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pediatria
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HISTORIA CLINICA
I. ANAMNESIS:
Fecha de ingreso: 12/09/10 (1.30pm)
Fecha de entrevista y examen: 13/09/10
1. INFORMANTE:
Madre: María Guzmán, 24 años, primaria incompleta y el mismo paciente. Confiable.
2. FILIACIÓN: Yolvin Nieves Guzmán, varón, 6 años 10 meses, cursa el 1° grado de
primaria. Nacido el 07 de Septiembre del 2003. Procedencia: Caserío Mayasco – Virú.
3. SÍNTOMA PRINCIPAL: Mordedura de serpiente
4. TE: 3 horas F.I: Brusco Curso: Progresivo.
5. ENFERMEDAD ACTUAL:
3 h.a.i: Paciente se encontraba en su casa desayunando, pero como dejaba caer al
suelo la comida su mama lo resondro, por ello el niño se va comer solo atrás de su
casa y cuando se disponía a sentar en una llanta sintió que fue mordido en la mano
izquierda por una serpiente que estaba en la llanta, además presento dolor de
intensidad moderada en la zona de la mordedura y se dirigió a su mama en busca
de ayuda. Su madre la reconoce como “víbora” y con una barreta le aplasta la
cabeza llegando a matarla, la cual es traída al hospital por el papa.
2 h.a.i.: Es llevado al Centro de Salud de Virú, evidenciándose edema en la zona de
la mordedura con un diámetro aproximado de 3 cm así como calor en dicha zona.
No presento fiebre. Siendo referido al Hospital Belén de Trujillo para su manejo.
Funciones Biológicas:
Apetito: no hubo alteración durante la enfermedad.
Orina: sin variaciones, con las siguientes características: color amarillo, sin
turbidez.
Deposiciones: sin cambios, 1 veces al día.
Sueño: No hubo alteración
Sed: conservada
6. ANTECEDENTES PERSONALES:
A. FISIOLÓGICOS:
a) PRENATALES:
Madre de 24 años, paridad (3, 0, 0, 3), fue un embarazo controlado en el
centro de salud de Virú. Presento un episodio de ITU pero recibió tratamiento
completo.
b) NATALES:
Fecha de parto: 7/11/2003. Edad gestacional: 9 meses
Parto eutócico, institucional, en el centro de salud de Virú.
peso al nacer: 3 kg. Presento llanto inmediato, intenso y ausencia de cianosis.
c) POST-NATALES:
No presento signos de cianosis, ictericia, convulsión ni fue necesario el uso de
incubadora.
d) ALIMENTACIÓN: Lactancia materna: LME durante los 8 primeros meses, a libre
demanda. Inicio de la ablactancia a los 8 meses. Dieta actual: Desayuno: 1 vaso
de quaker con 2 panes. Almuerzo: Una porción de arroz, Lentejas, huevo frito y
taza de refresco. Cena: 1 plato de sopa de verduras (zapallo, zanahoria). Frutas:
manzanas y mandarinas.
e) INMUNIZACIONES: completas según refiere la madre, quien no trajo su carnet
de crecimiento y desarrollo.
B. PATOLÓGICOS:
EDA sin moco ni sangre pero con deshidratación a los 6 meses por lo cual fue
hospitalizado en Virú recibiendo solamente hidratación, este episodio se repitió a
los 9 m y al año.
No alergias, no intervenciones quirúrgicas ni transfusiones según refiere su mama.
7. HISTORIA FAMILIAR: Mama de 24 años, con primaria incompleta, ama de casa
referida como sana. Papa de 40 años con Primaria incompleta (4°Grado), agricultor,
alérgico pero no refiere a que sustancia. Tiene 2 hermanos de 10 años, 3 a y 6m
referidos como sanos.
8. HISTORIA SOCIAL Y ECONOMICA: Vive en casa propia de 1 piso de adobe con techo
de caña y piso de tierra. No cuenta con servicios de agua ni luz. Utilizan pozo ciego el
cual está ubicado a 5m de su casa. Utilizan el agua del puquio para cubrir sus
necesidades. Crian gallinas y pollos en la parte de atrás de su casa.
Refieren que siempre se identifica a las serpientes en la chacra donde el niño pasa la
mayor parte del tiempo, entre ellas: “sanca ranca”, “corralona” y la “chacarilla”, siendo
la “víbora” la que se encuentra en los alrededores de las casas.
II. EXAMEN FÍSICO:
1. Signos Vitales
FR: 14 resp/min FC: 86 lat/min Tº(axilar): 36,8 ºC
2. Somatometría:
Peso: 22Kg Talla: 117 cm IMC: 17.54
P/E: 106.5%
T/E: 99.5%
3. Apreciación General
Paciente con REG, BEN, BEH, se encuentra OTEP, colaborador, en posición
decúbito dorsal preferencial, ventilando espontáneamente y con abocath en
mano derecha.
4. Examen Regional y por sistemas:
a) Piel y anexos: Piel trigueña, sin palidez, lisa y elástica. Presenta 2 lesiones
puntiformes en el borde lateral de la mano izquierda a nivel de la
articulación metacarpo y falanges, además presenta aumento de la
temperatura local desde los dedos hasta la mitad del brazo izquierdo. No
hay eritema.
b) Tejido celular Subcutáneo: TCSC de moderada cantidad. Presencia de
edema sin fóvea desde la articulación metacarpo falanges hasta la mitad del
brazo izquierdo. Presenta dolor a la digito presión hasta la mitad del
antebrazo. Ausencia de edema en el resto del cuerpo.
c) Ganglios linfáticos: Presenta ganglios a nivel de la cadena cervical
posterior izquierda palpable, móviles, indoloros y son menores de 1cm de
diámetro.
d) Cabeza: Cara:
Ojos
Párpados: Simétricos, con apertura ocular espontanea completa.
Conjuntiva palpebral: rosada. Conjuntiva bulbar : transparente.
Córneas: húmedas, sin opacidades, reflejo luminoso simétrico.
Pupilas: 3 mm de diámetro aprox. isocóricas, forma circular. Reflejo
fotomotor positivo.
Globos oculares: en posición primaria de la mirada, con movimientos
oculares conservados y escleras blanquecinas.
Fondo de ojo: No evaluado.
Boca:
Cavidad oral: Mucosa yugal y encías húmedas, ausencia de palidez,
sin lesiones. Paladar con sus estructuras anatómicas bien definidas,
ausencia de eritema o inflamación.
e) Tórax:
-Aparato Respiratorio: Movimientos respiratorios rítmicos y de regular
amplitud. Resonancia en ambos campos pulmonares. Buen paso de
murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
-Aparato Cardiovascular: Pulso radial y pedio rítmicos y palpables.
Primer y segundo ruido cardíaco rítmicos e intensos.
f) Sistema nervioso
Estado de conciencia: Paciente despierto, orientado en tiempo,
espacio y persona.
Función de Coordinación:
Pares Craneanos:
I: no evaluado
II: fijación y seguimiento de luz de linterna.
III, IV y VI: Funciones motoras de músculos oculares conservadas.
Movimientos oculares conservados. Reflejos fotomotor positivo, reflejo
consensual positivo. Ausencia de nistagmos. Pupilas: midriáticas de
3mm de diámetro aproximadamente. Forma regular: redondas,
isocóricas.
VII: Función motora conservada de músculos orbiculares de los
parpados, labio, risorio, bucinador: conservados. Movimientos faciales
conservados y simétricos.
VIII: audición conservada.
IX y X: Deglución conservada, reflejo nauseoso conservado.
XI: Función motora conservada.
XII: lengua en posición central con trofismo y función motora
conservadas.
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