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Curso
Gestión de Riesgos
y
Mejora de la Seguridad del Paciente
“Transporte intrahospitalario seguro del paciente crítico “
Proyecto realizado por:
Blanca Obón Azuara
Cristina Sumelzo Liso
Virginia Expósito
Monserrat Ayala
Ministerio de Sanidad y Política Social
Diciembre 2010
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Indice de contenidos
Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3
Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 6
Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 8
Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................. 10
Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 15
Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 20
Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 31
Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 39
Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 41
Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 48
Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 51
Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 54
Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 57
Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 64
Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 75
Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 82
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto
Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a
elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,
¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).
Este plan de Gestión de Riesgos va a desarrollarse en una Unidad de
Emergencias y Medicina Intensiva (UEMI), sita en un hospital de tercer nivel.
La Unidad se compone de dos secciones:
Sección de Urgencias Vitales SUV : sita en el Servicio de Urgencias del
hospital
Consta de dos boxes con capacidad de albergar dos camas cada uno.
Proporciona atención inicial al paciente críticamente enfermo, desde su llegada
al servicio de urgencias, ya sea por sus propios medios o en transporte
medicalizado, hasta su derivación a la Sección de Medicina Intensiva.
El equipo profesional que se ocupa de la atención a estos pacientes se
compone de:
• Jefe de sección
• Supervisora de enfermería
• Cinco facultativos especialistas de área (especialistas en Medicina
Familiaar y Comunitaria con formación específica en Urgencias y
Emergencias)
• Doce diplomadas en enfermería
• Diez auxiliares de clínica
• Cuatro celadores
La atención continuada se garantiza según la siguiente organización de trabajo:
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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• Facultativos: turno de mañana + guardias en horario de tardes-noches y
24h sábados, domingos y festivos.
• Personal de enfermería: turno rotatorio de 7 h (mañana y tarde) o 10h
(noches)
Sección de Medicina Intensiva Polivalente SMI : sita en la primera planta del
hospital.
Consta de 12 camas, ubicadas en 12 boxes individuales. Uno de ellos
especialmente acondicionado para la recepción y atención inmediata del
paciente politraumatizado.
Proporciona atención especializada al paciente críticamente enfermo, desde su
ingreso procedente de la sección de urgencias vitales, planta de hospitalización
o UCI móvil.
El equipo profesional que se ocupa de la atención a estos pacientes se
compone de:
• Jefe de sección
• Supervisora de enfermería
• Siete facultativos especialistas de área (especialistas en Medicina
Intensiva)
• Veinte diplomadas en enfermería
• Dieciocho auxiliares de clínica
• Cuatro celadores
La atención continuada se garantiza según la siguiente organización de trabajo:
• Facultativos: turno de mañana + guardias en horario de tardes-noches y
24h sábados, domingos y festivos.
• Personal de enfermería: turno rotatorio de 7 h (mañana y tarde) o 10h
(noches)
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Se define paciente críticamente enfermo como aquel paciente con alteración
en la función de uno o varios órganos o sistemas, situación que puede
comprometer su supervivencia en algún momento de su evolución, por lo que
la muerte es una alternativa posible.
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Ejercicio 2: Objeto del proyecto
Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:
a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su
Centro u Organización.
b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios
específicos.
Proyecto: Transporte intrahospitalario seguro del paciente crítico
Este Proyecto tratará de elaborar un protocolo de transporte intrahospitalario
del paciente crítico. El transporte intrahospitalario es una de las situación de
mayor riesgo que sufre el paciente crítico durante su estancia en el UEMI ya
que se desarrolla en un medio adverso, pasillos y salas del hospital que no
están dotadas del material necesario para proporcionar soporte vital avanzado
(SVA), ni de personal adiestrado en las técnicas SVI. Con frecuencia el
transporte intrahospitalario se produce en situaciones de extrema gravedad.
El proyecto pretende que este necesario transporte transcurra en condiciones
óptimas de seguridad, proporcionando asimismo las estrategias necesarias
para resolver los incidentes más habituales.
Definimos:
Transporte intrahospitalario del paciente crítico: aquel procedimiento mediante
el cual un paciente hospitalizado es trasladado desde un lugar hasta otro
situado en el mismo hospital, siempre que este traslado se efectúe por el
interior o a través de sus instalaciones. Las situaciones más habituales son
• Al ingreso del paciente se traslada desde la SEV a la SMI
• Si precisa cirugía se traslada desde cualquiera de las secciones al área
quirúrgica
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• Si precisa pruebas complementarias se traslada desde ambas secciones
al servicio donde se realice la prueba (Hemodinámica, Radiología
Intervencionista, Gammacámara, Scanner, Resonancia Magnética… )Se
debe mantener el mismo nivel de asistencia durante el transcurso de la
prueba que puede tener una duración de minutos a varias horas.
Incidente: situación inesperada que provoca o puede provocar daño al paciente,
relacionada con la asistencia sanitaria más que con la patología del paciente.
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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores
Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización
objeto de su Proyecto:
a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización
(menos de 4 líneas)
b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización
(menos de 4 líneas)
c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES
d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos
enunciados y no otros.
VISIÓN
Proporcionar a nuestra población de referencia una asistencia excelente,
mediante la innovación tecnológica y profesionales comprometidos en su
formación continuada. Ser reconocidos por los profesionales del hospital como
el Servicio de referencia para la atención al paciente crítico.
MISIÓN
Proporcionar al paciente críticamente enfermo, con independencia de su
ubicación dentro del hospital, una atención integral, para obtener el mejor
resultado en salud posible, respetando el principio de autonomía del paciente
(respeto por creencias y voluntades anticipadas, información adecuada,
respeto a la intimidad)
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VALORES
1. Atención centrada en el paciente
2. Participación del paciente y su familia en la toma de decisiones
3. Formación continúa de todos los profesionales implicados en la atención
al paciente
4. Innovación tecnológica eficiente
5. Coordinación y cooperación con el resto de los servicios sanitarios.
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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a) Defina QUIÉN es su cliente.
En nuestro caso existen dos clientes: un cliente “externo”, el paciente sujeto del
traslado y un cliente “interno”, el profesional sanitario que se enfrenta a la tarea
de coordinar y realizar el traslado. Hemos optado por el cliente interno, el
profesional por la facilidad de identificar sus intereses.
b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).
Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien
diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.
Requerimientos del cliente: se solicitó la colaboración de dos médicos
intensivistas, dos enfermeras de la unidad y dos auxiliares que mediante un
sencillo procedimiento de “lluvia de ideas” nos informaron de sus principales
necesidades. Una vez clasificados estos datos en “qués” primarios,
secundarios y terciarios se pidió al equipo de colaboradores que puntuaran la
importancia de cada “qué” de 1 a 5 por consenso.
Para realizar la comparativa se solicitó la colaboración de dos profesionales de
otro hospital terciario y de un hospital comarcal cercano (organizaciones 1 y 2
respectivamente).
c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.
Tras relacionar los “qués” requeridos por nuestros clientes y los “comos”
ofrecidos por nuestra organización resulta evidente que el aspecto más
importante del para desarrollar un transporte intrahospitalario seguro es
el propio personal del Servicio, tanto médicos (adjuntos y residentes)
como enfermeras y auxiliares. En un segundo lugar destaca la
importancia del material de transporte. Llama la atención que la
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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capacidad de nuestro servicio de formar a los celadores aparece
también como un aspecto relevante. Puesto que la mejora del material
de transporte conlleva un coste económico pririzaremos nuestro trabajo
sobre el personal de la unidad y la formación de los celadores, actuando
sólo parcialmente en lo que respecta al material de transporte,
limitándonos a aspectos que no precisan apoyo económico, como el
adecuado mantenimiento.
d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del
Capítulo 4 del Curso.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Med
ico
s
Med
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s
Au
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tecnicos de Rx
Celad
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Cam
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bombas de
perfusión
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res
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desfibrilador
Carro de em
ergencia
Desfibrilador
Equ
ipo pa
ra vía aérea
dificil
personal fo
rmad
o
toam
s de
Oxíge
no
tomas de electricidad
material para la m
ovilización
del paciente
fárm
acos básicos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Médicos con formación/experiencia en el enfermo crí tico. Residentes supervisados
9 9 1 9 5 5 3 5 1
2 Uso de escalas de valoración de la estabilidad adec uadas a la patología y edad del paciente
9 9 1 3 1 1 4 2
3Equipo de profesionales adecuado: adjunto, resident e, enfermera, auxiliar y celador
9 9 9 9 5 5 3 5 3
4 Uso de materiales adecuados para el transporte (bom bas, respiradores portatiles…)
3 3 3 1 9 9 9 4 5 5 5 4
5 Monitorización necesaria y suficiente 3 9 9 3 9 4 5 4 4 5
Identificación correcta del paciente, origen y dest ino 3 3 9 9 2 3 4 5
Inmovilizaciones y abrigo adecuado 1 1 3 9 2 4 4 5
6 Medio de transporte adecuadoCama que permita las modificaciones necesarias para un transporte confortable
9 3 2 4 5 6
7 Control de los tiempos de espera en los ascensores 3 9 3 2 2 2 7
8 Celadores conocedores del trayecto más corto vs más seguro 9 3 5 5 5 8
9 Humano: médico, enfermera y celador 9 9 9 9 5 5 3 5 9
10 Material: que permita continuar con el tratamiento previo del paciente
9 9 5 5 5 5 10
11 Material necesario para RCP avanzada 9 9 9 9 5 3 4 5 11
12 Monitorización necesaria y suficiente 9 4 5 4 4 12
13 coordinación adecuada entre servicios 9 9 3 3 3 3 4 2 3 5 13
Personal de apoyo para la movilización del paciente en elservicio de destino
3 3 3 3 5
14 Conocer la dotación material y humana del lugar de destino 9 3 9 9 9 9 9 9 9 4 3 3 5 14
15 Trasladar la dotación necesaria al lugar de destino 1 3 3 9 9 9 9 9 9 4 4 4 3 15
16 Carro de RCP adecuadamente dotado y comprobado 9 9 9 3 5 5 3 2 16
17 Personal formado en RCP básica y avanzada 9 9 9 9 9 9 9 9 9 5 3 3 2 17
18 Tomas de electricidad y gases medicinales en correc to funcionamiento
3 9 9 9 9 5 5 5 5 18
19 Hoja de consentimiento informado 9 2 1 1 1 19
20Personal formado en tecnicas de comunicación en sit uaciones críticas
9 9 9 9 2 1 1 3 20
ABSOLUTA 307 285 308 271 102 57 57 147 27 126 126 153 81 81 81 60 117 117 117 72
RELATIVA (%) 11 11 11 10 4 2 2 5 1 5 5 6 3 3 3 2 4 4 4 3
Información al paciente y familiares
proteger al paciente
Traslado seguro
Evitar tiempos de espera
Adecuada dotación del lugar de destino
Recepción adecuada
Equipo de transporte adecuado
ORGANIZACIÓN 2
EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR
Impo
rtan
cia pa
ra el cliente (1 - 5)
NOSO
TROS
ORGANIZACIÓN 1
EVALUACIÓN CARACT. DE NUESTRO SERVICIO
CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR
Profesionales del enfermo crítico
Capacidad para definir la dotación material fuera de
la UEMI
Capacidad para formar equipos de RCP del hospital
Capacidad para formar a profesionales ajenos a la UEMI que atienden
ocasionalmente enfermos críticosMaterial de transporte
PRIORIDAD
DIFICULTAD (1 - 5)
Adecuada valoración riesgo-beneficio
Estabilización previa
Salir de la sala en las mejores condiciones posible s
Trayecto adecuado
Paciente y familiares adecuadamente informados de la necesidad del traslado, la
hora, el itinerario, el servicio de destino y los riesgos del traslado
CÓMO´s →
QUE´s
↓
Formato de QFD
Relación:Muy fuerte (9)Fuerte (3)Débil (1)
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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.
f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar
la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente
principal
Respecto a los profesionales del enfermo crítico:
• Se formaran equipos específicos para el transporte de pacientes críticos
• Médicos adjuntos: la organización exigirá la adecuada formación,
acreditada bien por la especialidad de Medicina Intensiva vía MIR, bien
por la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria complementada
por una experiencia no inferior a 5 años en servicios de Urgencias y
Emergencias o un Master en Medicina de Urgencias.
• Médicos residentes: se recomienda una asignación progresiva de
responsabilidades a los residentes. El transporte intrahospitalario es una
de las actividades de mayor riesgo por lo que en los equipos de traslado
se contará siempre con un residente cuya función será exclusivamente
de apoyo y que tendrá como objetivo personal adquirir las habilidades
necesarias para el transporte de pacientes. Los residentes de último año
de medicina Intensiva podrán ocupar el lugar de un adjunto en caso de
extrema necesidad.
• Enfermeras y auxiliares de enfermería: para integrarse en el equipo de
transporte la enfermera deberá tener una experiencia superior a un año
en el trabajo con pacientes críticos. Aquellas que no dispongan de dicha
experiencia podrán integrarse en el equipo como personal en formación,
con labores exclusivamente de apoyo.
Respecto a la formación de los celadores
• La UEMI se responsabilizará de ofrecer formación periódica y acreditada
en el manejo del paciente crítico a todo el personal que trabaje con este
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tipo de pacientes de forma ocasional, siendo dicha formación obligatoria
para los celadores.
Respecto al material de transporte
• Se elaborará y cumplimentará un protocolo de comprobación periódica
del material de transporte.
• Se designara una auxiliar responsable de su almacenamiento, limpieza y
mantenimiento.
• Se solicitará la periódica reposición del material más antiguo.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de
5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.
b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.
c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su
Centro.
d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.
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EDICIÓN:
3210
Peso (suma 100)
Valora-ción I1 (Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org. 2)
[de 0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3)
[de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
Peso (suma
100)
Valora-ción I1 (Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org.2) [de 0
a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
1 Identificación del paciente 10 1 10 1 10 3 30 1El presupuesto para la compra de nuevo material no
depende de nosotros 15 2 30 2 30 1 15
2 personal de nueva incorporación 20 1 20 1 20 2 40 2El tiempo para formación del personal nuevo o ajeno a
la unidad no está presupuestado 15 1 15 1 15 2 30
3Falta de control sobre la formación del personal ajeno a
la Unidad 30 1 30 1 30 2 60 3El personal auxiliar (celadores) no es fijo y rota con
excesiva frecuencia 15 1 15 2 30 3 45
4 Falta de control sobre el material fuera de la unidad 30 0 0 0 0 1 30 4El mantenimiento del material fuera de la unidad no se
realiza con suficiente frecuencia 25 2 50 2 50 3 75
5 Falta de protocolos de transporte 10 2 20 2 20 3 30 5 No existe protocolo de RCP en el hospital 30 1 30 3 90 3 90
Suma 100 80 80 190 Suma 100 140 215 255
Peso (suma 100) Valora-ción I1 (Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)Peso
(suma100)
Valora-ción I1 (Nosotros) [de
0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org.2) [de 0
a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
1 Trabajo en equipo 30 3 90 1 30 3 90 1 Cultura de seguridad en alza 25 2 50 1 25 3 75
2Posibilidad de formación al personal nuevo y de otros
servicios 20 2 40 1 20 3 60 2 Demanda de formación en cuidados al paciente grave 20 2 40 1 20 3 60
3 Material adecuado para el transporte 20 3 60 3 60 1 20 3Demanda de un protocolode RCP común a todo el
hospital 20 3 60 2 40 2 40
4 Medios de transporte adecuados 15 3 45 3 45 3 45 4Mayor oferta de material específico de transporte en el
mercado 10 2 10 2 20 2 20
5 Personal auxiliar suficiente 15 2 30 2 30 1 15 5Dotación de carros de RCP en todos los servicios del
hospital 25 3 75 3 75 3 75
Suma 100 265 185 230 Suma 100 235 180 270
Fortalezas Oportunidades
ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACION
Ideal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- Genial
Por encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitual
En la media - Suficiente - Expectativa mejorable
REVISIÓN: FECHA:
PROYECTO / SERVICIO: Traslado intrahospitalario seguro
No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar
Debilidades Amenazas
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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DAFO
DA
FO
DA
FO
DA
FO
0
50
100
150
200
250
300
0 50 100 150 200 250 300
DEBILIDADES-FORTALEZAS
AM
EN
AZ
AS
-OP
OR
TU
NID
AD
ES
NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3
Zona de Riesgo
Zona de Ventaja Competitiva
Terreno de Juego
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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e. Analice los resultados del Análisis DAFO.
Los datos de este análisis DAFO han sido recogidos de la opinión de
profesionales de nuestra organización: médicos, médicos residentes,
enfermeras y auxiliares y celadores. Se utilizó de nuievo el sistema de lluvia de
ideas.
La comparación se realizo con dos Servicios de Medicina Intensiva de nuestro
entorno, uno de tercer nivel (organización 2) y un hospital comarcal
(organización 3), obteniendo la información de profesionales que habían
trabajado en los mismos.
El vector obtenido tras introducción las debilidades, amenazas, fortalezas y
oportunidades de nuestra organización se encuentra entre las zonas “terreno
de juego” y “zona de ventaja competitiva”. Creemos que este vector alargado
traduce la necesidad de una actitud de mejora continua, ya que nuestras
debilidades y amenazas están cerca de ponernos en riesgo, pero nuestra
organización dispone de puntos de apoyo para facilitar la mejora.
A pesar de que la organización 2 es un gran hospital similar al nuestro,
nosotros disponemos de una mejor posición en cuanto a fortalezas y
oportunidades. La organización 3, una pequeña unidad ubicada en un hospital
comarcal, está claramente mejor situada que nosotros. Probablemente hemos
elegido una acción que depende de material muy básico, similar en todos los
hospitales con independencia de su tamaño, por lo que el pequeño hospital no
se encuentra en situación de desventaja. En cuanto a la necesidad de personal
formado, se trata de una formación no excesivamente especializada por lo que
también está al alcance de todos los profesionales del sistema sanitario por
igual. Juega a favor del pequeño hospital la mayor facilidad que hay para
formar a una plantilla más reducida, la relación más cercana entre los
profesionales con independencia de su categoría o ubicación, en definitiva el
mayor potencial humano.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de
nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien
robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).
Acciones recomendadas:
1. Reforzar las debilidades: Refuerzo de la cumplimentación del protocolo
de identificación del paciente
2. Reforzar las debilidades, Elaboración de un protocolo para el transporte
intrahospitalario en colaboración con los principales servicios de destino
y con la jefatura de celadores
3. Afrontar las amenazas: Elaboración de un protocolo de RCP común para
todo el hospital y proponerlo a la dirección del centro para que sea
adoptado deforma común por todos los servicios
4. Reforzar las debilidades, aprovechando las oportunidades: Elaborar un
programa de formación en RCP, manejo y movilización del paciente
grave y seguridad del paciente crítico.
5. Reforzar las debilidades, aprovechando las oportunidades: Elaboración
de un programa de formación en habilidades básicas para el personal de
nueva incorporación e incorporarlo al protocolo de acogida.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g
• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su
Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve
resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.
• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de
Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un
“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá
en identificar (en forma de tabla):
o grupo con que se podría comparar dentro de su sector
o indicadores o métricas a comparar
• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores
seleccionados
Nuestro centro está participando en el proyecto “B acteriemia Zero”, que
finalizará próximamente, por lo que hemos elegido c omo tema de
benchmarking la “cumplimentación de un programa de medidas para
disminuir la bacteriemia relacionada con catéter”.
El proyecto comprende dos aspectos:
Medidas encaminadas a la prevención de bacteriemia relacionada con catéter
(BCR)
1. Higiene de manos adecuada: lavado con solución hidroalcohólica
2. Uso de medidas de barrera: se trata de cubrir al paciente con una
sábana estéril y completar el campo quirúrgico con paños estériles. El
operador y los asistentes llevaran gorro y mascarilla, así como bata y
guantes estériles.
3. Preferencia de acceso por subclavia respecto a femoral o yugular.
4. Desinfección del lugar de inserción con clorhexidina
5. Consentimiento informado al paciente
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Medidas para promocionar la cultura de seguridad
Realización de la “encuesta de cultura de seguridad”
Formación en seguridad del paciente
Elaboración y cumplimentación diaria de la “hoja de objetivos diarios”: Se trata
de que cada SMI determinará una serie de medidas diarias y comprobará
diariamente su cumplimiento. Dicho listado es diferente para cada unidad. Se
adjunta un ejemplo de la misma en el Anexo 1.
Realización periódica de rondas de seguridad: la ronda de seguridad es un
procedimiento encaminado a evaluar la situación de cada SMI en un
determinado problema de seguridad. El procedimiento incluye los siguientes
pasos:
Elección del problema: por ejemplo “neumonía asociada a ventilación
mecánica”
Elección de la medida que se desea evaluar: por ejemplo “elevación del
cabecero a 45º”
Creación del equipo evaluador que ha de incluir a un directivo del centro
Ronda de seguridad: en la que cama a cama se comprobará la
cumplimentación de la medida elegida
Realización de sesiones para aprender de los errores: en dichas sesiones se
selecciona un evento adverso acontecido en el servicio y un grupo de
profesionales lo analiza y lo presenta al resto de los profesionales con el
objetivo de que todos aprendamos del mismo.
6.1 Identificación de “los mejores”
La participación en el proyecto “Bacteriemia Zero” (BZ) es voluntaria y
anónima por lo que disponemos de los datos agregados, pero no de los datos
por hospitales, por lo que nos compararemos con el conjunto de los Servicios
de Medicina Intensiva de España.
En algunos aspectos del programa, los relacionados con la seguridad, se
dispone de datos por comunidades autónomas.
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Presentamos los resultados disponibles con fecha Marzo-2010, ya que fue la
comparación con los mismos la que motivó la puesta en marcha de un nuevo
plan de acción para intentar mejorar nuestro cumplimiento de las medidas del
proyecto BZ. Si bien en aquel momento no se planteó un benchmarking como
tal, la realidad es que sí lo fue, ya que una vez detectada una comunidad
autónoma con mejores resultados que la nuestra, nos pusimos en
comunicación con su coordinador autonómico y “copiamos” parcialmente su
método.
6.2 Indicadores a comparar
Los indicadores monitorizados fueron:
De resultado
Tasa de BRC por 1000 días de catéter
Nº de BRC/días de utilización de catéter central x 1000.
De proceso:
Higiene de manos adecuada: lavado con solución hidroalcohólica
Nº vías en las que la higiene de manos fue adecuada/ total de vías x 100
Uso de medidas de barrera: se trata de cubrir al paciente con una sábana
estéril y completar el campo quirúrgico con paños estériles. El operador y los
asistentes llebaran gorro y mascarilla,así como bata y guantes estériles.
Nº vías con medidas de barrera/total de vías x 100
Preferencia de acceso por subclavia respecto a femoral o yugular.
Nº de vías subclavias/ nº total de vías x 100
Desinfección del lugar de inserción con clorhexidina
Nº vías en las que se utilizó clorhexidina / nº total de vías x 100
Consentimiento informado al paciente
Nº vías con consentimiento informado/nº total de vías x 100
Indicadores relacionados con las medidas para promocionar la cultura de
seguridad: las cinco medidas se monitorizaron mediante una encuesta a los
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hospitales participantes en la que simplemente se registraba si cumplían o no
dichas medidas.
6.3. Comparación de resultados y análisis de los mi smos
Tasa de BCR
Si bien al inicio del programa partimos de tasas de bacteriemia más elevadas
que la tasa nacional, a lo largo del proyecto nuestros valores se han ido
aproximando e igualando con los nacionales.
Medidas de prevención de BRC: indicadores de proceso
Nosotros España
Higiene de manos 99% 98%
Consentimiento
informado
64% 70%
Medidas de barrera 85% 94%
Uso de clorhexidina 97% 97%
Preferencia por la 27% 40%
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subclavia
Datos disponibles con fecha de marzo de 2010. No encontramos diferencias en
la puesta en marcha de la mayor parte de las medidas, con excepción de la
elección de la subclavia como acceso preferente. Un análisis más detallado
de este punto nos reveló que en nuestra comunidad autónoma existía un
mayor uso de las vías centrales de acceso periférico, medida que se
consideró equiparable al uso de la subclavia.
Medidas pro cultura de seguridad: en esta caso disponíamos de los datos por
CCAA:
Formación Objetivos
diarios
Rondas
de
seguridad
Aprender
de los
errores
Encuesta
de cultira
de
seguridad
Nosotros Sí No Sí Sí Sí
Andalucía Sí Sí Sí Sí Sí
Asturias Sí Sí Sí Sí Sí
Baleares No No No No No
Canarias No No No No No
Cantabria Sí No Sí No Sí
Castilla L Sí Sí sí No Sí
Castilla M Sí No No No Sí
Cataluña Sí Sí Sí Sí No
Madrid Sí Sí Sí Sí Sí
Valencia Sí No No No No
País Vasco No Sí No No No
Extremadura No Sí No No Sí
Galicia No No No No No
Ceuta y
Melilla
No No No No No
Murcia No No No No No
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Navarra No No No No No
Se ha excluido Aragón ya que nuestra organización se encuentra en dicha
comunidad autónoma. Las CCAA a las que podemos considerar “mejores”
son Andalucía, Asturias y Madrid. Nuestra posición no está muy alejada de
las mejores. El único punto en el que debíamos plantearnos mejorar era la
elaboración de un listado de objetivos diarios y su cumplimentación.
6.4. Comunicación de los resultados del análisis
Una vez que contamos con los datos del resto del país y los nuestros se
convocó una reunión a la que fueron invitados a asistir todos los
profesionales interesados en el proyecto. Se insistió en la participación de
jefes de servicio y de sección, supervisoras de enfermería y componentes
del equipo de mejora del servicio, asimismo se hizo extensiva la invitación al
servicio de Medicina Preventiva y a la Unidad de Calidad. En dicha reunión
se comunicaron los resultados aquí presentados de forma más exhaustiva y
detallada. Tras la presentación de los resultados se estableció un debate y
se planteó la estrategia a seguir para implementar el proyecto en su
totalidad.
6.5. Establecimiento de nuevos objetivos
En el momento del benchmarking vimos que era posible elaborar y
cumplimentar la lista de objetivos diarios, que en nuestro hospital se había
descartado por irrealizable. Al ver que en otras CCAA se había llevado a
cabo y tomando como ejemplo al hospital de Fuenlabrada de Madrid,
nuestro centro se planteó:
• Designar un coordinador para las iniciativas pro seguridad del paciente
• Formar un grupo de profesionales interesados por el tema de la
seguridad
• Impartir formación específica a dichos profesionales
• Elaborar un listado de objetivos diarios
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• Implantar su cumplimentación diaria
Para llevarlo a cabo se decidió un plazo de 12 meses.
6.6. Desarrollo del nuevo plan
Se configuró un grupo, liderado por dos médicos con formación en seguridad
del paciente crítico que comenzaron a trabajar en la elaboración de la lista. Los
componentes del grupo son:
o Jefe de sección
o 2 Médicos con formación en seguridad del paciente crítico
o Enfermera de la unidad de calidad del hospital
o Supervisora de enfermería
o Seis enfermeras
o Dos auxiliares de clínica
En el momento de realizar este ejercicio el grupo de seguridad ha realizado las
siguientes actividades:
� Detección de problemas previo a la elaboración de la lista
(mediante lluvia de ideas, entrevista semiestructurada y
técnica del grupo nominal, ver anexo 2)
� Elaboración de la lista (ver anexo 1)
� Análisis de resistencias para su implantación (ver Anexo II)
6.7. Implantación del plan (cumplimentación del lis tado de objetivos
diarios )
Pendiente en el momento actual
6.8. Reevaluación de resultados
Pendiente en el momento actual
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Anexo 1
Ejemplo de listado de objetivos diarios
¿Está adecuadamente identificado?
¿Qué se necesita para el alta del paciente en UCI? *
¿Cuál es el mayor riesgo para el paciente y cómo puede reducirse? *
Nivel de sedación adecuado
Neumo/ventilador
cabecero de la cama elevado 30º
profilaxis úlcera péptica y trombosis venosa profunda
Infección:
Cultivos
GI/nutrición/régimen intestinal
¿Puede suspenderse alguna medicación? ¿Pasarse a v.o.?
¿Ajustarse según la función renal? *
Pruebas/procedimientos hoy
¿Qué pruebas de laboratorio previstas se necesitan?
¿Qué pruebas se necesitan? ¿RX de tórax?
Catéteres *
¿Pueden retirase catéteres/tubos?
¿Se puede sustituir el catéter femoral/yugular por otro de menor riesgo
(subclavia, mediana-basílica)?
¿Puede disminuirse el número de luces? ¿Puede suprimirse alguna de las
soluciones lipídicas (NPT/ Propofol)? ¿Se ha manejado higiénicamente el
catéter (limpieza con alcohol o clorhexidina de los puntos de inyección;
cambio apósito,
etc...)?.
Interconsultas
¿Está informado el servicio responsable?
¿Se ha informado a la familia?
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Anexo 2
Detección de problemas
Análisis de los principales problemas de Seguridad en un Servicio de Medicina
Intensiva (SMI) de tercer nivel y su priorización como paso previo a la
elaboración de un listado de objetivos diarios.
Se ha utilizado la técnica del grupo nominal para la detección de problemas.
Para su priorización se emplearon las técnicas de parrilla de priorización y
comparación por pares.
En la técnica del grupo nominal participaron 12 personas.
Para la parrilla se establecieron 5 criterios isoponderados (numero de pacientes
afectados, riesgo para el paciente, independencia externa de las soluciones,
coste y posibilidad de monitorización), puntuando de 1 a 5 cada criterio,
obteniéndose finalmente el sumatorio de los cinco criterios y priorizando en
orden descendente.
Se ha trabajado en 2 grupos de 6 personas con las 2 técnicas de priorización
con el objetivo de minimizar la subjetividad de los participantes.
En todos los grupos de trabajo se incluyeron médicos, enfermeras y auxiliares
del SMI, así como expertos en metodología de mejora de la calidad.
RESULTADOS
Cada componente del grupo de detección de problemas aportó cinco
problemas que finalmente se agruparon en un total de 11 categorías:
Chequeo del paciente: se consideró un problema que el equipo no revisara una
vez por turno los parámetros ventilatorios, drenajes, bombas de perfusión,
nutrición…
Falta de revisión correcto funcionamiento aparataje: se consideró que no se
realizaba con la frecuencia requerida
Falta coordinación con otros servicios.
Personal nuevo
Estructura física de la UCI
Registros enfermería inadecuadamente cumplimentados
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Problemas de comunicación con el paciente y su familia y entre profesionales y
falta de habilidades sociales
Protocolos anticuados e insuficientes
Problemas de seguridad del medicamento (prescripción, preparación,
administración, monitorización…)
Falta coordinación entre tareas y turnos
Correcta identificación paciente
Ambas técnicas (parrilla de priorización y comparación por pares) en ambos
grupos priorizaron los mismos 2 problemas: el chequeo del paciente al inicio de
cada turno y la identificación paciente.
Anexo 3
Análisis de resistencias: tiene como objetivo la deteccion de “las resistencias al
cambio” previamente y durante el desarrollo de un Programa para la
implantación de un listado de objetivos diarios.
Método: Estudio de los principales factores que provocan “la resistencia al
cambio” mediante brainstorming y entrevista semiestructurada a las siguientes
personas: 2 Médicos y 2 Enfermeras del SMI, 1 Enfermera del Departamento
de Calidad. Así mismo se contó con la aportación de 2 Revisores Externos
expertos en Seguridad del Paciente.
Cada categoría fue puntuada del 1 al 5 según su gravedad y la posibilidad de
prevención. Cada miembro encuestado respondió a la entrevista
individualmente.
RESULTADOS
El problema más importante para los profesionales del SMI (enfermera y
médicos) fue los factores históricos. Los problemas considerados de solución
más sencilla por todos los entrevistados fueron los de “falta de información” . El
resto de los resultados se muestran en la tabla adjunta.
Todos los entrevistados concedieron escasa importancia al apartado de
“amenazas al pago”, así mismo todos coincidieron en la baja probabilidad de
prevención respecto a la ausencia de flexibilidad de la organización. Por lo que
se acordó no abordar estos 2 problemas.
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Los profesionales del SMI se mostraron más pesimistas en general, sin
embargo mostraron mayor confianza en la capacidad de aprender nuevas
habilidades y menor temor a experimentar nuevas destrezas. Probablemente,
los factores historicos juegan un papel fundamental en esta actitud pesimista.
Por otra parte, los Revisores Externos con mayor experiencia en programas de
seguridad, mostraron mayor confianza en la probabilidad de prevención.
La principal limitación de este tipo de análisis es su falta de validez externa
pues cada SMI tiene su propia idiosincrasia, así como cada problema es
diferente a la hora de abordarlo.
Lo que hace imprescindible personalizar cada Programa con su propio análisis
de resistencias ya desde el inicio, para facilitar su éxito. En nuestro caso, el
análisis reveló que la “falta de información” era un problema relevante a la par
que de fácil abordaje, por lo que se decidió trabajar en la creación de una red
de información como paso previo a la implementación del Programa.
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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores
• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el
año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.
Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,
Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén
alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores
Recordaremos la misión-visi-on-valores de nuestra organización.
Subrayaremos los puntos con los que se alinean nuestros objetivos e
indicadores anuales
VISIÓN
Proporcionar a nuestra población de referencia una asistencia excelente,
mediante la innovación tecnológica y profesionales comprometidos en su
formación continuada. Ser reconocidos por los profesionales del hospital como
el Servicio de referencia para la atención al paciente crítico.
MISIÓN
Proporcionar al paciente críticamente enfermo, con independencia de su
ubicación dentro del hospital, una atención integral, para obtener el mejor
resultado en salud posible, respetando el principio de autonomía del paciente
(respeto por creencias y voluntades anticipadas, información adecuada,
respeto a la intimidad)
VALORES
Atención centrada en el paciente
Participación del paciente y su familia en la toma de decisiones
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Formación continua de todos los profesionales implicados en la atención al
paciente
Innovación tecnológica eficiente
Coordinación y cooperación con el resto de los servicios sanitarios.
1.- Objetivos (con sus indicadores) de alto nivel de nuestra organización
Mejorar la seguridad del paciente
Indicadores:
Nombre: registro de EA
Justificación: La monitorización de EA permite desarrollar estrategias de
prevención.
Fórmula:
Nº de pac. Con registro completo de EA
------------------------------------------------------ x100
Nº de pacientes revisados
Explicación de los términos:
Registro completo de EA: registro al alta de :
Infecciones nosocomiales
Neumotórax por punción
Úlcera de decúbito
EA relacionados con la medicación
Extubación accidental
Enfermos revisados: los dados de alta durante el periodo de estudio
Población: pacientes dados de alta durante el periodo de estudio. Se realizarán
dos cortes de una semana de duración, al principio y al final del año.
Fuente de datos: Documentación clínica (historia clínica, incluyendo informes
de alta o traslado)
Estándar: 100%
Tipo: proceso
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Nombre: formación en seguridad del paciente
Justificación: todos los profesionales que atienden pacientes críticos deben
recibir una formación en seguridad del paciente comprendida dentro de las
habilidades básicas necesarias para desarrollar su trabajo correctamente
Fórmula
Nº profesionales que han recibido formación básica en seguridad/nº total de
profesionales de la UEMI x 100
Explicación de términos
Formación básica en seguridad del paciente: se considera formación básica en
seguridad del paciente a la cumplimentación del curso “on line” que dentro del
proyecto BZ proporciona el MSy PS
Profesional del paciente crítico: todo profesional, médico, médico residente,
enfermera, auxiliar, celador o personal administrativo que desarrolle la mayor
parte de su actividad profesional con pacientes críticos,
Poblacion: profesionales en contacto con pacientes críticos
Fuente de datos: proyecto BZ (plataforma ENVIN)
Estandar: 100%
Tipo: proceso
Proporcionar atención adecuada al paciente extremadamente grave con
independencia de su ubicación en el hospital
Indicador
Nombre: existencia de un equipo de emergencias médicas (EEM)
Justificación: la existencia de EEM ha demostrado ser eficaz en la reducción de
paradas cardiorespiratorias intrahospitalarias, la reducción de la mortalidad
hospitalaria y ser eficiente en las estancias hospitalarias.
Fórmula: si/no
Explicación de términos:
EEM: conjunto de profesionales que dan cobertura de 24h a las llamadas del
personal sanitario de hospitalización convencional en base a la detección de
determinados criterios objetivos de riesgo vital en un enfermo concreto.
Población: hospitales con independencia de su nivel asistencial
Fuente de datos: cartera de servicios del hospital
Estandar: Sí (100%)
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Tipo: estructura
Proporcionar una adecuada información a pacientes y familiares, facilitando así
su participación en la toma de decisiones
Indicador
Nombre: Información a pacientes y familiares en situaciones de gravedad
Justificación: la información a los enfermos es un derecho regulado por la
legislación actual (ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica). En muchas ocasiones, cuando el paciente es incompetente,
especialmente en los pacientes críticos la información debe darse a la familia o
allegados. En situaciones de gravedad la información debe cumplir una serie
de requisitos.
Fórmula:
Nº de servicios del hospital con condiciones adecuadas para la información en
situaciones graves / nº total de servicios del hospital x 100
Explicación de términos:
requisitos de información a familiares:
Disponer de un lugar confortable y privado
Disponer de consentimientos informados por escrito de los procedimientos más
habituales para cada servicio
Tener establecido un horario diario (incluyendo festivos) para informar a las
familias de los pacientes más graves
Tener establecido un mecanismo para localizar a los familiares de los pacientes
en situaciones de gravedad que se presenten fuera del horario de visitas.
Población: todos los servicios del hospital
Fuente de datos: encuesta anual a los servicios del hospital
Tipo: estructura
Estandar: 100%
2.- Objetivos de bajo nivel (en relación a nuestro proyecto)
2.1. Mejorar la seguridad del paciente crítico durante los traslados
intrahospitalarios
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Indicadores
Nombre: Registro de traslado
Justificación: La variación en las constantes vitales durante un traslado pueden
traducir problemas durante el mismo. Debe existir una planilla de registro de
constantes vitales que debe ser cumplimentada previamente al traslado y al
regreso.
Fórmula:
Nº de traslados con la planilla de constantes cumplimentada/nº total de
traslados x 100
Explicación de los términos:
Se incluyen como constantes vitales:
Temperatura
Saturación de oxígeno
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca
Tensión arterial
Capnografía
Glucemia capilar
Población: todos los traslados intrahospitalarios asistidos.
Fuente de datos: Documentación clínica (historia clínica, incluyendo informes
de alta o traslado)
Estándar: 100%
Tipo: proceso
Nombre: transporte intrahospitalario asistido
Justificación: Los imprevistos y eventualidades durante un traslado deberían
ser siempre escasos. El registro de los mismos contribuirá al desarrollo de
acciones encaminadas a evitarlos
Fórmula:
Nº de pac. Trasladados con problemas
------------------------------------------------------ x100
Nº de pacientes con traslado intrahospitalario
Explicación de los términos:
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Problemas:
Caída
Retirada accidental de vías, tubos y drenajes
Inestabilidad hemodinámica o respiratoria
Hipotermia
Fallo del aparataje
Desaturación por desconexión o acodamiento de las tubuladuras
Población: todos los traslados intrahospitalarios asistidos
Fuente de datos: Documentación clínica (historia clínica, incluyendo informes
de alta o traslado)
Estándar: 100%
Tipo: resultado
2.2. Mantener durante el traslado el mismo nivel de atención que durante la
estancia en la UEMI
Indicadores
2.2.1. Nombre: existencia de un equipo de traslado intrahospitalario
Justificación: la existencia de un equipo de traslado intrahospitalario compuesto
por profesionales del enfermo crítico garantiza una adecuada atención al
paciente durante los traslados
Fórmula: si/no
Explicación de términos:
Equipo: debe estar formado por al menos un médico y una enfermera de la
UEMI. La UEMI debe garantizar la posibilidad de formar este equipo las 24h del
día, todos los días del año.
Población: hospitales con independencia de su nivel asistencial
Fuente de datos: manual de procedimientos de la UEMI
Estandar: Sí (100%)
Tipo: estructura
2.2.2. Nombre: existencia de un equipo de material básico para traslados
intrahospitalarios
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Justificación: los traslados intrahospitlarios de pacientes críticos se producen
con frecuencia de forma urgente por lo que es necesario tener siempre a punto
el equipo de material básico para el traslado.
Fórmula: sí/no
Explicación de términos
Equipo de material básico: debe existir un equipo para cada seis camas y estar
compuesto por:
Maletín de urgencias
Medicación básica para RCP avanzada y sedación
Material mínimo para el manejo de la vía aérea
Respirador portátil
Bombona de oxígeno
Monitor-desfibrilador portati
Soportes para bombas de perfusión y bandeja portátil para el monitor y el
respirador
Población: UEMI
Fuente de datos: manual de procedimientos de la UEMI
Estandar: 100%
Tipo: estructura
2.2.3. Nombre: Revisión de carros de parada
Justificación: el correcto mantenimiento de los carros de parada cardiaca
asegura la disponibilidad de material en caso de que su uso sea necesario. Es
un nivel de control preventivo ante la potencial respuesta a una emergencia.
Fórmula: (nº de revisiones realizadas según protocolo/nº días x 2) x100
Explicación de términos
Revisión según protocolo
Tiempo: 2 veces al día
Contenido:
Control del correcto funcionamiento del monitor-desfibrilador.
Comprobar sellado del carro
Si sellado: firma con fecha y hora de revisión
Si no está sellado: comprobación de fármacos y material
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Población: carros de parada de todo el hospital
Fuente de datos: hoja específica de control de carros
Tipo: proceso
Estandar: 100%
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Ejercicio 8: Identificación de riesgos
a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de
su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo
para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su
Centro/Organización).
b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.
c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice
el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).
• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.
• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.
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LIGADOS A TAREAS
O ACTIVIDADES
FACTORES INDIVIDUALES
FACTORES DE MAQUINAS Y RECURSOS
Volantes mal cumplimentados
Problemas de Identificación del paciente
Respuestas
lentas
Funcionamiento
incorrecto Mantenimiento
inadecuado
Información
incompleta
Información incompleta
Acceso a otros servicios y
especialistas
Facilidad de comunicación
Stress, fatiga …
Motivación y formación
Falta de atención
FACTORES DE
COMUNICACIÓN
TRANSPORTE
INTRAHOSPITALARIO
DEL PACIENTE
CRITICO
CONDICIONES
DE TRABAJO
Mal diseño entorno físico
Salas mal dotadas
Retrasos por
fallos de equipos
FACTORES DEL PACIENTE
Gravedad
Escasa o nula colaboración
Complejidad de
su estado
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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE
Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las
columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer
medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,
utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el
AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.
DEFINICIÓN DEL SERVICIO
El propósito de este AMFE es anticipar y corregir l as deficiencias del
proceso de transporte intrahospitalario del pacient e crítico.
Como punto de partida se entiende que el transporte intrahospitalario es
el traslado de un paciente desde un origen o lugar seguro, hasta un
destino que ha de tener un grado similar de segurid ad, a través de
un trayecto, con un alto grado de inseguridad, y d urante un tiempo difícil
de determinar.
FUNCIONES A ANALIZAR
El transporte intrahospitalario comprende tres fase s:
Preparación del paciente en el punto de partida
Transporte
Regreso
MODOS DE FALLO, EFECTOS Y CAUSAS
Se describen en las columnas 2, 3 y 4
NPSA
No hemos tenido problemas en la asignación de las c ategorías NPSA, sin
embargo no ha ocurrido lo mismo con las subcategorí as, ya que no era
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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posible elegir categorías no incluidas en el desple gable y estas no
coincidían con la categoría principal, así por ejem plo la causa “exceso de
cargas de trabajo” fue clasificada como FOE, pero l as subcategorías que
nos ofrecía el programa eran FT3, FC1, FC2 o FC3, n inguna de ellas
apropiada.
métodos de detección para cada modo de fallo
Se describen en la columna 8.
GRAVEDAD, PROBABILIDAD DE APARICIÓN Y CAPACIDAD DE
DETECCIÓN
Se describen en las columnas 9, 10 y 11.
Analizar los resultados y proponer medidas para afr ontar algunos de los
riesgos de forma proactiva.
Se han considerado como puntos prioritarios de actu ación aquellos en
los que el NPR resultó superior a 500, pero también aquellos en los que
se describió un índice de gravedad de 10. Por otra parte muchos de los
fallos descritos tienen causas comunes que permiten un abordaje global
de varios problemas.
1.- Causa de fallo: Fallo en la comunicación
Los fallos de comunicación se encuentran en la base de muchos de los
fallos que pueden ocurrir en el transporte de un pa ciente. Se decidió
actuar sobre esta causa ya que puede ocasionar efec tos muy graves
(gravedad 10) como la realización de una técnica o prueba al paciente
erróneo o la no realización al paciente indicado. A simismo concluimos
que los fallos en la comunicación conllevan retraso s que, si bien no
provocan un gran daño al paciente, aparecen con exc esiva frecuencia.
Recomendación:
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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1.1.- Para evitar o minimizar los fallos de comunic ación entre el servicio
receptor y el de procedencia:
Protocolo de transporte: el protocolo de transporte deberá:
Informar sobre el tiempo mínimo necesario para prep arar a un paciente
para su traslado, tiempo estimado en 45 minutos.
Definir con exactitud a qué profesional habrá de di rigirse el servicio
receptor para solicitar que el paciente sea traslad ado. Consideramos que
dadas las características del servicio donde estamo s desarrollando el
AMFE dicha persona será la enfermera responsable de l paciente.
Ser facilitado a todos los servicios que reciban ha bitualmente pacientes
críticos (radiología, hemodinámica, anestesia…)
Check list de confirmación del traslado: La solicit ud de traslado inmediato
del transporte una vez que el servicio de procedenc ia se haya preparado
para recibirlo se hará telefónicamente. Ambas perso nas (solicitante y
enfermera responsable del paciente) rellenaran un c heck list que incluirá
los siguientes puntos:
Confirmación de la identidad del paciente: nombre, apellidos, ubicación y
nº de historia clínica.
Necesidades básicas del paciente: sedación, oxígeno , ventilación
mecánica..
Tiempo estimado para la preparación del paciente.
Procedimiento al que va a ser sometido.
Ubicación del servicio receptor.
1.2.- Para evitar o minimizar los fallos de comunic ación entre los
profesionales del servicio de procedencia:
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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La enfermera responsable del paciente convocará al equipo que atiende al
paciente: médico, auxiliar de enfermería y celador (si se dispone de uno
específico para el servicio) y repasará con ellos e l check list.
1.3.- Para mejorar las técnicas de comunicación: se ofrecerá a todos los
profesionales, con independencia de su categoría fo rmación específica en
técnicas de comunicación para profesionales del enf ermo crítico. Dichos
cursos estarán acreditados y se facilitará la asist encia.
2.- Causa de fallo: Material insuficiente / Materia l defectuoso
Esta causa de fallo se encuentra en el origen de fa llos muy graves (G 10).
Recomendación:
Elaboración de un Check List de comprobación diaria del material de
transporte:
Maletín de transporte: comprobación del material, d el funcionamiento y la
caducidad del mismo.
Respirador portátil: comprobación del funcionamient o y la batería
Desfibrilador de transporte: comprobación del funci onamiento y la batería
Monitores: comprobación del funcionamiento y la bat ería
El Check list será cumplimentado por una auxiliar.
3.- Causa de fallo: falta de formación específica
La falta de formación tanto sobre los riesgos en el transporte como en el
manejo del material de transporte (bombas de perfus ión, bomba de
oxígeno, respirador portátil y monitores de transpo rte) y las técnicas de
RCP pueden dar lugar a efectos de extremada graveda d. Además se ha
estimado que se trata de un problema frecuente y di fícil de detectar ya
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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que al personal que trabaja con pacientes graves se le presupone una
formación, pero no se comprueba que efectivamente l a tengan.
Recomendación
Nuestra reciente experiencia en el proyecto Bacteri emia Zero nos ha
demostrado que la existencia de un curso “on line” es la manera más
efectiva de formar a todos los profesionales. El cu rso puede seguirse en
cualquier lugar y momento y siempre está accesible para consultar dudas
o a disposición del personal de nueva incorporación .
Como la elaboración y mantenimiento de un curso “on line” puede
exceder el presupuesto del Servicio proponemos la e laboración de un
curso en Power Point que se instalará en todos los ordenadores del
servicio y se facilitará por correo electrónico a t odo el personal.
Para facilitar el seguimiento del curso se seleccio nará a los “líderes
informales” de cada una de las categorías profesion ales y se crea un
grupo de formadores de formadores, que animaran e i mpulsaran el
seguimiento del curso, solucionando los problemas t écnicos y las dudas
que puedan surgir.
4.- Causa de fallo: sobrecarga de trabajo
La sobrecarga de trabajo y la falta de personal es una de los problemas
percibidos como más graves por los profesionales. P ara evitar la
subjetividad a la hora de juzgar este problema serí a conveniente registrar
de forma habitual alguno de los scores de medición de cargas de trabajo
(NEMS; LOC; WUR…).
Recomendación:
Elaboración de un sistema de evaluación sencillo pa ra solicitar personal
de apoyo, asignando una puntuación por cada una de las técnicas que
requieren personal específicamente formado:
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ventilación mecánica
Hemofiltración
Monitorización hemodinámica (tipo Swan o Pico)
Necesidad de más de tres tratamientos de alto riesg o en perfusión
continua
5.- Causa de fallo: problemas en la identificación del paciente
Este problema se mostró durante la discusión como m ás frecuente de lo
que inicialmente parecía y su gravedad es evidente.
Recomendación:
Difundir nuevamente la campaña de identificación de l paciente mediante
la pulsera.
Incluir en el Chek List de transporte, como ya se h a comentado
anteriormente un apartado inicial de comprobación d e la identidad y
ubicaicón del paciente.
Elaboración de un sistema alternativo de identifica ción, tipo pegatina,
para aquellos pacientes que por estar edematizados no puedan portar la
pulsera
GRAFICO DE BARRAS
No hemos conseguido que aparezcan todas las barras así que lo
adjuntamos aquí
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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400
500
600
700
Fallo en la comunicación entre el servicio rece...
Mala com
unicación: fallo en la comunicación ...
problemas de identificación del paciente
Falta formación específica en el transporte de ...
Personal no adiestrado en el manejo del aparataje
Sobrecarga de trabajo mom
entánea
NPR inicial
NPR posterior
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 48 de 86
Función o Componente
del ServicioModo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3
Método de
detección
G gravedad
O ocurrencia
D detecció
n
NPR inicial
Acciones recomend. Responsable Acción Tomada
G gravedad
O ocurrencia
D detecció
n
NPR final
Fallo en la comunicación entre el servicio receptor y el de procedencia
FC FC1 FES25 Observación 4 10 7 280
Elaboración y difusión de un protocolo de actuación detallado: respecto a este punto el
protocolo deberá establecer claramente el canal de comunicación adecuado. Ver Anexo 1.
Apartado 1.1
Supervisora de enfermería o profesional
designado por esta
Redacción del protocolo
4 1 4 16
Mala comunicación: fallo en la comunicación entre los miembros del servicio (supervisora -> enfemera,
enfermera -> celador…)FC FC1 FES25 4 7 4 112
Elaboración y difusión de un protocolo de actuación detallado: respecto a este punto el
protocolo deberá establecer claramente el canal de comunicación adecuado. Ver Anexo 1.
Apartado 1.1
Supervisora de enfermería o profesional
designado por esta
Redacción del protocolo
4 1 1 4
Mala comunicación: fallo en la comunicación entre los miembros del servicio (supervisora -> enfemera,
enfermera -> celador…)FC FC1 FES25 4 10 4 160
Elaboración y difusión de un protocolo de actuación detallado. Formación en tecnicas de
comunicación específicas para el medio del paciente crítico
Supervisora de enfermería o profesional
designado por
0
Problemas de identificación del paciente FT FT1 4 10 4 160
Nueva difusión de la camapaña de formación sobre identificación correcta del paciente.
Elaboración de un sistema de identificación específico para el paciente grave
Coordinador del grupo de mejora de seguridad del
servicio
0
Mala comunicación: fallo en la comunicación entre los miembros del servicio (supervisora -> enfemera,
enfermera -> celador…)FC FC1 FES25 10 4 4 160
Elaboración y difusión de un protocolo de actuación detallado. Formación en tecnicas de
comunicación específicas para el medio del paciente crítico
Supervisora de enfermería o profesional
designado por esta
Elaboración y difusión de un protocolo que especifique el
canal de
10 1 4 40
Nueva difusión de la camapaña de formación sobre identificación correcta del paciente.
Elaboración de un sistema de identificación específico para el paciente grave
Coordinador del grupo de mejora de seguridad del
servicio
Nueva difusión de la camapaña de formación sobre identificación correcta del paciente.
Elaboración de un sistema de identificación específico para el paciente grave
Coordinador del grupo de mejora de seguridad del
servicio
Mala comunicación: fallo en la comunicación entre los miembros del servicio (supervisora -> enfemera,
enfermera -> celador…)FC FC1 FES25 4 4 1 16
Elaboración y difusión de un protocolo de actuación detallado. Formación en tecnicas de
comunicación específicas para el medio del
Supervisora de enfermería o profesional
0
problemas de identificación del paciente FT FT1 4 4 1 16
Nueva difusión de la camapaña de formación sobre identificación correcta del paciente.
Elaboración de un sistema de identificación específico para el paciente grave
Coordinador del grupo de mejora de seguridad del
servicio
0
Mala comunicación: fallo en la comunicación entre los miembros del servicio (supervisora -> enfemera,
enfermera -> celador…)FC FC1 FES25 10 4 1 40
Elaboración y difusión de un protocolo de actuación detallado. Formación en tecnicas de
comunicación específicas para el medio del paciente crítico
Supervisora de enfermería o profesional
designado por
0
problemas de identificación del paciente FT FT1 10 4 1 40
Nueva difusión de la camapaña de formación sobre identificación correcta del paciente.
Elaboración de un sistema de identificación específico para el paciente grave
Coordinador del grupo de mejora de seguridad del
servicio
0
Mala comunicación: fallo en la comunicación entre los miembros del servicio (supervisora -> enfemera,
enfermera -> celador…)FC FC1 FES25 7 4 1 28
Elaboración y difusión de un protocolo de actuación detallado. Formación en tecnicas de
comunicación específicas para el medio del paciente crítico
Supervisora de enfermería o profesional
designado por esta
0
problemas de identificación del paciente FT FT1 7 4 1 28
Nueva difusión de la camapaña de formación sobre identificación correcta del paciente.
Elaboración de un sistema de identificación específico para el paciente grave
Coordinador del grupo de mejora de seguridad del
servicio
0
retraso en la prueba, tratamiento… No se ha designado a quién corresponde el mantenimiento y preparación del material de transporte
FOE Observación 7 4 4 112
La supervisora de material es prioritaria en la organización de la UCI. Caso de no disponer del presupuesto necesario para dotar dicho cargo al menos debe existir un aquipo de
auxiliares cuya función primordial sea mantener el equipamiento actualizado.
0
Material defectuoso FER FER2 FES25
Check list de comprobación
diaria del funcionamiento
10 4 4 160 Elaboración de un Check list de comprobación de material
0
Material insuficiente FER FER2
Check list de comprobación
diaria del funcionamiento
10 7 1 70 Elaboración de un Check list de comprobación de material
Supervisora de enfermría
0
retraso en la prueba, tratamiento… Falta formación específica en el transporte de pacientes FFEcontrol por parte
de la supervisión de
10 10 7 700Elaborar y difundir un curso "on line" sobre
riesgos en el transporte del paciente crítico y como prevenirlos y solucionarlos si ocurren
Grupo compuesto por el personal fijo
Sí 10 4 1 40
Daño al paciente durante el traslado Inseguridad, stress, fatiga FIQuejas del personal 10 4 7 280 Implantar el turno "antistres" Supervisora 0
material defectuoso FER FER1 FES21Check list de
comprobación diaria del
10 4 7 280 Elaboración de un Check list de comprobación de material
Supervisora y responsable de electromedicina
0
Personal no adiestrado en el manejo del aparataje FFE
control por parte de la
supervisión de enfermería del
nivel de formación del personal de
nueva incorporación
10 7 10 700 Elaborar un manual de formación en el manejo de monitores, bombas…
Subdirectora adjunta de
docencia de enfermería
Sí 10 4 1 40
Personal no cualificado (celador en lugar de enfermera…) FOE Observación 10 1 1 10
Elaborar un protocolo que especifique quién debe responsabilizarse del trasladosegún el
nivel de gravedad del paciente
Supervisora y jefe de servicio
0
Miedo por falta de conocimientos (se decide regresar) FFEQuejas del personal
7 4 4 112Elaborar y difundir un curso "on line" sobre riesgos en el transporte del paciente crítico
Grupo compuesto por el personal fijo
0
Deterioro del paciente por las comorbilidades asociadas FP Monitorización del paciente
10 4 1 40 Elaboración de un check list de valoración de gravedad previo a iniciar el traslado.
0
retraso en la prueba, tratamiento… Fallo técnico del ascensor FER FER2Quejas del personal 7 4 10 280 Difusión del plan de emergencia "1200"
Jefe de servicios técnicos
0
Inestabilidad hemodinámica o respiratoria no detectada a tiempo
Fallo en las baterías FER FER2Quejas del personal
10 4 4 160Elaboración de un Check list de comprobación
de material
Supervisora y responsable de electromedicina
0
Stress y miedo en el personal de transporte
Falta de formación específica FFE
control por parte de la
supervisión de enfermería del
nivel de formación del personal de
nueva incorporación
10 7 10 700 Elaborar y difundir un curso "on line" sobre riesgos en el transporte del paciente crítico
Grupo compuesto por el personal fijo
Sí 10 4 1 40
Ratio enfermera/paciente inadecuadaQuejas del personal
10 1 1 10 Si existe exceso de cargas, solicitar personal de apoyo.
Supervisora 0
Falta de formación específica
control por parte de la
supervisión de enfermería del
nivel de formación del personal de
nueva incorporación
10 7 10 700 Elaborar y difundir un curso "on line" sobre riesgos en el transporte del paciente crítico
Grupo compuesto por el personal fijo
Sí 10 4 1 40
Sobrecarga de trabajo momentánea Quejas del personal
10 7 7 490
Sobrecarga de trabajo momentánea Quejas del personal
10 7 7 490
Falta de protocolos específicos Observación 10 10 4 400 Elaboración y difusión de un protocolo de actuación detallado.
Supervisora 0
0000000000000000000000000
Elaboración de una escala de
gravedad sencilla
10 1 1 10
No comenzar la preparación con tº suficiente
retraso en la prueba, tratamiento…
Check list de comprobación de la identidad del paciente
10 1 1160FT
Transporte
no realizar la prueba o tratamiento al paciente correcto
Retraso en la realización de la prueba o diagnóstico al paciente
correcto
Supervisora
Inestabilidad del paciente no detectada a tiempo
Retraso en la monitorización
Retraso en la restauración del tratamiento previo
Errores de medicación
Si existe exceso de cargas, solicitar personal de apoyo.
Fallo en la infraestructura hospitalaria (accesos,
ascensores…)
Regreso a la unidad y estabilización final
Auxiliar de enfermería
designada por la supervisora
Preparación
No se dispone del material de transporte
no realizar la prueba o tratamiento al paciente correcto
No se dispone de personal entrenado
Fallo del aparataje durante el traslado
Inestabilidad hemodinámica o respiratoria no detectada a tiempo
Retraso o suspensión de la prueba
FT1 10
ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )
Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):
Respnsable de AMFE (persona):
Transporte intrahospitalario seguro del paciente críticoBlanca Obón AzuaraVirginia Expósito
104 4
Preparar a otro paciente
Traslado de un paciente que no lo precisa
Realizar una prueba o tratamiento a un paciente que no la precisa
retrasar el traslado del paciente correcto
problemas de identificación del paciente
Comprobando la identificación del paciente con la
pulsera
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 49 de 86
AMFE NPR inicial y final
0
50
100
150
200
250
300F
a ll o
en
la c
omu n
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Causas
Val
ores
NP
R
NPR inicial
NPR final
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
Página 50 de 86
Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos
RIESGOMUY BAJO
1
BAJO
2
MEDIO
3
ALTO
4
MUY ALTO
5No comenzar la preparación con tº suficiente 3 2 6 Apreciable MUY ALTA 5 5 10 15 20 25
Preparar a otro paciente 1 5 5 Apreciable ALTA 4 4 8 12 16 20No se ha designado un responsable de material de transporte
5 3 15 Muy grave MEDIA 3 3 6 9 12 15Fallo del aparataje 4 4 16 Muy grave BAJA 2 2 4 6 8 12No se dispone de personal entrenado 4 5 20 Muy grave MUY BAJA 1 1 2 3 4 5Fallo en al infraestructura 2 3 6 ApreciableRetraso en la monitorización 2 4 8 Apreciable
Retraso en la restauración del tratamiento previo 2 4 8 Apreciable
Falta de formación específica en transporte 5 3 15 Muy graveFalta de formación en material de transporte 4 5 20 Muy graveFallo en la identificación del paciente 2 5 10 Importante
0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal
MATRIZ DE RIESGOS
GRAVEDAD (IMPACTO)
APARICIÓN (probabilidad)
LEYENDA
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el
proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar
sólidamente el riesgo.
Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar
fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.
Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas
preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las
variables controladas.
Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.
Apariciónprobabilidad
Gravedad(Impacto)
Valor del Riesgo
Nivel de Riesgo
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario
Esperado (VME)
Nos ha resultado imposible el cálculo del valor monetario de cada riesgo, ya
que no disponemos de un sistema de contabilidad analítica que nos permita
conocer el coste de cada técnica. Por otra parte las consecuencias de cada
fallo dependen de multitud de factores, generalmente no ocasionan daño al
paciente o este no pasa de prolongar su estancia un día. Sin embargo en
ocasiones pueden provocar daño grave que ocasiona intervenciones,
tratamientos y pruebas complementarias que no se hubieran necesitado.
En orden a intentar estimar el valor monetario hemos definido dos
consecuencias cuyo valor monetario podemos estimar:
• Prolongación de la estancia en el Servicio de Medicina Intensiva: Se
estima que el coste de la estancia de un paciente el dicho servicio se
calcula en torno a 1000 euros (1). Llamaremos a este punto “estancia”
• Anulación del procedimiento a otro paciente como consecuencia del
retraso ocasionado por el paciente crítico. Se eligió como procedimiento
el TC cerebral por ser este uno de los procedimientos más habituales.
300 euros. Llamaremos a este punto “anulación”
Para calcular con exactitud cuántos problemas dan lugar a anulación de
tratamientos o a prolongación de estancias deberíamos diseñar un estudio
observacional durante al menos un año en el que registraramos el número de
transportes intrahospitalarios realizados y los incidentes ocurridos durante los
mismos. Ante la imposibilidad de desarrollar este estudio se ha hecho una
estimación basada en la opinión de los integrantes del grupo, todos ellos con
varios años de experiencia en el medio del paciente crítico y el número de
traslados realizados durante un periodo de 30 días (del 15 de octubre al 15 de
Noviembre) en la UCI del hospital Clínico de Zaragoza.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Durante este periodo se realizaron 183 traslados intrahospitalarios. Estimamos
que durante un año se podrían realizar 2000 transportes intrahospitalarios.
En cada riesgo se estima la probabilidad de que ocurra un efecto y no cause
daño “sin daño”, de que ocurra un efecto que provoque la anulación de una
prueba y la consiguiente necesidad de volver a realizarla y la probabilidad de
que ocurra un efecto que prolongue la estancia del paciente un día.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Riesgo Probabilidad Valor Valor
estimado
Sin daño: 500
Estancia: 0
No comenzar la
preparación con
tiempo suficiente Anulación: 10 300 3000
Sin daño: 0
Estancia: 2 1000 2000
No se dispone de
material de
transporte Anulación: 15 300 4500
Sin daño: 100
Estancia: 1 1000 1000
No se dispone de
personal entrenado
Anulación: 3 300 900
Sin daño: 50
Estancia: 10 1000 10000
Fallo del aparataje
Anulación: 10 300 3000
Sin daño: 20
Estancia: 2 1000 2000
Fallo de la
infraestructura
Anulación: 2 300 600
Sin daño: 200
Estancia: 0
Retraso en la
monitorización
Anulación: 0
Sin daño: 200
Estancia: 1 1000 1000
Retraso en la
instauración del
tratamiento previo Anulación: o
TOTAL 28.000
Con todas las limitaciones expuestas podemos asignar a los riesgos inherentes
al proceso de transporte intrahospitalario en un Servicio de Medicina Intensiva
de tercer nivel un coste de 28.000 euros anuales.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras
SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: Transporte intrahosp italario
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
Preparar a otro paciente
Identificación del
paciente
mediante la
pulsera
Bajo
Sistema de
identificación
adicional para el
paciente grave
medio
Costes
asociados a la
compra del
material para el
nuevo sistema
(pegatinas e
impresoras)
Supervisora de
enfermería
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: Transporte intrahosp italario
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
Falta de formación
especifica sobre todo en
personal de nueva
incorporación
Guía de acogida Bajo
Designación de una
enfermera
responsable de
formación en la
unidad
Desarrollo de
material “on line” para
la autoformación y
reciclaje
Implantación del
“periodo
deadaptación”,
doblando plantilla en
los periodos críticos
Alto
Muy alto ya que
se precisa:
Doblar la
plantilla durante
al menos 15
días.
Aumentar la
palntilla de
enfermería en
una profesional
que se
dedicaría
exclusivamente
a formación
Subdirectora de
recursos humanos
Subdirectora de
docencia
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: Transporte intrahosp italario
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
(verano) Coste asociado
a la elaboración
del material “on
Material line”
El material de transporte
no está preparado
Existe una
auxiliar de
enfermería
designada para la
comprobación del
material cada
mañana
Medio
Desarrollo de un
check list de
comprobación del
material
Alto Ninguno Grupo de mejora de
seguridad del servicio
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz
Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55
Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué
a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que
prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido
en este caso de Evento Adverso.
b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su
centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un
número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o
factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis
del caso presentado.
c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las
Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento
Adverso descrito en el caso.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Día -1 Día 0 Día 1 Día 4 Día 30 Día 60 Día 180
¿Qué ocurrió? Decisión de
vacunarse
Vacunación Consulta Aparición de
eritema local
Síntomas
generales
Drenaje del
abceso
Fin de
tratamiento y
curación
Información
adicional
El centro al que
iba la
estudiante
exigía vacuna
BCG
El vial incluye
20 dosis.
Vía de
administración:
intradérmica
----------------- No existe
evidencia de
que se deba
iniciar
quimioprofilaxis
sistémica con
tuberculostáticos
----------------- No existe
evidencia de
que el drenaje
quirúrgico esté
indicado
-----------------
¿Qué se hizo
bien?
La estudiante
quiere cumplir
los requisitos
del centro y
país al que iba.
---------------- Prueba de la
tuberculina
Valoración
individual del
caso y decisión
de iniciar la
quimioprofilaxis
---------------- Valoración
individual del
caso y decisión
de drenaje
Seguimiento de
la paciente
durante 6
meses
¿Qué falló? ------------------- Dosis errónea
Forma de
administración
errónea
--------------- ---------------- ------------------ ---------------- --------------------
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Causas
Factores contribuyentes
No es seguro que la indicación de la
vacuna sea correcta
Desconocimiento de Normativa de vacunación en U.K.
No se comprueba la indicación: no es obligatoria ninguna vacunación en U.K. (ver:
http://www.msps.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/consejosViajero.htm)
Prescripción de vacuna incorrecta
Se desconoce si existe prescripción por facultativo o la estudiante ha tomado la decisión de vacunarse sin
consultar a nadie
Adquisición de la vacuna
Se desconoce si existe receta
Se desconoce donde/como se adquirió
Se desconoce si existió venta directa (Estudiante de medicina)
Administración incorrecta
Escasa experiencia en administración (es una vacuna excepcional)
No existencia de protocolo de administración ya que es una vacuna que no se utiliza en nuestro pais
No revisión de medicación/prospecto (preparado, dosis, vía)
No consulta de administración correcta a otros profesionales con experiencia / supervisión
Estudiante de medicina: es posible que solicitara el favor a un compañero o a algún médico o enfermera
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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conocidos ( “síndrome del recomendado”).
Exceso de confianza en los conocimientos de la estudiante de Medicina.
Preparado incorrecto
Viales multidosis
Indicaciones no claras
Etiquetado no claro
No se lee la ficha técnica, quizás por exceso de confianza en los conocimientos de la estudiante.
Falta de experiencia por parte de quien administró la vacuna
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.
Evento adverso (EA) analizado: “Sobredosis accidental de vacuna BCG”
¿Qué barreras había? ¿Funcionaron las
barreras existentes? ¿Por qué fallaron las barreras?
Impacto del fallo de la
barrera: fue un factor
causal del EA o de
influencia
Recomendaciones
Indicaciones específicas del
MSyPS sobre las
vacunaciones
recomendadas en viajes
internacionales
No No se consultó. Influencia
Accesibilidad a normativa
internacional sobre vacunas
obligatorias para viajeros.
Información periódica a los centros
de salud sobre la necesidad de
consultar las recomendaciones.
Prescripción facultativa de
vacuna No
Se desconocía la indicación y se confió
excesivamente en los conocimientos de
la estudiante
Influencia La vacuna debe ser prescrita por un
médico.
Dispensación de la vacuna
en las oficinas de farmacia
solo con “receta” médica
No Exceso de confianza en los
conocimientos de la estudiante. Influencia
Dispensación solo con receta médica
y con sellado de Inspección Sanitaria
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Administración de la vacuna
según protocolo (si existe) o
según la ficha técnica
No
El preparado era multidosis y parece
que el etiquetado no era claro a este
respecto.
El profesional no comprobó ni la
etiqueta ni la ficha técnica
Posiblemente confió en la indicación de
la estudiante de Medicina
Falta de experiencia
Causal
Existencia de vacuna solo en forma
“monodosis”
Etiquetado claro y visible con dosis y
vía de admón
Ficha técnica clara y concisa
Administración solo por personal con
experiencia (Centros de
Vacunaciones)
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 14: Análisis de datos de control
El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos
de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto
de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los
casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.
Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de
datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas
de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que
pudiera tener.
a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos
de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos
diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las
implicaciones que pudiera tener.
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DIAGRAMA DE PARETO 1
Diagrama de Pareto
42%
29%
8%
5%3% 3% 3%
2% 2% 2% 2%2%
42%
71%
78%
83%86%
89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
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DIAGRAMA DE PARETO 2
Diagrama de Pareto
20%
18%
12%
10%
8%
6% 6%
4% 4%
2% 2% 2%
4%20%
39%
51%
61%
69%
76%
82%86%
90%
94%96%
98%100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
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Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y
las implicaciones que pudiera tener
El problema nº2 es más complejo que el nº1, ya que en el nº 1 sólo 3 causas (5,
11 y 10) ocasionan el 80% de los problemas. La misma cifra de 80%
comprende 7 causas en el caso nº 2, luego habrá que abordar múltiples causas
y plantear múltiples soluciones.
Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3
conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.
Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3 histogramas).
HISTOGRAMA 1
Histograma
0
2
4
6
8
10
<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22
Intervalos
Frec
uenc
ias
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HISTOGRAMA 2
Histograma
0
1
2
3
4
5
6
7
8
<= 3 4 -4
5 -5
6 -6
7 -7
8 -8
9 -9
10 -10
11 -11
12 -12
13 -13
14 -14
15 -15
16 -16
17 -17
18 -18
Intervalos
Fre
cuen
cias
HISTOGRAMA 3
Histograma
02468
1012141618
<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12
Intervalos
Fre
cuen
cias
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Discusión
No hemos conseguido hacer funcionar el gráfico en Excel y hemos realizado
nosotras mismas los histogramas utilizando el gráfico que proporciona Word.
Los datos se distribuyen de forma muy diferente en los tres histogramas. En el
primero tenemos un menor número de datos que en los otros dos, se distribuye
en seis intervalos y la mayor parte de los datos se agrupan en los intervalos
intermedios, quedando en el último intervalo sólo unos pocos casos. No
sabemos a qué se refieren estos datos pero para dejar más clara la explicación
hemos supuesto que, como en el ejemplo que se nos ofrece en la teoría, se
trata de tiempos de espera. El primer histograma nos hablaría de un tiempo de
espera entre 17 y 20 días para casi todos los pacientes, con algunos casos
aislados en los que el número de días es mayor.
El segundo histograma distribuye los datos en dos grupos que a su vez siguen
una tendencia (por separado) tendente a la normalidad. Podría tratarse de dos
grupos de pacientes con tiempos de espera diferentes ya que la prioridad de su
patología también es diferente. Así el grupo 1 esperarían la prueba en modo
“preferente” y esperarían 7 días, con algunos casos en los que esta espera
sería menor y sólo tres casos con un tiempo de espera ligeramente mayor. El
segundo grupo esperaría la prueba de forma “normal” y esperarían 13 o 14
días, con 4 casos con esperas superiores.
En el tercer histograma los datos tienden a agruparse en los intervalos
menores, lo que mostraría un intento (si de tiempos de espera seguimos
hablando) de evitar las esperas largas.
Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los
gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más
notables entre los 2 diagramas de cajas).
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DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00
Min 18,00 12,00 17,00 19,00
Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00
Max 25,00 18,00 25,00 24,00
Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00
Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 12,00 11,50 11,50
Min 11,00 10,00 10,00
Mediana 12,00 12,00 12,00
Max 14,00 23,00 14,00
Quartil 3 13,00 18,00 13,00
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Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
Discusión:
Los diagramas de cajas nos sirven para ver la dispersión de los datos y
localizar los datos atípicos. La caja “contiene” el 50% de los datos, es decir que
deja fuera los cuartiles 1 y 4. Enninguno de los dos ejemplos se evidencian
datos atípicos.
En el primer ejemplo llama la atención que existe un grupo que no se comporta
como los otros tres, aunque la dispersión de datos es similar se encuentra en
valores mucho más bajos. Se trataría de un grupo con dispersión similar a los
otros dos, aunque con medidas de tendencia central diferentes. Así por ejemplo
si los datos fueran la estancia de pacientes agrupados en tres grupos de
diferentes patologías estaríamos ante un servicio que atiende patologías que
requieren diferentes estancia, pero que ha logrado ajustar la estancia hacia lo
adecuado en todas las patologías.
El segundo ejemplo muestra dos grupos similares y otro (el grupo 2) que a
pesar de tener una mediana igual, muestra una dispersión mayor de los
datos. Siguiendo con el ejemplo anterior tendríamos un grupo con una
patología en la que la estancia se alarga por encima de lo normal con mayor
frecuencia
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Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice
los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3).
GRAFICO DE CONTROL 1
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
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GRAFICO DE CONTROL 2
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
GRAFICO DE CONTROL 3
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
35
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
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Discusión
El gráfico de control nos muestra el comportamiento de los procesos a lo largo
del tiempo.
El gráfico 1 muestra un comportamiento estable, con una tendencia a alcanzar
valores más elevados con el paso del tiempo.
El gráfico 2 muestra la elevación de los valores a partir de un determinado
momento (17), lo que podría traducir la introducción de un cambio en un
determinado momento.
El gráfico 3 muestra datos que con frecuencia se “salen” del intervalo
considerado normal, apareciendo este comportamiento con más frecuencia
conforme transcurre el tiempo. Puede traducir la presencia de un problema que
se intenta corregir con una estrategia inadecuada, ya que en poco tiempo el
dato vuelve a escaparse de la norma.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 15: Planificación de respuestas
a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga
respuestas de los diferentes tipos.
• Evitar el riesgo
• Controlar o mitigar el riesgo
• Transferir el riesgo
• Aceptar el riesgo
Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.
b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el
caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.
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Riesgo Evitar / Controlar / Transferir / Aceptar
No comenzar la
preparación con
tiempo suficiente
CONTROLAR: Mejorar la comunicación entre
los servicios proporcionando al resto de
servicios del hospital un teléfono único para
comunicar el momento de iniciar el traslado
TRANSFERIR: que sea nuestro servicio el que decida el
momento del traslado, avisando al servicio receptor para que
esté preparado a recibir al paciente 45 minutos después de
que nosotros iniciemos la preparación.
Preparar a otro
paciente
EVITAR: Elaborar un check list de
comprobación de identidad que deba ser
rellenado sucesivamente por el médico que
solicita el traslado, la enfermera responsable
del paciente, el celador que realiza el traslado y
el equipo receptor del paciente.
CONTROLAR: que todos los implicados en el traslado
comprueben la pulsera de identificación del paciente
No disponer de
personal entrenado
EVITAR: establecer como requisito
imprescindible para trabajar en el servicio
formación específica y acreditada en:
• Ventilación mecánica
• Bombas de perfusión
• Monitorización
• Movilización del paciente grave
CONTROLAR: establecer un mecanismo por el cual sea
siempre el personal más experto el que se ocupe de los
traslados, con independencia de que sean los responsables
directos del paciente. A la enfermera o auxiliar experta
acompañará siempre la enfermera responsable del paciente.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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• RCP avanzada
Fallo en el aparataje CONTROLAR: elaborar un check list de
comprobación diario que será cumplimentado
por una auxiliar experta.
ACEPTAR: establecer durante el trayecto una serie de puntos
de apoyo en los que se dispondrá de material básico por si
falla el de transporte.
Fallo en la
infraestructura del
hospital
CONTROLAR: disponer de llaves de los
ascensores para poder bloquearlos en caso de
necesidad
TRANSFERIR: caso de que ocurra un daño derivado de fallos
en la estructura del hospital, este cuenta con un seguro de
responsabilidad civil.
Retraso en la
monitorización al
regreso.
CONTROLAR: avisar del momento de salida
desde el servicio receptor para que el monitor
esté preparado.
ACEPTAR: Los retrasos en la monitorización rara vez
conllevan daño al paciente o prolongación de la estancia
Retraso en la
instauración del
tratamiento al regreso.
EVITAR: no interrumpir ningún tratamiento
durante el traslado ni el procedimiento. Para
ello será necesario contar con una enfermera
del servicio durante el traslado y la realización
del procedimiento, lo que conlleva contar con
personal de apoyo para suplir el trabajo habitual
de dicha enfermera durante el tiempo que dure
el procedimiento. Esto no supone una inversión
económica excesiva ya que los procedimiento
CONTROLAR: Incluir en el check list de traslado un apartado
para comprobar a la llegada al servicio el horario del
tratamiento previo.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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de duración superior a 15 minutos (que son los
que necesitarían de personal de apoyo) son
muy poco frecuente (no más de 2 mensuales)
RIESGO Plan de contingencia
No comenzar la
preparación con tiempo
suficiente
Avisar al servicio de recepción y reprogramar el procedimiento.
Preparar a otro paciente • Si no se ha llegado a realizar el procedimiento al paciente erróneo:
1. Disculparse con el paciente erróneo
2. Preparar al paciente adecuado y si el retraso es significativo (superior a 15 minutos)
avisar al servicio receptor. En el caso de que el retraso suponga la suspensión y
reprogramación del procedimiento, explicarlo al paciente y disculparse.
• Si se ha llegado a realizar el procedimiento pero este no ha supuesto un daño al paciente
erróneo:
1. Disculparse y tranquilizar al paciente erróneo
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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2. Preparar al paciente adecuado y si el retraso es significativo (superior a 15 minutos),
avisar al servicio receptor. En el caso de que el retraso suponga la suspensión y
reprogramación del procedimiento, explicarlo al paciente y disculparse.
• Si se ha llegado a realizar el procedimiento y además ha dañado al paciente erróneo
1. Disculparse y explicar lo ocurrido y sus consecuencias al paciente erróneo. Poner en
marcha los medios necesarios para paliar el daño lo antes posible
2. Preparar al paciente adecuado y si el retraso es significativo (superior a 15 minutos)
avisar al servicio receptor. En el caso de que el retraso suponga la suspensión y
reprogramación del procedimiento, explicarlo al paciente y disculparse.
No disponer de material
de transporte
Suspender el procedimiento y reprogramarlo a la mayor brevedad posible
Disculparse con el paciente y explicarle el motivo del retraso.
No disponer de personal
entrenado
Retrasar el procedimiento 15 minutos y emplear ese tiempo en repasar con el personal poco
experimentado el funcionamiento de los aparatos y el recorrido a seguir.
Fallo en el aparataje
durante el traslado.
La reacción dependerá del aparto que falle:
1. Respirador: iniciar ventilación con ambú y regresar de inmediato a la UCI o a urgencias.
2. Monitor o bomba de perfusión
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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I. Si se está más cerca del servicio de procedencia que de el de recepción:
regresar y colocar un aparato que funciones correctamente
II. Si se está cerca del servicio receptor: llamar al SMI y solicitar que se
envíen un aparato en funcionamiento al servicio receptor
III. Una vez colocado el aparato correcto comprobar las constantes del
paciente.
i. Si está estable: continuar con el procedimiento
ii. Si está inestable: regresar
Si el fallo ha supuesto un retraso: avisar al servicio receptor
Si el fallo supone la suspensión del procedimiento: avisar al servicio receptor y reprogramar el
procedimiento.
Disculparse y explicar al paciente la causa del retraso y los posibles daños derivados. Poner en
marcha los mecanismos adecuados para palliar el daño cuanto antes.
Fallo en la infraestructura
del hospital (ascenso)
Si el paciente está estable: esperar controlando la monitorización en todo momento
Si el paciente está inestable: regresar
Si el fallo ha supuesto un retraso: avisar al servicio receptor
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Si el fallo supone la suspensión del procedimiento: avisar al servicio receptor y reprogramar el
procedimiento.
Disculparse y explicar al paciente la causa del retraso y los posibles daños derivados. Poner en
marcha los mecanismos adecuados para paliar el daño cuanto antes.
Retraso en la
monitorización al regreso.
Monitorizar cuanto antes y comprobar cuidadosamente los valores de las constantes antes y después
del traslado.
Si ha supuesto daño: disculparse, explicar al paciente lo ocurrido y poner en marcha los mecanismos
adecuados para paliar el daño cuanto antes.
Retraso en la instauración
del tratamiento al regreso.
Reanudar el tratamiento y modificar la pauta horaria de acuerdo a la hora de reinicio.
Realizar las pruebas complementarias necesarias para descartar que el retraso haya supuesto daño
al paciente.
Si ha supuesto daño: disculparse, explicar al paciente lo ocurrido y poner en marcha los mecanismos
adecuados para paliar el daño cuanto antes.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y
comunicación
a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National
Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4
líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.
Paso 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD
La cultura de un colectivo es la forma en que se hacen las cosas en el mismo.
Es un patrimonio común que se ha construido sobre la historia, las costumbres
y las creencias de dicho colectivo. Cuando la seguridad forme parte de nuestra
cultura habremos desterrado la culpa para dar paso a la responsabilidad.
Paso 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS
El liderazgo debe ser ejercido por profesionales que con una competencia
científica adecuada, sean además capaces de aprovechar y potenciar las
capacidades de los demás, de promover un clima de diálogo, de favorecer la
investigación y de compartir, llegado el momento, el éxito con los demás.
Paso 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS
Los sistemas de gestión deben incorporar la gestión de riesgos. Sus
herramientas (el AMFE, el análisis de probabilidad o la matriz de riesgos)
reduciran los riesgos, facilitaran la planificación y la toma de decisiones,
involucrando y escuchando a todas las partes afectadas, incluyendo los
pacientes.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Paso 4: PROMOVER QUE SE INFORME
Un sistema de información adecuado que garantice la confidencialidad, que
sea sencillo de utilizar y esté al alcance de todos favorecerá no sólo el
conocimiento de lo que está ocurriendo en la organización, facilitando la
elaboración de planes de prevención, sino que promoverá una cultura libre de
miedo, convirtiéndose en la mejor herramienta de aprendizaje proactivo y
reactivo.
Paso 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PU BLICO
Frente al modelo clásico de paternalismo se presenta este modelo en el que el
paciente se involucra con sencillos pero eficaces medios, en su propia
seguridad. En este paso se describe también como el paciente y su familia
tiene derecho a ser informado sobre los problemas de seguridad en los que se
ha visto implicado, con respeto y veracidad.
Paso 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDA D (RCA)
El ACR nos ayudará a comprender en que puntos nuestro sistema falla y ha
favorecido la aparición de efectos adversos. Aprender de los errores y difundir
lo aprendido es clave para mejorar. La formación en el análisis de efectos
adversos y en seguridad del paciente en general debe ser una asignatura
fundamental para todos los profesionales sanitarios y debe estar promovida por
la organización.
PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS
En este paso se pretende idear y llevar a la práctica soluciones sencillas y
realistas a problemas concretos. Para ello hay que identificar los cambios
necesarios, seleccionar los sencillos, diseñar un plan compatible con los
valores de la organización que implique a todos los afectados y evaluar el
cambio.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del
Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,
presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen
viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.
I. Realice un breve comentario al epígrafe “Claves para que la Seguridad del
Paciente sea una prioridad de la Organización” (Capítulo 1, página 3 del
documento).
La seguridad del paciente no debe convertirse en un apartado de la
organización, sino que debe impregnar todas sus actividades. Como elemento
clave de la organización los líderes deben ser los primero en comprometerse
con la idea de una organización segura para el paciente y hacer de la
seguridad no un elemento de presión sobre los profesionales con actitudes
punitivas, sino de colaboración.
II. Realice un breve comentario al epígrafe “Papel de la Colaboración y la
Comunicación para prevenir errores (modelo colaborativo)” (Capítulo 1, página
4 del documento).
Si deseamos que las estrategias ideadas para favorecer la seguridad del
paciente tengan éxito deben nacer de la colaboración de todos aquellos que
toman parte en el proceso, recogiendo sus opiniones y experiencias y
valorando e integrando las ideas de todos. Y si bien escuchar la voz individual
de todos y cada uno de los profesionales puede ser imposible e inoperante,
cada colectivo debe estar representado. Y a la inversa: se debe procurar un
canal de comunicación adecuado para que la información llegue a todos.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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III. Realice un breve comentario al epígrafe “Cultura de Calidad y Cultura de
Seguridad están vinculadas” (Capítulo 1, página 5 del documento).
La seguridad es una dimensión básica de la calidad. Es decir, cualquier acción
destinada a mejorar la seguridad del paciente conlleva, de forma implícita, una
mejora en la calidad.
Las organizaciones habituadas a la mejora de la calidad continua están
acostumbradas a identificar problemas, plantear e implementar soluciones y
evaluar sus resultados. Estas organizaciones no encontraran dificultades en
seguir la misma pauta de actuación para afrontar los problemas relacionados
con la seguridad.
IV. Realice un breve comentario al epígrafe “Tópicos a desechar” (Capítulo 1,
página 5 del documento).
1. La seguridad es OTRO ASPECTO A AÑADIR a la Organización: la
seguridad debe impregnar todas las actividades de la organización, no debe
ser una sobrecarga de trabajo sino una forma de trabajo. Cada acto médico
lleva implícita unos riesgos que atañen a todos los pacientes y a todos los
profesionales, por tanto es tarea de todos actuar minimizando dichos riesgos.
2. Las INICIATIVAS en SP TIENEN ALTO COSTE: Sin duda la seguridad tiene
un elevado coste, pero debemos preguntarnos ¿Cuál es el coste de la no
seguridad? Un paciente seguro no va a generar estancias extras, ni pruebas
complementarias y procedimientos añadidos a los que ya conlleva su
enfermedad. La organización ahorrará además en demandas, en “lavados de
imagen” y la sociedad en minusvalías y vidas humanas.
3. Habrá RESISTENCIA NUMANTINA al cambio: por desgracia nuestro grupo
tiene una cierta experiencia sobre este “tópico”. Al menos en nuestro medio
(muy poco acostumbrado al cambio y anclado en formas de trabajo arcaicas) sí
hemos encontrado una resistencia numantina al cambio. Resulta
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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extraordinariamente difícil convencer de que el cambio supone una mejora, ya
que la mejora aparece como poco a medio plazo y el esfuerzo que supone el
cambio es inmediato. Es necesario analizar las resistencias, que son diferentes
en cada medio y plantear estrategias a veces diferentes para cada una. Sí
hemos aprendido que la actitud de los líderes es fundamental, pero por
desgracia los líderes formales (supervisoras, jefes de sección y de servicio,
subdirectores médicos y de enfermería…) pueden en ocasiones mostrar poco
interés por la mejora de calidad o ser incapaces de transmitir ese interés a los
profesionales. Hemos comprendido que además de contar con esos líderes, es
importantísimo contar con el apoyo de los líderes informales, profesionales que
por su prestigio científico técnico, por su antigüedad en el servicio o por su
capital humano sí son capaces de transmitir a sus compañeros las ventajas del
cambio, más que con palabras con su ejemplo y actitud.
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