su
Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve
resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.
• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de
Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un
“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá
en identificar (en forma de tabla):
o grupo con que se podría comparar dentro de su sector
o indicadores o métricas a comparar
• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores
seleccionados
Definición de un estudio de Benchmarking para la UGC Z en base a una serie
de objetivos definidos y no cumplidos para el año pasado para la UGC en
cuestión. Estos objetivos son comunes a otras UGCs del mismo Área Sanitaria.
Se lleva a cabo un análisis de las Unidades que si destacan por el
cumplimiento de estos objetivos que suponen ser claves para la UGC Z,
analizando que prácticas se han llevado a cabo en esta Unidades para logran
abordar con éxito dichos objetivos. Los Objetivos a valorar son:
ÍNDICE SINTÉTICO CARTERA DE SERVICIOS Limite Sup: 100; Limite Inf: 80 Se trata de un Indice resultante de diferentes indicadores relacionados con la
cobertura sobre poblaciones dianas definidas en base a los Servicios que se
encuentra obligado a ofrecer por definición como UGC de Atención Primaria.
ASMA EN LA EDAD PEDIÁTRICA: espirometría Limite Sup: 75; Limite Inf: 50 Se trata de una norma básica de calidad perteneciente al Proceso de atención
integral a pacientes pediátricos identificados con asma. Dicho indicador supone
la realización de una espirometría anual a todo niño con sospecha de patología
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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(síntomas sugerentes definidos), como criterio necesario de inclusión en el
Proceso.
DIABETES: exploración de pie Limite Sup: 60; Limite Inf: 40 Norma básica de calidad perteneciente al Proceso asistencial integrado
diabetes, por el cual se precisa la realización anual de un examen completo de
pies por parte de los profesionales de enfermería a los pacientes
diagnosticados e incluidos en el Proceso.
VALORACIÓN POLIMEDICADOS Limite Sup: 80; Limite Inf: 60 Indicador relacionado con líneas estratégicas de seguridad del paciente por el
cual se precisa de una valoración predefinida de aquellos pacientes que
cumplen los criterios definidos por los cuales se consideran polimedicados.
A continuación se detallan los resultados obtenidos por las UGCs referentes a
compararse, destacando en ROJO los resultados que no alcanzan los objetivos
definidos, en AMARILLO aquellos resultados por encima del Limite inferior que
no alcanzan el óptimo y en VERDE los resultados por encima del Lim. Superior
que serán objeto de análisis para identificar las prácticas llevadas a cabo y
proponerlas para la UGC Z:
A B C D E F G H I J K L M Z ÍNDICE SINTÉTICO CARTERA DE SERVICIOS 1
Limite Sup: 100; Limite Inf: 80
94 107 111 82,36 98 103 121 96 101 108 100 98,95 95 90
ASMA EN LA EDAD PEDIÁTRICA: espirometría 2
Limite Sup: 75; Limite Inf: 50
48,78 84,62 30 30,95 83,87 74,36 88,24 24,53 16 30,91 39,13 49,06 13,16 29,9
DIABETES: exploración de pie 3 Limite Sup: 60; Limite Inf: 40
61,29 42,34 52,53 20,84 61,78 61,71 59,04 36,58 25,93 15,93 68,17 42,32 42,96 21
VALORACIÓN POLIMEDICADOS 4 Limite Sup: 80; Limite Inf: 60
95,2 86,54 29,5 66,7 - 100 96,4 84 69,8 90,4 68 44,23 76,2 36
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Para la identificación de buenas prácticas relacionadas con el Indicador 1,
vamos a analizar el trabajo realizado por las UGCs G y C, que son las que han
alcanzado los mejores resultados.
Para el indicador 2 vamos a considerar el trabajo realizado por las UGCs G y B.
Para el Indicador 3 tendremos en cuenta las prácticas puestas en marcha por
la UGC K, que es la que ha obtenido mejores resultados.
Para el Indicador 4 analizaremos la labor llevada a cabo por la UGC F, que ha
obtenido el 100% de valoraciones de polimedicados realizadas.
Identificación y análisis de Buenas Prácticas a implantar en la Unidad Z de cara
a mejorar los resultados de los indicadores seleccionados:
Relación de Buenas Prácticas Relación de Buenas Prácticas UGC G UGC C
Indi
cado
r 1
a. Se ha realizado una monitorización trimestral por parte de la Dirección de las coberturas de la Cartera relacionadas con el Indice, comunicando al equipo profesionales aquellos ítems que en los que había que prestar una mayor atención para conseguir las coberturas a la población diana.
b. Se han realizado 4 sesiones recordatorias de formación a lo largo del año relacionadas con el registro en DIRAYA (aplicación que sostiene la Historia Digital de Salud).
c. El ítem de atención a pacientes al Alta Hospitalaria, que compone este Indice, se ha potenciado gracias a la comunicación directa desde el Hospital de los casos mediante Informe de alta y actuación de los profesionales de enfermería en este sentido.
a. Monitorización de ítems relacionados con el Indice de la Cartera mensual por cupos médicos, de manera que se puede identificar qué profesionales del equipo no van cumpliendo con las coberturas identificadas para la población diana.
b. Se ha organizado una formación sobre el registro en DIRAYA para 3 profesionales que se han incorporado a primeros de año a la UGC.
c. Uno de los ítems que definen al Indice, concretamente la Cobertura en Vacunación infantil, se ha conseguido mediante el contacto telefónico con padres de los niños nacidos en el Municipio y citación directa para completar las vacunas de los casos de niños con incidencia en las mismas.
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Relación de Buenas Prácticas Relación de Buenas Prácticas UGC G UGC B
Indi
cado
r 2
a. Formación recordatoria a primeros de año sobre el Proceso asistencial por parte de un Pediatra de la UGC, haciendo hincapié en los criterios de inclusión al Proceso Asistencial, donde se incluye la necesidad de realización de la Espirometría.
b. Se ha nombrado y formado a 2 profesionales de enfermería referentes para la realización de las Espirometrías de la UGC, habilitando una Agenda exclusiva para niños de Espirometrías.
c. Monitorización continua de resultados mediante DIABACO (módulo de explotación)
a. Formación a todos los profesionales de enfermería que realizan las Espirometrías de manera personalizada mediante citación en sus agendas de trabajo.
b. Captación de casos por pediatras y por los propios enfermeros de niños que acuden a vacunación antialérgica, susceptibles de estar incluidos en el Proceso.
Relación de Buenas Prácticas
UGC K
Indi
cado
r 3
a. Impresión en 2 cortes anuales de listados de pacientes
diabéticos incluidos en Proceso y trabajo de profesionales
de enfermería en la captación y citación, llevando a cabo
en acto único la exploración de pies y la petición de
analítica.
b. Realización de talleres grupales destinados a pacientes
incluidos en Proceso, donde se captan usuarios,
facilitándoles la citación para enfermería.
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c. Formación recordatoria sobre el Plan integral de Diabetes
de Andalucía, incluyendo indicaciones sobre el correcto
registro de cara a la explotación posterior de datos.
d. Evaluaciones de indicador periódica por dirección de la
UGC.
Relación de Buenas Prácticas
UGC K
Indi
cado
r 3
a. Reparto de listados de pacientes Polimedicados tanto a
Médicos como a Enfermería, encargándose estos últimos
a los pacientes polimedicados inmovilizados (atención en
domicilio).
b. Se llevan a cabo 2 cortes anales para la extracción de
estos listados, cumplimentando el segundo los nuevos
casos que aparecieran.
c. Potenciación del módulo automático de identificación de
interacciones medicamentosas que presta la aplicación
DIRAYA.
d. Auditoría de Historias clínicas mediante responsable de
polimedicados de la UGC y dirección, de manera aleatoria.
con el que compararse son aquellas que han obtenido los mejores resultados
en los indicadores anteriores, los cuales en la UGC Z no llegan al Lim. Inferior.
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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores
• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el
año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.
Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,
Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén
alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores
Relación de Objetivos de la UGC en cuestión. Se dividen en Objetivos
comunes y Objetivos específicos.
Se detallan a continuación cada grupo de los mismos, explicando la naturaleza
de ser de cada uno de ellos:
OBJETIVOS COMUNES
PERSPECTIVA FINANCIERA: Objetivos vinculados a una gestió n óptima de los recursos, en base a un presupuesto asignado y con seguimiento periódico de gastos med iante las diferentes fuentes de información.
OBJETIVOS COMUNES
OBJETIVO INDICADOR PONDERACIÓN FUENTE DE INFORMACIÓN
FUNCIÓN DE VALOR
Capítulo I Cumplimiento del
Presupuesto Asignado
Desviación sobre presupuesto
asignado. ( Anexo 1 )
Prevalencia de IT personal propio
6%
1%
Sistema JUPITER.
COAN h y d
GERHONTE
Valor Unitario: 100/valor Optimo‐Valor Mínimo.
Valor optimo: 4.25 Valor mínimo: 4.50
Capitulo II Cumplimiento del
Presupuesto asignado en
capítulo II
Pactos de consumo: Material fungible;
Apósitos; Agua; Luz, Teléfono
( ver anexo 2)
Facturación a terceros
( ver anexo 2)
5%
1%
COAN h y d
SUR
Valor Optimo: ejecución menor del 98% del presupuesto.
Valor Mínimo: Ejecución del 100% del Presupuesto.
Valor Unitario: 100/ Valor Optimo‐Valor Mínimo
Valor Optimo: 100 Valor Mínimo: 95
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Perspectiva de Formación y Crecimiento: Establecimiento de líneas de colaboración e iniciativas propias de investigación por
parte de los integrantes de la UGC, así como mantener actualizado los conocimientos mediante la participación en congresos y
la formación de calidad.
OBJETIVOS
COMUNES
OBJETIVO INDICADOR PONDERACIÓN FUENTE DE
INFORMACIÓN
FUNCIÓN DE
VALOR
Investigación Desarrollar y/o
participar en al menos
un proyecto de
investigación y/o
comunicaciones
científicas
Producción
científica
2% Unidad de
Investigación u
otras entidades
Valor Optimo:2
Participación en un
proyecto de
investigación y
comunicaciones
científica.
Valor Mínimo:1 Participación en un proyecto de investigación
Plan de formación
Desarrollo de
competencias de los
profesionales
mediante programas
de formación
Realizar el
Plan de
formación
anual de la
UGC con al
menos 2
líneas de
formación
acreditadas
por la ACSA
2%
Presentación del
Plan al Distrito.
Actas de las
sesiones.
Informe de
sesiones
acreditadas
Plan de formación y
acreditación al
menos de 2 líneas:
2
Plan de formación y
no acreditación: 1
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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PERSPECTIVA DEL CLIENTE.-Accesibilidad, Actividad asistencial y garantía de resultados en salud: Facilitar la accesibilidad de los usuarios a las diferentes categorías
profesionales asistenciales que componen la UGC, potenciando medidas que favorezcan la continuidad asistencial del ciudadano, aumentando la captación activa de
casos y asistencia en domicilios y trabajando en base a los procesos asistenciales integrados de más repercusión en atención primaria de salud.
OBJETIVOS
COMUNES
OBJETIVO INDICADOR PONDERACIÓN FUENTE DE
INFORMACIÓN
FUNCIÓN DE VALOR
Accesibilidad
Garantizar la
accesibilidad
Para garantizar
la asistencia al
ciudadano no
superior a 24
horas
Tasa de frecuentación en
el centro
Disminuir el porcentaje
de citas rechazadas a
través de Salud
Responde
1%
0.5%
MTI
Salud Responde
Valor Óptimo: 5.500
Valor Mínimo : 6.500
Valor Óptimo: < o =5
Valor Mínimo : > o = 7
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Atención
Compartida
Atención compartida
ofertando citas a
demanda en las consulta
de enfermería
0.5 %
MTI citas Valor Óptimo: 70
Valor Mínimo : 50
Adecuación del índice de actividad
domiciliaria de Médicos
Nº de visitas domiciliarias anuales
de los Médicos de Familia / 1000
TAEs
0.20 % MTI-Citas
Valor Óptimo: 100
Valor Mínimo : 80
Adecuación del índice de actividad
domiciliaria de Enfermeras de
Familia
Nº de visitas domiciliarias anuales
de las Enfermeras/ 1000 TAEs
0.20 % MTI-Citas
Valor Óptimo: 300
Valor Mínimo : 75
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Actividad
Asistencial
Atención
Domiciliaria
Adecuación del índice de actividad
domiciliaria de Enfermeras Gestoras
de Casos
Nº de pacientes y cuidadoras
distintos visitados en domicilio por
Enfermera Gestora de Casos
anualmente/ nº total de Enfermeras
Gestoras de Casos
0.20 % MTI-Citas
Valor Óptimo: 500
Valor Mínimo : 250
Adecuación del índice de actividad domiciliaria de Trabajadoras Sociales
Nº de visitas domiciliarias mensuales de las Trabajadoras Sociales / nº total de Trabajadoras Sociales
0.20
%
SIGAP
Valor Óptimo: 8
Valor Mínimo : 5
Adecuación del índice de actividad domiciliaria de Fisioterapéutas en DSAP sin equipo móvil
0.20
%
SIGAP
Valor Óptimo: 10
Valor Mínimo : 5
Porcentaje de consecución de los estándares de Cartera de Servicio > al 80%
2%
SIGAP y DIABACO
Valor Óptimo: 95%
Valor Mínimo :80%
Tasa de Interconsultas
3%
INFHOS
Valor Óptimo: 200
Valor Mínimo : 240
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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O,4%
0,4%
0,4%
0,4%
0,4%
1%
DIÁBACO
DIÁBACO
40%- 60%
40%- 60%
40%- 50%
30%- 50%
85%-75%
Valor Optimo: 30%
Valor Mínimo : 20 %
Alcanzar la cobertura y evaluación de todas las normas de calidad aplicables a Atención Primaria
(Anexo 3)
1% DIÁBACO Valor Óptimo:
Valor Mínimo :
Resultado de Indicador A +
Resultado de Indicador B +
Resultado de Indicador C +
Resultado de Indicador D / 4
Alcanzar la cobertura y evaluación de todas las normas de calidad aplicables a Atención Primaria 2% DIÁBACO Valor Óptimo: 50%
Valor Mínimo : 45%
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(Anexo 4) 1%
DIÁBACO
Y
Actas sesiones
realizadas
Valor Óptimo: 1
Resultado de Indicador A +
Resultado de Indicador B / 2
Valor Mínimo : 0
PERSPECTIVA DEL CLIENTE: USUARIOS; Disponer de mecanismos que nos hagan conocer y mejorara la satisfacción de los ciudadanos, potenciando la participación de
éstos en aspectos que repercuten sobre su salud, aumentado las intervenciones de los profesionales sobre colectivos o grupos.
OBJETIVOS
COMUNES
OBJETIVO INDICADOR PONDERACIÓN FUENTE DE
INFORMACIÓN
FUNCIÓN DE VALOR
Satisfacción Calidad percibida Realizar
actuaciones en las
áreas más
deficitarias de la
ESC cada Unidad
Gestión Clínica
1% Presentación de las
propuestas y sesiones
realizadas
Analiza y mejora: 1
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Participación Participación
ciudadana
Identificar el equipo
responsable de la
puesta en marcha y
seguimiento de los
mismos
Reuniones de
participación
ciudadana
1% Acta de las reuniones Reuniones de
participación ciudadana:
Valor Óptimo: 2
Valor Mínimo:1
Plan de cuidadoras Implantación y
desarrollo de
actividades
contempladas en
el plan
Actividades
realizadas con
cuidadoras en la
unidad
1% Acta de actividades Talleres grupales a
cuidadoras/ año:
Valor Óptimo: 6
Valor Mínimo:3
Perspectiva Interna: Farmacia. Potenciar las líneas que desde la organización se determinan en cuanto a un uso más responsable y racional de los medicame ntos,
al tratarse además de ser una fuente de gastos que consume un importante porcentaje de recursos que se invierten en salud.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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OBJETIVOS
COMUNES
OBJETIVO INDICADOR PONDERACIÓN FUENTE DE
INFORMACIÓN
FUNCIÓN DE VALOR
PVP/TAFE
PVP correspondiente a
las prescripciones de la
UGC durante 2010
/TAFE de la UGC
durante 2010
8
FARMA
Valor Óptimo: : valor
PVP/TAFE medio del Distrito
al cierre de 2009
Valor Mínimo: 34.31
(objetivo Distrito CP 2010)
Optimizar la calidad
de prescripción
Índice sintético de
calidad de prescripción
8
FARMA
Valor Óptimo: 8
Valor Mínimo : 2
Disminuir la
medicalización
Nº de recetas/TAFE
6
FARMA
Valor Óptimo: 3.25
Valor Mínimo : 3.31 (objetivo
Distrito CP 2010)
Uso adecuado
del medicamento
anexo 3
Prescripción por
principio activo
Nº recetas por principio
activo/total de recetas
3
FARMA
Valor Óptimo: 83%
Valor Mínimo : 82%
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Perspectiva del cliente: Actividad asistencial y garantía de resultados en salud .
Potenciar líneas de trabajo comenzadas ya por la Unidad en base a implantación de guías e intervenciones sobre colectivos necesitados, basado en un plan de acción
intersectorial. OBJETIVOS
ESPECIFICOS
OBJETIVO INDICADOR PONDERACIÓN FUENTE DE
INFORMACIÓN
FUNCIÓN DE VALOR
Disminuir la variabilidad de
la práctica clínica
UPP:
Optimizar el tratamiento de
úlceras por presión (UPP)y
heridas crónicas
4 sesiones formativas en
el centro, con difusión de
contenidos y selección de
referentes
4 sesiones de
seguimiento durante el
año con presentación de
casos clínicos y aplicación
de la recomendaciones de
la guía
1,5%
1,5%
Envío del registro de la
actividad
Valor Óptimo: 4
Valor Mínimo: 1
Valor Óptimo: 4
Valor Mínimo: 1
Zonas con Necesidades
Transformación Social
(Z.N.T.S.)
Plan de intervención en
Zonas con Necesidades
de transformación social
(ZNTS)
Desarrollo de las 4 líneas
de actuación:
Mujer
Infantil
Jóvenes
Ancianos
5%
Informe de actuaciones
realizadas
Presentar resultados de al
menos 2 líneas desarrolladas
OPTIMO
Solo se desarrolla una línea :
MINIMO
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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OBJETIVOS ESPECIFICOS
Salud Pública
Implantación del Consejo
Dietético Avanzado por
personal formado
Formación de
profesionales
.Implantación en la
Unidad.
1%
1%
Acta de formación Y Auditoría
de Historias clínicas
Formación de
profesionales .Cualitativo
Implantación en la Unidad.
Cualitativo
Salud Pública
Forma joven
Desarrollo del Programa
con los Institutos ( 3)
IES S. OCHOA
IES SAN JUAN
IES MATEO AL
3%
Área de formación del Distrito Cualitativo
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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OBJETIVOS
ESPECIFICOS
OBJETIVO INDICADOR PONDERACIÓN FUENTE DE
INFORMACIÓN
Disminuir la variabilidad
de la práctica clínica
UPP:
Optimizar el tratamiento
de úlceras por presión
(UPP)y heridas crónicas
4 sesiones formativas
en el centro, con
difusión de contenidos y
selección de referentes
4 sesiones de
seguimiento durante el
año con presentación de
casos clínicos y
aplicación de la
recomendaciones de la
guía
1,5%
1,5%
Envío del registro de la
actividad
Zonas con Necesidades
Transformación Social
(Z.N.T.S.)
Plan de intervención en
Zonas con
Necesidades de
transformación social
Desarrollo de las 4
líneas de actuación:
Mujer
Infantil
5%
Informe de actuaciones
realizadas
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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(ZNTS) Jóvenes
Ancianos
Salud Pública
Implantación del
Consejo Dietético
Avanzado por personal
formado
Formación de
profesionales
.Implantación en la
Unidad.
1%
1%
Acta de formación Y
Auditoría de Historias
clínicas
Salud Pública
Forma joven
Desarrollo del Programa
con los Institutos ( 3)
IES S. OCHOA
IES SAN JUAN
IES MATEO AL
3%
Área de formación del
Distrito
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 8: Identificación de riesgos
a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de
su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo
para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su
Centro/Organización).
b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.
c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice
el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).
• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.
• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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“ESPINA DE PESCADO I ”
FALTA FORMACION PROFESIONALES ATRIBUCIONES CONSENSO ESCRITO SOBREDOSIFICACION GUIAS NO DISPONIBLES
DISTRACCION NO FEED-BACK PROCEDIMIENTOS EN DESUSO
SOBRECARGA INEXISTENCIA DE FLUJOS DE ENTRADA Y SALIDA ADMNISTRACION DE TTOS FORMACION
STRES LABORAL RAPIDEZ DE RESPUESTA REFERENTES PROFESIONALES
FALTA APOYO
DISPERSION PUNTOS ASISTENCIALES PRESION TIEMPO
FALTA DE ESPACIOS DEFICIT TELEFONOS INACCESIBILIDAD HC FALTA DE GUIAS Y PROCEDIMIENTOS DESCONFIANAZA
AVERIAS O DEFICIT DE EQUIPAMIENTOS CARGAS DE TRABAJO DEFICIT EN LA ATENCION DOMICILIARIA A CRONICOS
FALTA DE PERSONAL HABILIDAD DIFICULTAD EN EL ACCESO A ATENCION CONTINUADA POCA CONCIENCIA DE LA
URGENCIA
EXPERIENCIA DESVIO INAPROPIADO DE PACIENTES
URGENCIAS
INDIVIDUA EQUIPO COMUNICACION TAREA
EQUIPAMIENTO
Y RECURSOS TRABAJ
O ORGANIZACI
ON
PACIENTE
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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“ESPINA DE PESCADO II ”
ESCRIBIR MIENTRAS SE HABLA ATRIBUCIONES RUIDOS EXTERNOS INEXISTENCIA DE PANELES DE
TRADUCCION
FALTA TIEMPO FALTA DE RETROALIMENTACION INFORMACION INSUFICIENTE
LLEGA TARDE INMIGRACION ESCASA FORMACION
STRES LABORAL INTERRUPCIONES TELEFONICAS FALTA DE INDICADORES
FALTA APOYO
CALIDAD HISTORIA CLINICA DESORDEN EN CONSULTA
PRESENTACION HISTORIA CLINICA TIEMPO DE CONSULTA INDICACION PRECISA DESCONOCIMIENTO DEL
PROCESO
CARTELERIA ACUMULO DE PACIENTES CARGA TRABAJO NO HAY CONTROL HORARIO
INTERES
HABILIDAD COMPROMISOS CON LA CALIDAD ACTITUD CARGA CULTURAL
EXPERIENCIA DEFINIR ZONAS RIESGOS SITUACION PERSONAL
COMUNICACI
ÓN
PROFESIONAL-
USUARIO
INDIVIDUA EQUIPO COMUNICACION TAREA
EQUIPAMIENTO
Y RECURSOS TRABAJ
O
ORGANIZACI
ON
PACIENTE
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE
Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las
columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer
medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,
utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el
AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Función o Componente
del ServicioModo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3 Método de detección
G graved
ad
O ocurren
cia
D detección
NPR inicial
Acciones
recomend.Responsable
Acció
n
Toma
da
G graved
ad
O ocurren
cia
D detección
NPR final
Identificación erronea del paciente
El resultado no llegará al paciente
Apertura de historia erronea
FT FT2 FT24Quejas del paciente, el codigo de
muestra no coincide con el paciente
6 4 6 144Citar y/o abrir HCD siempre
con TISSProfesional solicitante SI 4 1 2 8
Letra ilegible o confusa en formulario
El resultado no llegará al paciente
Prisa del profesional, no concienciación de
la importanciaCT CT6 CT62
Quejas de perdidas de analiticas, quejas del laboratorio por no
entender letra6 10 4 240
Uso de etiquetas
Profesional solicitante y administrativos
SI 4 1 1 4
Identificación erronea de la muestra
El resultado NO ES el del paciente
Error en el ETIQUETADO
FC FC2 FC21Por el profesional
solicitante:Resultados no asumibles
10 4 7 280Doble
verificacionEnfermeros y Auxiliares de
enfermeriaSI 10 2 4 80
Error en codigo del profesional
Resultados a otro profesional,
estrabio, demora
Fortuito, sustituto no sabe codigo
FFE FFE1 FFE11
Quejas de perdidas de analiticas, profesionales que devuelven analiticas a auxiliar por ser de
otro profesional
4 10 10 400
Impresión previa del codigo del profesional
Profesional solicitante SI 4 1 6 24
Error codigo del Centro
Resultados a otro centro,perdida,
demora.
Fortuito, sustituto no sabe codigo
FFE FFE1 FFE11 Quejas de perdidas de analiticas 4 10 8 320
Impresión previa del codigo del
centro
Profesional solicitante y administrativos
SI 4 1 6 24
Tachaduras/olvidos al rellenar codigos
El resultado no llegará al paciente
Prisa del profesional, no concienciación de
la importanciaCT CT6 CT62
Quejas de perdidas de analiticas, quejas del laboratorio por no
entender números4 7 4 112
Impresión previa del codigo del
profesional y centro
Profesional solicitante y administrativos
SI 4 1 4 16
Falta de Registro FT FT1 FT16 El responsable del Laboratorio 6 6 6 216Registro en
arbol en HCDProfesional solicitante SI 4 1 1 4
Inseguridad/Medicina defensiva
FI FI2 FI24Por el profesional: los resultados no ayudan a resolver el proceso
4 8 7 224HATD:Guias
clinico-diagnosticas
Profesional solicitante y director Unidad
SI 4 1 4 16
Desconocimiento de protocolos de uso
adecuadoFFE FFE1 FFE11 No detectable salvo auditoria 4 6 10 240 Formacion
Responsable Formacion y director Unidad
SI 4 2 7 56
Inexperiencia del profesional
FFE FFE1 FFE3Por el propio profesional y
paciente6 4 2 48
Plan de Acogida
Personal de referencia en estracciones
SI 4 1 1 4
Falta de material adecuado
FER FER2 FER25 Por el propio profesional 6 6 2 72
Participar el profesional en
solicitud de material
Responable de Enfermeria y de Mantenimiento
SI 4 2 2 16
Sangre en tubos inadecuados
No resultadosFormularios no
marcadosFT FT1 FT16 Por el laboratorio 6 4 2 48
Formularios marcados
Auxiliar enfermeria y enfermeros
SI 4 1 1 4
Extraccion Dificil No resultados Niños,obesos FP FP1 FP11 Por el propio profesional 8 5 4 160La realiza el mas experto
Personal de referencia en estracciones
SI 4 2 2 16
Averia/accidente del vehiculo
Muestras estropeadas por
demora
Fortuitas. Vehiculos no revisados
FER FER2 FER25 El profesional de transporte 6 3 1 18Vehiculo de sustitución o
rescate
Responsable Transporte y Gestores Distrito
SI 7 1 1 7
AtascosMuestras
estropeadas por demora
Fortuitas. FES FES3 FES31El profesional de transporte y
Laboratorio6 4 9 216
Moto de rescate
Gestores Distrito NO 6 4 9 216
Vehiculo y recipientes inapropiados
Resultados alterados
Vibraciones y golpes de las muestras
FER FER3 FER32El profesional solicitante y
Laboratorio8 7 7 392
Vehiculo y receptaculos homologados
Gestores Distrito NO 8 7 7 392
Error en la entrega al facultativo
Perdida de los resultados o
demora
Sobrecarga trabajo auxiliares
FOE FOE4 FOE42 El profesional receptor 6 8 6 288Acceso
TELEMATICO a resultados
Direccion del Centro y Gestores Area Hospitalaria
SI 1 1 1 1
Demoras de AlarmasRepercusion
grave en la salud del paciente
Fallo en la Comunicación Interservicios
FC FC1 FC15 Jefe de Servicio Laboratorio 10 5 9 450Comunicación tefonica o fax
urgenteJefe de Servicio Laboratorio SI 5 2 6 60
Sobrecarga trabajo profesional
FOE FOE4 FOE42 Por el paciente 6 5 6 180Acceder a
HCD con TISS Profesional solicitante SI 7 1 1 7
Sustitutos/ Accesibilidad al
programa telematicoFT FT1 FT13 Por el paciente 7 6 6 252
Formacion y Plan de Acogida
Personal de referencia en estracciones y Direccion
SI 7 2 2 28
El paciente no viene por los resultados
No entrega de resultados
Olvido o despreocupacion del
pacienteFP FP1 FP13 Por el profesional solicitante 7 10 8 560
Autocitacion en consulta programada
Profesional solicitante SI 4 4 4 64
Demoras exesiva de la extraccion
Repercusion en la salud del paciente
Demoras en Consulta extraccion
estandarizadaFOE FOE2 FOE21 Queja del usuario 7 5 6 210
Consulta extraccion
personalizadaCoordinador de Cuidados SI 4 1 1 4
Mala tecnica CT CT4 CT45 4 4 4 64Formacion Reciclaje
Responsable Formacion y director Unidad
SI 1 1 1 1
Material inadecuado FER FER2 FER25 4 4 6 96Protocolo de
MantenimientoResponsable de mantenimiento
SI 1 1 1 1
Anticoagulados FP FP1 FP12 7 4 4 112Extraccion
PersonalizadaCoordinador de Cuidados SI 7 1 1 7
Falta de Asepsia Infeccion localFallo Protocolo Higiene
ManosFOE FOE4 FOE42 7 4 6 168
Higiene manos/Uso de
GuantesCoordinador de Cuidados SI 4 1 4 16
Descuido FI FI2 FI25 7 1 10 70Alarma en
HCDCoordinador de Cuidados NO 7 1 10 70
Antecedentes Personales Paciente
FC FC2 FC22 9 4 4 144Consulta
PersonalizadaProfesional solicitante y
enfermeriaSI 7 1 1 7
PREPARACION PACIENTE
PERIODO AYUNO INSUFICIENTE
Resultados anomalos
Informacion insuficiente
FC FC2 FC21 Por el profesional 8 9 10 720Informacion
Previa Escrita y Clara
Profesional solicitante y enfermeria
SI 4 4 2 32
Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 1 0; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valora ción en el tutorial)
Por el profesional
Error en identificación del paciente
Entrega a otro paciente de resultados
INFORMACION RESULTADOS
Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):
Respnsable de AMFE (persona):
PROGRAMA DE ANALITICACENTRO DE SALUD - LABORATORIO HOSPITAL DE REFERENCIAGRUPO SEGURIDAD DE PACIENTES DEL DS ALJARAFE
INADECUACION DE LA ANALITICA
ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )
IDENTIFICACION DEL
PROFESIONAL EN FORMULARIO DE
SOLICITUD
EXTRACCIÓN MUESTRA
TRANSPORTE MUESTRA
No resultadosNo poder efectuar
extracción
Inadecuación y repeticiones injustificadas
Ensanñamiento analitico y costes
elevados
IDENTIFICACION DEL PACIENTE EN FORMULARIO DE
SOLICITUD
EFECTOS ADVERSOS
(POSTEXTRACCION)
Hemorragia/ Hematoma
Por el profesional y queja del usuario
Pinchazo AccidentalRiesgo de
Contagio Laboral
Extraccion traumatica
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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AMFE NPR inicial y final
0
50
100
150
200
250
300
Apertura de historia erronea Prisa del profesional, no concienciación dela importancia
Error en el ETIQUETADO
Causas
Val
ores
NP
R
NPR inicial
NPR final
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos
RIESGOMUY BAJO
1BAJO
2MEDIO
3ALTO
4MUY ALTO
5Identificación erronea del paciente 2 4 8 Apreciable MUY ALTA 5 5 10 15 20 25
Letra ilegible o confusa en formulario 3 2 6 Apreciable ALTA 4 4 8 12 16 20Identificación erronea de la muestra 2 4 8 Apreciable MEDIA 3 3 6 9 12 15
Error en codigo del profesional 2 1 2 Marginal BAJA 2 2 4 6 8 12Error codigo del Centro 2 1 2 Marginal MUY BAJA 1 1 2 3 4 5
Tachaduras/olvidos al rellenar codigos 4 1 4 ApreciableInadecuación y repeticiones injustificadas 4 3 12 Importante
No poder efectuar extracción 2 2 4 ApreciableSangre en tubos inadecuados 1 3 3 Apreciable
Extraccion Dificil 2 1 2 MarginalAveria/accidente del vehiculo 2 2 4 Apreciable
Atascos 2 1 2 MarginalVehiculo y recipientes inapropiados 4 3 12 Importante
Error en la entrega al facultativo 2 3 6 ApreciableDemoras de Alarmas 3 4 12 Importante
Error en identificación del paciente 2 3 6 ApreciableEl paciente no viene por los resultados 4 3 12 Importante
Demoras exesiva de la extraccion 2 2 4 ApreciableExtraccion traumatica 3 2 6 Apreciable
Falta de Asepsia 1 3 3 ApreciablePinchazo Accidental 1 3 3 Apreciable
Ingesta alimentaria confusora 4 2 8 Apreciable
MATRIZ DE RIESGOS
GRAVEDAD (IMPACTO)
APARICIÓN (probabilidad)
LEYENDA
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto
sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.
Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas
variables de riesgo durante el proyecto.
Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas
para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.
Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.
Apariciónprobabilidad
Gravedad(Impacto)
Valor del Riesgo
Nivel de Riesgo
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario E sperado (VME)
UGC DE ISLA MAYOR: PROCESO DE ANALITICA
RIESGO CONSECUENCIAS PROBABILIDAD EVENTOS/MES VALOR (*) VALOR
ESPERADO
Identificación erronea del paciente Repetir analitica 3
100 300
Letra ilegible o confusa en formulario Repetir analitica 8
100 800 Error en codigo del
profesional Repetir analitica 2 100 200
Error codigo del Centro Demora 2 0 0 Letra ilegible o confusa en
codigos Repetir analitica 2
100 200 Inadecuación/Repeticion de
la analitica Analitica duplicada o
innecesaria 10 100 1000
No poder efectuar estracción Otra cita 2 0 0 Sangre en tubos
inadecuados Repetir analitica 2
100 200 Averia/accidente del
vehiculo Repetir todas las
estracciones 25 x 0,2 (**)
100 180
Atascos Repetir todas las estracciones
25 x 0,2 (**) 100 180
Error en etiquetado muestra Repetir analitica 4 100 400
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Error en identificación del paciente Repetir analitica 2
100 200
No viene el paciente a por resultados No entrega 5
100 500 Rotura Tubos Repetir analitica 2 100 200
VME ASOCIADO A ANALÍTICA
4360 euros
* a titulo teorico se estima el coste médio de un análisis
en 100 euros
** 25 estracciones por una probabilidad de
0,001 meses
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras
SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: PROGRAMA DE PRUEBAS ANALITICAS
RIESGO ¿QUÉ BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACT
O
(Alto/Me
d/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
HOJA ANALITICA
ESTANDARIZDA
ETIQUETACION
ELECTRONICA
DIRAYA IDENTIFICACIÓN
ERRÓNEA
DEL PACIENTE HCD
MEDIO ABRIR/CITAR
INTRODUCIOENDO
TISS
BAJO NINGUNO
PROFESIONAL
SANITARIO
SOLICITANTE
RESULTADOS
ANOMALOS POR
DETERIORO DE LA
MUESTRA DURANTE
SISTEMA
TRANSPORTE
ESTANDAR
ALTO
SISTEMA DE
TRANSPORTE CON
CALIDAD
HOMOLOGADA
BAJO INCREMENTA
DIRECCION Y
TECNICOS DEL
DISTRITO
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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: PROGRAMA DE PRUEBAS ANALITICAS
RIESGO ¿QUÉ BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACT
O
(Alto/Me
d/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
VEHICULO
ALTERNATIVO
MANTENIMIENTO
PROGRAMADO
EL TRANSPORTE
RECIPIENTE
ESTANDAR
RECIPIENTE
HOMOLOGADO
LESIONES LOCALES Y/O
DOLOR POR
EXTRACIONES
TRAUMATITAS
PRESENCIA DE UN
ENFERMERO
EXPERTO
ALTO
PLAN DE ACOGIDA A
NUEVOS
PROFESIONALES
MEDIO NINGUNO COORDINADOR DE
CUIDADOS
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IDENTIFICACION ERRONEA
DE LA MUESTRA
ETIQUETAS CON
CODIGO BARRAS MEDIO DBLE VERIFICACION BAJO NINGUNO AUXILIAR ENFERMERIA
COMUNICACIÓN ERRONEA
DE RESULTADOS
IDFENTIFICACION
DEL PACIENTE POR
TARJETA SANITARIA
E HCD
MEDIO
IDENTIFICACION
TELEMATICA DOBLE:
FILIACION Y FECHA DE
NACIMIENTO
BAJO NINGUNO MEDICO O ENFERMERO
RESPONSABLE
RIESGO CONTAGIO
LABORAL
ACCESO HCD Y
ANTECEDENTES MEDIO
EXTRACCION
PERSONALIOZADA BAJO NINGUNO
MEDICO O ENFERMERO
RESPONSABLE
RESULTADOS ANOMALOS
POR MALA PREPARACION
DEL PACIENTE
COMUNICACIÓN
VERBAL DE MEDIDAS
PREPROCEDIMIENTO.
MEDIO
INFORMACION ESCRITA
DE CONDUCTA
PREANALISIS
BAJO NINGUNO MEDICO O ENFERMERO
RESPONSABLE
DEMORA EXESIVA EN
INFORMAR LOS
RESULTADOS
INICIATIVA DEL
PACIENTE ALTO
AUTOCITAR AL
USUARIO A LAS 48H
POSTEXTRACCION
BAJO NINGUNO MEDICO/ENFERMERO
RESPONSABLE
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COMUNICACIÓN
TELEFONICA DESDE
LABORATORIO EN
ALARMAS
RESPONSABLE
LABORATORIO CORRECTA
CUMPLIMENTACION
DE CODIGOS IMPRESIÓN
AUTOMATICA DE
CODIGOS
MENORES
INFORMATICOS
IMPLANTAR GUIAS DE
COSTE-EFICACIA DEMORAS EXESIVAS DEL
PROCESO
CONSULTA DE
EXTRACCION
ESTANDARIZADA
MEDIO
CONSULTAS
PERSONALIZADAS
BAJO NINGUNO
DIRECCION DEL CENTRO
Y COORDINADOR DE
CUIDADOS
ROTURA TUBOS
RECIPIENTE
TRASLADO
ISOTERMICO
ESTANDAR
MEDIO RECIPIENTE CON
CALIDAD HOMOLOGADA BAJO INCREMENTA DIRECCION DISTRITO
REGISTRO EN HCD
IMPLANTACION DEL
MODULO DE ANALITICA
EN HCD INADECUACION PROCESO
GUIAS CLINICAS DE
USO ADECUADO
CONSENSUADAS
ALTO
AUDIS INTERNAS Y
EXTERNAS
MEDIO AMINORA
MEDICO Y NFERMER
RESPONSABLE Y
LABORATORIO DE
RFEFERENCIA
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: PRESCRIPCION MEDICAC ION
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
GUIAS
FARMACOTERA
PEUTICAS Y
RECORDATORI
OS ACCESIBLES
PROTOCOLIZAR
USO Y TABULAR
DOSIS USO DE MEDICACION
DE ALTO RIESGO
REGISTRO
ALTO
MONITORIZAR CON
PROGRAMAS
ELECTRONICOS
ESPICIFICOS
BAJO MENORES
RESPONABLE DE
URM DEL CENTRO Y
MEDICO
PRESCRIPTOR Y
ENFERMERO
REACCIONES
ALERGICAS Y/O
ADVERSAS
PREGUNTAR AL
PACIENTE ALTO
REGISTRAR
ANTECEDENTES
EN EL 100% EN
HCD DE ALERGIAS
Y
BAJO NINGUNO MEDICO
PRESCRIPTOR
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: PRESCRIPCION MEDICAC ION
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
CONTRAINDICACIO
NES
SOBREDOSIFICACION
POR DUPLICIDADES
USO RECETA
ELECTRONICA ALTO
CONTROL DE LA
MEDICACION EN
MODULO DE
PRESCRIPCION DE
LA HCD
BAJO NINGUNO
UNIDAD ASISTENCIAL
BASICA :
MEDICO/ENFERMERO
INRERACCIONES
GRAVES USO RECETA
ELECTRONICA
E HCD
ALTO CONTROL Y
ELIMINACION DE
LAS
INTERACCIONES
BAJO NINGUNO
UNIDAD ASISTENCIAL
BASICA :
MEDICO/ENFERMERO
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: PRESCRIPCION MEDICAC ION
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
EN MODULO DE
PRESCRIPCION DE
LA HCD
INFORMACION
AL PACIENTE Y
ESPECIALISTA
INDUCTOR SI
FUESE EL CASO
SI NO ES POSIBLE
EVITARLAS HACER
CONSTANCIA EN
HCD DE
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
MEDIO MEDICO
RESPONSABLE
INFORMACION
AL
ESPECIALISTA
INDUCTOR SI
FUESE EL CASO
COMUNICACIÓN
TELEMATICA MEDIO
MEDICO Y
ESPECIALISTA
RESPONSABLE
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: PRESCRIPCION MEDICAC ION
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
USO DE
PRINCIPIOS
ACTIVOS
UNIFICAR
PRESENTACIONES
DE LOS ENVASES
INDUSTRIA
FARMACEUTICA Y
OFICINAS DE
FARMACIA
MEDICAMENTOS CON
NOMBRES
PARECIDOS
PRODUCE ERRORES
EN EL USO Y
DISPENSACION
RECETA
ELECTRONICA
MEDIO
HOJA IMPRESA DE
RXXI CON EL PA Y
POSOLOGIA
BAJO NINGUNO
MEDICO
PRESCRIPTOR
REGISTRO EN
HCD
AUDI EN MODULO
DE PRESCION HCD
RECETA
ELECTRONIA
HOJA
PRESCRIPCION
RXXI
ERRORES EN EL
CUMPLIMIENTO,DOSI
FICACION Y
POSOLOGIA
INFORMACION
ESCRITA
ALTO
UTILIZACION DE
HATD
BAJO NINGUNO MEDICO
PRESCRIPTOR Y
OFICINAS DE
FARMACIA
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: PRESCRIPCION MEDICAC ION
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
COMPRENSIBLE
RXXI
INTERVENCION
PREVENTIVA DE
FARMACEUTICOS
FORMACION
URM
GUIA TERAPEUTICA
DE LA SEMFYC
INFORMACION
DEL ISCP
LISTADO CON
RESULTADOS
INDIVIDUALES MEDICACION
INADECUADA
USO
MOLECULAS DE
1ª ELECCION
ALTO
INTERVENCION
TECNICOS
FARMACIA
MEDIO NINGUNO
MEDICO
PRESCRIPTOR Y
FARMACEUTICOS
DEL DISTRITO
POLIMEDICACION DISMINUCION
ALTO INDICADOR UNIDO MEDIO
NINGUNO MEDICO
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: PRESCRIPCION MEDICAC ION
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
Nº RECETAS A INCENTIVOS
CENSO
POLIMEDICADO
>65 AÑOS
AUDI EN HCD DE
LOS FARMACOS
ACTIVOS
BAJO
USO
ADECUADO
DERIVACIONES
PROTOCOLOS URM
INTERNIVELES BAJO
PRESCRIPTOR,
FARMACEUTICOS
DEL DISTRITO Y
ESPECIALISTAS DE
REFERENCIA.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz
Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55
Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué
a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que
prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido
en este caso de Evento Adverso.
b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su
centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un
número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o
factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis
del caso presentado.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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TABLA CRONOLÓGICA
FECHA 1-0 FECHA 1-1 A LAS 24 HORAS
A LOS 4 DIAS
A LOS 30 DIAS A LOS 2 MESES
¿Qué ocurrió? ¿Qué se
hizo?
PETICION DE VACUNACION DE BCG
ACTO VACUNAL CONTROL PUNTO INOCULACION
REACCION LOCAL SEVERA
BCGITIS LEVE EFECTO ADVERSO
Información adicional
OBLIGADA POR REQUISITOS ADMINISTRATIVOS
AUSENCIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AP: INMUNODEFICIENCIA
SIEMPRE HAY UNA REACCION LOCAL LEVE Y AUTOLIMITADA
ABSCESIFICACION
¿Qué se hizo bien?
LUGAR DE INOCULACION
DIAGNOSTICO PRECOZ Y TEST DE TUBERCULINA
TIEMPO DE SEGUIMIENTO
QUIMIOPROFILAXIS DE 6 MESES
INTERVENCION QUIRURGICA
¿Qué no se hizo bien o
falló?
COMPROBAR ADECUACION CONSULTANDO SERVICIO DE SANIDAD EXTRANJERA. TEST PREVIO DE TUBERCULINA
ERROR EN LA TECNICA: SOBREDOSIFICACION Y VIA SUBCUTANEA
DEBIO SER INFORMADA DEL ERROR POR SU MAP
¿NO SE TOMARON MEDIDAS DE TTº LOCAL?
¿NO SE CONSULTO CON ESPECIALISTA EN CIRUJIA?
¿SE INFORMO Y REALIZO CI?
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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LLUVIA DE IDEAS”
PROCESO: VACUNACION BCG EVENTO ADVERSO (Efecto): ABSCESO POSTVACUNACION BCG
LLUVIA DE IDEAS: AGRUPACION POR FACTORES
FACTORES CAUSALES FACTORES INFLUYENTES
STRES LABORAL
DISTRACCION
FACTORES INDIVIDUALES
AFRONTA RIESGOS
INDIVIDUALMENTE
FACTORES INDIVIDUALES
SOBRECARGA
ATRIBUCIONES MAL
DEFINIDAS
FACTORES DE EQUIPO SIN SEGUNDA VERIFICACION FACTORES DE EQUIPO
FALTA APÒYO DEL EQUIPO
FALTA COMUNICACIÓN CON
SANIADAD EXTERIOR
INFRADECLARACION
FACTORES DE
COMUNICACION
NO EXISTENCIA DE
RECOMENDACIONES
CONSENSUADAS
FACTORES DE
COMUNICACION COMUNICAACION CON MAP
GUIAS NO DISPONIBLES SOBREDOSIS
PROCEDIMIENTO EN DESUSO
FALTA ACCESO A
ESPECIALISTAS Y PERSONAL
CON MAYOR EXPERIENCIA
FACTORES DE TAREA
ERROR EN LA
TECNICA
VIA
SUBCUTANEA
FACTORES DE TAREA
INFORMACION INCOMPLETA
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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FORMACION ESPECIFICA
ESPECIFICACIONES DE
SEGURIDAD NO EFECTIVAS
MATERIAL INADECUADO O EN
DESUSO
FACTORES DE EQUIPAMIENTO
Y RECURSOS PRESENTACION INADECUADA
QUE DIFICULTA LA
DOSIFICACION
FACTORES DE EQUIPAMIENTO
Y RECURSOS EQUIPAMIENTO NO FAMILIAR
ACCESIBILIDAD A HISTORIA
CLINICA
VISIBILIDAD Y LUMINOSIDAD
DEL AREA
VALORACION CARGA
TRABAJO
FACTORES DE TRABAJO
PRESION TIEMPO
FACTORES DE TRABAJO
HABILIDAD Y EXPERIENCIA
PERTINENCIA DE LA
VACUNACION
DESIGUALDADES
TERRITORIALES EN
PROGRAMA DE VACUNACION REGLAS IMPRECISAS
FACTORES ESTRATEGICOS
ORGANIZACION
BALANCE SEGURIDAD RIESGO
FACTORES ESTRATEGICOS
VALORACION DE ZONAS DE
RIESGOS
FACTORES DEL PACIENTE CLINICO:INMUNODEFICIENCIA FACTORES DEL PACIENTE PRESION LABORAL
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las Causas subyacentes (más profundas y, en
general, ligadas al “sistema”) del Evento Adverso descrito en el caso.
INDIVIDUALISMO ATRIBUCIONES CONSENSO ESCRITO SOBREDOSIFICACION GUIAS NO DISPONIBLES
DISTRACCION INFRADECLARACION VIA SUBCUTANEA PROCEDIMIENTO EN
DESUSO
SOBRECARGA SANIDAD EXTERIOR FORMACION REFERENTES PROFESIONALES
STRES LABORAL CONSULTA CON MAP INFORMACION INSUFICIENTE
FALTA APOYO
INSTRUCCIONES USO SEGURO PRESION TIEMPO
PRESENTACION MATERIAL EN DESUSO ACCESIBILIDAD HC INDICACION PRECISA INMUNODEFICIENCIA
MATERIAL NO FAMILIAR VISIBILIDAD CARGA TRABAJO PROTOCOLOS RIESGO LABORAL
HABILIDAD DIVERSIDAD DEL PLAN VACUNACION PRESION LABORAL
EXPERIENCIA DEFINIR ZONAS RIESGOS
CELULITIS
ABSCESIFICA
DA
INDIVIDUA EQUIPO COMUNICACION TAREA
EQUIPAMIENTO
Y RECURSOS TRABAJ
O
ORGANIZACI
ON
PACIENTE
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.
“ANÁLISIS DE BARRERAS REACTIVO”
EFECTO ADVERSO: CELULITIS ABSCESIFICADA POSTVACUNA BCG
¿Qué barreras
había?
¿Funcionaron las barreras
existentes?
(SI/NO)
¿Por qué
fallaron las barreras?
Impacto del fallo:
¿fue un factor causal
o de influencia?
Recomendaciones
DOBLE VERIFICACION COMPETENCIA
PROFESIONAL
NO INDIVIDUALISMO CON
ASUNCION DE RIESGO
CAUSAL
DIRECCION
PARTICIPATIVA
REPARTO DE TAREAS NO FALTA APOYO INFLUYENTE TRABAJO EN EQUIPO
MANUAL SEGURIDAD
VACUNACIONES
NO PROCESO VACUNACION
BCG NO CONSENSUADO
INFLUYENTE REALIZAR PROTOCOLO
DE USO CONSENSUADO
CONOCIMIENTO EFECTOS
ADVERSOS VACUNA BCG
NO INFRADECLARACIONES INFLUYENTE AUMENTAR EL Nº
NOTIFICACIONES EA
UNIDAD BASICA AP NO NO CONSULTA A MAP INFLUYENTE CONSULTA EN ACTO
UNICO
SERVICIO DE SANIDAD
EXTERIOR
NO NO SE CONSULTO INFLUYENTE UTILIZACION ADECUADA
DE RECURSOS
EXTERNOS
INFORMACION TECNICA
DEL FABRICANTE
NO NO SE COMPROBO
DOSIFICACION/VIA
CAUSAL
GUIAS DE DOSIFICACION
ACCESIBLES
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PRESENTACION
INSEGURA
PRESENTACION CLARA Y
MONODOSIS
PLAN VACUNACION(PV) NO DESIGUALDADES
TERRITORIALES DEL PV
INFLUYENTE UNIFICACION EUROPEA
DE PV
INDICACIONES
VACUNACION BCG
NO PRESION DEL USUARIO
POR RAZON LABORAL
INFLUYENTE INDICAR SOLO EN ZONAS
DE RIESGO ALTO
EXPERIENCIA
PROFESIONAL
NO MATERIAL NO FAMILIAR Y
PROCESO EN DESUSO
INFLUYENTE REALIZA LA TECNICA EL
MAS EXPERTO
HISTORIA CLINICA NO NO SE CONSULTARON
LOS ANTECEDENTES
CLINICOS
CAUSAL REGISTRO E
INFORMACION DE
CONTRAINDICACIONES
EN HC
CONSULTA A DEMANDA
ESTANDARIZADA
NO PRESION
ASISTENCIAL/TIEMPO
INFLUYENTE CONSULTA
PERSONALIZADA
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Ejercicio 14: Análisis de datos de control
El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos
de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto
de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los
casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.
Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de
datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas
de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que
pudiera tener.
a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos
de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos
diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las
implicaciones que pudiera tener.
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DIAGRAMA DE PARETO 1
Diagrama de Pareto
42%
29%
8%
5%3% 3% 3%
2% 2% 2% 2%2%
42%
71%
78%
83%86%
89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
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DIAGRAMA DE PARETO 2
Diagrama de Pareto
20%
18%
12%
10%
8%
6% 6%
4% 4%
2% 2% 2%
4%20%
39%
51%
61%
69%
76%
82%86%
90%
94%96%
98%100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
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Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y
las implicaciones que pudiera tener
Datos Pareto 11:Actuando sobre dos de las causas que han originado el
suceso , se consigue reducir la frecuencia acumulada en un 71%. La
contribución de estos dos elementos al efecto total es tan importante que se
debería trabajar sobre ellos de inmediato.
Datos Pareto 112: Aquí el efecto de las causas está más repartido, son cinco
las que originan un 69% de frecuencia acumulada, lo que nos exige una
intervención más repartida en relación a cada elemento y su influencia para
generar soluciones frente al evento adverso .
Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3
conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.
Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3 histogramas).
HISTOGRAMA 1
Histograma
0
2
4
6
8
10
<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22
Intervalos
Frec
uenc
ias
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HISTOGRAMA 2
Histograma
0
1
2
3
4
5
6
7
8
<= 3 4 -4
5 -5
6 -6
7 -7
8 -8
9 -9
10 -10
11 -11
12 -12
13 -13
14 -14
15 -15
16 -16
17 -17
18 -18
Intervalos
Fre
cuen
cias
HISTOGRAMA 3
Histograma
02468
1012141618
<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12
Intervalos
Fre
cuen
cias
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Permite visualizacion del centro de las observaciones o datos
Dispersión o variabilidad de las observaciones delos datos recogidos
Tipos de distribución de las observaciones
Valores fuera de rango.
Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los
gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más
notables entre los 2 diagramas de cajas).
DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00
Min 18,00 12,00 17,00 19,00
Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00
Max 25,00 18,00 25,00 24,00
Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00
Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
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DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 12,00 11,50 11,50
Min 11,00 10,00 10,00
Mediana 12,00 12,00 12,00
Max 14,00 23,00 14,00
Quartil 3 13,00 18,00 13,00
Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice
los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3).
GRAFICO DE CONTROL 1
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
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GRAFICO DE CONTROL 2
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
GRAFICO DE CONTROL 3
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
35
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
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Ejercicio 15: Planificación de respuestas
a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga
respuestas de los diferentes tipos.
• Evitar el riesgo
• Controlar o mitigar el riesgo
• Transferir el riesgo
• Aceptar el riesgo
Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.
b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el
caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.
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Nombre del Sistema (Título): PROGRAMA DE ANALITICA Responsable (Dpto. / Área): CENTRO DE SALUD - LABORATORIO HOSPITAL DE REFERENCIA
Respnsable de AMFE (persona): GRUPO SEGURIDAD DE PACIENTES DEL DS ALJARAFE
Función o Componente del Servicio
RIESGO EVITAR RIESGO MITIGAR/CONTROLAR TRANSFERIR ACEPTAR
Identificación erronea del paciente
Citar y/o abrir HCD siempre con TISS
ETIQUETAR ASUMIBLE El riesgo está reducido a niveles aceptables
Letra ilegible o confusa en formulario
ETIQUETAR POR DIRAYA
GESTION DE LA DEMANDA
ASUMIBLE El riesgo está reducido a niveles aceptable
IDENTIFICACION DEL PACIENTE EN
FORMULARIO DE SOLICITUD
Identificación erronea de la muestra
MARCAR TUBOS CON CODIGO DE BARRAS
DOBLE VERIFICACION ASUMIBLE El riesgo está reducido a niveles aceptable
Error en codigo del profesional
IMPRESIÓN AUTOMATICA CODIGO CODIGO ACCESIBLE AUXILIAR ADMINISTRATIVA RELLENA
CODIGOS El riesgo está reducido a niveles
aceptable
Error codigo del Centro IMPRESIÓN AUTOMATICA CODIGO CODIGO ACCESIBLE AUXILIAR ADMINISTRATIVA RELLENA
CODIGOS El riesgo está reducido a niveles
aceptable IDENTIFICACION DEL
PROFESIONAL EN FORMULARIO DE
SOLICITUD
Tachaduras/olvidos al rellenar codigos
IMPRESIÓN AUTOMATICA DE
CODIGOS
GESTION DE LA DEMANDA
AUXILIAR ADMINISTRATIVA RELLENA CODIGOS
El riesgo está reducido a niveles aceptable
INADECUACION DE LA ANALITICA
Inadecuación y repeticiones injustificadas
HATD:Guias clinico-diagnosticas Registro HCD ASUMIBLE El riesgo está reducido a niveles
aceptable
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Formacion TECNICOS FORMACION DISTRITO El riesgo está reducido a niveles aceptable
PROTOCOLOS CON LABORATORIO COMISION INTERNIVELES El riesgo está reducido a niveles
aceptable
Plan de Acogida EXPERTO HOSPITALARIO Relación riesgo/beneficio No poder efectuar
extracción La realiza el mas
experto RESPONSABLE DEL CONTROL DE CALIDAD ASUMIBLE El riesgo está reducido a niveles
aceptable
Sangre en tubos inadecuados
IDENTIFICACION DE TUBOS POR COLORES
DOBLE VERIFICACION ASUMIBLE El riesgo está reducido a niveles aceptable
EXTRACCIÓN MUESTRA
Extraccion Dificil EL MAS EXPERTO SUPERVISION EXPERTO HOSPITALARIO EL RIESGO NO ES ACEPTABLE
Averia/accidente del vehiculo Parque Movil Adecuado Mantenimiento Servicios Privados EL RIESGO NO ES
ACEPTABLE
Atascos Optimizar Rutas Optimizar Cronos Servicios Privados EL RIESGO NO ES ACEPTABLE TRANSPORTE MUESTRA
Vehiculo y recipientes inapropiados
Vehiculo y receptaculos homologados Optimizar la Colocacion Servicios Privados EL RIESGO NO ES
ACEPTABLE
Error en la entrega al facultativo
Acceso TELEMATICO a resultados
Protocolizar circuitos internos ASUMIBLE El riesgo está reducido a niveles
aceptable
Demoras de Alarmas Comunicación tefonica o fax urgente
Acceso TELEMATICO a resultados Jefe de Servicio Laboratorio EL RIESGO NO ES
ACEPTABLE
GESTION DE LA DEMANDA ASUMIBLE El riesgo está reducido a niveles
aceptable
INFORMACION RESULTADOS
Error en identificación del paciente
Acceder a HCD con TISS Formacion y Plan de
Acogida ASUMIBLE El riesgo está reducido a niveles aceptable
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El paciente no viene por los resultados
Autocitacion en consulta programada Se entrega cita impresa ASUMIBLE El riesgo está reducido a niveles
aceptable
Demoras exesiva de la extraccion
Consulta extraccion personalizada
Ajustar Agendas reforzando tareas ASUMIBLE El riesgo está reducido a niveles
aceptable
Formacion Reciclaje
Protocolo de Mantenimiento Extraccion traumatica Extraccion Personalizada
Implementar hemostasis
Falta de Asepsia Acreditacion Protocolo Higiene Manos
ASUMIBLE Relación riesgo/beneficio
GESTION DE LA DEMANDA
EFECTOS ADVERSOS (POSTEXTRACCION)
Pinchazo Accidental Consulta Personalizada Alarma en HCD
ASUMIBLE El riesgo está reducido a niveles aceptable
PREPARACION PACIENTE
PERIODO AYUNO INSUFICIENTE
Impreso Preparacion Escrito Retrasar Extraccion Por Auxiliar Enfermeria El riesgo está reducido a niveles
aceptable
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PLAN DE CONTIGENCIA
Nombre del Sistema (Título): PROGRAMA DE ANALITICA Responsable (Dpto. / Área): CENTRO DE SALUD - LABORATORIO HOSPITAL DE REFERENCIA
Respnsable de AMFE (persona): GRUPO SEGURIDAD DE PACIENTES DEL DS ALJARAFE
AREA DE RIESGO PLAN DE CONTINGENCIA
RECUPERAR RESULTADOS POR CODIGO DE BARRAS
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
RECUPERAR RESULTADOS POR VIA TELEMATICA POR NOMBRE Y FECHA NACIMIENTO
RECUPERAR RESULTADOS POR CODIGO DE BARRAS
IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL
RECUPERAR RESULTADOS POR VIA TELEMATICA POR NOMBRE Y FECHA NACIMIENTO
DECLINAR SOLICITUDES INADECUADAS INADECUACION DE LA ANALITICA
CONSULTAR ANALITICAS PREVIAS DERIVACION EXTRACCIÓN MUESTRA
RESERVAS APROPIADAS
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COMUNICAR ERROR Y REPETIR ANALITICA PROTOCOLO DE DERIVACION A HOSPITAL DE DIA
Vehiculo de sustitución o rescate Moto de rescate TRANSPORTE MUESTRA
COMUNICAR ERROR Y REPETIR ANALITICA
RECUPERAR RESULTADOS POR CODIGO DE BARRAS
Citacion Urgente del Paciente
RECUPERAR RESULTADOS POR VIA TELEMATICA POR NOMBRE Y FECHA NACIMIENTO
INFORMACION RESULTADOS
Citacion Urgente/Preferente del Paciente desde UAC
Tratamiento
EFECTOS ADVERSOS
Activacion Plan de Accidentes Laborales
COMUNICAR ERROR REPETIR ANALITICA PREPARACION PACIENTE RECITAR
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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y
comunicación
a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National
Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4
líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.
PRIMER PASO: CREAR UNA CULTURA DE SEGURIDAD
“POR LA CULTURA DEL CONOCIMIENTO PARA LA PREVENCIÓN”
El conocimiento y la sensibilización entre los profesionales, facilitará
prevenir lo fácilmente evitable. La necesidad de un cambio cultural es la
conclusión de todos los diagnósticos de situación realizados y se asume como
primer paso para avanzar en seguridad, facilitar la cultura proactiva que nos
permita anticiparnos a un problema de creciente preocupación y repercusión
social. Entre todos hemos de cambiar la cultura de culpa por la cultura del
conocimiento.
SEGUNDO PASO: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS
“COMPROMISO VISIBLE BASADO EN EL EJEMPLO”
El liderazgo es esencial y estratégico, las características pretendidas de este
liderazgo debe estar basado en:
- -Políticas claras que fomente una cultura abierta y justa
- -Motivación
- -Entorno abierto
- -Involucración
- -Compromiso visible
- -Crítico para que sea efectivo
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- -Flexible para adaptarse a las necesidades de incorporar nuevas condiciones
TERCER PASO: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS
“CONOCER DONDE ESTAMOS E INICIAR LA IDENTIFICACIÓN DE
RIESGOS”
Esta fase supondría ya la identificación, valoración/ cuantificación, aprendizaje
y buena gestión de riesgos para mejorar la SP.
No podríamos definitivamente dar este paso sin finalizar los dos anteriores,
pero no todo es nuevo en materia de seguridad, es por ello que este tercer
paso habla de analizar la situación de partida en nuestra organización y tomar
decisiones sobre actividades prioritarias tras un análisis retrospectivo.
4 PASO: PROMOVER QUE SE INFORME es uno de los contenidos a defender
en todas las actividades de formación y reuniones de responsables, debe
valorar la creación de sistemas de notificación.
5 PASO: INVOLUCRAR LA PARTICIPACIÓN CIUDADANA , ya es una línea
iniciada en nuestro SSPA, pero el desarrollo en materia de seguridad y
elección de líneas a desarrollar queda también como proyecto para los
siguientes pasos.
6 PASO: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD
(metodologías ACR, experiencias etc.) forma parte también de nuestras
intenciones y es necesario para poder madurar y avanzar en SP.
7 PASO: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS , a las
soluciones que se han ido aplicando para dar respuesta a necesidades ya
detectadas, se irán añadiendo todas las que el desarrollo del plan priorice y
estemos capacitados para realizar, con un abordaje metodológico cada vez
más “experto”. Es el fin último y permanente de un programa de seguridad.
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b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del
Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,
presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen
viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.
I. Realice un breve comentario al epígrafe “Claves para que la
Seguridad del Paciente sea una prioridad de la Organización”
(Capítulo 1, página 3 del documento).
Efectivamente son tres los elementos claves para que la SP
impregne toda una organización: liderazgo profesional, con un auge
progesivo en materia de seguridad y de calidad, compromiso visible por
parte de los directivos, que realmente conozcan la dimensión de la SP y
promover cultura en seguridad, que el profesional no tema de medidas
punitivas y que el concepto se oriente a la prevención de eventos
adversos.
En el SSPA tenemos inherentes la SP, estamos rediseñando el
mapa de Procesos Asistenciales incluyendo como medida transversal la
Seguridad del Paciente
II. Realice un breve comentario al epígrafe “Papel de la
Colaboración y la Comunicación para prevenir errores (modelo
colaborativo)”(Capítulo 1, página 4 del documento)
El modelo colaborativo debe ser el escenario en el que se desarrolle
la seguridad del paciente. En la Atención Primaria no se concibe una
atención de calidad al ciudadano sin este contexto. Nos debe permitir
una correcta toma de decisiones, focalizado en objetivos alcanzables y
reales y proporcionando una alta respuesta en la resolución de
problemas.
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III. Realice un breve comentario al epígrafe “Cultura de Calidad y
Cultura de Seguridad están vinculadas” (Capítulo 1, página 5 del
documento).
Es evidente la indisolubilidad de Seguridad-Calidad. Organizaciones que
trabajan con líneas de calidad llevan incluídas prevención de errores
debido al marco conceptual, no es posible una cultura de calidad sin una
cultura de seguridad
IV. Realice un breve comentario al epígrafe “Tópicos a desechar”
(Capítulo 1, página 5 del documento).
En las grandes organizaciones todos los cambios culturales y
conceptuales provocan rechazos y resistencias. Por ello, es fundamental
un liderazgo robusto y definido que elimina todas estas barreras.
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