Grupo de Afiliación y Validación de Derechos Guía de Diligenciamiento Formato Estado de Salud

Grupo de Afiliación

y Validación de Derechos

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Datos del Cotizante

Casillas para contestar las preguntas sobre el estado de salud del cotizante y cada uno de los beneficiarios.

N N

CASTRO GONZALEZ JOHN FREDY 116399XX

Padre con diabetes

116399XX

N N

N N

N N

N N

N N

N NN N

N N

S N

N N

En este espacio se deben escribir los apellidos, nombres y el numero del documento de identificación del cotizante

Preguntas relacionadas con el estado de salud

Este espacio es diligenciado por el GAVD

Las casillas son para contestar afirmativamente o negativamente a cada pregunta por cada uno de los usuarios, en el mismo orden en que se encuentran registrados en el Formato de Afiliación (S si la respuesta es afirmativa, o N si la respuesta es negativa). Si su respuesta es afirmativa por favor diligencie la respectiva explicación.