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Curso
Gestión de Riesgos
y
Mejora de la Seguridad del Paciente
“Sistema de utilización de los medicamentos en el Hospital“
Proyecto realizado por:
Ana Aurelia Iglesias Iglesias
María Angeles Andreu Crespo
Inmaculada Plasencia García
Elixabet Rodríguez García
Ministerio de Sanidad y Política Social
Junio 2010
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Indice de contenidos
Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3
Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 4
Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 6
Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 8
Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 11
Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 15
Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 16
Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 18
Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 22
Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 23
Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 26
Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 27
Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 29
Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 34
Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 44
Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 47
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto
Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a
elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,
¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).
Se trata de un Servicio de Farmacia ubicado en un Hospital público de 150
camas con 4 unidades de hospitalización, 4 quirófanos, 1 área de partos,
consultas externas, servicios centrales (laboratorio, radiología, anatomía
patológica, hemodiálisis) y servicios de apoyo. Se atienden diferentes
especialidades médicas.
El Servicio de Farmacia funciona las 24 horas del día. Trabajan 3
farmacéuticos, 6 auxiliares de farmacia, 1 DUE, 2 administrativos y 2 celadores.
Se encuentra informatizado, prescripción electrónica. Las funciones
fundamentales son la gestión clínica de la farmacoterapia y la gestión de las
adquisiciones y consumos de medicamentos en el Hospital (funciones
asistenciales y de gestión).
Los clientes son: pacientes (ambulatorios e ingresados), personal facultativo y de
enfermería y la gerencia del hospital.
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Ejercicio 2: Objeto del proyecto
Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:
a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su
Centro u Organización.
b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios
específicos.
Se selecciona el sistema de utilización de los medicamentos en el Hospital
como Plan del Proyecto de Gestión de Riesgos.
En esta tabla se describen los procesos y los componentes del sistema de
utilización de los medicamentos en el Hospital
PROCESO PERSONAS
IMPLICADAS
1. Selección y gestión
1.1. Establecer una Guía Farmacoterapéutica
1.2. Establecer un procedimiento para la provisión
de medicamentos no incluidos en la Guía
Farmacoterapéutica
Comité interdisciplinario
(incluyendo
clínicos
y gestores)
2. Prescripción
2.1. Evaluar la necesidad y seleccionar el medicamento
correcto
2.2. Individualizar el régimen terapéutico
2.3. Establecer la respuesta terapéutica deseada
Médico
3. Validación
Farmacéutico
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3.1. Revisar y validar la prescripción
4. Preparación y dispensación
4.1. Adquirir y almacenar los medicamentos
4.2. Procesar la prescripción
4.3. Elaborar/preparar los medicamentos
4.4. Dispensar los medicamentos con regularidad
Farmacéutico
5. Administración
5.1. Administrar el medicamento correcto al paciente
correcto
5.2. Administrar la medicación en el momento indicado
5.3. Informar al paciente sobre la medicación
5.4. Involucrar al paciente en la administración
Enfermera
6. Seguimiento
6.1. Monitorizar y documentar la repuesta del paciente
6.2. Identificar y notificar las reacciones adversas y los
errores de medicación
6.3. Reevaluar la selección del medicamento, dosis,
frecuencia y duración del tratamiento
Todos los profesionales
sanitarios y el paciente
o sus familiares
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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores
Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización
objeto de su Proyecto:
a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización
(menos de 4 líneas)
b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización
(menos de 4 líneas)
c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES
d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos
enunciados y no otros.
Sistema de utilización de medicamentos
Misión
Procurar la disponibilidad de los medicamentos en el Hospital y su utilización
segura y eficiente.
Visión
Procurar un sistema de utilización de medicamento excelente en sus prácticas
y con una gestión eficiente de sus recursos y capacidades. Satisfacción de
grupos de interés (paciente, profesional asistencial y gerencia).
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Valores
- Compromiso con nuestros clientes (pacientes, personal, gerencia).
Satisfacer sus necesidades y demandas.
- Competencia profesional y técnica. Aporta calidad al sistema de
utilización de medicamentos.
- Apuesta por la mejora continua. Creación de equipos de trabajo con un
interés común por la mejora.
- Motivación del equipo. Ayuda en la mejora continua de la calidad.
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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a) Defina QUIÉN es su cliente.
b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).
Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien
diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.
c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.
d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del
Capítulo 4 del Curso.
e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.
f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar
la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente
principal
Se ha elaborado un diagrama QFD considerando como cliente principal del
sistema de utilización de medicamentos el paciente. En realidad habría también
otros clientes implicados como son personal asistencial (enfermería o médicos)
además de gerencia.
Según los resultados alcanzados en el diagrama, se obtiene como máxima
importancia la creación de un Comité para el uso seguro del medicamento en el
Hospital, lo cual tiene sentido puesto que se considera un primer paso para
mejorar la calidad en el proceso de utilización de medicamentos, prevenir
posibles errores de medicación y mejorar la seguridad de los pacientes. Otro
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punto de interés es la prescripción electrónica, pero en el caso que estamos
describiendo ya se encuentra implantada aunque se podrían mejorar algunos
aspectos como las alertas relevantes principalmente en medicamentos de alto
riesgo (citostáticos, anticoagulantes, electrolitos, etc). Finalmente, habría
también que señalar la aplicación de nuevas tecnologías como medida
importante de mejora (condicionadas por los presupuestos que se manejen) y
la información al paciente. En este caso se podría proponer el implantar algún
programa de información de medicamentos al alta como Infowin
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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de
5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.
b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.
c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su
Centro.
d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.
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NOTA: En la gráfica DAFO, el vector de la otra organización va en sentido
FO-DA, en lugar de DA-FO; no sabemos si es debido a los valores obtenidos
(los hemos revisado y son correctos y la gráfica se obtiene
automáticamente al introducir los datos en las casillas correspondientes del
Excel). Si quieren, les podemos remitir el Excel para su revisión.
e. Analice los resultados del Análisis DAFO.
En base a los resultados obtenidos de forma gráfica, se puede observar que
nuestra organización se encuentra a un nivel inferior que la otra con la que
nos comparamos, ya que el vector que nos representa aparece en la zona
del terreno de juego mientras que la otra organización aparece en la zona de
ventaja competitiva. De ello se deriva que nuestra organización es adecuada
a la demanda pero que debe mejorarse de forma continua, frente a la otra
organización que proporciona un valor añadido y debe por tanto continuar
con la línea estratégica que viene realizando.
f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de
nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien
robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).
En nuestro caso es fundamental aumentar el valor de las oportunidades,
integrándonos en los equipos clínicos, desarrollando proyectos de
información al alta de nuestros pacientes, así como participando de forma
más activa en la labor docente a diferentes niveles. Asimismo también
podríamos reducir nuestras debilidades (es mucho más difícil reducir las
amenazas) como elaborando un plan de comunicación interno y externo,
exigiendo que el personal auxiliar sea técnico de farmacia y solicitando
mejoras en la adjudicación de recursos materiales.
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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g
• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su
Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve
resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.
• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de
Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un
“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá
en identificar (en forma de tabla):
o grupo con que se podría comparar dentro de su sector
o indicadores o métricas a comparar
• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores
seleccionados
Se realizó un plan de calidad que contenía diferentes items que partió de la
Dirección Médica y que cada centro debía cumplimentar y obtener una
puntuación. Posteriormente se realizó una visita a un Centro de similares
características para poder aprender y mejorar en aquellos ítems donde nuestra
puntuación era inferior, de la misma manera otro centro realizaría una visita al
nuestro para aprender de lo que nosotros teníamos implantado. A partir de
cada visita el farmacéutico responsable emitiría un informe de las áreas a
mejorar y por último se procedería a llevar a cabo las acciones de mejora. De
esta manera, en nuestro caso se procedió a utilizar un formato de etiquetado
prediseñado en word por medicamento que facilitaría la legibilidad de aquellos
medicamentos que no vienen correctamente identificados y se estableció un
procedimiento normalizado para la inmovilización y retirada de medicamentos
afectados por una alerta de seguridad.
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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores
• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el
año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.
Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,
Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén
alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores
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Procesos Indicadores Valor referenciaValor tolerable Valor objetivoFrecuencia de
análisis
Selección de proveedores y
Actualización GFT Actualización Guía Farmacoterapéutica 1 vez 1 2 Trimestral/Anual
Índice de rotación de stock (IRS) 8,41 >7 y <11 8 Anual
Coste de caducidad (%) 0,04 ≤ 0,3 0,03 Mensual/Anual
Índice de consumos/Adquisición ó Índice de
eficacia 1,28 ≤ 1,25 1 Mensual/Anual
Adquisición y Almacenamiento
Índice de cobertura (IC) ó período medio de
maduración 45,20 ≤ 45 40 Mensual/Anual
Nº de errores en el llenado de carros 9,25% ≤ 10% 9% Diario/Mensual
Dosis Unitarias
Medicamentos devueltos en carro 9,33% ≤ 10% 8% Mensual/Anual
Reenvasado Nº de especialidades reenvasadas
incorrectamente 0,82% ≤ 2% 0,8 Diario/Mensual
Información de medicamentos Nº de consultas registradas 157 100 180 Anual
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Ejercicio 8: Identificación de riesgos
a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de
su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo
para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su
Centro/Organización).
Selección y gestión de medicamentos
Prescripción
Validación Farmacéutica
Preparación
Dispensación
Administración
Seguimiento y monitorización
b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.
FACTORES DE PACIENTE
FACTORES INDIVIDUALES
FACTORES DE TAREA
FACTORES SOCIALES Y DE EQUIPO
FACTORES DE FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO
FACTORES DE EQUIPAMIENTO Y RECURSOS
CONDICIONES DE TRABAJO
FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATÉGICOS
FACTORES DE COMUNICACIÓN
c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice
el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).
• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.
• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.
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En la segunda espina de pescado, el riesgo "Trabajo en equipo deficitario" quizás podría ser también un factor de equipo y social
de la NPSA.
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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE
Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las
columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer
medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,
utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el
AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.
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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos
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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario E sperado (VME)
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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras
SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR
RIESGO ¿QUÉ BARRERAS
HAY?
GRADO DEL
IMPACTO
(Alto/Med/Baj
o)
BARRERA ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO CON
LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A LA
NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA
IMPLEMENTACIÓN
Dispensación a pacientes
ambulatorios
Rotura de stock e imposibilidad
de dispensación
Se aumentarán los
stocks mínimos de los
medicamentos de
dispensación
ambulatoria
Alto
Los días previos a los que se
conozca que es festivo en la
localidad del proveedor se
revisarán los pedidos a ese
laboratorio para tener la
certeza de llegada de los
pedidos y evitar la rotura de
stocks
Medio
30€ tiempo de revisión de los
pedidos a proveedores
concretos por parte del
administrativo de compras
unos días concretos al año
Director y administrativo de
compras
El paciente no se identifica
correctamente en la zona de
dispensación ( básicamente los
extranjeros de lengua no latina)
Presentación de recibo
de dispensación anterior
con código de barras del
paciente
Medio
Colocación de carteles en
árabe, urdú y chino indicando
que el paciente debe
presentar en ventanilla el
recibo anterior donde consta
su identificación con código
de barras
Bajo
200 €: Horas de redacción por
parte del departamento de
atención al usuario y
traducción por los medidores
culturales. Impresión y
colocación de los carteles
Farmacéutico responsable
de atención ambulatoria.
Departamento de atención
al usuario
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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz
Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55
Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué
a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que
prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido
en este caso de Evento Adverso.
Día 1 Día 2 Día 4 Día 30 Día 60 Día 180 ¿Qué ocurrió? ¿Qué se hizo?
Estudiante de medicina que requiere vacuna BCG para asistir a programa formación en RU
La paciente consulta al día siguiente al S. de Medicina Preventiva y Epidemiología
Aparece eritema e induración que evolucionarán a absceso
Aparecen síntomas sistémicos leves
Drenaje quirúrgico del absceso (medida controvertida). Resolución de los síntomas sistémicos
La lesión se ha resuelto y sólo queda cicatriz
Información adicional
El centro de destino requiere que se aporte documentación vacunal o confirma-ción serológica de inmunidad natural o vacunal
Paciente inmuno-competen-te.
Fin quimioprofi laxis
¿Qué se hizo bien? ¿Qué funcionó bien?
Confirma-ción serológica negativa (no recibió esta vacuna en infancia por no ser de calendario vacunal)
Se realiza prueba tuberculina y es negativa Se administró quimioprofi laxis: isoniazida + rifampicina (esta medida es controvertida; tal y como está redactado
Cultivo microbioló gico del exudado del absceso y tinción ácido-alcohol resistente negativos
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en el artículo, parece que esta medida se tomó a las 24 h de la vacunación, tras prueba tuberculina)
¿Qué no se hizo bien o falló?
Administración incorrecta de vacuna BCG: se administra un vial entero de vacuna BCG sin diluir (20 veces la dosis requerida) por vía sc (es intradérmica). No se leyeron la ficha técnica. ¿Etiquetaje poco claro?
Controver sia en cuanto a quimioprofi laxis
Controver sia en cuanto a drenaje quirúrgico
b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su
centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un
número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o
factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis
del caso presentado.
FACTORES INDIVIDUALES: fatiga del personal (“turnos dobles”; salida de guardia)
FACTORES DE TAREA: en el centro no existe protocolo de vacunación con vacuna
BCG o existe protocolo pero se desconoce y/o no hay acceso a personal experto en
manejo de vacunas o medicamentos en general (farmacéutico o facultativo de medicina
preventiva). Podría haber un póster en la sala de administración indicando
peculiaridades de administración de determinadas vacunas.
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FACTORES DE FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO: no existe (o no es fácilmente
accesible: lejanía al lugar de impartición del curso, coincidencia con horarios de trabajo)
programa de formación de actualización en administración de vacunas
FACTORES DE EQUIPAMIENTO Y RECURSOS: no está disponible la ficha técnica; el
etiquetado de los viales de vacuna BCG es confuso y es fácilmente malinterpretable
CONDICIONES DE TRABAJO: estrés, sobrecarga de trabajo, falta de personal en hora
“punta” asistencial.
FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATÉGICOS: no hay prioridad en cuanto a
seguridad del paciente; presencia de personal nuevo o no familiarizado con la
administración de vacunas.
c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las
Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento
Adverso descrito en el caso.
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d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.
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Ejercicio 14: Análisis de datos de control
El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos
de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto
de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los
casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.
Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de
datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas
de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que
pudiera tener.
a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos
de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos
diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las
implicaciones que pudiera tener.
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DIAGRAMA DE PARETO 1
Diagrama de Pareto
42%
29%
8%
5%3% 3% 3%
2% 2% 2% 2%2%
42%
71%
78%
83%86%
89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
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DIAGRAMA DE PARETO 2
Diagrama de Pareto
20%
18%
12%
10%
8%
6% 6%
4% 4%
2% 2% 2%
4%20%
39%
51%
61%
69%
76%
82%86%
90%
94%96%
98%100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
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Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y
las implicaciones que pudiera tener
Los diagramas de Pareto nos permiten conocer qué problemas hay y en
queorden solucionarlos; lo más frecuente es que el 20% de las causas
provoquen el 80% de los sucesos. En el caso 1, 3 de las 12 causas (el 25%)
suponen el 80% de los eventos a evitar, mientras que en el caso 2, 7 de las
13 causas suponen el 82% de los eventos a evitar, lo que supone casi el
50% de las causas, por lo que habrá que hacer mayor esfuerzo en el caso 2
para conseguir una reducción de eventos similar en % a la del caso 1 ya
que hay que reducir o eliminar más causas
Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3
conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.
Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3 histogramas).
HISTOGRAMA 1
Histograma
0
2
4
6
8
10
<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22
Intervalos
Frec
uenc
ias
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HISTOGRAMA 2
Histograma
0
1
2
3
4
5
6
7
8
<= 3 4 -4
5 -5
6 -6
7 -7
8 -8
9 -9
10 -10
11 -11
12 -12
13 -13
14 -14
15 -15
16 -16
17 -17
18 -18
Intervalos
Fre
cuen
cias
HISTOGRAMA 3
Histograma
02468
1012141618
<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12
Intervalos
Fre
cuen
cias
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Los histogramas nos permiten conocer cómo se distribuyen los datos: conocer
el centro de las observaciones, la dispersión de los datos, el tipo de distribución
y si hay valores fuera de rango.
En el histograma 1 la distribución de datos se asemeja a una distribución
normal, con un aumento progresivo de las frecuencias de los datos en los
rangos 1 a 4, la frecuencia parece que alcanza un máximo en el rango 4, que
se mantiene en la 5 para, a continuación mostrar un descenso en el rango 6
(incluso las frecuencias son inferiores a las de las categorías iniciales). En el
histograma 2, se observan dos poblaciones de datos con distribuciones
normales en ambos casos; en este histograma se observa una gran dispersión
de los datos, en comparación con el 1 y el 3.Finalmente, en el histograma 3 se
observa que los rangos iniciales (del ≤3 al 7-7) muestran una distribución
normal y por encima se observan valores atípicos, bastante alejados del centro
de la distribución
Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los
gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más
notables entre los 2 diagramas de cajas).
DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00
Min 18,00 12,00 17,00 19,00
Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00
Max 25,00 18,00 25,00 24,00
Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00
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Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 12,00 11,50 11,50
Min 11,00 10,00 10,00
Mediana 12,00 12,00 12,00
Max 14,00 23,00 14,00
Quartil 3 13,00 18,00 13,00
Nos permiten conocer los datos atípicos y la dispersión de nuestros datos.
Sólo se dan datos para hacer dos diagramas de caja (y no tres como indica el
enunciado). En el Box Plot 1, los grupos 1 y 3 tienen el mismo centro, pero
difieren de los grupos 2 y 4; en cuanto a la dispersión, los grupos 2 y 3 tienen la
misma dispersión (4 puntos entre el cuartil 1 y el 3), pero difieren de los otros
grupos.
En el Box Plot 2 tiene mismo centro y diferente dispersión (el grupo 2 es el que
tiene una mayor dispersión y el1 la menor dispersión).
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Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice
los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3).
GRAFICO DE CONTROL 1
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
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GRAFICO DE CONTROL 2
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
GRAFICO DE CONTROL 3
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
35
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
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Nos permite conocer la evolución en el tiempo de manera gráfica: tendencias,
ciclos, si hay cambios y la consistencia el proceso.
En el gráfico de control1 se observa una tendencia hacia el límite superior de
control y esto supone un riesgo alto de quedar fuera de especificaciones, por lo
que debe detectarse la/s causa/s para corregir esta tendencia
En el gráfico de control 2 se observa una mezcla: hay un salto debido a algún
cambio en el proceso que se está monitorizando y que se debe identificar para
poder actuar de modo que los datos vuelvan a centrarse en torno al valor
central que es nuetsro objetivo esperado
En este último gráfico de control (3), se observa una inestabilidad que con el
tiempo se va acentuando, dando lugar a datos por encima y por debajo de los
límites superior e inferior de control, respectivamente. Se trata de una situación
de alto riesgo: el proceso es errático y no se controla, por lo que debe actuarse
urgentemente sobre el origen de esta enorme variabilidad y eliminar o reducir
las causas que provocan esta situación
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Ejercicio 15: Planificación de respuestas
a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga
respuestas de los diferentes tipos.
• Evitar el riesgo
• Controlar o mitigar el riesgo
• Transferir el riesgo
• Aceptar el riesgo
Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.
b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el
caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.
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Evitar el riesgo: aumentar stocks en un % sobre el consumo del mes anterior No hay medicación disponible Aceptar el riesgo: nivel aceptable (“vuelva usted otro día y si no puede autorice a otra persona”) + alto coste/bajo beneficio (elevado coste de la medicación de la Unidad de Dispensación a Pacientes Externos y se requiere rotación de stocks alta) + procedimiento de detección implementado por si sucede (al finalizar la jornada, se revisa el total de unidades de cada medicamento a dispensar al día siguiente mediante listado obtenido del registro de citas de la agenda del día siguiente) Controlar o mitigar el riesgo: utilización de lector de código de barras para efectuar dispensación (si se lee un código que no corresponde al medicamento del registro farmacoterapéutico informático, salta una alarma y no se emite albarán de dispensación)
Dispensación de medicamento erróneo
Transferir el riesgo: seguro de responsabilidad civil Controlar o mitigar el riesgo: exigir presentación de tarjeta sanitaria (TSI) del paciente con banda magnética activada para identificación inequívoca mediante lector de banda (cada paciente tiene su TSI, aunque sea inmigrante y no hable ninguna lengua oficial de la CA en la que reside: el lector identifica al paciente y el programa informático abre directamente su historia farmacoterapéutica)
Dispensación a paciente erróneo
Transferir el riesgo: seguro de responsabilidad civil Evitar el riesgo: posibilidad de trabajar en copia de seguridad y posterior actualización al restablecerse la red
Fallo sistema informático
Aceptar el riesgo: nivel aceptable (se utilizan registros manuales en papel) + alto coste (mantenimiento de servidor alternativo, mantenimiento de copia de seguridad) /bajo beneficio + procedimiento de detección implementado por si sucede (uso de registros en papel y posterior paso de datos al programa)
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PLANES DE CONTINGENCIA
No hay medicación disponible 1. Solicitar préstamo de medicación al hospital más cercano para los casos más urgentes (técnico contabiliza medicación que falta; administrativo gestiona préstamos)
2. Recitar a los pacientes para otro día antes de que acudan a cita para que no hagan el viaje en balde (técnico localiza pacientes telefónicamente y los cita para otro día si es posible)
Dispensación de medicamento erróneo 1. Si advertimos el error nosotros, avisar inmediatamente (tlf. ) al paciente para dispensar la medicación correcta
2. Si el paciente advierte el error, dispensar medicación correcta sin necesidad de cita
Dispensación a paciente erróneo 1. Si advertimos el error nosotros, avisar inmediatamente (tlf. ) al paciente para dispensar la medicación correcta
2. Si el paciente advierte el error, dispensar medicación correcta sin necesidad de cita
Fallo sistema informático 1. Si existe posibilidad de trabajar en copia de seguridad y posterior actualización al restablecerse la red, se utiliza este sistema
2. Si no existe la posibilidad anterior, trabajar con registros manuales en papel y transferencia posterior de datos
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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y
comunicación
a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National
Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4
líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.
PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD: la seguridad del
paciente debe ser parte de la misión, visión y valores de la organización,
fundamentándose en dos principios: la mejora continua de los procesos y la
orientación al sistema (no hay individuos que cometan errores sino fallos en el
sistema), evolucionando desde una cultura punitiva a una cultura abierta e
imparcial, es decir, justa.
PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS: designar líderes (desde
el nivel directivo hasta las unidades operacionales) que dinamicen el proceso
de implantación de la cultura de seguridad: sensibilizar e implicar al personal,
detección de puntos de mejora, designar responsables, favorecer comunicación
interniveles, etc
PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS: partiendo de
la base de que la sanidad entraña riesgos, se trata de integrar la gestión de
riesgos en los sistemas de gestión ya presentes en la organización, detectando
y analizando los riesgos existentes e implementando soluciones.
PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME: eliminando miedos y mitos a la
hora de informar sobre eventos adversos (EAs), fomentar la comunicación de
éstos a través de sistemas confidenciales y anónimos para aprender de los
fallos que se producen y optimizar la aplicación de los recursos disponibles a la
mejora de la seguridad del paciente.
PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚBLICO: el
paciente es una pieza clave en la detección de riesgos y en la mejora del
sistema en pro de su propia seguridad; debe fomentarse una comunicación
clara y fluida entre pacientes y profesionales en una cultura abierta, justa y no
punitiva.
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PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD:
mediante el análisis de causas raíz se identifican los eventos adversos que se
deben estudiar para desarrollar e implementar soluciones y, finalmente,
redactar informes sencillos y didácticos para compartir los conocimientos
adquiridos en el análisis de los riesgos.
PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS: si no se
aplicaran las soluciones diseñadas, todo el trabajo previo carecería de sentido:
las soluciones puestas en práctica deben ser realistas, sostenibles y estar
sometidas a un seguimiento para conocer si son efectivas disminuyendo los
riesgos para los que fueron diseñadas.
b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del
Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,
presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen
viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.
I.Realice un breve comentario al epígrafe _Claves p ara que la Seguridad
del Paciente sea una prioridad de la Organización_ (Capítulo 1, página 3
del documento).
De las cuatro claves propuestas (liderazgo, compromiso, integración y
responsabilidades compartidas) quizás la más difícil de conseguir es el cambio
de una cultura punitiva a una cultura abierta e imparcial; incluso la palabra
“justa” puede asociarse a “justicia” y provocar ciertas reticencias por parte del
personal sanitario implicado en EAs; este cambio ha de ser profundo, no sólo
en nuetsras organizaciones sanitarias, sino en la sociedad en general.
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II.Realice un breve comentario al epígrafe _Papel d e la Colaboración y la
Comunicación para prevenir errores (modelo colabora tivo)_(Capítulo 1,
página 4 del documento).
Dado que el paciente no está atendido por un único profesional sanitario sino
por más de un profesional tanto en los procesos de atención primaria como de
especializada, la comunicación entre profesionales es fundamental para la
consecución de una cultura de seguridad ya que es la mejor forma de conocer
los puntos débiles, priorizar, proponer e implementar la resolución a estos
problemas y establecer objetivos comunes para conseguir mejorar la seguridad
al paciente.
III.Realice un breve comentario al epígrafe _Cultur a de Calidad y Cultura
de Seguridad están vinculadas_ (Capítulo 1, página 5 del documento).
En una organización que ya tiene implantado un sistema integral de gestión de
la calidad resultará más fácil introducir la gestión de riesgos y la seguridad del
paciente, ya que se puede ampliar el sistema existente a la prevención de
errores. Para que un sistema sea de calidad, debe ser seguro.
IV.Realice un breve comentario al epígrafe _Tópicos a desechar_
(Capítulo 1, página 5 del documento).
Aunque es probable que se encuentre una resistencia a la implantación de la
cultura de seguridad (sobre todo por el miedo a “encontrar culpables”), se
puede facilitar el desarrollo de la seguridad del paciente presentándola como
una actividad que forma parte de los procesos actuales de la organización, que
da más valor fortaleza a la organización y que reduce costes (no sólo
monetarios, sino en cuanto a calidad de vida, etc)
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